Змістовий модуль №1

«Клінічна імунологія та алергологія»

Методичні вказівки для проведення заняття зі студентами

Практичне заняття №5

«Набуті імунодефіцитні захворювання» – 4 год.

Актуальність

Не у всіх випадках діяльність імунної системи виявляється злагодженою і корисною для організму. Порушення нормальної діяльності імунної системи можуть носити характер гіпочутливості, коли імунна відповідь організму виявляється недостатньою, або гіперчутливості, якщо діяльність імунної системи виявляється надмірною і шкідливою для організму. У випадках гіпочутливості імунної системи розвиваються імунодефіцитні стани.

Навчальні цілі:

• навчити студентів розпізнавати основні симптоми і синдроми при вторинних імунодефіцитах;

• ознайомити студентів з методами обстеження, які застосовують для діагностики набутих імунодефіцитних захворювань, показаннями для їх призначення, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них;

• навчити студентів самостійно трактувати результати проведених обстежень;

ознайомити студентів з тактикою лікування набутих імунодефіцитних станів.

Задачі для самостійної роботи під час підготовки до заняття:

• повторити анатомо-фізіологічні особливості органів імунної системи;

• основні функції імунної системи організму;

• імунологічні методи дослідження.

Що повинен знати студент:

• Визначення та класифікацію вторинних імунодефіцитів;

• Механізми розвитку набутих імунодефіцитних захворювань;

• Клініко-лабораторні прояви імунодефіцитних станів, способи їх виявлення;

• Найпоширеніші форми вторинних імунодефіцитів: клініка, діагностика;

• Причини розвитку вторинних імунодефіцитів, можливості їх корекції та запобігання, зокрема в терапевтичній, хірургічній та акушерській практиці;

• Принципи лікування набутих імунодефіцитів;

• Етіопатогенез, діагностика, імунотерапія СНІДу, імунопрофілактика ВІЛ-інфекції.

Що повинен вміти студент:

• Виявляти на основі клініко-лабораторних даних імунодефіцит;

• Обґрунтовувати та формулювати діагноз при основних імунодефіцитних синдромах на підставі аналізу даних імуно-лабораторного та інструментального обстеження;

• Проводити клініко-імунологічну диференційну діагностику природжених та набутих імунодефіцитів;

• Визначати імунопатогенетичні фактори в розвитку імунозалежних хвороб (хвороба, зумовлена вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), герпес-вірусні хвороби; хламідійна інфекція; інфекційний мононуклеоз та ін..)

• Призначити необхідне обстеження та план лікування імунологічних порушень;

• Обґрунтувати консультацію імунолога;

• Показати основне розуміння етичних принципів та їх застосування у лікуванні пацієнтів.

Перелік практичних навиків, які повинен освоїти студент:

• Вміти проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із імунодефіцитними станами (зібрати імунологічний анамнез, визначити спадкову схильність до розвитку імунодефіцитів, оцінка даних фізикальних методів досліджень та ін..) відповідно ведучим скаргам пацієнта та історії захворювання;

• Опанувати навички трактування даних лейкограми та імунограми з урахуванням клініки, періоду хвороби, імунологічного анамнезу;

• Опанувати навички оцінки впливу негативних факторів навколишнього середовища на імунологічні показники.

Зміст теми

Вторинний (набутий імунодефіцит) – це клініко-імунологічний синдром, що: а) розвивається на фоні раніше нормального функціонування імунної системи; б) характеризується стійким вираженим зниженням кількісних і функціональних показників специфічних і/або неспецифічних факторів імунорезистентності; в) є зоною ризику розвитку хронічних інфекційних захворювань, аутоімунної патології, алергічних хвороб і пухлинного росту.

Причини виникнення вторинних імунодефіцитів. Частою причиною вторинних імунодефіцитів є гельмінтози, тривалі бактеріальні інфекції, вірусні, особливо кір, краснуха, грип, епідемічний паротит, вітряна віспа, герпес, хронічні гепатити, ВІЛ, цитомегаловірусні, TORCH. Мають значення і порушення збалансованості харчування, недостатня кількість вітамінів, цинку, міді, заліза, втрата білка, аутоімунні захворювання, новоутвори, крововтрати, важкі операції, опіки, нефрити. Ендокринні захворювання, отруєння, вплив випромінювання, хіміотерапія, наркотичні середники, важкі метали, гербіциди також приводять до вторинних імунодефіцитів. Не останню роль відіграють психічні та фізичні перевантаження, травми. Крім того, імунодефіцитні стани виникають за фізіологічних умов: критичні періоди дитинства, підлітковий та старечий період, вагітність, пологи, лактація, сезонні біоритми, клімакс. Отже, вторинні імунодефіцити – ситуації, з якими може зустрічатися лікар будь-якого профілю, тому дуже важливо вчасно їх діагностувати і корегувати.

