Часть I общие вопросы поликлинической хирургии

Глава 1 организация работы хирургического кабинета (отделения) поликлиники

Структура хирургического отделения (кабинета) определяется, исходя из мощности поликлиники, количества обслуживаемого населения района. Мощность поликлиники определяется числом посещений в день и делится на 5 групп: 1600 посещений в день – I группа; 1200 – II; 800 – III; 600 – IV; 400 – V и числом врачебных должностей: I – 301 и более, II – 221-300, III – 151-220, IV – 66-150, V – 8-65 (Пр. №377 от 15.10.1999). Ставки хирургов, урологов, травматологов, онкологов, помещения хирургического отделения определяются с учетом этих показателей.

Таблица 1

Структура хирургического отделения поликлиники

Специалисты	Количество ставок врачей
Структура	1 гр.	2 гр.	3 гр.	4 гр.	5 гр.
Хирургическое отделение	6,0	4,5	3,0	2,3	1,5
В его составе: Травматологический кабинет	1,5	1,0	0,5	-	-
Онкологический кабинет	1,0	0,5	-	-	-
Урологический кабинет	1,0	0,5	-	-	-

В городах, имеющих травматологические пункты с круглосуточной работой и онкологические диспансеры со стационаром и поликлиническим отделениием, ставки травматологов, онкологов предусмотрены в указанных учреждениях. В крупных поликлиниках могут быть введены специализированные хиругические ставки (ортопед, проктолог и др.) по расчетным нормативам по числу обслуживаемого населения.

Таблица 2

Помещения хирургического отделения поликлиники

Помещения	1 гр.	2 гр.	3 гр.	4 гр.	5 гр.
Кабинет заведующего отделением	1	1	1	1	1
Кабинет хирурга	3	2	2	1	1
Кабинет уролога	1	1	-	-	-
Процедурная урологического кабинета	1	1	-	-	-
Предоперационная	1	1	-	-	-
Операционная	1	1	1	-	-
Перевязочная чистая	1	1	1	1	1
Перевязочная гнойная	1	1	1	1	1
Кабинет травматолога	1	-	-	-	-
Стерилизационная	1	1	1	1	1

Временные расчетные нормы нагрузки врачей определены приказами МЗ СССР от 22.07.1987 № 902 «Об отмене планирования и оценки работы амбулаторно-поликлинических учреждений по числу посещений» и от 02.10.1989 № 02-14/66-14 «О введении в практику работы амбулаторно-поликлинических учреждений новой системы учета деятельности врачей и регистрации заболеваний, выявленных при обращаемости за медицинской помощью», приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12.10.1995 № 72 «О методических рекомендациях по расчету тарифов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи», приказом МЗ РК от 23.02.1998 № 20-Р «Об утверждении нормативов временных затрат на виды медицинской деятельности» и приказом МЗ РК от 07.07.1999 № 7/106 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 23.02.1998 № 20-р» и составляют для работы в поликлинике: хирург – 9 минут на 1 посещение (6,67 больных за 1 час работы), травматолог-ортопед – 9 минут, уролог – 12 минут (5 больных за 1 час работы), онколог – 20 минут (3 больных за 1 час работы), проктолог – 9 минут. Посещение на дому врачами хирургического профиля составляет 35 минут с использованием транспорта. Врачебные специальности хирурга, травматолога-ортопеда, уролога, проктолога предусматривают врачебные манипуляции как отдельные медицинские услуги.

Таблица 3

Временные затраты на посещения с лечебно-диагностической целью (врачебные манипуляции), оказываемые в амбулаторно-поликлинических учереждениях для реализации дифференцированной (сдельной) системы оплаты труда

Название медицинской услуги (врачебной манипуляции)	Временные затраты (мин.)
	Респ. учр.		ЦГБ, поликлиники		ЦРБ
	взр.	дети	взр.	дети	взр.	дети
ХИРУРГ
1. Вскрытие подкожного панариция	20	25	20	25	20	25
2. Вскрытие сухожильного панариция	25	30	25	30	25	30
3. Вскрытие абсцедирующего фурункула	15	20	15	20	15	-
4. Вскрытие инфицированной атеромы	15	20	15	20	15	-
5. Удаление липомы, атеромы, фибромы (плановая операция)	20	30	20	30	20	-
6. Вскрытие гнойного мастита	30	-	30	-	30	-
7. Вскрытие подкожного парапроктита	20	-	20	-	20	-
8. Вскрытие подмышечного гидраденита	15	20	15	-	15	-

