Лекция 8.
Тема: Воспалительные заболевания половых органов специфической этиологии.
План.
Гонорея нисходящая и восходящая: клинические проявления, методы провокации. Принципы лечения, критерий излеченности.
Сифилис: возбудитель, симптомы, диагностика, принципы лечения.
Туберкулез половых органов.
ГОНОРЕЯ
Инфекционное заболевание, вызываемое гонококком. Передача инфекции наиболее часто происходит половым путем, реже внеполовым (у детей) - через загрязненное белье, губки, полотенца. Гонококк поражает те отделы мочеполового аппарата, которые выстланы цилиндрическим эпителием: шейку матки, маточные трубы, мочеиспускательный канал, покровный эпителий яичников. У детей, беременных и старших женщин наблюдается также гонорейный кольпит. Инкубационный период при гонорее равен 3-4 дня, иногда он увеличивается до 2-3 недель.
По степени распространения процесса различают гонорею нижнего отдела полового аппарата (поражаются мочеиспускательный канал, парауретральные ходы, бартолиновы железы, шейка матки) и гонорею верхнего его отдела - восходящую гонорею (поражаются матка, придатки тазовая брюшина),
Различают следующие формы гонореи:
свежую гонорею - острую, подострую торпидную;
хроническую гонорею;
латентную гонорею.
К торпидной (симптомной) форме гонореи относят заболевание, протекающее без симптомов или с незначительными проявлениями, при которых у больных обнаруживаются гонококки.
Латентная гонорея характеризуется тем, что симптомы заболевания отсутствуют, гонококки не обнаруживаются, а больные являются источником заражения.
Подострой формой свежей гонореи принято условно считать заболевание, начавшееся не более 2 недели назад и сопровождается субфебрильной температурой и нерезко выражеными клинихческими симптомами.
Хроническая гонорея - заболевание, протекающее более 2 месяцев.
Гонорейный уретрит
При гонорейном уретрите больные жалуются на боль и жжение при мочеиспускании, частые позывы на мочеиспускания, чувство тяжести внизу живота. При осмотре отмечаются покраснения в области, наружного отверствия уретры, слизисто-гнойное отделяемое, покраснение также может быть вокруг параурет-ральных ходов. Хронический уретрит приводит к неравномерному утолщению уретры.
Гонорейный эндоцервицит
Больные жалуются на обильные гнойные выделения из влагалища. При осмотре обнаруживается гнойное отделяемое из канала шейки матки и гиперемию вокруг наружного зева (эррозия).
Гонорейный бартолинит Наряду с уретритом и эндоцервицитом при гонорее нижнего отдела полового аппарата нередко наблюдается бартолинит, отек и болезненность в области желез, покраснение вокруг наружного отверстия выводного протока. Может также образоваться псевдоабсцесс или абсцесс железы.
Гонорейный вульвовагинит
Наблюдается очень редко у детей, беременных и пожилых женщин.
Гонорейный проктит
Редкая локализация гонореи. Характеризуется болезненными ощущениями, тенезмами.
Гонорея верхнего отдела половых органов
Переходу гонорейной инфекции на верхние отделы полового аппарата могут способствовать: менструация, послеродовый и послеабортный периоды, лечебные манипуляции (зондирование, расширение канала шейки матки), физические напряжения, нарушение гигиены половой жизни.
Гонорейный эндометрит
Боль носит тупой характер, отмечается увеличение матки, небольшая ее болезненность при пальпации, водянистые или серозно-гнойные выделения.При длительном течении наблюдается уплотнение матки, а также нарушение менструальной ф-ии. Послеродовый гонорейный эндометрит отличатеся от септического более поздним проявлением (на 6 - 8е сутки после родов).
Гонорейный сальпингит
Сопровождается повышением температуры, болью при мочеиспускании и дефекации, болью внизу живота, иррадиирующей в ноги, обильными гнойными выделениями из половых путей, нарушениями менструального цикла. Гонорейный сальпингит часто сопровождается воспалением тазовой брюшины. В послеродовом и после<абортном периодах , а также во время менструации может наступить обострение болезни.
