6 Выявление групп риска. Относительный и абсолютный риски.

При исследовании заболеваемости и смертности населения в зависимости от действия

факторов окружающей среды обычно сравниваются частоты в группе экспонированных

(подверженных влиянию фактора) и неэкспонированных.

Сопоставление частот заболеваемости в этих двух группах является важным

элементом исследований, направленных на установление причинной зависимости между

факторами окружающей среды и состоянием здоровья населения. Для проверки

гипотезы о факторах риска и проведения соответствующих расчетов исходная

информация оформляется в виде т.н. четырехпольной таблицы (Таблица 3).

Таблица 3

Четырехпольная таблица

ГруппаПризнак имеется (заболевание +)Признак отсутствует (заболевание

-)Всего

Экспонированные (воздействие +)аba + b

Неэкспонированные (воздействие -, контроль)сdc + d

Итогоa + cb + da + b + c + d = N

На основе представленных в таблице данных могут быть вычислены обычные

интенсивные показатели заболеваемости (смертности) в группе экспонированных и

неэкспонированных Наряду с представленными характеристиками уровня

заболеваемости на основе четырехпольной таблицы можно установить значимость

различий путем использования критерия c2 (xu-квадрат):

(58)

Критическое значение c2 с уровнем значимости a=0.05 составляет 3.84; с уровнем

значимости a=0.01 - 6.63. Если рассчитанная величина c2 >3.84 (а тем более

>6.63), то можно считать, что различия частот показателей в сравниваемых группах

не случайны. В таком случае целесообразно получить количественную оценку степени

риска в связи с воздействием предполагаемого причинного фактора. Различают

показатели относительного (OP) и непосредственного (HP) или абсолютного риска.

Показатель относительного риска указывает, во сколько раз выше риск заболевания

(или другого события) в опытной группе по сравнению с контрольной. Показатель

непосредственного риска - это абсолютная разница в риске заболеваний для опытной

и контрольной групп. По данным четырехпольной таблицы определяем:

(59)

(60)

Для оценки доверительного интервала OP используется метод Holdane (1956г.).

Первый шаг - вычисление корригированного (на малое число наблюдений)

натурального логарифма относительного риска:

(61)

Дисперсия корригированного натурального логарифма относительного риска равна:

(62)

Стандартная ошибка этого показателя составляет:

(63)

Доверительный интервал KOP при уровне значимости определяется как:

(64)

Доверительный интервал OP в этих условиях равен:

(65)

Пример. Технологию расчета и оценки показателей риска легко понять из

количественных данных (Таблица 4).

Таблица 4

Хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) у мужчин

в различных условиях работы

Контингент (по условиям работы)Заболели ХНЗЛНе заболели ХНЗЛВсего

Влажность и перепады температуры136477

Нет вредностей (контроль)23583606

Итого36647683

Частота ХНЗЛ в группе с наличием профессиональной вредности Частота ХНЗЛ в

группе без профессиональной вредности c2 =[(13 * 583 – 23 * 64) –

683 / 2] * 683 / (36 * 647 * 77 * 606) = 20,89

Полученное значение критерия c2 гораздо больше 6,63, что позволяет с высоким

уровнем значимости утверждать, что различия частот встречаемости ХНЗЛ в

сравниваемых группах достоверны, т.е. не случайны.

OP = (13 * 583) / (23 * 64) = 5,15

HP=[13 / (13 + 64) – 23 / (23 + 583)] * 100 = (0,1688 – 0,0379) * 100 = 13,09 %

Иначе говоря, в группе лиц, испытывающих влияние влажности и перепада температур

заболеваемость ХНЗЛ выше более, чем в 5 раз. При этом на каждые 100 лиц из этого

контингента дополнительно заболевает 13 человек.

КОР = ln {[(13 + 0,5) * (583 + 0,5)] / [(64 + 0,5) * (23 + 0,5)]} = 1,648

s2КОР = [(13 + 64) * (23 + 583)] / [683 * (683 - 1)] = 0,1002

Доверительный интервал КОР (при ) =

= [1,648 – (0,3165 * 1,96)] ¸ [1,648 + (0,3165 * 1,96)] =

= [1,648 – 0,62] ¸ [1,648 – 0,62] = 1,028 ¸ 2,268.