Вторинні імунодефіцити поділяються на:

- За перебігом: гострі, хронічні, підгострі, рецидивуючі.

- За етіологією:

1. Фізіологічні (новонароджених, пубертатного періоду, вагітності і лактації, старіння, біоритмічні);

2. Екологічні (сезонні, токсичні, радіаційні та ін.);

3. Патологічні (вакцинальні, інфекційні (вірусні, бактеріальні, паразитарні, грибкові), дизбактеріозні, токсичні, психогенні (стреси, перевантаження), онкологічні, метаболічні (уремія, синдром втрати білку, ексудативна ентеропатія, ендокринні), медикаментозні, харчові, зумовлені променевою терапією, політравмою, опіками, після спленектомії, операцій).

- За видом поломки: порушення клітинного, гуморального імунітету, фагоцитозу, комплементу, комбіновані порушення.

- За поширеністю: дефіцит місцевого, дефіцит загального імунітету.

- За ступенем важкості: компенсований, субкомпенсований, декомпенсований.

Протокол діагностики вторинних імунодефіцитів (ВІД):

Збір імунологічного анамнезу.

Долабораторна та лабораторна діагностика.

Формування діагнозу, визначення місця лікування (амбулаторне, стаціонарне, спеціалізоване відділення), вирішення питання експертизи непрацездатності.

Збір анамнезу проводиться за спеціальною програмою:

• Встановлення причини ВІД;

• Інфекційний анамнез та ефективність попереднього лікування;

• Вивчення вакцинального імунітету і відхилення пов’язані зі щепленнями;

• Виявлення аутоімунних захворювань чи реакцій, у тому числі тривалий субфебрилітет, артралії, фіброміалгії;

• Сімейний анамнез.

Клінічними маркерами ВІД є наступні:

• Сухість шкіри, висипання, тріщини, депігментації та гіперпігментації, васкуліти, герпетичні та грибкові ураження, абсцеси, фурункули;

• Лімфаденопатія;

• Хронічні бактеріальні, вірусні, грибкові, протозойні інфекції;

• Новоутвори, аутоімунні, алергічні хвороби та реакції, ендокринна патологія;

• Хронічна втома;

• Тривала неінфекційна діарея, безпричинне схуднення, ожиріння, шкідливі звички.

Обов’язкове лабораторне обстеження:

• Згідно стандартів обстеження основного захворювання;

• Об’єктивне та інструментальне обстеження шкіри, слизових, тимусу, лімфатичних вузлів, мигдаликів, селезінки, аденоїдів;

• Бактеріологічне, гельмінтологічне та вірусологічне дослідження;

• Дослідження імунного статусу (визначення загальної кількості елементів крові, В- і Т-лімфоцитів, їх субпопуляцій, рівня імуноглобулінів, імунних комплексів, комплементу), контроль у процесі лікування.

За формою ВІД бувають індуковані та спонтанні. Спонтанні форми зустрічаються частіше. ВІД може проявлятися лише клінічно без лабораторних змін.

Ступені компенсації ВІД:

• Компенсована форма – схильність до частих інфекцій;

• Субкомпенсована форма – хронічні інфекції;

• Декомпенсована – генералізовані інфекції, що часто викликані умовно патогенною флорою, новоутвори (СНІД, сепсис).

Ступені імунної недостатності :

• І ступінь - може клінічно не проявлятися, лабораторні показники змінені до 15-30%;

• ІІ ступінь – клінічно підгострий чи хронічний перебіг, лабораторні відхилення до 35-55%;

• ІІІ ступінь – гострий, підгострий перебіг, з ініфекційним синдромом чи комбінацією синдромів, лабораторні відхилення - 65%.

Лікування вторинних імунодефіцитів полягає в усуненні причини, яка викликала його, лікуванні основного захворювання, імунокорекції виявлених імунних відхилень у залежності від супеня компенсації та імунної недостатності, варіанту перебігу, виду дефекту.

Приклад діагнозу вторинного імунодефіциту: Цукровий діабет, важка форма ... Д80. Вторинний імунодефіцит, індукований (метаболічний), субкомпенсований, інфекційний синдром (хронічний пієлонефрит, активна фаза, суха гангрена І пальця правої стопи), гуморальний (гіпо-IgG-емія), хронічний перебіг, імунна недостатність ІІ ступеня.

