Тестовые вопросы

101. Больной 56 лет обратился с жалобами на запоры, появление крови в кале, изменение формы кала (лентовидный), боли внизу живота. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые оболочки бледноватые, живот умеренно вздут, в остальном пальпация живота без особенностей. В первую очередь больному необходимо провести:

1) ирригоскопию

2) определение копрограммы

3) пальцевое исследование прямой кишки

4) ректороманоскопию

5) фиброколоноскопию

102. У больного 28 лет, длительное время страдающего запорами, в течение последнего месяца стали появляться сильные боли после дефекации, изредка отмечалась светлая кровь в кале. В области ануса патологии не выявлено. При ректоскопии, которую удалось провести только после новокаиновой блокады, выявлена поверхностная рана 1×0,4×0,2 см, покрытая пленкой фибрина. Наиболее вероятно, что у больного:

1) острый геморрой

2) рак прямой кишки

3) выпадение прямой кишки

4) острая анальная трещина

5) полипоз толстой кишки

103. Какой метод дополнительного исследования предпочтителен в поликлинике для подтверждения трещины анального канала?

1) пальцевое исследование прямой кишки

2) колоноскопия

3) аноскопия

4) ирригоскопия

5) ректоскопия

104. В поликлинике у больного с длительно существующим хроническим заболеванием хирург выявил явления пектеноза. Данное осложнение характерно для:

1) геморроя

2) анальной трещины

3) парапроктита

4) параректального свища

5) выпадения прямой кишки

105. Амбулаторный хирург должен помнить, что рак прямой кишки выявляется при пальцевом ее исследовании в:

1) 10% клинических наблюдений

2) 20% клинических наблюдений

3) 30% клинических наблюдений

4) 60-80% клинических наблюдений

106. Женщина 70 лет жалуется, что регулярно наблюдает следы алой крови в нормальном стуле коричневого цвета. Наиболее вероятная причина:

1) рак поперечной ободочной кишки

2) рак прямой кишки

3) рак анального кольца

4) дивертикулез

5) геморрой

107. Женщина 70 лет жалуется, что регулярно наблюдает следы алой крови в нормальном стуле коричневого цвета. Вы выполните ректальное исследование и назначите ректоскопию, чтобы исключить:

1) рак поперечной ободочной кишки

2) рак прямой кишки

3) рак анального кольца

4) дивертикулез

5) геморрой

Глава 14 заболевания опорно-двигательного аппарата

Ортопедическая патология – наиболее многочисленная и многообразная группа заболеваний, которая имеет тенденцию к увеличению. Как гласит крылатая фраза китайцев – сосуды и суставы человека старятся первыми. Повсеместно распространены остеохондроз, деформирующий артроз, энтезопатии, остеохондропатии. Задача хирурга поликлиники: точная диагностика, адекватный объем консервативного лечения, требующий упорства и терпения, как врача, так и больного; тесный контакт с рентгенологами, неврологами для уточнения характера изменений и осложнений; своевременное направление на оперативное лечение в ортопедическое отделение.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

СКОЛИОЗ (scoliosis) − стойкое искривление позвоночника во фронтальной плоскости, сочетающееся с торсией тел позвонков (их поворотом вокруг своей оси), асимметричной деформацией грудной клетки с образованием реберного горба и возможными вторичными нарушениями функции внутренних органов из-за деформации скелета.

Необходимо отметить, что не всякое боковое искривление позвоночного столба следует считать сколиозом. Небольшие боковые искривления позвоночника, обнаруживаемые при осмотре больного или выявляемые при рентгеновском исследовании его в положении стоя и легко устраняемые самим больным или исчезающие при рентгенографии позвоночника в лежачем положении больного, не относятся к сколиотической болезни, а являются функциональными искривлениями.

У большинства больных сколиоз имеет приобретенное происхождение. При этом принято различать сколиоз рахитический, статический (вследствие длительной статической, асимметрической перегрузки мышц спины), травматический, а также сколиоз рубцового или неврогенного происхождения (следствие полиомиелита, спастического паралича, сирингомиелии и др.)

В зависимости от положения уровня вершины основной дуги искривления позвоночника различают 5 типов сколиоза: 1) верхнегрудной; 2) грудной, 3) грудопоясничный; 4) поясничный; 5) комбинированный.