Тогда:

1,028 < КOP < 2,268

Находим соответствующие антилогарифмы и, следовательно, получаем:

Доверительный интервал для относительного риска = 2,80 ¸ 9,66

или:

2,80 < OP < 9,66

Полученные результаты свидетельствуют, что воздействие изучаемого вредного

фактора приводит к учащению частоты ХНЗЛ в группе экспонированных как минимум в

2.8 раза, а максимально может увеличить частоту более чем в 9 раз [28,29,30].

7. ИЗУЧЕНИЕ МНОГОМЕРНЫХ ЗАВИСИМОСТЕЙ

Методы современной прикладной математики и пакеты прикладных программ для

персональных компьютеров позволяют исследовать не только однородные зависимости,

но и эффективно проводить обработку многофакторных (многомерных) зависимостей,

наиболее полно отражающих многообразие связей, присущих системе «окружающая

среда - состояние здоровья населения». С этой целью применяются: 1)

дисперсионный анализ, 2) множественный регрессионный анализ, 3) факторный

анализ, 4) метод главных компонент. Эти методы достаточно сложны в

вычислительном отношении и целесообразным представляется использование

стандартных прикладных программ для ПК, содержащих реализацию этих подходов.

Новая страница 1ВВЕДЕНИЕ В ДОКАЗАТЕЛЬНУЮ МЕДИЦИНУ

Профессор С.Л.Плавинский

заведующий кафедрой педагогики высшей медицинской школы и философии

ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава»,

декан факультета общественного здравоохранения ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава»

1. Причины появления доказательной медицины

2. Процесс ДМ

3. Критическая оценка данных

4. Теорема Байеса

5. Оценка эффекта лечения

6. Клинический анализ принятия решений

1. Причины появления доказательной медицины

Сегодня может сложиться впечатление, что весь мир внезапно начал говорить о

научно-доказательной медицине и оценке технологий в области здравоохранения.

Начали издаваться журналы, посвященные научно-доказательной медицине, на

медицинских Интернет-сайтах появились такие разделы, как "Научно-доказательная

кардиология" и "Научно-доказательная онкология", вокруг терминов идут жаркие

споры, а фармацевтические компании начинают организовывать семинары на тему

"Научно-доказательная медицина против врачебных рекомендаций" (на которых они

"научно" доказывают неправильность рекомендаций, не включающих в схему лечения

их последние, наиболее дорогостоящие препараты). В пылу всей этой активности

хочется, перефразируя М.Жванецкого спросить "Научно-доказательная медицина это

что-то новое или то, чем мы уже давно занимались?" Ответ на этот вопрос зависит

от того, как мы определим термин научно-доказательная медицина и посмотрим на

то, почему именно сейчас разговоры на эту тему стали столь популярны. Термин

"научно-доказательная медицина" (НДМ) был введен в практику специалистами из

университета Мак-Мастера (Канада) как интегрирование наилучших научных данных с

клиническим опытом и ценностями пациента (D.Sackett et. al, 2000). Иными

словами, может показаться, что это не что иное, как "внедрение научных

результатов в клиническую практику". Итак НДМ это новое обозначение для того,

чем все уже давно занимались? И да, и нет. НДМ предлагает иной взгляд на

проблему внедрения научных исследований в клиническую практику. НДМ предложила

использовать научный подход к оценке научных публикаций. Ее сторонники подняли

вопрос, а а основании каких фактов мы считаем, что данный препарат лучше

другого; почему надо применять именно этот, а не тот диагностический тест, и

т.д. В целом они призвали врачей не просто внедрять научные исследования в

практику, а критически оценивать те сведения, которые им предлагаются.

Почему же данный призыв появился именно сейчас, и именно сейчас весь мир как

будто по-новому стал смотреть на результаты научных исследований. Любое движение

не появляется само по себе. Роль материального базиса для взрывного развития НДМ

сыграло широкое распространение компьютерной техники, библиографических баз

данных и Интернета, который позволяет получать практически мгновенный доступ к

интересующим нас научным данным. Однако технический прогресс явился необходимым,

но не достаточным фактором появления НДМ. Значительно большую роль сыграли иные

факторы, которые обеспечили усиление важности научных исследований в клинической

практике.

Во-первых изменение структуры заболеваемости в пользу хронических заболеваний

привело к тому, что длительность многих заболеваний стала сравнима со временем

активной рабочей деятельности врача. Действительно, средняя продолжительность

предстоящей жизни пациента с ИБС может составлять от 17 до 24 лет (Плавинская С.