9. Вскрытие карбункула	25	-	25	-	25	-
10. Вскрытие флегмоны подкожной	20	-	20	-	20	-
11. Вскрытие абсцедирующего лимфаденита	25	-	25	-	25	-
12. Вскрытие нагноившейся копчиковой кисты	30	-	30	-	30	-
13. Удаление ногтевой пластинки при вросшем ногте	20	25	20	-	20	-
14. Вскрытие гнойного бурсита локтевого сустава	20	-	20	-	20	-
15. Вскрытие гнойного бурсита препапеллярного	25	-	25	-	25	-
16. Пункционная биопсия лимфоузлов, опухолей наружных локализаций	10	15	10	15	10	-
17. Удаление клещей	10	15	10	15	10	15
ТРАВМАТОЛОГ – ОРТОПЕД
1. Проводниковая анестезия на верхних и нижних конечностях, кроме пальцев при переломах	20	-	20	-	20	-
2. Периартикулярное введение лекарственных веществ (плечевой, локтевой суставы)	15	18	15	-	15	-
3. Наложение гипсовых повязок с репозицией: луч в типичном месте лодыжки мелких костей	30 30 20	35 35 30	30 30 20	35 35 30	30 30 20	- - -
4. Вправление вывихов: пальцев в локтевом суставе в плечевом суставе	20 25 30	30 35 40	20 25 30	30 35 40	20 25 30	- - -
5. Удаление спиц после остеосинтеза мелких костей	7	10	7	10	7	-
6. Наложение шины Кузьминского при переломах	7	12	7	-	7	-
7. Наложение колец Ромбе при переломах ключицы: готовых, стандартных самодельных	5 7	10 12	5 7	10 12	5 7	10 12
8. ПХО мелких ран	20	25	20	25	20	25
9. ПХО крупных ран	25	35	25	35	25	35
10.Фистулография при свищевых формах остеомиелита	15	25	15	-	15	-
11.Наложение воротника Шанца: стандартного самодельного	5 10	10 15	5 10	10 15	5 10	10 15
12.Подбор и наложение подушки Фрейка	-	10	-	10	-	-
13.Наложение подушки Каплана при хирургических переломах шейки плеча	30	-	30	-	30	-

14.Пластика сухожилия разгибателя пальца: одного двух	40 50	50 60	40 50	- -	40 50	- -
15.Пункция суставов: коленного, плечевого, локтевого (лечебная, диагностическая)	15	20	15	20	15	-
16.Удаление инородных тел: в пределах кожи и подкожной клетчатки с разрезом	3 25	5 35	3 25	5 -	3 35	5 -
УРОЛОГ
1. Обезболивание, блокада семенного канатика	15	20	15	20	15	-
2. Вскрытие гнойников крайней плоти, мошонки	15	20	15	-	15	-
3. Фистулография свищей уретры, поясничной области	20	-	20	-	20	-
4. Смена цистостомической трубки	25	-	25	-	25	-
5. Смена нефростомы	30	-	30	-	30	-
6. Хромоцистоскопия	30	-	30	-	30	-
7. Цистоскопия	30	-	30	-	30	-
8. Уретроскопия	30	-	30	-	30	-
9. Взятие сока простаты	7	-	7	-	7	-
10.Инстилляция мочевого пузыря	20	-	20	-	20	-
11.Инстилляция уретры	7	-	7	-	7	-
12.Выведение мочи при задержке жестким катетером мягким катетером	20 10	- -	20 10	- -	20 10	- -
ПРОКТОЛОГ
1. Блокады, введение лекарственных средств в перианальную область	15	-	15	-	15	-
2. Вскрытие подкожных парапроктитов	20	-	20	-	20	-
3. Фистулография параректальных свищей	10	-	10	-	10	-
4. Ректоскопия диагностическая	10	-	10	-	10	-
5. Анусометрия	25	-	25	-	25	-
6. Пункционная биопсия лимфоузлов	10	-	10	-	10	-
7. Биопсия полипов и слизистой прямой кишки во время ректороманоскопии	40	-	40	-	40	-
8. Бужирование стриктур прямой кишки	30	-	30	-	30	-