Верхнегрудной тип сколиоза встречается редко (1-2% случаев). Вершина искривления соответствует III-IV грудному позвонку.

Грудной тип сколиоза встречается у 2% больных сколиозом. Вершиной искривления является VII-VIII грудной позвонок.

Грудопоясничный сколиоз наблюдается у 40% больных. Вершина искривления соответствует ХII грудному или I поясничному позвонку. Имеются две дуги противосколиоза: одна в грудном, другая – в поясничном отделе.

Поясничный тип сколиоза встречается в 10-15% случаев. Вершина искривления позвоночника в области II-III позвонка.

При комбинированном типе сколиоза всегда обнаруживаются две дуги искривления позвоночника.

Обнаружить сколиоз удается при осмотре области позвоночника в вертикальном положении больного и обозначении линии остистых отростков дермографическим карандашом. Окончательное заключение о наличии сколиоза можно сделать только после рентгенографии позвоночника, которая должна производиться в двух проекциях – в положении стоя и лежа. При сколиозе на рентгенограммах видно искривление осевой линии позвоночника в разных отделах. При этом определяют: кульминационный позвонок, являющийся вершиной дуги основного или вторичного искривления; скошенный позвонок, по которому устанавливают место перехода основного искривления в противоискривление; промежуточный позвонок, располагающийся между кульминационным и скошенным позвонками; нейтральные позвонки с минимальными изменениями межпозвоночных промежутков; неизменные краниальные и каудальные позвонки, замыкающие сколиотическое искривление.

Название сколиоз получает по вогнутости: сколиоз с вогнутостью, обращенной влево, называют левосторонним, с вогнутостью, обращенной вправо, – правосторонним.

Боковые искривления позвоночника подразделяются на 4 степени (по В.Д.Чаклину): I степень – угол искривления 180-175^о; II степень – 175-155^о; III степень – 155-100^о; IV степень – менее 100^о.

Клиническая картина при сколиозе зависит от типа сколиоза и степени деформации позвоночника. Ведущим клиническим симптомом сколиоза является искривление позвоночника во фронтальной плоскости и деформация грудной клетки с образованием реберного горба на одной стороне и вдавленности – на другой.

При сколиозе первой степени боковое искривление позвоночника выявляется только при его сгибании, реберный горб (выбухание грудной клетки) еще не выражен, трудно определить и торсию позвонков.

Вторая степень сколиоза характеризуется выраженным сколиотическим и торсионным искривлением и компенсаторным противоискривлением позвоночника асимметрией надплечий, лопаток, наличием реберного горба при сгибании позвоночника.

Сколиоз третьей степени выражается сколиотическим искривлением позвоночника и перекосом таза, а реберный горб виден при вертикальном положении больного. Деформация позвоночника и грудной клетки фиксирована и не устраняется при попытке выпрямить позвоночник.

При четвертой степени сколиоза имеет место фиксированный кифосколиоз, деформация таза и грудной клетки, спондилоартроз.

Лечение сколиоза чаще всего консервативное и направлено на исправление первоначального искривления с помощью лечебной физкультуры, элементы которой подбираются индивидуально для каждого больного. Лечебная гимнастика дополняется массажем мышц спины или электростимуляцией их. Хороший эффект можно получить от систематического занятия плаванием. При консервативном лечении важно соблюдать режим статической нагрузки на позвоночник.

Оперативное лечение показано у больных со сколиозом III-IV степени при безуспешности консервативного лечения, направленного на устранение болевого синдрома.

КИФОЗ (kyphosis) − сагиттальное искривление грудного отдела позвоночника с образованием вогнутости, обращенной вперед. В отличие от физиологического кифоза грудного отдела позвоночника (круглая спина) под кифозом следует понимать патологическое искривление позвоночника, при котором образуется грудной горб.

По этиологическому фактору принято различать рахитический, юношеский, профессиональный (привычный), старческий и травматический кифоз.

Рахитический кифоз развивается в раннем детском возрасте из-за недостаточности в костях ребенка солей кальция. Мягкость костей позвоночника сочетается со слабостью его связочного аппарата.

Юношеский кифоз является следствием нецелесообразного устройства школьных столов и неправильного положения школьника за столом.

Профессиональный кифоз формируется под влиянием длительного вынужденного и систематического пребывания позвоночника в согнутом положении.