и соавт., 1997, Garber A, Solomon N., 1999), а за это время врач может отойти от

активной клинической практики, сменить место работы и по иным причинам потерять

контакт с пациентом. Если выразить эту мысль более жестко, в настоящее время

врач, который ставит диагноз в принципе фатального заболевания не пишет

заключение о смерти. Все это приводит к тому, что врач теряет четкие ориентиры,

базируясь на которых он мог бы сказать, что назначенная им терапия приводит к

улучшению прогноза для больного. В отношении терапии врач становится все более и

более зависимым от вторичных источников информации, научных публикаций, которые

преодолевают проблемы одновременным наблюдением за большим количеством пациентов

и длительными сроками исследования.

Во-вторых лекарственная терапия и диагностика стали большим, много миллиардным

бизнесом. Разработка новых лекарственных средств превратилась в высокозатратное

и опасное предприятие. Вложение средств в разработку лекарства, которое

оказывается неэффективным может обанкротить даже крупную корпорацию. Поэтому

фармацевтичекие фирмы стараются "выжать" из препаратов все, что только можно.

Проводится агрессивная рекламная политика, специалисты по маркетингу стремятся

представить лекарство в наиболее выгодном свете, используя для этого все

новейшие разработки и психологические уловки. Врачи и медицинский персонал стали

мишенью наиболее интересной в истории бизнеса рекламной компании - компании в

которой целевой аудиторией являются люди, принимающие решение о покупке, но не

финансирующие ее из собственного кармана.

В-третьих пациенты стали значительно более образованными. Медицинский персонал,

осуществляющий уход за пациентом, перестал быть единственным источником

информации для него и его семьи. Журналы, газеты, телевидение, Интернет - все

уделяют огромное внимание вопросам здоровья и лечению. Показательным является

то, что статья о положительном эффекте профилактики производными фибровой

кислоты ИБС (Helsinki Heart Study) появилась в The New-York Times в один день с

публикацией результатов исследования в New England Journal of Medicine (что

означает, что журналисты ознакомились с результатами до их официальной

публикации). Средства массовой информации оказывают значительное влияние на

восприятие пациентами назначаемого лечения и согласия их с терапией. Как

указывал T.Shepherd, после публикации в США в журнале Atlantic Monthly статьи

"Мифы о холестерине", которая критически оценивала возможности профилактики ИБС

путем снижения уровня холестерина, большая группа пациентов уже согласившихся

участвовать в исследовании по первичной профилактике с использованием

правастатина (WOSCOP) аннулировала свое согласие. И уж конечно сложно

переоценить опасность ситуации в которй пациент просит врача назначить лекарство

о котором пациент уже нашел информацию, а врач не имел такой возможности или

времени.

Предшествующий пункт тесно связан с четвертой причиной появления НДМ - общей

гуманизацией общества, акцентом на самостоятельность и самодостаточность

личности. Необходимость получения информированного согласия на лечение

предполагает, что врач предлагает пациенту информацию и помогает ему критически

оценить ее. Вместе с тем и для самого врача становится все более и более важным

самосовершенствование, которое должно базироваться на самостоятельном поиске

новой информации, ее критической оценке и внедрении в практику. Не случайно НДМ

появилась в университете Мак-Мастера, который еще в конце 60х годов рискнул

полностью перестроить обучение на медицинском факультете так, чтобы усилить

самостоятельную работу студентов через внедрение проблемно-ориентированного

обучения.

D.Sackett и соавт., базируясь на большом числе исследований, добавляют еще

несколько причин, приведших к распространению НДМ:

1. Ежедневная потребность в новой, достоверной информации о диагностике,

прогнозе, лечении и профилактике (до пяти раз на одного госпитализированного

пациента и до двух раз на каждые три случая при амбулаторном приеме)

2. Неадекватность традиционных источников информации, поскольку они быстро

устаревают (учебники), часто неправы (эксперты), неэффективны (традиционная

система последипломного образования) или чресчур объемны и не всегда полностью

достоверны (медицинские журналы)