При первичном случае обслуживания пациента с лечебно-диагностической целью, требующем проведения врачебной манипуляции на приеме, временные затраты, требуемые на проведение манипуляции поглощаются временными затратами, утвержденными на посещение к данному специалисту (приказ от 23.02.98 г. №20-р приложения 1-2), если временные затраты на врачебные манипуляции меньше, чем временные затраты на посещения к специалисту соответствующего профиля, оплата производится по расценке посещения.

Если временные затраты на проведение врачебной манипуляции, утвержденные приказом МЗ РК от 07.07.1999 г. №7/106 (приложение №1) превышают временные затраты на посещение к врачу специалисту, оплата производится по расценке данной врачебной манипуляции.

При повторном случае обслуживания пациента с лечебно-диагностической целью, требующего повторного проведения врачебной манипуляции, оплата производится по расценке соответствующей манипуляции сформированной на основе временных затрат, согласно Приложения №1 к приказу МЗ РК от 07.07.1999 г. № 7/106.

Примечание: Временные затраты на проведение врачебной манипуляции и временные затраты на посещение не суммируются.

Если технология лечения предполагает проведение цикла манипуляций, оплата посещений с учетом манипуляций при повторных посещениях производится в соответствии со стандартами законченного случая лечения при первичном случае обслуживания.

Таким образом, если к хирургу обращается больной с подкожным панарицием, и хирург выполняет операцию, то ему оплачивается 20 минут (т.е. 9 минут за посещение + 11 минут доплата).

Если к травматологу обращается больной для удаления спиц после остеосинтеза мелких костей, то оплачивается 9 минут (т.к. количество времени на манипуляцию – 7 минут).

Должность заведующего хирургическим отделением поликлиники устанавливается при наличии в штате отделения не менее 5 – 8 хирургов (0,5 ставки врача). Заведующий таким отделением выполняет работу врача в объеме 50%. При наличии в штате свыше 8 хирургов назначается освобожденный от работы заведующий отделением. При наличии в штате менее 5 врачей – хирургов один из них назначается заведующим без освобождения от основной работы (приказ № 1000 министра здравоохранения СССР от 23.10.81 г.).

Должности медицинских сестер хирургических кабинетов устанавливаются из расчета по две должности на каждую штатную единицу врача – хирурга, травматолога – ортопеда.

Должность старшей операционной сестры устанавливается при наличии в штате поликлиники не менее 4 должностей врачей – хирургов и травматологов – ортопедов. Должность старшей операционной сестры устанавливается вместо одной должности медицинской сестры хирургического кабинета (отделения).

Работа врача – хирурга поликлиники по оказанию хирургической помощи населению слагается из следующих основных элементов:

• организация и оказание хирургической помощи населению;

• лечение больных хирургического профиля в амбулатории, дневных стационарах и центрах амбулаторной хирургии;

• организация лечения населения в домашних условиях;

• организация эвакуации больных в соответствующие хирургические стационары и консультативной помощи специалистов этих и других лечебных учреждений;

• врачебное наблюдение за перенесшими хирургические заболевания, травмы или оперативные вмешательства;

• медицинский контроль за состоянием здоровья населения, организация врачебно-трудовой экспертизы и диспансеризации;

• разработка и проведение мероприятий по снижению хирургической заболеваемости и травматизма в регионе.

Особое место в хирургической работе врача поликлиники занимают организация и содержание неотложной врачебной помощи, одинаково важной как при терапевтических заболеваниях, так и при хирургических болезнях и травмах. В системе здравоохранения РФ организация такой помощи обеспечивается четким распределением обязанностей медицинских работников на всех ее этапах – от места заболевания (травмы) до этапа квалифицированной или специализированной медицинской помощи включительно. В общем виде схема организации неотложной помощи в поликлинике представлена в таблице 4.