Старческий кифоз, как и профессиональный, развивается при необходимости у пожилых людей принимать специфическое, согнутое в грудном отделе позвоночника положение тела.

Травматический кифоз возникает после перелома тел позвонков грудного отдела позвоночника (клиновидные компрессионные переломы).

У некоторых больных кифоз развивается после ряда заболеваний: туберкулезного спондилита, анкилозирующего спондилита, при спастическом параличе и мышечной дистрофии.

Диагностика кифоза особых трудностей не представляет. Более важно при обнаружении у больного кифоза установить его этиологию для решения вопроса выбора способов его лечения. Следует отметить, что длительное искривление позвоночника приводит к развитию в нем вторичных изменений характера деформирующего спондилеза.

Лечение кифоза консервативное. Оно включает в себя комплекс физиотерапевтических процедур, лечебную физкультуру, массаж мышц спины при обязательном воздействии на этиологический фактор.

Не диагностированное своевременно искривление позвоночника и не назначенный при этом изменении позвоночного столба щадящий ортопедический режим впоследствии приведет к развитию серьезных дистрофических процессов в позвоночнике, которые станут причиной серьезных заболеваний и инвалидизации больного.

СПОНДИЛОЛИЗ – расщелина дужки позвонка. Эта расщелина обычно располагается в области перешейка позвонка. Частота спондилолиза колеблется от 2 до 7% в возрасте больных до 20 лет.

В большинстве случаев спондилолиз протекает бессимптомно, однако иногда при нем может отмечаться периодически появляющаяся боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающаяся при сидении или вставании, а иногда и при боковых движениях позвоночного столба. При поколачивании остистого отростка V поясничного позвонка отмечается болезненность. На рентгенограммах обнаруживают горизонтальное положение крестца, а при рентгенографии в косой проекции выявляется щель в области перешейка дужки позвонка.

Спондилолиз приблизительно в 65% случаев переходит в спондилолистез.

Лечение. Гимнастика для ликвидации лордоза и горизонтального расположения крестца, ношение корсета. После устранения указанных процессов показана задняя костнопластическая фиксация позвонка.

СПОНДИЛОЛИСТЕЗ – соскальзывание тела позвонка вместе с вышележащим отделом позвоночного столба. Чаще всего соскальзывает V поясничный позвонок по отношению к I крестцовому. Соскальзывание позвонка обычно происходит кпереди, однако возможно, хотя значительно реже, соскальзывание его кзади (соскальзывает IV поясничный позвонок).

Спондилолистез бывает врожденного, приобретенного и смешанного характера. Приобретенный спондилолистез чаще связан со спондилолизом и выявить его возможно только в возрасте от 10 до 20 лет. Клинические проявления спондилолистеза отмечаются у больных в возрасте старше 20 лет.

Клинико-рентгенологическая картина различает несколько степеней развития болезни (классификация по Мейердингу): I степень – смещение позвонка на ¼ поверхности тела, II степень – на ½, III степень – на ¾ и IV степень – на всю поверхность тела позвонка по отношению к I крестцовому.

В клинической практике выделяют 10 основных симптомов этого заболевания.

1. Самопроизвольное появление болей в поясничной или в пояснично-крестцовой области и возможное усиление их при длительном нахождении в положении сидя, при движении позвоночного столба (особенно наклонах), а также появление болезненности при надавливании на остистые отростки поясничных позвонков.

2. Образование углубления сразу под V поясничным позвонком с одновременным образованием кифоза в вышележащих отделах позвоночника и выстояние остистого отростка V поясничного позвонка – симптом порога.

3. Увеличение поясничного лордоза в результате напряжения мышц.

4. Горизонтальное положение крестца.

5. Укорочение всего туловища вследствие оседания позвоночника и углубления его в таз.

6. Выпячивание кпереди грудной клетки, позже и живота.

7. Образование характерных складок в поясничной области с переходом их на переднюю брюшную стенку.

8. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, особенно наклона кпереди.

9. Характерная походка «канатоходца» – ноги немного согнуты в коленных и тазобедренных суставах с установкой стоп по одной линии.

10. Раздражение нервных корешков, иногда переходящее в раздражение всего седалищного нерва.

Рентгенография позвоночника является обязательным методом исследования при подозрении на спондилолистез, так как только она может определить степень смещения позвонка и этиологию этого заболевания. Рентгенография должна проводиться в боковой, прямой и косой проекциях.

