2.6 Індивідуальна уразливість і психологічні наслідки травми
Коли мовиться про те, що людина страждає ПТСР, перш за все мається на увазі те, що він пережив травмуючу подію, тобто з ним відбулося щось жахливе, і у нього є деякі із специфічних симптомів. Але це подія – лише частина загальної картини, зовнішня обставина, яка зіграла свою роль в хворобливому процесі. Інша сторона посттравматичного стресу відноситься до внутрішнього світу особи і пов'язана з реакцією на пережиті ним події, яка в кожному випадку індивідуальна. Крім тяжкості стресового чинника, важливу роль грає уразливість індивідуума до ПТСР, про яку свідчать особливості преморбіда (незрілість, астенічні риси, гіперсенситивність, залежність, схильність до надмірного контролю, направленого на придушення небажаної емоції), схильність до виктимізації (тенденції виявлятися в ролі жертви при аналогічних ситуаціях) або рис травматофілії (фіксація на травматичному досвіді). Встановлена значуща кореляція між конфліктними відносинами з батьками на 3-му році життя і подальшими порушеннями адаптації. Підкреслюється роль матери у формуванні у дитини витривалості до стресу. Концепція «достатньо хорошої матери» виходить з того, що тепла емоційна підтримка і гнучка адаптація до адекватно розпізнаним потребам дитини створюють найбільш сприятливий фон для формування адаптивних механізмів психологічного захисту (Назарова, 2002).
До інших важливих чинників риски ПТСР відносяться такі особові особливості людини, як акцентуація характеру, соціопатичний розлад, низький рівень інтелектуального розвитку, а також наявність алкогольної або наркотичної залежності. Якщо людина схильна до екстереорізації стресу, то він менш схильний ПТСР. Генетична схильність (наявність в анамнезі психічних розладів) може збільшувати ризик розвитку ПТСР після травми; на це також впливає попередній травматичний досвід (наприклад, у зв'язку з перенесеним фізичним насильством в дитинстві, нещасними випадками у минулому або розлученням батьків). Важливий віковий чинник: подолання екстремальних ситуацій важче дається молодим і старим людям. Ризик ПТСР зростає також у випадках ізоляції людини на період переживання травми, втрати сім'ї і близького оточення. Велика роль своєчасно наданої допомоги, реакції членів сім'ї, які можуть заохочувати деякі хворобливі прояви.
Останнім часом все більше значення надається психологічним аспектам стресу, зокрема життєвій значущості події, включаючи відношення особи до загрозливої ситуації з урахуванням моральних цінностей, релігійних цінностей і ідеології. Сприяючим чинником може виявитися фізіологічний стан у момент отримання травми, особливо соматичне виснаження на тлі порушення стереотипу сну і їди.
Біологічні і психологічні прояви, характерні для гострої реакції на стрес, без сумніву, є одним з найочевидніших критеріїв того, що дана подія сприймається жертвою як травматична. І хоча для діагнозу ПТСР зовсім не обов'язкова наявність в анамнезі гострої реакції на стрес, її присутність в час або відразу після травми говорить про підвищений ризик розвитку симптомів ПТСР в майбутньому. Якщо відразу після стресу чоловік переживає виражене симпатичне збудження, з прискореним пульсом, підвищенням кров'яного тиску, відчуттям тривоги або паніки, це несприятлива прогностична ознака. У тих випадках, коли симпатичне навантаження достатньо велике, центральна нервова системи може видати відповідну гіперреакцію навіть на одноразовий стрессор. Так само наявність дисоціації, захисною реакцією, що вважається свого роду, на травму, говорить про те, що жертва переживає дану подію як серйозний стрес. Тому якщо якась подія «потрясла» людину настільки, що він знаходиться в стані «заціпеніння» або диссоціативної усунутості, можливість подальшого розвитку ПТСР збільшується.
