3. Сердечно-сосудистая система

Осмотр: Форма грудной клетки в области сердца визуально не изменена.

Осмотр шеи: набухания шейных вен, пляски каротид не выявлено.

Осмотр области сердца: выпячиваний в области сердца нет, видимые пульсации отсуствуют.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка – 6 см. Талия сердца – определяется по парастернальным линиям в 3 межреберье.

Аускультация:

1 тон совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, громче, продолжительнее и ниже, чем 2 тон 2 тон не усилен над легочной артерией и аортой, по тональности выше 1 тона, выслушивается после паузы Расщиплений, щелчков, шумов, патологическим ритмов не выявлено

Определение состояния кровеносных сосудов:

Пульс-79 ударов в минуту, равномерный одинаковый, хорошего напряжения, дефицит пульса отсутствует, Артериальное давление- 135/90. Шейные вены без набухания и видимой пульсации.

4. Система органов пищеварения

Осмотр полости рта: Губы влажные. Язык влажный, без налета.

Осмотр живота: Живот симметричный, округлой формы, участвует в акте дыхания; видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается.

Пальпация: Поверхностная пальпация живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При пальпации печени ее нижний край слегка закруглён, мягкий, с гладкой поверхностью, безболезненный.

Перкуссия: свободного газа и жидкости в брюшной области не обнаружено Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой косой линии 8 см. Селезенка пальпации не доступна. Стул регулярный, 1 раз в сутки.

Аускультация: Выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке и кишечнике не определяется.

5. Система органов мочевыделения

Осмотр поясничной области: признаков гиперемии и припухлости в поясничной области не обнаружено, нефростома справа.

Пальпация: при бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная.

Поколачивание: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание: частота мочеиспусканий 4 – 6 раз в сутки, никтурия.

Status localis: яички отсутствуют, половой член без особенностей.

VI. Предварительный диагноз

Предварительный диагноз: Первично-множественный метахронный рак. Рак нижней доли правого лёгкого cT3N1M0 IIIА ст.

Рак предстательной железы cT3N1M0, ТГТ, гормонотерапия (Доцетаксел). Биохимический рецидив 2019 год Гормонотерапия 2 линия (Бикалутамид). Биохимический рецидив 2019 год 3 курса МХТ (Доцетаксел). Продолженный рост.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония II стадии, 2 степень, риск 3. Правосторонний уретерогидронефроз. Хронический цистит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, ремиссия.

Обоснование:

1. Жалобы – на слабость, частое мочеиспускание в ночное время до 3-4 раз, общую слабость.

2.Анамнеза заболевания – Считает себя больным с 2007 года, когда возникла острая задержка мочи. Обследован: кровь на PSA от13.12.2007 – 38,7 нг/мл, от 19.12.2007- 43,29 нг/мл. УЗИ: простата 51x39x44 мм, из обеих переходных зон узлов гиперплазии 31x26 мм. Узлы окружены фиброзной капсулой. Внутрипузырный рост слабо выражен до 7 мм.

В урологическом отделении ГУЗ ОКОД была проведена трансректальная мультифокальная биопсия простаты от 18.01.2008, гистология от 19.01.2008: преимущественно высокодифференцированная светлоклеточная аденокарцинома простаты с катаплазией 1 ст (коэф.диф. 1,3), инвазией стромы мелкими железистыми комплексами, 7 баллов по Глиссону.

29.01.2008 операция: двусторонняя орхэпидидимэктомия.

14.02.08- 19.03.08: 1 этап ДЛТ СОД 46 Гр; 07.04.08-18.04.08: 2 этап ДЛТ СОД 20 ГР. В последующем получал гормонотерапию Флутамидом по 0,25x 3 р в сутки.

В 2010 году была выполнена радикальная простатэктомия.

29.05.19 консультация химиотерапевта: показана МХТ Доцетаксемом 150 мг в/в 1 раз в 3 недели в комбинации с преднизолоном 10 мг в сутки однократно. PSA от 31.05.19- 34,5 нг/мл.

Проведено 3 курса МХТ Доцетакселом по схеме: 150 мг в/в кап. 1 раз в 21 день. Перенёс удовлетворительно.

06.09.19 выполнено КТ органов грудной клетки: в S6 сегменте правого лёгкого определяется патологическое образование, с неровными лучистыми контурами, с наличием тяжа к грудной стенке, размерами до 34x22 мм ( в легочном окне), плотностью 35 ед. Н, тесно прилежащих к плевре с признаками её втяжения.

24.09.19 была проведена трансторакальная пункция опухоли правого лёгкого под контролем СКТ. Гистология: аденокарцинома преимущественно ацинарного строения.

3.Данных объективного обследования - Осмотр поясничной области: признаков гиперемии и припухлости в поясничной области не обнаружено, нефростома справа

Мочеиспускание: частота мочеиспусканий 4 – 6 раз в сутки, никтурия.