Гонорейный пельвиоперитонит
Нередко сопутствует гонорейному сальшшгоофориту. Характеризуется наклонностью к образованию спаек и сращений, что способствует быстрому отграничению процесса. Поэтому при гонорее относительно редко происходит распространение процесса за пределы малого таза. Для распознавания гонореи большое значение имеют данные анамнеза: возникновение заболевания с началом половой жизни, случайное половое сношение, при хроническом воспалительном процессе - длительное течение болезни с частыми обострениями, нарушением менструальной функции, бесплодие.
При объективном исследовании надо обратить внимание на наличие эндоцервицита, уретрита, двустороннее поражение придатков. Диагноз гонореи считается установленным только в том случае, если в мазках обнаружен гонококк, т.к. указанные симптомы могут наблюдаться также при воспалительных процессах септической или туберкулезной этиологии.
Мазки рекомендуется брать на 2 - 4 и день менструации. Если гонококки не обнаружены, прибегают к методу провокации - искусственному обострению процесса смазыванием слизистых оболочек уретры 0,5% р - м ляписа, слизистые оболочки шейки матки 3 - 5% р - м ляписа, введением гоновакцины, применением диатермии. После приведения диатермии берут мазки через 24, 48 и
72 часа.
Лечение
Больному острой гонореей необходимо соблюдать постельный режим, исключить острые блюда и спиртные напитки, регулировать действия кишечника. Пеницилин вводят в/м по 1 000 000 ЕД 4-6 раз в сутки. При выделении пеницилинаустойчивых форм гонококка могут быть применены др. антибиотики:
левомицетин по 0,5г. в течение 2 суток 6 раз в день через равные промежутки с ночным перерывом 7-8 часов, в последующие дни 4 раза в день.
хлортетрациклин, тетрациклин, окситетрациклин назначают внутрь в течение первых 2х суток по 0,3г 5 раз в день через равные промежутки, в последующие дни по 0,2г 5 раз в день. При приеме препаратов тетрациклина назначают нистатин 500 000 ЕД 3 раза в день.
олететрин назначают внутрь: 1й день 1 500 000 ЕД, в остальные дни по 250 000ЕД 4 раза в день,ночной перерыв 8 часов.
эритромицин назначают внутрь: два дня по 400 000 ЕД 6 раз в день, а в остальные дни по 400 000 ЕД 4 раза в день.
Одновременно проводят подмывание наружных половых органов р-м перманганата калия (1 : 10000). Местное лечение - промывание уретры, влагалищные спринцевания, а также смазывания шейки матки - производится только после ликвидации признаков острого воспаления. В подострой и хронической стадиях применяют физиотерапию: гальванофорез хлоридом кальция, озокеритотерапию, парафинотерапию, диатермию. Необходимость в оперативном лечении возникает при образовании абсцесса в заматочном пространстве, при пиосалышнксе. При угрозе прободения пиосальпинкса показано срочное оперативное вмешательство для предотвращения развития перитонита.
Критерии вылеченности
К установлению излеченности следует приступить через 7-10 дней после окончания лечения. После бактериоскопического обследования больной производят комбинированную провокацию: инъекцию гоновакцины (от 500 млн. до 1 млрд. микробных тел) или молока ( от 1 до Змл), смазывание уретры и нижнего отрезка прямой кишки 1% р-м Люголя на глицерине, а канала шейки матки - 3 - 5% р-м нитрата серебра. В течение Зх дней подряд исследуют мазки из отделяемого уретры, шейки матки и др. очагов заболевания. При отсутствии гонококков, больную оставляют до ближайшей менструации без лечения. Во время менструации берут мазки, а после ее окончания повторяют провоказию с исследованием отделяемого указанных органов в течение Зх суток.