Синдром швидкої втоми є наслідком комплексного впливу на організм людини психоемоційного стресу і екологічно несприятливих факторів навколишнього середовища (н-д, аварія на ЧАЕС). Клінічно він характеризується: зниженням працездатності, сонливістю в день, апатією, підвищеною втомлюваністю, немотивованою тривогою, погіршенням пам’яті, періодичним субфебрилітетом, першінням та болем у горлі, збільшенням частоти випадків герпесу. Характерні зміни імунограми: зниження функціональної активності природних кіллерів, зниження рівня Т-клітин, дисбаланс основних субпопуляцій Т-лімфоцитів (Т-хелперів і Т-супресорів), підвищення концентрації циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові, дизімуноглобулінемія, зростання спонтанної активності моноцитів та ін. Лікування даного синдрому залежить від стадії процесу: у стадії компенсації – імуномоніторинг, санація вогнищ хронічної інфекції, режим праці та відпочинку, елімінація факторів, що негативно впливають на імунну систему; у стадії субкомпенсації – додаються рослинні адаптогени, вітамінотерапія, інтерфероногени; у стадії декомпенсації – етіологічне лікування основного захворювання поєднюється з проведенням корекції ВІД за допомогою імуномодуляторів (тимоміметиків, інтерферонів, імунопептидів кістковомозкового походження).

Синдром хронічної втоми (СХВ) характеризується хронічною втомлюваністю, що відчувають хворі, яка не зникає після відпочинку і призводить із часом до значного зниження працездатності – як розумової, так і фізичної. СХВ реєструється переважно в екологічно неблагоприємних регіонах із високим рівнем забруднення навколишнього середовища хімічно шкідливими речовинами або з підвищеним рівнем радіації. Найбільш часто він спостерігається у 20-40-річному віці і дещо частіше серед жінок. Порушення взаємодії між нервовою, імунною і ендокринною системою відіграє важливу роль у розвитку і прогресуванні СХВ. Імунологічні зміни: зниження рівня Т-клітин, дисбаланс основних субпопуляцій Т-лімфоцитів (Т-хелперів і Т-супресорів), зниження проліферативної активності Т-лімфоцитів, зниження функції природних кілерів, дизімуноглобулінемія. У лікування СХВ входять препарати імунокоригуючої дії та адаптогени рослинного походження.

ВІЛ-інфікування – це стан, коли людина заражена вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ). СНІД – хвороба, кінцева стадія ВІЛ-інфікування. У результаті ураження імунної системи даним вірусом організм стає сприятливим до опортуністичної інфекції, що з часом призводить до смерті хворого. Шляхи передачі: статевий, парентеральний, трансплантаційний. Збудник поражає імунні клітини, які мають зовнішні рецептори СD4, що мають спорідненість із глюкопротеїдами віруса (Т-хелпери, макрофаги, моноцити, астроцити, гліальні клітини ЦНС, судинний епітелій та ін.). Розвивається стан імунодефіциту, що може тривати 10 і більше років. Зменшення Т-лімфоцитів призводить до активації гуморальної ланки імунітету, гіперпродукції імуноглобулінів, циркуляції імунних комплексів. Внаслідок цих змін відбувається активація ендогенної мікрофлори: вірусу герпесу, дріжджових грибків, мікобактерій, аспергіл, криптококів, цитомегаловірусів, пневмоцист, токсоплазм, що й зумовлює відповідні клінічні прояви захворювання. Крім того, ВІЛ володіє онкогенною активністю (саркома Капоші, лімфоми).

Стадії:

1. Стадія гострого захворювання;

2. Стадія безсимптомного носійства;

3. Стадія персистуючої генералізованої лімфаденопатії;

4. СНІД-асоційований комплекс;

5. СНІД (церебральна, легенева, кишкова, дисемінована, неопластична клінічна форма).

Діагностика:

• епідеміологічний анамнез;

• клінічна картина;

• лабораторне підтвердження двома методами:1 – виділення та ідентифікація вірусу; 2 – визначення антитіл до ВІЛ (метод ІФА, метод імуноблотингу, метод радіоімунопреципітації).

Лікування:

1. нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (зидовудин, диданозин, зальцитабін, ставудин, ламівудин);

2. ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (невірапін, делавердин);

3. інгібітори протеаз (індинавір, ритонавір, саквинавір, нелфінавір).