Лечение спондилолистеза может быть консервативным и оперативным. Консервативная терапия проводится с учетом возраста больного, степени смещения позвонка и клинико-неврологической картины. Она включает в себя ограничение времени стояния и ходьбы, подъема тяжести, ношение корсета, назначение массажа мышц спины для их расслабления и массажа мышц живота для их укрепления. К консервативному лечению относятся новокаиновые блокады на уровне расположения патологического процесса с подведением раствора новокаина к поперечным отросткам. Больным назначают витамины группы В (В₁, В₆, В₁₂), инъекции стекловидного тела, анальгина, реопирина. Широко используется физиотерапевтическое лечение – парафиновые аппликации, диадинамические токи, электрофорез новокаина, ультразвук. Обязательно назначение лечебной гимнастики и бальнеологического лечения (Сочи, Пятигорск и другие курорты). При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано оперативное лечение.

ОСТЕОХОНДРОЗ (дискоз, дископатия) позвоночника – дегенеративные прогрессирующие с возрастом изменения межпозвоночных дисков, при которых происходит обезвоживание, гиалинизация и разволокнение фиброзного кольца, в результате чего межпозвоночные диски становятся хрупкими.

При резкой вертикальной нагрузке (подъем больших тяжестей) фиброзное дегенерированное кольцо диска разрывается в вертикальном или горизонтальном направлении и студенистое ядро выдавливается наружу. При этом образуется грыжа диска. Принято различать передние, боковые, задние и заднебоковые грыжи диска, а также центральные грыжи диска – грыжи Шморля. Задние и заднебоковые грыжи могут сдавливать продольную связку позвоночника или давят на нервные корешки спинного мозга, вызывая болевой синдром по типу люмбалгии или по корешковому типу. Грыжа Шморля обычно протекает без клинических проявлений.

Различают четыре стадии развития остеохондроза позвоночника. В первой стадии – стадии хондроза (дискоза) потерявший эластичность межпозвоночный диск уплощается и смещается. При этом возникает смещение (подвывих) вышележащего позвонка в межпозвоночном суставе. Смещение позвонка кзади ведет к перерастяжению связочного аппарата, богато снабженного нервными окончаниями, к сужению межпозвоночной щели и уменьшению межпозвоночного отверстия, через которое проходят нервные корешки.

Клиническая картина первой стадии остеохондроза проявляется остро возникающей болью в позвоночнике на уровне пораженного сегмента по типу прострела (люмбаго). Поскольку чаще всего поражаются нижнегрудной и поясничный отделы позвоночника, мышцы спины или поясничной области рефлекторно сокращаются, формируя анталгическую позу – позу, при которой болевой симптом уменьшается. Больной с трудом передвигается, ищет удобную позу и положение.

На рентгенограммах позвоночника в этой стадии заболевания выявляется сужение межпозвонкового пространства в зоне поражения и смещение вышележащего позвонка по типу псевдоспондилолистеза.

Во второй стадии – стадии остеохондроза возникают дегенеративные изменения в телах позвонков в виде реактивных краевых костных разрастаний – остеофитов. Клиническая картина второй стадии заболевания проявляется люмбалгией, а также различными корешковыми синдромами (вертебробазилярным, кардиоваскулярным, пульмональным, абдоминальным).

На рентгенограммах позвоночника выявляется выраженный склероз замыкательных пластинок, сужение межпозвонкового пространства и межпозвоночных отверстий, через которые проходят корешки спинного мозга, а также различной величины и формы остеофиты.

Третья стадия остеохондроза – спондилоартроз (спондилез) характеризуется развивающимся смещением позвонка кзади, что приводит к подвывиху позвонка в межпозвонковом суставе и образованию деформирующего межпозвонкового артроза.

Клиническая картина при спондилоартрозе более выражена. Она проявляется хроническим течением и периодически возникающими обострениями. В этой стадии заболевания корешковая симптоматика определяется более четко.

Четвертая стадия остеохондроза – стадия межпозвонкового анкилоза обусловлена дальнейшим развитием в позвоночнике репаративного процесса, заканчивающегося образованием фиброза связочного аппарата позвоночника и оссификацией межпозвонковых дисков. В этой стадии остеохондроза клинические признаки болезни становятся менее выраженными, боли уменьшаются или проходят совсем, а на рентгенограммах позвоночника обнаруживаются признаки анкилозирования одного или нескольких позвонковых сегментов.

