3. Пластические операции

Эта группа операций может быть отнесена к категории радикальных операций, так как заложенная в них идея – тотальное удаление ногтевой пластинки с матриксом и закрытие ложа ногтя кожным лоскутом, не оставляет места для рецидива заболевания. Пластические операции при вросшем ногте были предложены многими авторами. Однако, чаще всего в литературе встречается описание операций А.А. Чашникова, Я.Б. Рывлина, Цвирна.

Операция А.А. Чашникова.

Операция описана в 1956 г. Операция выполняется под местной анестезией или другим видом обезболивания. Удаляется ногтевая пластинка и тщательно удаляется подногтевая матрица. Скальпелем иссекаются околоногтевые валики. Дерматомом или лезвием забирается кожный лоскут соответствующего размера и средней толщины с наружной поверхности бедра. Лоскут перфорируется и укладывается на ложе ногтя с фиксацией по краям кетгутовыми швами. Накладывается асептическая повязка. При отсутствии элементов нагноения на месте пересадки, первая перевязка выполняется на 10-й день. Автором получены хорошие результаты лечения в 100% случаев применения вышеописанной операции.

Операция Я.Б Рывлина (Рис. 66).

Операция направлена на профилактику рецидива врастания за счёт искривления соответствующей части матрикса, которая возрождает рост ногтя в прежнем направлении. С этой целью в ходе операции должны быть решены следующие задачи: 1. Удаление ногтевой пластинки; 2. Резекция искривлённой части матрикса от свободного края до задней границы; 3 Перемещение ногтевой бороздки и ногтевого валика по направлению к задней поверхности пальца. Операция описана в 1971г. и представляет собою довольно сложное оперативное вмешательство. Выполняется под внутрикостным или общим обезболиванием. Двумя продольными разрезами длиной по 1 см каждый отсепаровывают прикорневой лоскут кожи и, отделив его от ногтевой пластинки, оттягивают последний в проксимальном направлении. Ногтевую пластинку удаляют. Если по краям ногтя имеются грануляции, то их выскабливают. Скальпелем иссекается часть матрикса во всю длину вплоть до надкостницы фаланги. Острой ложкой выскабливается дно этой раны для удаления возможных обрывков матрикса. Из кожи боковой поверхности пальца, со стороны удалённого участка ногтя, выкраивается лоскут кожи с подкожной клетчаткой слегка дугообразной формы длиной 3-3,5 см. Лоскут отсепаровывают до его основания. Параллельно этому лоскуту на подошвенной стороне пальца иссекают серповидный участок кожи с подкожной клетчаткой шириной 3-4 мм. Тыльный лоскут перемещается в подошвенную сторону и фиксируется швами, закрыв дефект после иссечения лоскута. Тыльный лоскут, у основания ногтя, возвращается на место и фиксируется швами. Таким образом, удаётся отодвинуть ногтевую бороздку и ногтевой валик на 3-4 мм от его первоначального положения. Операция достаточно травматична и оставляет после себя рубец на подошвенной опорной поверхности 1 пальца.

Рис. 66. Радикальная операция при вросшем ногте по Я.Б. Рывлину

Операция Цвирна (Рис. 67).

Операция является радикальной, направленной на удаление ногтевой пластинки и матрикса с закрытием ложа ногтя перемещённым кожным лоскутом. Эта операция выполняется при неоднократных рецидивах заболевания или осложнением последнего онихогрифией.

Операция выполняется под внутрикостной или общей анестезией, так как инфильтрация тканей новокаином недопустима. Сначала удаляется ногтевая пластинка. Четырьмя глубокими разрезами окаймляют ногтевое ложе с примыкающим ногтевым валиком (рис. 67а). Два продольных разреза распространяются проксимальнее основания ногтевой пластинки на 3-4 см. Лоскут от основания ногтя отсепаровывается и откидывается на тыл пальца, где провизорно фиксируется одним швом к коже (рис. 67б). Ногтевое ложе рассекается вдоль и тщательно удаляется (рис. 67в). Острием скальпеля мобилизуется кожа кончика пальца вместе с подкожной клетчаткой. Тыльный лоскут укладывается на место удалённого ногтя и фиксируется швами (рис. 67г). Накладывается гипсовая шина. Чаще всего лоскут фиксируется на ложе ногтя без особого натяжения, но при необходимости уменьшить натяжение, возможно проведение послабляющих разрезов у кончика мякоти пальца длиной по 1-1,5 см каждый, формирующих встречный кожный лоскут.

Рис.67. Операция Цвирна

При патогистологическом исследовании резецированных во время операции тканей во всех наблюдениях выявлены дегенеративные процессы в мягких тканях и костных структурах различной степени тяжести и глубины вплоть до хронического остеомиелита ногтевой фаланги. Появляется необходимость радикальной резекции поражённых тканей области врастания ногтевой пластинки. При этом осуществляется формирование ограниченной со стороны врастания ростковой зоны за счёт резекции её части с периостом и прилежащей костной тканью.

В амбулаторных условиях эффективной является модификация метода Шмидена с радикальной резекцией ростковой зоны ногтевой пластинки на уровне кортикальной пластинки основания ногтевой фаланги. (В классической операции Кенига-Шмидена ростковая зона по возможности иссекается выскребанием ложкой Фолькмана, скальпелем, диатермокоагуляцией).

Таким образом, вросший ноготь – достаточно часто встречающееся заболевание, часто дающее рецидивы после операции; оперативные пособия при данной патологии требуют очень тщательного соблюдения всех деталей техники операций; наилучшие результаты при оперативном лечении достигаются при комбинации оперативных пособий.

Тестовые вопросы

118. Больной 50 лет длительное время страдает вросшим ногтем первого пальца правой стопы, периодически проводит консервативное лечение. В настоящий момент грубая деформация ногтя с врастанием в мягкие ткани, гиперемия, гипергрануляция и гнойное отделяемое из-под окололоктевого валика. Необходимо:

1) после купирования острого воспаления консервативными мероприятиями (ванночки с растворами антисептика, антибиотики) амбулаторное хирургическое вмешательство на ногте, ногтевом слое и околоногтевом валике

2) немедленное хирургическое вмешательство с пластикой мягких тканей

3) консервативное лечение

4) направление больного в хирургический стационар

119. На прием к амбулаторному хирургу пришел пациент с вросшим ногтем на первом пальце левой стопы. При осмотре выявлена незначительная гиперемия и болезненность в области ногтевой пластинки. Что показано данному пациенту?

1) произвести продольную резекцию ногтевой пластинки

2) удалить ноготь

3) гигиена стопы, ванночки с марганцовкой, в последующем оперативное лечение

4) в лечении не нуждается