- •Обнинск 2019г.
- •I. Общие сведения о больном
- •П. Жалобы
- •III. История настоящего заболевания (anamnezis morbi)
- •IV. История жизни (anamnesis vitae)
- •V. Настоящее состояние больного (statuspraesens)
- •1. Общее исследование
- •2. Система органов дыхания
- •3. Сердечно-сосудистая система
- •4. Система органов пищеварения
- •5. Система органов мочевыделения
- •VI. Предварительный диагноз
- •VII. План обследования
- •VIII. Результаты лабораторных и специальных методов исследования, их оценка
- •2. Общий анализ мочи:
- •3. Биохимический анализ крови:
- •5. Рентгенограмма грудной клетки (18.10.19)
- •6. Консультация уролога-онколога (11.10.19)
- •IX. Клинический диагноз и его обоснование
- •X. Дифференциальный диагноз
- •XI. Лечение
- •XII. Дневник наблюдения за больным
- •XIII. Этапный эпикриз
- •XIV. Литература
VII. План обследования
1. Клинический анализ крови
2. Клинический анализ мочи
3. Биохимическое исследование крови
4. Коагулограмма
5. Рентгенография грудной клетки
6. Консультация онколога-уролога
VIII. Результаты лабораторных и специальных методов исследования, их оценка
1. Общий анализ крови:
а) От 12.11.19
|
|
Результат |
Репрезентативное значение |
|
Гемоглобин |
108 г/л |
132,0 -164,0 г/л |
|
Эритроциты |
3,95*1012 /л |
4,1 – 5,1 *1012 /л |
|
Гематокрит |
33,4 |
36,0– 48,0 % |
|
Лейкоциты |
8*109 /л |
4,1-8,8*109 /л |
|
Сегментоядерные |
72,38 |
47 – 72% |
|
Эозинофилы |
0,3 |
0,5 – 5% |
|
Базофилы |
0,5 |
0 – 1% |
|
Лимфоциты |
11,22 |
19 – 37% |
|
Моноциты |
6,7 |
3 – 11% |
|
Палочкоядерные |
9 |
1 - 6 % |
|
Тромбоциты |
505 |
180-320*109 |
Заключение: анемия лёгкой степени, тромбоцитоз, лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Последствие проводимой химиолучевой терапии. Дальнейшее наблюдение.
б) От 18.11.19
|
|
Результат |
Репрезентативное значение |
|
Гемоглобин |
113 г/л |
132,0 -164,0 г/л |
|
Эритроциты |
4,06*1012 /л |
4,1 – 5,1 *1012 /л |
|
Гематокрит |
34,7 |
36,0– 48,0 % |
|
Лейкоциты |
5,2*109 /л |
4,1-8,8*109 /л |
|
Нейтрофилы |
72,51 |
47 – 72% |
|
Эозинофилы |
2,6 |
0,5 – 5% |
|
Базофилы |
1,4 |
0 – 1% |
|
Лимфоциты |
11,99 |
19 – 37% |
|
Моноциты |
11,6 |
3 – 11% |
|
Тромбоциты |
534 |
180-320*109 |
Заключение: анемия лёгкой степени, тромбоцитоз.Отмечается положительная динамика. Дальнейшее наблюдение.
2. Общий анализ мочи:
От 18.11.19:
Цвет – светло-желтый.
Прозрачность – прозрачная.
Удельный вес - 1015 г/л.
Реакция – кислая.
Белок – нет.
Сахар – нет.
Кетоновые тела - нет.
Эпителий плоский – отсут.
Лейкоциты - 1-2 в п/з.
Эритроциты – 0-1 в п/з.
Заключение: изменений в анализе мочи не выявлено.
3. Биохимический анализ крови:
От 05.11.19
|
Исследуемый компонент |
результат |
|
Глюкоза |
6,1 ммоль/л |
|
АсАТ |
19.0 Ед/л |
|
АлАТ |
21.3 Ед/л |
|
Билирубин общий |
5,0 мкмоль/л |
|
Мочевина |
3,8 ммоль/л |
|
Креатинин Щелочная фосфотаза |
107,1 ммоль/л 80,2 Ед/л
|
Заключение: результаты анализа в пределах нормы.
4. Коагулограмма
а) От 12.11.18
АЧТВ - 29,5 сек
Фибриноген по Клауссу - 7,31 г/л
Тромбиновое время - 21,1 сек
РФМК - 24,0 мг/дл
Протромбин по Каику - 73,5%
Заключение: увеличение количества протромбина и растворимых фибринмономерных комплексов. Последствия химиолучевой терапии. Назначение антиагреганта.
б) От 18.11.18
АЧТВ - 29,8 сек
Фибриноген по Клауссу - 5,74 г/л
Тромбиновое время - 21,4 сек
РФМК - 16,0 мг/дл
Протромбин по Каику - 79,8%
Заключение: увеличение количества протромбина и растворимых фибринмономерных комплексов. Назначение антиагреганта.