3. Расхождение между диагностическими навыками и клиническим мышлением, которые

приходят с опытом, и знаниями и работоспособностью, которые со временем

снижаются

4. Невозможностью для врача позволить более, чем несколько секунд для нахождения

и переработки данных для каждого пациента или выделить более, чем полчаса в

неделю для чтения специальной литературы

Почему же необходимо начать научный анализ научных публикаций? Неужели нельзя

положиться на мнение экспертов? Ответ на этот вопрос был получен в нескольких

сериях исследований. Когда четырем кардиологам были представлены

высококачественные ангиограммы и их попросили оценить, превышает ли стеноз

проксимального и дистального сегмента левой передней нисходящей артерии 50%, по

поводу 60% пациентов их мнения разошлись (Zir et al., 1976). В другом

исследовании изучалось как часто эксперты меняют свое мнение, если им

представлены одни и те же ангиограммы. Мнения менялись в 8%-37% случаев, в

зависимости от расположения сегмента – чем дистальнее располагался сегмент, тем

больше расхождений было в оценках (Eddy, 1984). Естественно, что ошибаться может

любой специалист, но поиск доказательств позволяет снизить вероятность чужих

ошибок при принятии терапевтических решений.

Таким образом можно считать, что появление НДМ явилось результатом закономерного

развития науки и клинической практики и общих тенденций развития общества.

2. Процесс ДМ

В целом процесс, описываемый НДМ включает несколько этапов.

1. Формулировка клинического вопроса (Какая информация мне необходима?)

2. Поиск данных

3. Критическая оценка данных

4. Внедрение в практику

5. Оценка эффекта

За каждым из этих этапов стоит определенный набор правил и методов, а также

знаний, которые необходимо использовать.

Так, формулировка клинического вопроса, позволяет структурировать проблему, с

которой сталкивается врач. В принципе данные, которые интересуют врача при

формулировке вопроса, могут быть отнесены к одной из четырех категорий:

диагностика, лечение, этиология и прогноз. Каждая из них будет требовать поиска

определенных типов исследований и своего подхода при критической оценке

найденной информации. При этом каждая категория имеет свой "золотой стандарт" в

области исследований, с которых и следует начинать поиск. Так, прогноз и

этиологические факторы лучше всего оценивать по результатам проспективных

когортных исследований. Диагностическая значимость тестов определяется на основе

исследований типа случай-контроль, а терапевтические вмешательства лучше всего

изучаются в рамках рандомизированных, контролируемых клинических исследований.

Вопросы, в свою очередь, могут быть разделены на два основных класса - "общие" и

"частные". "Общие" вопросы обычно касаются этиологии и патогенеза заболевания, а

также его клинических проявлений. "Частные" вопросы фокусируются на конкретной

проблеме, связанной с ведением пациента. Они обычно включают следующие

компоненты: характеристики пациента, особенности его состояния, сравнение тактик

ведения и желаемый результат лечения. (Приведет ли у пожилого пациента с

сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией добавление аспирина к

стандартной терапии ингибиторами АПФ и диуретиками к снижению смертности?) По

мере накопления клинического опыта врач все больше интересуется "частными"

вопросами, однако любой новый пациент может потребовать ответа на "общие"

вопросы.

После того, как вопрос был сформулирован, необходимо найти на него ответ. При

этом возможны два режима поиска - оригинальных исследований и прошедших

методический отбор и опубликованных в журналах и компьютерных базах НДМ. Оба

этих режима имеют свои плюсы и минусы. Поиск в базах, предназначенных для НДМ

(ACP Journal Club, Cochrane Collaboration Data Base, другие журналы и журнальные

секции, посвященные НДМ) обычно значительно проще, иногда позволяет найти

данные, отсутствующие в других источниках и структурированность источников

облегчает их критическую оценку. Негативная сторона включает их неполноту

(отсутствие систематического обзора по данной теме отнюдь не означает, что

работа в этой области не проводилась), меньшую доступность (в сравнении с

Medline), сложность найти работу, соответствующую конкретному пациенту и тот

факт, что данные могут устареть к моменту публикации. Поиск оригинальных данных

(базы Medline, EMBASE, "Российская медицина") позволяет найти самые свежие

исследования, сформулировать запрос таким образом, что будут выявлены работы,

наиболее точно отвечающие на клинический вопрос, предлагает достаточно высокую

доступность библиографических баз и позволяет врачу получить собственное

представление о материале. Негативной стороной является значительно большие

затраты времени на обучение поиску, большие объемы материала, который необходимо

просмотреть (при недостаточно специфичном запросе) и возможность потери

информации. Используемая стратегия должна зависеть от того, как сформулирован

вопрос. Ответы на "общие" вопросы лучше искать в базах данных НДМ, тогда как

"частные" вопросы больше приспособлены для запроса к базе библиографических

данных общего назначения. Однако в любом случае врач должен быть готов

переключаться между режимами поиска.