Паренхиматозные дистрофии
Дистрофия – патологический процесс, в основе которого лежат нарушения тканевого (клеточного) обмена, ведущие к структурным изменениям. Поэтому дистрофия рассматривается как один из видов повреждения.
Непосредственной причиной развития дистрофий являются нарушения клеточных и внеклеточных механизмов трофики. Среди них выделяют:
расстройства ауторегуляции клетки;
нарушение функции транспортных систем трофики;
нарушение интегративных систем трофики.
Среди морфогенетических механизмов дистрофии различают:
инфильтрация – избыточное проникновение продуктов обмена из крови и лимфы в межклеточное вещество или клетки с последующим накоплением этих продуктов;
декомпозиция (фанероз) – распад ультраструктур клеток и межклеточного вещества, ведущий к нарушению тканевого (клеточного) метаболизма и накоплению продуктов нарушенного обмена в ткани (клетке);
извращенный синтез – синтез в ткани (клетке) веществ, которые в норме не синтезируются;
трансформация – образование продуктов одного вида обмена из общих исходных продуктов, которые идут на построение белков, жиров, углеводов.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСТРОФИЙ
По локализации морфологических проявлений:
паренхиматозные
стромально-сосудистые
смешанные
В зависимости от преобладания того или иного вида обмена:
белковые (диспротеинозы)
жировые (липидозы)
углеводные (гликогенозы)
минеральные
В зависимости от распространенности процесса:
общие
местные
По происхождению:
врожденные
приобретенные
Паренхиматозные белковые дистрофии (паренхиматозные диспротеинозы) характеризуются нарушением обмена цитоплазматических белков, которые находятся в связанном или свободном состоянии.
Паренхиматозные диспротеинозы морфологически представлены г и а л и н о в о –к а п е л ь н о й , г и д р о п и ч е с к о й и р о г о в о й дистрофией.
Для паренхиматозных диспротеинозов характерны лишь микроскопически обнаруживаемые изменения – накопление в цитоплазме гиалиновых капель при гиалиново-капельной дистрофии и увеличение объема клеток за счет гидратации цитоплазмы и появления вакуолей, содержащих прозрачную жидкость, при гидропической дистрофии. Исходом гиалиново-капельной дистрофии может быть коагуляционный фокальный или тотальный некроз, а гидропической – колликвационный фокальный или тотальный некроз.
Наиболее часто паренхиматозные диспротеинозы развиваются в почках и печени.
Выявлено, что при гиалиново-капельной дистрофии нефроцитов накопление белковых включений в цитоплазме и ее деструкция обусловлены несостоятельностью вакуолярно-лизосомального аппарата реабсорбции белка в условиях повышенной порозности гломерулярного фильтра при нефротическом синдроме.
Гидропическая дистрофия нефроцитов обусловлена недостаточностью другой системы реабсорбции – системы базального лабиринта, который в тех же условиях повышенной порозности гломерулярной базальной мембраны переполняется поступающей в клетку водой и «поднимается» к щеточной каемке, разрушая мембраны и образуя баллонные структуры – гидропическая дистрофия становится баллонной (фокальный колликвационный некроз).
Таким образом, механизмы гиалиново-капельной и гидропической дистрофии при нефротическом синдроме различны, так как они отражают недостаточность разных систем проксимальной реабсорбции.
Гидропическая дистрофия гепатоцитов свидетельствует о извращенной белково-синтетической синтетической или недостаточной детоксикационной функции печени.
При паренхиматозных дипротеинозах в гепатоцитах могут появляться гиалиново-капельные включения – развивается процесс, близкий к гиалиново-капельной дистрофии. Среди этих включений наибольший интерес представляет алкогольный гиалин (тельца Маллори). Его находят в гепатоцитах при остром алкогольном гепатите, при первичном билиарном циррозе, гепатоме, холестазе.
Наследственные паренхиматозные диспротеинозы обусловлены нарушением внутриклеточного метаболизма аминокислот и представлены цистинозом, тирозинозом и фенилкетонурией. Поражаются печень, почки, глаза, селезенка, костный мозг и центральная нервная система.
Паренхиматозные липидозы – характеризуются нарушением обмена жиров в цитоплазме, морфологически проявляются увеличением их количества в клетках, где они встречаются в норме, а также появлением их там, где они обычно не встречаются и образованием жиров необычного химического состава. Обычно в клетках образуются нейтральные жиры.
Паренхиматозные липидозы наиболее часто встречаются в печени, миокарде и почках.
Жировая дистрофия печени может развиваться в следующих случаях:
при состояниях, для которых характерен высокий уровень жирных кислот в плазме - алкоголизм, сахарный диабет, общее ожирение;
при воздействии на гепатоциты токсических веществ – этанола, четыреххлористого углерода, фосфора и др.;
при нарушении питания вследствие недостатка белка в пище (алипотропное ожирение печени) или заболеваний желудочно-кишечного тракта;
при генетических дефектах ферментов, участвующих в жировом обмене – наследственные липидозы.
При диффузном ожирении печени она увеличена в размерах, дряблая, охряно-желтая («гусиная» печень). При гистологическом исследовании в зависимости от размеров жировых капель различают мелкокапельную, среднекапельную и крупнокапельную дистрофию гепатоцитов. Такие изменения характерны для алкогольного стеатоза печени (этанол усиливает мобилизацию жира из депо, увеличивает синтез жирных кислот в гепатоцитах, усиливает эстерификацию жирных кислот до триглицеридов, снижает уровень окисления жирных кислот, уменьшает синтез и освобождение липопротеидов, а также проницаемость клеточной мембраны гепатоцита в связи с усилением и накоплением холстерина). Для сахарного диабета также характерно развития стеатоза печени (он обусловлен усиленной мобилизацией жира из жировых депо, транспортом их в печень, нарушением синтеза фосфолипидов и окисления жирных кислот, усиленным синтезом липопротеидов и триглицеридов), морфологической особенностью которого является вакуолизация ядер ожиревших гепатоцитов за счет накопления в них гликогена – «дырчатые», «гликогенные» ядра.