Можна виділити ще ряд умов, що впливають на розвиток ПТСР:
1. Наскільки ситуація суб'єктивно сприймалася як загрозлива;
2. Наскільки об'єктивно реальна була загроза для життя;
3. наскільки близько до місця трагічних подій знаходився індивід (він міг фізично не постраждати, але бачити наслідки катастрофи, трупи жертв);
4. Наскільки в цю подію були залучені близькі, чи постраждали вони, яка була їх реакція. Це особливо значущо у дітей. Коли батьки дуже хворобливо сприймають те, що відбулося і реагують панікою, дитина також не відчуватиме себе в безпеці.
У зарубіжних дослідженнях, що вивчають взаємозв'язок характеристик особи, стресу і захворювань, велику увагу приділяють таким психологічним властивостям, як локус контролю, психологічна витривалість (стійкість) і самооцінка.
Локус контролю визначає, наскільки ефективно людина може впливати на навколишнє оточення або володіти нею. Традиційно локус контролю розташовується в континуумі між двома крайніми крапками: зовнішнім (external) і внутрішнім (internal) локусах контролю (Rotte, 1966, 1972). Екстернали бачать більшість подій як результат випадковості, контрольованої силами, непідвладними людині. Інтернал, навпаки, відчуває, що тільки деякі події знаходяться поза сферою людських впливів. Навіть катастрофічні події можуть запобігти добре продуманими діями людини. Інтернали мають в своєму розпорядженні більш ефективно працюючу когнітивну систему. Вони витрачають істотну частину своєї розумової енергії на отримання інформації, що дозволяє їм впливати на значущі для них події. Крім того, інтернали мають виражену тенденцію розробляти специфічні і конкретні плани дій в тих або інших ситуаціях. Таким чином, відчуття контролю над собою і оточенням дозволяє їм успішніше справлятися із стресовими ситуаціями.
У огляді Averill (1973) підкреслюються три основні типи контролю. Це поведінковий контроль, який зачіпає деякий напрям дій; когнітивний контроль, який, в першу чергу, відображає інтерпретацію подій особою; контроль рішучості, який визначає процедуру вибору способу дії.
В цілому, існує достатньо багато теорій, що пояснюють особисту схильність до виникнення травматичного стресу. Дж. Ялом (Ялом, 1999) запропонував розглядати всі психологічні проблеми травматичного стресу з погляду понять смерті, свободи, ізоляції і безглуздя. Виділяють також п'яту складову – невизначеність як наслідок імовірнісного характеру того, що всього відбувається (Смирнов, 2002). Невизначеність є одним з найбільш обтяжливих переживань. Значна частина інтелектуальної діяльності людини, пов'язана з формуванням уявлення про світ і про себе, направлена саме на подолання цієї невизначеності, пошук закономірностей, при цьому типово відмітати можливість маловірогідних або просто небажаних подій.
Поняття смерті. Вперше страх смерті виникає у трирічної дитини: йому почало страшно засипати, він часто розпитує у батьків, чи не помруть вони і так далі Надалі дитина створює психологічні захисту, виступаючі у вигляді базових ілюзій. Їх три: ілюзія власного безсмертя, ілюзія справедливості і ілюзія простоти пристрою миру. Ці ілюзії дуже стійкі і часто зустрічаються не тільки у дітей, але і у дорослих.
Ілюзія власного безсмертя: «Можуть померти все, окрім мене». Перше ж зіткнення з травматичною ситуацією ставить дитину віч-на-віч з реальністю. Вперше в своєму житті він вимушений визнати, що може померти. Для більшості таке одкровення може кардинально поміняти образ світу, який із затишного, захищеного перетворюється на світ фатальних випадковостей, відкритий для дії неконтрольованих сил.
Ілюзія справедливості: «Кожен отримує по заслугах» або: «Мир справедливий». Травматична ситуація відразу ж зі всією очевидністю оголяє нереальність ілюзії про справедливий пристрій миру. Для дитини це відкриття часто стає справжнім потрясінням. Адже насправді воно знецінює всі зусилля: дійсно, навіщо добре вчитися, прагнути бути хорошим і так далі, якщо це не дасть захищеності?