Личная профилактика
После случайного полового сношения необходимо тщательно обмыть наружные половые губы теплой водой с мылом, женщина мочится, затем производят спринцевание влагалища р-м перманганата калия в последующей инстиляциеи в уретру 1 - 2% р-а нитрата серебра, в шейку матки, слизистую оболочку влагалища и наружные половые органы смазывак5Г2 - 3% р-м нитрата серебра.
Сифилис
Возбудителем сифилиса является бледная спирохета (Тгеропета раШсшт). Распространение. В некоторых развивающихся странах сифилис считается гиперэндемичным заболеванием. В Африке заболевание встречается среди 15% женщин, посещающих клиники ЗППП. Приблизительно 5-8% всех беременностей, сохранившихся до 12-недельного срока, имеют пагубный исход, связанный с сифилисом.
Симптомы.
Первичный сифилис: классически сифилис проявляется безболезненным, плотным шанкром, расположенным в области экспозиции. Дифференциальная диагностика всех генитальных поражений должна включать и сифилис.
Вторичный сифилис: у больных сифилисом, часто появляется кожная сыпь, сыпь в виде пятен на слизистых, плоская кондилома, лимфаденома и т.д. Латентная форма сифилиса характеризуется бессимптомным течением заболевания.
Диагноз. Первичный и вторичный сифилис диагностируется при обнаружении T.Pallidum при темнопольной микроскопии или использования флюоресцентного метода исследования материала из шанкра, лимфатического узла или других пораженных участков. В обычных условиях постановка диагноза при бессимптомном течении заболевания связана с особыми трудностями.
Первичный сифилис. Диагностика первичного сифилиса возможна при обнаружении классического шанкра и при наличии свежего положительного ответа серологического исследования или повышения ее титра в 4 раза по сравнению с прежним результатом или при экспозиции до 90 дней от начала заболевания.
Вторичный сифилис. Диагностика данной формы сифилиса при его типичной картине и получении положительных результатов серологических реакций не представляет трудностей.
Латентная форма сифилиса. Диагноз ставится при положительных результатах серологических методов исследования.
Лечение. Для первичного, вторичного или начальной стадии сифилиса (с менее чем годичной продолжительностью течения) предложено лечение бензатином пенициллина G по 2,4 млн. ед. внутримышечно. При наличии анамнеза заболевания более 1 года или неясной продолжительности течения назначают бензатин пенициллина G суммарно 7,2 млн. ед. (по 2,4 млн. ед. внутримышечно еженедельно в течение трех последовательных недель). В случае непереносимости и при наличии аллергии к препаратам пенициллина применяют тетрациклин по 500 мг внутрь 4 раза в день. ПРИМЕЧАНИЕ: Длительность терапии зависит от установленной продолжительности заболевания; если инфекционное заболевание длится менее 1 года, лечение проводится в течение 15 дней, в противном случае - 30 дней.
При непереносимости препаратов пенициллина, тетрациклина или беременным следует назначить лечение эритромицином (стеарат, этилсукцинат эритромицина или простой эритромицин) по 500 мг внутрь 4 раза в день. ПРИМЕЧАНИЕ: Детям матерей, имеющих сифилис в анамнезе и леченных эритромицином во время беременности, следует назначить пенициллиновые препараты.
Осложнения и возможные последствия. Поздняя и врожденная формы сифилиса являются осложнениями этого заболевания. Развитие этих форм сифилиса предотвращается быстрой диагностикой и успешным, своевременным лечением начальных стадий сифилиса. С развитием генитальных язв связан высокий риск трансмиссии ВИЧ. Последствиями сифилиса поздних стадий являются нейросифилис, седечно-сосудистая его форма (торакальная аневризма аорты, недостаточность аортального клапана) и развитие локализованной гуммы.
Рекомендации. Необходимы повтор серологических исследований спустя 3, 6, 12 и 24 месяца после окончания лечения, обследование полового партнера, избежание полового контакта до полного излечения. С целью профилактики наиболее эффективным средством является применение презервативов.