Жировая дистрофия печени при различных отравлениях и интоксикациях обусловлена нарушением синтеза белка (апопротеина) вследствие блокады ферментных систем, что ведет к нарушению синтеза липопротеинов, способных проникать через наружную мембрану гепатоцитов. Задержка липидов ведет к образованию триглицеридов. Накопление жира связано также с механизмом фанероза.
Развитие жировой дистрофии миокарда связано с тремя механизмами:
- повышенным поступлением жирных кислот в кардиомиоциты;
нарушением обмена жиров в кардиомиоцитах;
распадом липопротеидных комплексов внутриклеточных структур, т. е. фанерозом.
Основой этих трех механизмов является энергетический дефицит кардиомиоцитов. Причины развития:
гипоксия (анемия, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность);
интоксикация (дифтерийная, алкогольная, отравление фосфором, мышьяком, хлороформом);
Гипоксия – наиболее частая причина жировой дистрофии кардиомиоцитов. Недостаток кислорода ведет к энергетическому дефициту, нарушаются процессы окислительного фосфорилирования в кардиомиоцитах, что ведет к переключению обмена миокарда на анаэробный путь и резкому снижению количества АТФ. Нарастает ацидоз; развивается повреждение митохондрий, нарушается окисление жирных кислот и липиды накапливаются в кардиомиоцитах в виде мелких капель. Различают также пылевидное ожирение).
Жировая дистрофия миокарда чаще имеет очаговый характер – содержащие жир кардиомиоциты расположены преимущественно по ходу венозного колена капилляров и мелких вен, где гипоксический фактор наиболее резко выражен. Очаговостью поражения объясняется своеобразный внешний вид сердца: со стороны эндокарда, особенно в области сосочковых мышц, видна желтовато-белая исчерченность («тигровое сердце»); миокард дряблый, бледно-желтый, камеры сердца растянуты, размеры его увеличены.
В почках нейтральные жиры обнаруживаются в эпителии узкого сегмента и собирательных трубочек в норме; о жировой дистрофии почек говорят в тех случаях, когда липиды появляются в эпителии канальцев главных отделов нефрона – проксимальных и дистальных. Наиболее часто жировая дистрофия почек встречается при нефротическом синдроме и хронической почечной недостаточности, реже – при инфекциях и интоксикациях, сочетается с гиалиново-капельной и гидропической. Почки при нефротическом синдроме увеличены, дряблые, с желтым крапом на поверхности. При микроскопическом исследовании липиды видны в цитопалзме эпителия канальцев и строме почки в виде капель.
Наследственные паренхиматозные липидозы возникают вследствие наследственного дефицита ферментов, участвующих в метаболизме определенных липидов (наследственные ферментопатии, тезаурисмозы, болезни накопления). Среди них различают цереброзидлипидоз (болезнь Гоше), сфингомиелинлипидоз (болезнь Нимана-Пика), ганглиозидлипидоз (болезнь Тея-Сакса), генерализованный ганглиозидоз (болезнь Нормана-Ландинга) и др. Чаще всего страдают печень, селезенка, костный мозг и ЦНС.
Паренхиматозные гликогенозы могут быть связаны с нарушением обмена гликогена и гликопротеидов.
Углеводная дистрофия, связанная с нарушением обмена гликогена развивается при сахарном диабете. Заболевание связано с патологией в-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы. Недостаточность инсулина ведет к недостаточному использованию глюкозы тканями и увеличению ее содержания в крови (гипергликемия), а так же появлению в моче (глюкозурия). Тканевые запасы гликогена (гликоген печени и мышц) резко уменьшаются, за чем развивается жировая инфильтрация опустевшей цитоплазмы гепатоцитов. В ядрах гепатоцитов обнаруживается гликоген, они становятся светлыми, «пустыми». С глюкозурией связаны характерные изменения почек при диабете. Они выражаются в гликогенной инфильтрации эпителия канальцев, преимущественно узкого и дистального сегментов – это результат полимеризации глюкозы. Кроме канальцев при диабете страдают клубочки, их капиллярные петли, базальная мембрана которых становится проницаемой для сахаров и белков плазмы крови – развивается диабетический интракапиллярный гломерулосклероз.
Наследственные гликогенозы, связанные с нарушением обмена гликогена: болезнь Гирке, Помпе, Мак-Ардля, Герса, Форбса-Кори, Андерсена.
Углеводные дистрофии, связанные с нарушением обмена гликопротеидов (муцинов и мукоидов) ведут к развитию слизистой дистрофии. В выводных протоках слизистых желез, просветах бронхов отмечается усиленное слизеобразование (при этом отмечается изменение физико-химических свойств слизи, она становится вязкой, густой), что ведет к закупорке их, развитию кист, ателектазов, очагов пневмонии. Слизистая дистрофия лежит в основе наследственного системного заболевания – м у к о в и с ц и д о з а. Иногда в железистых структурах накапливается не слизь, а слизеподобные вещества (псевдомуцины). При уплотнении этих веществ образуется коллоид – в таких случаях говорят о коллоидной дистрофии (при коллоидном зобе).