Ілюзія простоти мироустройства: «Мир дуже простий; у нім є тільки чорне і біле, добро і зло, наші і не наші, жертви і агресори». Чим доросліше стає особа, тим більше помилкову простоту витісняє думка, яку часто можна почути від людей, що багато побачили: «У житті все дуже складно, чим більше живу, тим менше розумію».
Поняття свободи. Найсильнішим обмежувачем свободи є відчуття провини і витікаючі з нього борг, зобов'язання і тому подібне Людина, що переживає почуття провини, прагне як би покарати себе саморуйнуванням, інакше кажучи – демонструє аутодеструктивное поведінку. Особливо це характерно для травматичного відчуття провини. У людей, що пережили психологічну травму, це відчуття виникає в трьох видах.
По-перше, це провина за уявні гріхи. Якщо, наприклад, вмирає хтось близький, людина починає аналізувати свою поведінку по відношенню до померлого і завжди знаходить ситуації, коли він заподіював померлому засмучення.
По-друге, у людини, що пережила травматичний стрес, часто виникає відчуття провини за те, що він не зробив. Жертви травматичних ситуацій часто страждають від так званого «хворобливого відчуття відповідальності», коли їх терзає провина за дії у минулому. Аналізуючи ситуацію, вони завжди знаходять щось, що можна було б зробити інакше – і тим самим запобігти трагедії: наприклад, вчасно подати ліки або змусити звернутися до лікаря і тому подібне
Третій аспект травматичного відчуття провини – це так звана «провина що вижив», коли людина «винна» тільки тому, що він залишився живий, а той, інший, помер. Її ще називають «синдромом в'язнів концтаборів». Той, що вижив живе під тягарем нестерпної відповідальності.
Поняття ізоляції. Відчуття ізоляції добре відоме жертвам травматичного стресу: багато хто з них страждає від самоти, від трудності і навіть неможливості встановлення близьких відносин з іншими людьми. Їх переживання, їх досвід настільки унікальні, що іншим людям просто неможливо це зрозуміти. Ті, що і тоді оточують починають здаватися нудними, нічого що не розуміють в житті. Саме тому люди, що пережили травму, тягнуться один до одного. На їх думку, тільки людина, що випробувала щось подібне, може їх зрозуміти.
Самота, що переживається постраждалими, – це не тільки психологічна реальність, але і соціальна. Існує міф про те, що жертва викликає перш за все співчуття. Проте часто жертва викликає агресію. Люди починають сторонитися пострадавшего, як би боячись заразитися від нього нещастям.
Поняття безглуздя. В. Франкл переконливо показав, що людина може винести все, що завгодно, якщо в цьому є сенс. Психологічна травма неожиданна, безпричинна і тому сприймається як безглузда. Це примушує пострадавших шукати яке-небудь пояснення тому, що відбулося, щоб травматичне переживання не було марним. Тоді і створюються соціальні міфи, які пропонують своє пояснення того, що трапився.
Іншою концепцією, що пояснює специфіку переживання травматичного стресу, є теорія Дж. Келлі. На думку Келлі, процес мислення людини протікає на підставі формування полярних тверджень, конструктов (Kelly, 1955, 1963). Ось деякі з них: 1) смертність – безсмертя; 2) закономірність – випадковість; 3) залежність – незалежність; 5) відчуття спільності з іншими – самота; 6) свідомість – безглуздя; 7) безпека – загроза; 8) безпорадність – всемогутність; 9) повноцінність – збитковість. Прагнення уникати невизначеності приводить до вибору за принципом «або – або», а прагнення компенсувати тривогу, викликану базисним конфліктом, і «принцип задоволення» визначають вибір тієї або іншої полярності. Практика показує, що людина часто рахує себе в якійсь мірі швидше безсмертним, чим смертним, вважає за краще вірити в закономірність і свідомість що відбувається, прагне зробити картину миру безпечнішою, визначенішою, поводиться так, як якби він був всемогутнім або вірив у всемогутність того, що (або хто) визначає наше існування (суспільство, батьки, бог і тому подібне).