В зависимости от локализации патологического процесса в позвоночном столбе принято различать следующие варианты остеохондроза позвоночника: шейный, грудной, поясничный и смешанный.

ШЕЙНЫЙ ОСТЕОХОНДРОЗ проявляется различными радикулярными и нерадикулярными симптомами. Развитию радикулярных симптомов способствуют раздражение, компрессия корешков спинного мозга в шейном отделе позвоночника или нарушение их проводимости.

При шейном остеохондрозе одни больные могут жаловаться на сильные головные боли – кефалгия (цефалгия), причиной которых является синдром позвоночной артерии (вертебробазилярный синдром). Его клинические признаки выражаются болями в области лба или затылка, головокружением во время резкого поворота головы, периодически возникающим шумом в ушах, снижением зрения. Другие больные отмечают постоянные или приступообразные боли в шее различной продолжительности и интенсивности – цервикалгия (шейный «прострел»). При этом у них может появляться чувство изменения вкуса во рту, ощущение припухлости языка (поражение шейного отдела позвоночника на уровне С₃). Локализация патологического процесса на уровне С₄ вызывает боли в области ключицы, надплечья и приводит к развитию атрофии и снижению тонуса задних мышц шеи. При раздражении или сдавлении корешков С₆ появляются боли в надплечье и по наружной поверхности плеча – брахиалгия (болезненное плечо), развивается гипотрофия дельтовидной мышцы. Воздействие патологического процесса на корешки С₆ может проявляться сильными болями в области шеи и лопатки, которые иррадиируют по наружной поверхности плеча, предплечья в большой палец кисти, а при поражении корешков С₇ – во 2-й и 3-й пальцы кисти.

Шейный остеохондроз может сопровождаться развитием симпаталгического синдрома, который характеризуется наличием шейно-плечевых болей жгучего и сдавливающего характера, возникающих чаще по ночам. Перемена положения тела и конечности приводит к исчезновению этих болей.

Поражение шейного отдела позвоночника довольно часто проявляется возникновением синдрома плечелопаточного периартрита, который обусловлен развитием дистрофических и воспалительных изменений в капсуле плечевого сустава, вызывающих появление сильных болей в области плечевого сустава, особенно при отведении или ротации конечности.

Среди больных «хирургического» профиля определенное место занимают пациенты с болями в локтевом суставе, локализующимися, как правило, в области наружного надмыщелка плеча. В этих случаях обычно ставится диагноз – эпикондилит. В анамнезе у этих больных имеются указания на травму в области локтевого сустава или выполнение работы с большой физической нагрузкой на сустав. Однако при более тщательном обследовании этих больных удается установить, что у них имеет место не только местное развитие дистрофического процесса в области надмыщелка плеча, но и возникновение патологических импульсов, исходящих из измененных шейных позвонков. Это необходимо учитывать при выборе вариантов лечения заболевания.

Следует помнить, что шейный остеохондроз может сопровождаться развитием синдрома плечо-кисть (синдром Стейнброккера), который является симптомокомплексом рефлекторной нейроваскулярной вегетативной дистрофии конечности и проявляется болями в суставах и мышцах пораженной конечности, отечностью и цианозом, а также гиперестезией и гиперемией кожи ее кисти. Ограничение функции конечности приводит к сгибательным контрактурам ее суставов и атрофии мышц.

Среди висцеральных синдромов шейного остеохондроза выделяют кардиоваскулярный или кардиалгический, синдром – боли в области сердца, грудной клетки, за грудиной, в надплечье, в левой руке (при этом никаких изменений со стороны органов сердечно-сосудистой системы обычно не обнаруживают), а также пульмональный синдром, проявляющийся картиной застойных и пневмонических признаков со стороны легких, ведущих к развитию кислородного голодания.

ГРУДНОЙ ОСТЕОХОНДРОЗ характеризуется разнообразной клинической картиной. Остеофиты, образовавшиеся в области позвоночно-реберных и поперечно-реберных сочленений, вступают в контакт со спинномозговыми нервами, вызывая симптомы межреберной невралгии.

