3. Материалы доаудиторной самостоятельной работы.

3.1. Базовые знания, умения, практические навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция).

Дисциплина	Знать	Уметь
1. Анатомия	Строение и топографо-анатомические особенности тела матки
2. Гистология	Структуру и гистологические особенности слизистой, мышечной и серозной оболочек тела матки
3. Патофизиология	Основные теории и механизмы канцерогенеза Эндокринная теория канцерогенеза
4. Иммунология	Взаимодействие иммунной и эндокринной систем. Иммунные механизмы канцерогенеза
4. Акушерство и гинекология	Функции матки в организме женщины; Механизмы контроля и регуляции овариально-менструального цикла, методы коррекции; Классификацию, этиологию, патогенез, клиническую картину, методы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия и миомы матки; Основные виды оперативных вмешательств, выполняемых при различных видах опухолевой патологии тела матки	Проводить осмотр «в зеркалах» и бимануальное исследование пациенток в гинекологическом кресле; Правильно трактовать результаты цитологического исследования мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала. Правильно трактовать результаты гистологического исследования биоптатов эндометрия
5. Медицинская генетика	Современные представления о генетических механизмах канцерогенеза; Понятие о генетическом скрининге онкологической патологии; Основные гены, мутации в которых приводят к риску развития рака шейки матки.

3.2. Содержание темы:

Среди злокачественных новообразований органов малого таза рак тела матки занимает первое место, а в общей структуре онкозаболеваемости в Украине данная патология составляет 7,6%. За последние 20 лет отмечается повышение заболеваемости РТМ на 80%. Причем наиболее высокая встречаемость данной патологии отмечается и индустриально развитых странах Запада, а наименьшая – в Индии и странах Южной Азии. Необходимо отметить, что любой фактор, повышающий воздействие эстрогенов на эндометрий без «прогестероновой защиты» (заместительная гормональная терапия, ожирение, ановуляторные менструальные циклы, эстроген-секретирующие опухоли) повышает риск развития рака эндометрия, тогда как факторы, снижающие влияние эстрогенов на эндометрий или повышающие уровни прогестерона (оральные контрацептивы, курение), снижают вероятность возникновения рака тела матки. Среди других факторов риска развития рака эндометрия следует выделить отсутствие половой жизни, отсутствие беременностей и родов, отказ или кратковременная лактация, отягощенный генеалогический анамнез.

К факторам риска возникновения и развития рака эндометрия относят следующие клинические признаки:

1) бесплодие и различные нарушения овариально-менструального цикла, связанные с ановуляцией, приводящей к гиперэстрогении на фоне снижения секреции прогестерона;

2) отсутствие родов, при этом риск развития рака эндометрия в 2-3 раза выше, чем у рожавших;

3) позднее наступление менопаузы. При наступлении менопаузы после 52 лет риск возникновения РТМ в 2,4 раза выше, чем при наступлении менопаузы до 49 лет, что объясняется увеличением с возрастом числа ановуляторных менструальных циклов;

4) ожирение. Риск развития РТМ увеличивается в 3 раза, если масса тела превышает нормальную на 9,5-22,5 кг, и в 10 раз, если масса тела повышена более чем на 22,5 кг. Данное обстоятельство происходит в результате более активного превращения андростендиона в эстрон в подкожной жировой клетчатке и следовательно, гиперэстрогении.

5) синдром Штейна-Левенталя, гормонопродуцирующие опухоли яичников;

6) неадекватное проведение заместительное гормональной терапии в постменопаузальном периоде без применения прогестагенов, при этом риск возникновения РТМ увеличивается в 4-8 раз. Этот риск тем выше, чем длительнее прием эстрогенов и больше их дозы. Известно, что при одновременном назначении эстрогенов и прогестагенов вероятность развития РТМ практически не отличается от таковой в популяции;

7) применение препарата «тамоксифен» при лечении рака молочной железы повышает риск возникновения РТМ в 2-3 раза;

8) у пациенток с сахарным диабетом РТМ встречается 1,3-2,8 раза чаще, чем у здоровых;

9) наличие в анамнезе гиперпластических процессов эндометрия (особенно атипической гиперплазии эндометрия, когда вероятность развития РТМ в течение 10 лет достигает 80%);

10) отягощенный генеалогический анамнез (как по гинекологической патологии, так и по онкологической патологии) – синдром Линча II типа.

Существует два патогенетических варианта развития рака тела матки:

1. гормонозависимый – характеризуется проявлением хронической гиперэстрогении в сочетании с нарушениями углеводного и жирового обмена (ожирение, сахарный диабет). Обменно-эндокринные заболевания приводят к нарушению секреции гонадотропных гормонов, в результате чего наступает периодическая или постоянная ановуляция, сопровождающаяся относительной или абсолютной гиперэстрогенией и прогестероновой недостаточностью. Опухоль, развившаяся по данному варианту, как правило, высокодифференцированная, обладает медленным ростом и невысокой склонностью к метастазированию. Такая опухоль высокочувствительна к гестагенам;

2. гормононезависимый – обменно-эндокринные нарушения выражены нечетко или отсутствуют. В данном случае имеются нарушения в адаптационном гомеостазе в виде гиперкортицизма, приводящего к иммунодепрессии (особенно Т-звена иммунитета), в результате чего происходит срыв антибластоматозного иммунологического механизма защиты от рака. Характерной особенностью этого варианта является сочетание фиброза стромы яичников, гипоэстрогении и атрофии эндометрия, на фоне которой возникают полипы, атипическая гиперплазия и рак. Опухоль, развившаяся по такому патогенетическому механизму, как правило, низкодифференцированная, обладает большей автономностью в развитии, высокой потенцией к метастазированию, невысокой чувствительностью к гестагенам.