Травматична стресова подія і те, що за ним слідує, є досвід гострого і раптового зіткнення переконань людини з реальністю. Виходячи з цього, найбільш психологічно значущими характеристиками травматичної стресової події можна вважати: 1) суперечність базисним переконанням особи, перегляд яких сприймається як загроза існуванню; 2) несподіванка (як об'єктивна, так і суб'єктивна, коли через заперечення чоловік не допускав можливості події); 3) непоправність того, що відбувся.
Важливою складовою травми, крім самої події, є стресове для поста оточення. Відношення до смерті і страждань на сучасному світі характеризують наступні особливості: 1) тенденція до уникнення, неначебто ці феномени не мали відношення до життя більшості людей; 2) їх переживають наодинці, культура, суспільство і безпосереднє оточення не дає тут підтримки. Все це, як правило, посилює перебіг ПТСР і реакції втрати, утрудняє переробку травматичної події.
У гострому періоді травма спричиняє за собою крах системи цінностей, переконань, уявлень про світ і про себе (ідентичності), що за відсутності компенсації може привести до суїциду. Прагнення компенсувати цю катастрофу реалізується у вигляді: 1) спроби зберегти колишню систему цінностей і переконань; 2) перегляду і створення нової, гнучкішої і життєздатнішої системи. Симптоми ПТСР: вторгнення травми (спогади, сновидіння, інші форми повторного переживання) і уникнення, в цьому плані, є віддзеркаленням цих тенденцій. Перш за все: як, з одного боку, спроба опрацьовування що трапився для включення цього досвіду в систему миру даної людини, і з іншого боку, як заперечення – виключення події з цієї системи. Аналогічним чином, в динаміці процесу переробки травми можна виділити наступні етапи: 1) заперечення; 2) переосмислення; 3) ухвалення.
Повне або часткове заперечення є першою реакцією на травмуючу подію. Заперечення може бути проміжним етапом, якщо надалі у людини вистачає сил, щоб переробити подію, або може стати остаточним результатом, що оберігає систему переконань від перегляду. Прикладом крайньої форми заперечення є повна психогенна амнезія. Проте частіше зустрічаються варіанти з частковою амнезією події або із запереченням деяких виводів, що виникають з події. Наприклад, заперечення власної ролі в події приводить до звинувачення інших людей або сил, заперечення смертності – до формування захисних міфів про безсмертя, неготовність переглянути ідею про власну всемогутність – до переживань провини за те, що відбулося. Коли стресові для поста порушення на тлі заперечення стають хронічними, з'являється виражена емоційна напруга, яка трансформується в невротичні і психосоматичні симптоми, а також може стати основою для формування алкогольної і наркотичної залежності. Клінічно ці стани вже не укладаються в картину ПТСР або реакції втрати, хоча поряд авторів і пропонуються для позначення цих станів терміни «масковане ПСТР» або «приховане ПТСР» (Александровський, 1993, Epstein, 1989).
Переосмислення події є одній з основних причин репереживаняя (повторного відтворення) травми. Проте симптоми репереживаняя є результатом безлічі чинників, в т.ч. і заперечення. При переважанні заперечення спогаду про подію носять нав'язливий характер і супроводжуються вираженим уникненням.
Часто, особливо при хронічній формі процесу, репереживання супроводжує «вторинна вигода». Прикладом цього може бути описаний на початку століття так званий «рентний невроз». Описувалися варіанти «ностальгічного репереживання» у ветеранів війни в Афганістані (Смирнов, 1997) і «заміщаючого репереживання» при реакції горя (Смирнов, 1999). Прагнення понизити рівень емоційного дискомфорту в результаті репереживання часто приводить до вживання алкоголю, транквілізаторів або навіть наркотиків з подальшим формуванням залежності, при якій репереживанне, у свою чергу, починає грати роль виправдання. По суті справи, дана тенденція може бути розглянута як процес формування нової ідентичності – ідентичності «травмованого». При цьому можливі як пошук співчуття і підтримки в тих, що оточують, так і, навпаки, відмова від підтримки і прагнення залишитися «в гордій самоті».
