Классификация рака тела матки по системе tnm (6-е издание, 2003г.).

Т – Первичная опухоль.

Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т_is Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Т0 Первичная опухоль не определяется.

Т1 Опухоль ограничена телом матки.

Т1а Опухоль ограничена эндометрием.

Т1б Опухоль поражает не больше половины миометрия.

Т1с Опухоль поражает больше половины толщины миометрия, без вовлечения серозной оболочки матки.

Т2 Опухоль распространяется на шейку матки, но не за пределы матки.

Т2а Поражает лишь эндоцервикальные железы.

Т2б Цервикальная стромальная инвазия.

Т3 Опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза.

Т3а Опухоль прорастает серозную оболочку и/или в придатки матки (непосредственное распространение или метастаз) и/или раковые клетки обнаруживаются в асцитической жидкости или перитонеальных смывах.

Т3б Опухоль распространяется на влагалище (непосредственное распространение или метастаз).

Т4 Опухоль прорастает в слизистую оболочку мочевого пузыря и/ или толстой кишки.

N – Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются тазовые (гипогастральные [внутренние подвздошные и запирательные], общие и наружные подвздошные, параметральные и сакральные), а также парааортальные узлы.

Nх Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 Имеются метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы.

Отдаленные метастазы

Мх Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 Отдаленные метастазы не определяются.

М1 Имеются отдаленные метастазы (за исключением метастазов во влагалище, серозную оболочку таза или придатки матки, но включают в себя метастазы во внутрибрюшинные узлы, кроме парааортальных).

РTnм – Патоморфологическая классификация

Категории рТ, рN и рМ – соответствуют категориям T, N и М.

G – Гистопатологическая градация

Gx Степень дифференцировки опухоли не может быть определена.

G1 Высокая степень дифференцировки.

G2 Промежуточная степень дифференцировки.

G3 Низкая степень дифференцировки.

G4 Недифференцированная опухоль.

Группировка по стадиям

Стадия 0 Тis N0 М0

Стадия I Т1 N0 М0

Стадия IA Т1a N0 М0

Стадия IВ T1b N0 М0

Стадия IC T1c N0 М0

Стадия II Т2 N0 М0

Стадия IIA T2a N0 M0

Стадия IIB T2b N0 M0

Стадия III T3 N0 M0

Стадия IIIA T3a N0 M0

Стадия IIIВ T3b N0 М0

Стадия IIIC T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3a, T3b N1 M0

Стадия IVA T4 любое N M0

Стадия IVB любое Т любое N M1

Среди морфологических вариантов рака эндометрия различают следующие:

а) аденокарцинома – встречается у 80% больных (в 25% случаев аденокарцинома сочетается с плоскоклеточной метаплазией);

б) муцинозный рак – встречается у 5% пациенток;

в) прогностически неблагоприятные гистологические варианты (15%):

- плоскоклеточный рак,

- светлоклеточный рак,

- папиллярный серозный рак,

- недифференцированный рак.

Клинические особенности рака тела матки:

• На ранних стадиях протекает бессимптомно.

• Наиболее частый признак рака тела матки – кровяные выделения из половых путей (меноррагии либо менометроррагии). Сначала носят характер периодических – возникают после физического напряжения, дефекации, тряской езды, влагалищного исследования, полового акта (контактные кровотечения). Позднее – постоянный сукровичный характер. Кровяные выделения в постменопаузе – характерный симптом рака тела матки.

• Бели – обычно обильные, жидкие, серозные, гнойные или с примесью крови. Появление обильных серозных белей у женщин постменопаузального возраста без сопуствующих воспалительных заболеваний матки, придатков, влагалища, шейки матки почти патогномонично для рака тела матки.

• Боли – поздний симптом заболевания. Чаще локализуются внизу живота и пояснично-крестцовой области, носят схваткообразный или постоянный характер. Схваткообразные боли обсуловлены спастическим сокращением мускулатуры матки в результате затруднения оттока распадающихся опухолевых масс или обтурации внутреннего зева и цервикального канала растущей опухолью. При поражении опухолью л/узлов, сдавлении и воспалении запирательного или седалищного нервов – постоянный характер.

• Редкие жалобы: зуд наружных половых органов, повышение температуры тела, учащенное мочеиспускание.

Всем больным с подозрением на рак тела матки следует выполнять фракционное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии. Следует помнить о том, что в 10% случаев отмечаются ложноотрицательные результаты. Алгоритм обследования больных с РТМ также включает следующие методы:

• УЗИ органов малого таза и брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлов;

• компьютерная томография органов малого таза;

• цистоскопия – для исключения заинтересованности мочевого пузыря в опухолевом процессе;

• ирригоскопия (ректороманоскопия) – для исключения заинтересованности кишечника в опухолевом процессе;

• обязательная рентгенография (рентгеноскопия) органов грудной клетки для исключения метастатического поражения легких.

При лечении больных РТМ применяются хирургический, комбинированный метод и сочетанная лучевая терапия, гормонотерапия.

I стадия РТМ. При высокой и средней степени дифференцировки опухоли лечение обычно начинают с хирургической операции в объеме экстирпация матки с придатками. Некоторые авторы предлагают выполнять расширенную гистерэктомию по Бохману, которая предусматривает экстирпацию матки с придатками, удаление небольшого участка влагалищной манжетки и иссечение параметральной клетчатки с заключенными в ней подвздошными лимфатическими узлами. Мы не считаем в данном случае обоснованным выполнение гистерэктомии по Бохману, т.к. такая операция требует высокой квалификации хирурга и может привести к тяжелым осложнениям. При IB-IC стадии в сочетании с низкой степенью дифференцировки опухоли выполняется расширенная гистерэктомия по Вертгейму с последующим проведением лучевой терапии в послеоперационном периоде.

II стадия РТМ. Лечение начинается с сочетанно-лучевой терапии, после которой в течение не более чем 6 недель проводится экстирпация матки с придатками (предпочтительнее гистерэктомия по Вертгейму). Затем – послеоперационная лучевая терапия.

III стадия РТМ. Данная стадия диагностируется, как правило, интраоперационно. Выбор метода лечения индивидуален и зависит от особенностей местно-регионарного распространения опухоли. При метастазах в придатки матки лечение следует начинать с хирургического этапа (расширенная экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника). При этом объем операции у больных с метастазами в придатки матки и регионарные лимфатические узла решается в зависимости от состояния цервикального канала. При переходе опухоли за пределы внутреннего маточного зева выполняется расширенная пангистерэктомия по Вертгейму, тогда как в остальных случаях – расширенная экстирпация матки по Бохману. В случае, когда имеются параметральные инфильтраты или метастазы во влагалище – методом выбора является сочетанная лучевая терапия.

IV стадия РТМ. У больных с IVа стадией при прорастании мочевого пузыря или прямой кишки внутриполостное облучение противопоказано. Необходимо сочетать дистанционную лучевую терапию с гормональной и химиотерапией. При наличии отдаленных метастазов (стадия IVb) проводят сочетанное лучевое лечение первичной опухоли и одновременно гормональную терапию, которая может в дальнейшем быть дополнена полихимиотерапией.