Таблица 4

Схема организации неотложной помощи в поликлинике

Место оказания помощи	Объем диагностических исследований	Объем неотложной медицинской помощи	Кто оказывает	Оснащение
На месте травмы, заболевания	Осмотр больного, контроль пульса, АД, дыхания, t тела, изучение обстоятельств травмы (заболевания)	Временная остановка наружного кровотечения, восстановление проходимости верхних дыхательных путей, искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, наложение повязок, шин, введение лекарственных препаратов	Врач, фельдшер	Аптечка медицинская, подручные средства, специальные комплекты медицинского имущества и медикаментов

Транспортировка на санитарном автомобиле	Контроль общего состояния больного, пульса, АД, дыхания	Тот же	Те же	Аптечка медицинская, укладная врачебная, комплект шин, реанимационное оборудование
Поликлиника	Врачебное обследование больного, лабораторная диагностика	Остановка кровотечения, ИВЛ, непрямой массаж сердца, интубация трахеи, закисно-кислородная аналгезия, в\в инфузии и инъекции лекарственных веществ, новокаиновые блокады, транспортная иммобилизация, трахеостомия, хирургическая обработка ран, катетеризация мочевого пузыря, надлобковая пункция, пункция плевральной полости, введение дренажей при напряженном пневматороксе	Врач	Дыхательная аппаратура, аспиратор, щит, комплект шин, укладка врачебная, трансфузионные среды, оснащение процедурной и чистой перевязочной

В этой системе особое место занимают организация, содержание и качество врачебной помощи в поликлинике, за которую врач несет личную ответственность. Разнообразие ситуаций, в которых оказывается неотложная врачебная помощь, и их неожиданное возникновение в процессе работы врача требуют высокой профессиональной подготовки всего медицинского персонала, что достигается путем систематических занятий и контроля за состоянием медицинского оснащения поликлиники. В постоянной готовности к применению должно быть оборудование, необходимое врачу при выполнении следующих врачебных действий, которые он обязан осуществить в поликлинике:

• временная или окончательная остановка наружных кровотечений;

• иммобилизация и обезболивание переломов;

• устранение асфиксии с помощью трахеостомии, интубации, прошивании и фиксации языка;

• наложение герметизирующей повязки при открытом пневмотораксе;

• пункция и дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, гемотораксе (с реинфузией крови);

• непрямой массаж сердца;

• удаление инородных тел с конъюнктивы глаза;

• внутривенное введение лекарственных средств и инфузионных сред;

• первичная хирургическая обработка простых и малых по размерам кожно-мышечных ран;

• наложение швов на раны кожи и подкожной клетчатки по установленным показаниям;

• наложение асептических повязок;

• тампонада носовых ходов при кровотечениях.

Вторым чрезвычайно ответственным разделом хирургической помощи является организация амбулаторного приема и лечения в условиях амбулатории. Организация амбулаторного приема должна позволять выделение следующих групп больных:

1. нуждающиеся в оказании неотложной помощи;

2. нуждающиеся в дополнительном амбулаторном и стационарном обследовании для уточнения диагноза;

3. подлежащие или продолжающие лечение в амбулатории;

4. нуждающиеся в лечении в дневном стационаре или центрах амбулаторной хирургии;

5. нуждающиеся в стационарном лечении в больнице или специализированном центре.

Объем хирургической помощи в амбулатории должен включать:

Неотложные операции и манипуляции:

1. реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, интубация трахеи, трахеостомия, закрытый массаж сердца);

2. остановка кровотечений (временная и окончательная);

3. первичная хирургическая обработка ран (кроме проникающих ран);

4. операция при парафимозе (рассечение ущемляющего кольца или вправление головки полового члена);

5. вскрытие поверхностно расположенных абсцессов подкожной клетчатки (кроме области шеи) при абсцедирующем фурункуле, гидрадените; гнойников – при панариции. При этом следует отметить, что операции при гнойном процессе в условиях поликлиники следует выполнять только при отсутствии у больного признаков тяжелой общей гнойной интоксикации и сахарного диабета.