У людей з ПТСР порушена здібність до інтеграції травматичного досвіду з іншими подіями життя. Внаслідок того, що травматичні спогади залишаються не інтегрованим в когнітивну схему індивіда і практично не піддаються змінам з часом – що складає природу психічної травми, – жертва залишається «застиглою», фіксованою на травмі як на актуальному переживанні, замість того щоб прийняти її як подію минулу. При цьому травматичні спогади існують в пам'яті не у вигляді зв'язних розповідей, а як інтенсивні емоції і соматосенсорні явища, які актуалізуються, коли страждаючий ПТСР знаходиться у збудженому стані або коли стимули і ситуації нагадують про травму (Та-рабріна, 2001).
З часом перші нав'язливі думки про травму можуть зв'язуватися з реакціями на широкий спектр стимулів, що укріплює вибіркове домінування травматичних мереж пам'яті. Трігери, що запускають нав'язливі травматичні спогади, з часом можуть ставати все більш і більш тонкими і генералізованними, таким чином, найрізноманітніші стимули стають нагадуванням про травму.
Тілесні реакції людини з ПТСР на певні фізичні і емоційні стимули носять такий характер, ніби то він все ще знаходиться в умовах серйозної загрози; він страждає від надпильності, перебільшеної реакції на несподівані стимули і неможливості релаксації. Дослідження ясно показали, що люди з ПТСР страждають від обумовленого збудження вегетативної нервової системи у відповідь на пов'язані з травмою стимули. Феномени фізіологічної гіперзбудливості є складними психофізіологічними процесами, в яких, як представляється, постійне передбачення (антиципація) серйозної загрози служить причиною такого, наприклад, симптому, як труднощі з концентрацією уваги або звуження круга уваги, направленої на джерело передбачуваної загрози.
Одним з наслідків гіперзбудження є та, що генералізує очікуваної загрози. Світ стає небезпечним місцем: нешкідливі звуки провокують реакцію тривоги, звичайні явища сприймаються як передвісники небезпеки. Як відомо, з погляду адаптації збудження вегетативної нервової системи служить дуже важливою функцією мобілізації уваги і ресурсів організму в потенціально небезпечної ситуації. Проте у тих людей, які постійно знаходяться в стані гіперзбудження, ця функція в значній мірі втрачається: легкість, з якою у них запускаються соматичні нервові реакції, робить неможливим покластися на свою фізіологічну систему ефективного раннього сповіщення про загрозу, що насувається. Фізичні відчуття втрачають функцію сигналів емоційних станів, і, як наслідок, вони вже не можуть служити орієнтирами для діяльності. Таким чином, подібно до нейтральних стимулів навколишнього середовища, нормальні фізіологічні відчуття можуть бути наділені новим загрозливим сенсом. Власна фізіологічна активність стає джерелом страху індивіда.
Люди з ПТСР зазнають певні труднощі при відділенні неістотних стимулів від істотних, коли з контексту необхідно вибрати те, що є дійсно важливим. В результаті втрачається здатність гнучко реагувати на вимоги навколишнього середовища, що змінюються, з чого виходять труднощі в навчанні і серйозне порушення здібності до засвоєння нової інформації.
Багато травмованих індивідів, особливо діти, що перенесли травму, схильні звинувачувати самих себе за те, що трапилося з ними. Узяття відповідальності на себе в цьому випадку дозволяє компенсувати (або замістити) відчуття безпорадності і уразливості ілюзією потенційного контролю. Парадоксальним чином дослідження показують, що жертви сексуального насильства, що звинувачують в тому, що трапився себе, мають кращий прогноз, ніж ті, хто не приймає на себе помилкової відповідальності, бо це дозволяє першим зберегти внутрішній локус контролю і тим самим уникнути відчуття безпорадності.
