Петлевые диуретики

Петлевые диуретики (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота) оказывают выраженный диуретический эффект, подавляя реабсорбцию натрия и воды на всем протяжении толстого восходящего отдела петли Генле, где связываются с рецепторами на базальных мембранах канальцевых клеток и блокируют энергетические механизмы, обеспечивающие перенос ионов хлора. Снижая реабсорбцию хлора, петлевые диуретики опосредованно уменьшают всасывание воды и натрия. Препараты этой группы оказывают выраженный натрийурез и выделение значительных количеств воды. Основным показанием для применения препаратов этой группы является выраженный отечный синдром, связанный с сердечной недостаточностью или заболеваниями почек. Реже они используются в лечении артериальной гипертензии. В связи с быстрым и мощным эффектом эти препараты широко используют в неотложной терапии. Наиболее распространенным препаратом этой группы является фуросемид. Обычная доза фуросемида составляет 20-40 мг внутрь или в/в, причем величина диуреза одинакова при обоих путях введения. При недостаточности эффекта доза может быть увеличена. Величина диуретического эффекта пропорциональна дозе. Фуросемид при в/в введении снижает тонус артерий и вен и это его свойство клинически используется в лечении кардиогенного отека легких и гипертонических кризов.

Препараты, действующие на уровне

кортикального сегмента петли Генле

Диуретики, действующие на кортикальный сегмент петли Генле блокируют реабсорбцию ионов натрия лишь на уровне кортикального сегмента, не влияя на ее участок, проходящий в мозговом слое почки, что приводит к меньшему эффекту, чем у петлевых диуретиков. Препараты этой группы сходны по максимальному эффекту и различаются лишь дозами и продолжительностью действия. Они вызывают значительную экскрецию калия и магния. Большинство этих препаратов обладают гипотензивным действием, т.к. они оказывают еще и расслабляющее действие на мышцы артериол и снижают вазоконстрикторный эффект адреналина.

Препараты этой группы широко используют в комплексной терапии артериальной гипертензии. Они также используются при отечном синдроме малой и средней выраженности. К этой группе относят дихлотиазид, циклометазид, клопамид и оксодолин.

Для лечения отечного синдрома дихлотиазид назначают по 0, 1 в 2 приема (утром и днем) или 0,2 утром. При гипертонической болезни назначают в меньших дозах 1 раз в день (0,025 или 0,0125). Антигипертензивный эффект становится заметным на 4-6 день и достигает оптимальных значений через 3-4 недели.

Тиазидные диуретики нередко при лечении гипертонической болезни комбинируют с препаратами других групп (бета-блокаторами, ингибиторами АПФ).

Оксодилин и клопамид отличаются длительным диуретическим эффектом: клопамид - в среднем 8-11 часов, оксодолин - до 3-х суток.

Калийсберегающие диуретики

Сами по себе эти препараты оказывают слабое мочегонное действие, подавляя реабсорбцию натрия в дистальных канальцах нефрона. Но в сочетании с петлевыми мощными диуретиками усиливается их мочегонный эффект и, самое главное, они уменьшают выведение калия и позволяют избежать гипокалиемии и гипомагниемии, обычно вызываемое мощными диуретиками. Есть комбинированные формы, сочетающие два вида диуретика (таблетки “Модуретик”, содержащие 50 мг дихлотиазида и 5 мг амилорида). Использование калийсберегащих диуретиков может привести к гиперкалиемии с соответствующей симптоматикой. Поэтому необходим контроль содержания калия в крови.

В клинической практике используют две группы препаратов:

1. Антагонисты альдостерона

2. Прямые ингибиторы реабсорбции натрия в дистальных канальцах (амилорид, триамтерен).

К антагонистам альдостерона относятся спиронолактон (альдактон, верошпирон), который конкурентно ингибирует действие альдостерона в почечных канальцах: реабсорбцию натрия и выведение калия. Для достижения максимального эффекта этого препарата необходим его прием в течение 3-4 суток (суточная доза 0,1-0,2 г, форма выпуска таблетки по 0,025 г).

Амилорид и триамтерен тормозят реабсорбцию натрия и выделение калия и хотя по механизму действия отличаются от спиронолактона, но конечный эффект - небольшое увеличение диуреза и сбережение калия одинаков для обеих групп препаратов.

Особенности действия диуретиков на детский организм связаны с незрелостью ферментных систем и рецепторного аппарата почек ребенка. Если осмотические диуретики оказывают эффект с момента рождения, то нормальная реакция на фуросемид формируется к третьему месяцу, а на гипотиазид и диакарб - через полгода.

Показания к использованию диуретиков:

1. Лечение отечного синдрома при заболеваниях сердца и почек, а также лечение отека легких и отека мозга, при острой и хронической сердесной недостаточности.

2. Лечение гипертонической болезни (предпочтительно тиазидовые диуретики).

3. Проведение форсированного диуреза для увеличения выведения из организма токсических веществ.

Главные побочные эффекты диуретиков:

Большинство мочегонных препаратов при правильном использовании не представляют риска для больного. Однако при слишком широком их использовании и в больших дозах могут развиваться следующие осложнения:

- нарушения электролитного баланса;

- острая гипонатриемия и гиповолемия - развивается при лечении мощными диуретиками, действующими в области восходящего звена петли Генле. Вероятность развития осложнения повышается в жаркое время у больных, находящихся на диете с ограниченным потреблением натриевых солей и при нераспознанных заболеваниях почек. Опасно у детей и пожилых;

- дефицит калия и гипокалиемия развиваются при длительном лечении бензотиадиазинами, фуросемидом. Особенно опасно это состояние у больных, получающих сердечные гликозиды. Состояние должно корригироваться с помощью повышения калия в пище или назначения калийсодержащих препаратов;

- гиперкалиемия встречается реже в основном у больных с уремией и леченных таким препаратом, как триамтерен;

- гипохлоремический алкалоз развивается при назначении фуросемида, тиазидовых диуретиков. Его вызывает массивное выведение хлоридов;

- метаболический ацидоз развивается при лечении ингибиторами карбоангидразы (диакарб);

- аллергические реакции (различного рода кожные сыпи, крапивница, развитие интерстициального нефрита). Необходимо заменить препарат на мочегонное средство из другой группы.

-Петлевые диуретики усиливают нефротоксическое действие антибиотиков из группы аминогликозидов. Они же в высоких дозах могут вызвать нарушение слуха (обладают ототоксичностью).