Плановые операции:

1. удаление небольших доброкачественных опухолей мягких тканей (атерома, липома, гигрома, фиброма, папиллома) с обязательным направлением препаратов на гистологическое исследование (удаленный препарат помещают в раствор формалина). Больные с пигментными опухолями кожи, лейкоплакиями, кератозами губ, гемангиомами, новообразованиями молочных желез, полипов и фиброзных узлов промежности и анального отверстия должны оперироваться только в условиях стационара;

2. иссечение слизистых сумок при локтевых и препателлярных бурситах;

3. операции при вросшем ногте;

4. диагностическая и лечебная пункция суставов;

5. удаление поверхностно расположенных организовавшихся гематом при уверенном исключении наличия пульсирующей гематомы;

6. наложение ранних вторичных швов на гранулирующие раны;

7. удаление поверхностно расположенных и пальпируемых инородных тел.

При оценке возможности выполнения операции в поликлинике необходимо учитывать опыт хирурга и его владение оперативной техникой, наличие необходимого инструментария и оборудования операционной.

Кроме тщательного изучения характера заболевания и истории его развития, хирург должен составить предоперационное заключение, включающее обоснование диагноза, показание к операции, план ее выполнения, а также вид обезболивания и запись о согласии больного на проведение операции. Приступая к операции, хирург должен отчетливо представлять себе план ее выполнения, топографию области оперативного вмешательства, предусмотреть возможность развития тех или иных осложнений по ходу операции и быть готов их устранить.

Операция должна проводиться при строгом соблюдении правил асептики и антисептики Подготовка операционного поля, рук хирурга, обработка инструментов должна осуществляться методично, независимо от объема оперативного вмешательства.

В дневном стационаре проводится обследование и лечение больных, нуждающихся в постоянном врачебном наблюдении на протяжении до 10 суток. К числу таких больных обычно относят пациентов, нуждающихся в проведении инфузионной терапии:

• облитерирующий атеросклероз, эндартериит, болезнь Рейно, тромбангиит;

• посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей (ПТФБ), трофические язвы нижних конечностей, хронический тромбофлебит, ХВН II, III ст.

Лечение в домашних условиях проводится неходячим хирургическим больным (престарелые, инвалиды, онкологические, после ампутации конечности, при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата), при ограниченных и неосложненных гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки (за исключением фурункулов лица и волосистой части головы, карбункулов независимо от локализации и тяжести клинического течения). В домашних условиях может продолжаться лечение пациентов, выписанных из лечебных учреждений, но нуждающихся в реабилитационных мероприятиях, которые они могут проводить в домашних условиях. Хирург оформляет на дому направления на МСЭК, как основной специалист при тяжелых инвалидизирующих хирургических заболеваниях и как член МСЭК при освидетельствовании больных терапевтического, неврологического и других профилей заболеваний. Хирург консультирует на дому сложных и неясных больных, не способных самостоятельно передвигаться, которых передает ему терапевт. Лечение в домашних условиях требует от врача широкой и систематизированной клинической подготовки, так как среди этого контингента могут быть люди с самыми различными заболеваниями.

Если в процессе лечения в домашних условиях наступило ухудшение состояния больного и возникла необходимость в госпитализации, то врач поликлиники направляет пациента в стационар. В случаях нетранспортабельности больного и необходимости постоянного медицинского наблюдения в домашних условиях или проведения неотложных реанимационных мероприятий на дому может быть организован медицинский пост. Одновременно с этим должны быть вызваны соответствующий специалист или бригада, способная осуществить необходимый объем диагностических исследований и лечебных действий.

Для выполнения такого объема медицинской помощи врач поликлиники должен:

• знать и уметь распознать симптомы острых хирургических заболеваний и повреждений внутренних органов;

• путем венопункции, а при невозможности – веносекции, производить внутривенные капельные и струйные вливания лекарственных препаратов, инфузионных сред, в том числе коллоидов и кристаллоидов;

• производить новокаиновую инфильтрационную анестезию и новокаиновые блокады футлярные, мест переломов, семенного канатика;

• делать первичную хирургическую обработку поверхностных ран мягких тканей (кроме ран лица);

• производить транспортную иммобилизацию;

• останавливать наружное кровотечение тампонадой, перевязкой сосудов в ране, наложением зажима на кровоточащий сосуд, наложением жгута;