Компульсивне повторне переживання травматичних подій – поведінковий патерн, який часто спостерігається у людей, що перенесли психічну травму, – не знайшов віддзеркалення в діагностичних критеріях ПТСР. Виявляється він в тому, що неусвідомлено індивід прагне до участі в ситуаціях, які в цілому або частково схожі з початковою травматичною подією. Цей феномен спостерігається практично при всіх видах травматизації. Наприклад, ветерани стають найманцями або служать в міліції; жінки, що піддалися насильству, вступають у хворобливі для них відносини з чоловіком, який з ними грубо поводиться; жертви сексуального спокушання в дитинстві, подорослішавши, займаються проституцією. Розуміння цього на перший погляд парадоксального феномена може допомогти прояснити деякі аспекти девіантної поведінки. Суб'єкт, що демонструє подібні патерни повторного переживання травми, може виступати як в ролі жертви, так і агресора (Соловьева, 2003).
Повторний відіграш травми є одній з основних причин розповсюдження насильства в суспільстві. Численні дослідження, проведені в США, показали, що більшість злочинців, що скоїли серйозні злочини, в дитинстві пережили ситуацію фізичного або сексуального насильства. Також показаний надзвичайно достовірний зв'язок між дитячим сексуальним насильством і різними формами самодеструкции – аж до спроби самогубства, – які можуть виникнути вже в дорослому віці. У літературі описується феномен «ревіктиміза-ції»: травмовані індивіди знов і знов потрапляють в ситуації, де вони виявляються жертвами.
Переслідуваний нав'язливими спогадами і думками про травму, травмована людина намагається організовувати своє життя так, щоб уникнути емоцій, які провокуються цими думками. Уникнення може приймати різні форми, наприклад: дистанціювання від спогадів про подію, зловживання наркотиками або алкоголем для того, щоб заглушити усвідомлення дистресса, використання диссоціативних процесів, що дозволяють вивести хворобливі переживання з сфери свідомості. Все це ослабляє і руйнує взаємозв'язки з іншими людьми і як наслідок – веде до зниження адаптивних можливостей.
Фобічне уникнення ситуацій або дій, які мають схожість з основною травмою або символізують її, може впливати на міжособистісні взаємозв'язки і вести до подружніх конфліктів, розлучення або втрати роботи. Наявність симптомів ПТСР у одного з членів сім'ї робить вплив на її функціонування. Проте сім'я, «сімейна стабільність» виступають як могутня соціальна підтримка, роблячи компенсуючий вплив на страждаючого члена сім'ї, зокрема когнітивну, емоційну і інструментальну допомогу.
Можна умовно розділити людей, що пережили травматичну подію, на декілька категорій (Ромек і ін., 2004).
Компенсовані особи, які потребують легкої психологічної підтримки, – дружньою або сімейною.
Особи з дезадаптацією легкого ступеня, які потребують як дружньої психологічної підтримки близьких і оточення в колективі, так і в професійному втручанні психолога і психотерапевта. У них порушена психофізична рівновага (у фізичній, мисленєвій або емоційних сферах), можливі емоційна збудливість, конфліктність, поява страхів і інших ознак внутрішньої дисгармонії. Адаптація порушена, але за певних умов відновлюється без ускладнень.
Особи з дезадаптацією середнього ступеня, які потребують всіх видів допомоги, зокрема – у фармакологічній корекції стану. Психофізична рівновага помітно порушена у всіх сферах, є психічні порушення на рівні прикордонних: постійне відчуття страху, вираженої тривоги або агресивності, не адекватних ситуації. Фізично ці люди можуть страждати в результаті травм або поранень.
Особи з дезадаптацією важкого ступеня, який захоплює всі сфери і вимагає тривалого лікування і відновлення. Це можуть бути виражені порушення психічного стану, які вимагають втручання психіатра; або фізичні травми, що привели до інвалідності і супроводжуються розвитком комплексу неповноцінності, депресією, суїцидальними думками; або психосоматичні порушення складного генезу.