• проводить катетеризацию и капиллярную пункцию мочевого пузыря;

• производить пункцию плевральной полости и введение дренажа с клапаном при пневмотораксе;

• накладывать окклюзионную повязку при проникающем ранении грудной клетки;

• осуществлять искусственное дыхание различными способами;

• проводить непрямой массаж сердца;

• выполнять трахеостомию;

• оказывать первую врачебную помощь при ожогах, отморожениях, электротравмах, в поликлинике лечить ограниченные (до 10 %) ожоги и отморожения I-2 ст.;

• производить операции по поводу подкожных, подногтевых и околоногтевых панарициев, поверхностных абсцессов, вросшего ногтя, удалять некоторые доброкачественные образования подкожной клетчатки (атерома, липома и др.);

• проводить в поликлинике лечение пострадавших с поверхностными повреждениями (ссадина, подкожные гематомы), ушибами и несложными повреждениями связочного аппарата конечностей.

Широкий доступ к медицинской документации создает определенные трудности в обеспечении врачебной тайны. Поэтому все сведения больному о состоянии его здоровья должен сообщать только лечащий или хорошо осведомленный врач. Среднему медицинскому персоналу давать такую информацию запрещено.

Эвакуация больных для стационарного лечения в другие лечебные учреждения может быть по срочным и обычным показаниям, однако в любом случае врач поликлиники обязан:

• определить предварительный диагноз заболевания и показания к госпитализации;

• оценить транспортабельность больного и осуществить необходимые мероприятия по обеспечению безопасности его транспортировки;

• определить вид транспорта, на котором больной может быть эвакуирован, и положение больного в пути следования;

• оформить всю документацию, которая должна выдаваться в поликлинике при направлении на стационарное лечение в другое лечебное учреждение;

• определить степень необходимости и медицинскую квалификацию сопровождающего медицинского работника.

Срочной госпитализации в хирургический стационар подлежат больные и пострадавшие, имеющие следующие симптомы и состояния:

• наружные и внутренние кровотечения;

• острую травму магистральных кровеносных сосудов или нервных стволов и сухожилий;

• проникающие ранения;

• переломы костей (кроме неосложненных переломов кисти, ребра, предплечья);

• сотрясения и ушибы головного мозга;

• шок;

• повреждения позвоночника;

• пневмоторакс, гемоторакс любого происхождения;

• повреждения мочеполовых органов;

• острые заболевания или повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства даже в случаях обоснованного их подозрения (синдром острого живота);

• осложненные поверхностные и глубокие панариции;

• глубокие абсцессы и флегмоны, карбункулы любой локализации, фурункулы лица;

• острые остеомиелиты и артриты;

• инородные тела любых органов;

• злокачественные новообразования любой локализации;

• дисфагию любого происхождения;

• гематурию, пиурию, острый орхит, эпидидимит, простатит;

• ожоги и отморожения III-IV ст.

Различают два пути направления больных в хирургическое отделение стационара: централизованный и децентрализованный.

Централизованный путь – через станцию скорой медицинской помощи (экстренная госпитализация).

Децентрализованный путь – в прикрепленные к поликлинике стационары после предварительной консультации в них больных (плановая госпитализация).

Плановая госпитализация осуществляется для:

1. лечения заболеваний, требующих большого оперативного вмешательства;

2. лечения хронических заболеваний, если оно в условиях поликлиники неэффективно;

3. обследования больных с помощью специальной аппаратуры или особых условий исследования;

4. малых операций у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

В плановом порядке госпитализируются больные, у которых заболевание находится в стадии, не угрожающей жизни больного. При этом больной должен быть всесторонне обследован в поликлинике для решения вопроса о возможности применения ему хирургического вмешательства.

ЦЕНТРЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ. В густонаселенных районах (200-400 тыс. населения) на базе поликлиник и стационарных лечебно – профилактических учреждений создаются центры амбулаторной хирургии по территориальному принципу, где больным хирургического профиля оказывается амбулаторная квалифицированная хирургическая помощь в расширенном объеме. В центре совместно с другими хирургическими отделениями территориальных поликлиник проводится активное выявление больных с хирургическими заболеваниями среди населения, отбор, определение показаний к операции, оперативное и консервативное лечение и их реабилитация.

При соответствующем оснащении, наличии анестезиолога в центрах проводятся расширенные диагностические манипуляции (фистулография, ангиография, пневмомедиастинография, различные виды биопсий и др.) и различные оперативные вмешательства:

• резекция щитовидной железы при верифицированном узловом зобе;

• пластика брюшной стенки при наружных грыжах живота;

• операции при варикоцеле и хронической водянке оболочек яичка;

• флебэктомия по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей;

• геморроидэктомия;

• удаление верифицированных доброкачественных образований молочной железы;

• операции при фимозе;

• иссечение эпителиальных кист и ходов копчиковой области;

• ортопедические операции по поводу контрактуры Дюпюитрена и вальгусного искривления большого пальца стопы;

• вскрытие межмышечных флегмон и постинъекционных абсцессов;

• операции при осложненных формах панариция (костном, сухожильном, костно-суставном, пандактилите) и др.

После операции больной переводится в палату дневного стационара, где находится (в зависимости от объема перенесенного вмешательства и состояния) от 1 до 6 часов.

Кроме того, в центрах проводится:

• разработка и внедрение в практическую деятельность хирургических отделений поликлиник прогрессивных патогенетически и экономически обоснованных методов диагностики и лечения больных с хирургическими заболеваниями;

• оценка возможности применения различных методов анестезиологического пособия в амбулаторно-поликлинических условиях и отработка наиболее оптимальных методик;

• оказание экстренной и консультативной помощи амбулаторно-поликлиническим учреждениям района;

• повышение квалификации медицинских работников района.

Очень важным разделом хирургической работы является диспансерное наблюдение за больными, перенесшими оперативные вмешательства, и выявление в процессе медицинских осмотров заболеваний, подлежащих оперативному лечению (грыжа, новообразования и др.). Врач поликлиники может быть привлечен в качестве хирурга к экспертной работе. Эта деятельность требует не только знания руководящих документов, но и соответствующей клинической подготовки. Осуществить успешно весь этот комплекс лечебно – профилактических мероприятий в области хирургической патологии в регионе может только врач, хорошо усвоивший основы клинической хирургии.

В основе организации работы кабинетов хирургического отделения важнейшим является принцип профилактики хирургической инфекции. В основе выполнения этого принципа лежат многочисленные приказы, инструкции, методические указания. До сих пор действующими являются приказы № 720 МЗ СССР от 1978 г. и № 215 МЗ СССР от 1979 г., ОСТ 42 – 21 – 2 – 85, а также последующие приказы по методам дезинфекции, предстерилизационной очистки, стерилизации хирургического инструментария, изделий медицинского назначения, предметов ухода за больными, помещения, мебели, оборудования, аппаратуры, перевязочного материала, санитарно – технического оборудования, белья. Появление новых дезинфицирующих и стерилизующих химических препаратов вызывает к жизни новые инструкции по их применению в хирургической практике. Это особенно важно в поликлинике, т. к. наплыв больных очень большой. В настоящее время потоки чистых и гнойных больных разделены, для чистых больных имеются операционная, предоперационная, чистая перевязочная, для гнойных – гнойная перевязочная, где проводятся операции при гнойной инфекции кожи и подкожной клетчатки и перевязки больных с гнойной инфекцией. Стерилизация перевязочного материала, операционного белья проводится в биксах в централизованной автоклавной, стерилизация инструментария – в сухожаровых шкафах воздушным методом при температуре 180 градусов в течение 60 минут (1 час) в стерилизационной, а при ее отсутствии в предоперационной для чистых больных и в гнойной перевязочной для гнойных больных. Все случаи нагноения чистых операционных ран подлежат учету, проведению служебного расследования.

Общее руководство по профилактике хирургической инфекции в хирургическом отделении осуществляет заведующий отделением, непосредственно – старшая операционная сестра. Регулярно проводится контроль на стерильность, на выявление патогенного стафилококка, кишечной палочки. Медицинский персонал 1 раз в 6 месяцев проходит диспансеризацию для исключения носительства патогенного стафилококка.