В связи с тем, что в состав грудных корешков спинного мозга входят симпатические волокна, торакальные радикулопатии могут сопровождаться висцеральными синдромами (боли в груди и в верхних отделах живота в результате трофических, вазомоторных и секреторных расстройств). Одним из проявлений грудного остеохондроза может быть кардиоспазм (болезненный спазм привратника и пищевода), возникающий как функциональное заболевание в результате раздражения симпатических нервов.

Диагностика остеохондроза грудного отдела позвоночника основана на клинических и рентгенологических данных. В то же время клинические проявления грудного остеохондроза, в отличие от шейного и поясничного, не имеют специфических признаков, что нередко приводит к ошибке в диагнозе и неправильному лечению. Поэтому рентгенологическое исследование позвоночного столба является главным в диагностике грудного остеохондроза.

На рентгенограмме остеохондроз грудного отдела позвоночника проявляется увеличением физиологического кифоза, снижением высоты дисков, склерозом замыкательных пластинок, образованием остеофитов, появлением грыжи Шморля, обызвествлением дисков, уменьшением высоты тел позвонков.

ПОЯСНИЧНЫЙ ОСТЕОХОНДРОЗ проявляется изменением дисков в поясничном отделе позвоночника. Основными клиническими признаками поясничного остеохондроза являются боль в пояснично-крестцовой области по типу люмбаго (поясничный прострел), люмбалгии, люмбоишиалгии, а также анталгическое позы и вегетативные расстройства. При этом может быть нарушение чувствительности кожи конечности, положительный симптом Лассега (появление боли в поясничной области при поднимании вытянутой ноги в лежачем положении больного и исчезновении ее после сгибания ноги в коленном суставе), а также атрофия мышц бедра.

При поясничном остеохондрозе на рентгенограммах поясничного отдела позвоночника обнаруживают склероз замыкательных пластинок, уменьшение высоты диска, грыжу тела позвонков, признаки спондилоартроза, сколиоз, выпрямление поясничного лордоза, нестабильность позвоночника, смещение тел позвонков.

Лечение больных с остеохондрозом позвоночника консервативное и должно проводиться в обязательном содружестве с неврологом. Однако это не исключает необходимости знать его и хирургу.

Главное, что надо помнить, приступая к лечению остеохондроза позвоночника, это необходимость применения комплексной терапии, которая должна включать в себя индивидуальный ортопедический режим – создание максимального покоя различным отделам позвоночника (ношение специальных шейных воротников, корсетов, использование плотных матрасов), а также использование различных физиотерапевтических процедур, направленных на снятие мышечного спазма (тепловые ванны) и на ликвидацию отека связочного аппарата и межпозвонковых дисков (электрофорез с новокаином, химотрипсином или лидазой, ультразвук с гидрокортизоном, интерференционные токи, диадинамические токи Бернара).

Хороший эффект при лечении остеохондроза позвоночника может быть получен после массажа мышц воротниковой зоны, мышц спины, уменьшающего мышечный спазм, а также от использования лечебной физкультуры.

Медикаментозная терапия остеохондроза включает в себя препараты седативного и анальгетического действия (анальгин, седальгин, реопирин, бруфен), нейролептики (димедрол, седуксин), десенсибилизирующие препараты (дексазон), сосудорасширяющие средства (но-шпа, галидор), миорелаксанты (скутамил С), витамины группы В.

Особое место в комплексной терапии остеохондроза позвоночника занимает использование лекарственных смесей, вводимых в межпозвонковые связки пораженных позвонков, в болезненные точки, и блокады звездчатого узла. В состав лекарственных смесей входят: 0,5% раствор новокаина или лидокаина, 2,5% суспензия гидрокортизона, дексаза, витамин В₁₂. Блокады производятся через 2-3 дня – всего 5 блокад на курс лечения. Естественно, что их должен проводить специалист или хирург, хорошо владеющий техникой этих блокад.

ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА (или асептический некроз) – это хроническое дегенеративно-некротическое заболевание детского и юношеского возраста, в основе которого лежит сосудисто-дистрофический процесс субхондральных отделов эпифизов некоторых костей, в том числе и позвонков. Причина развития некроза не известна.

БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ (osteochondropathia corpus vertebrae) – асептический некроз тела грудного позвонка, возникающий обычно после травмы последнего. Предполагаемая причина развития некроза – эмболический инфаркт a. nutricia позвонка. Больной жалуется на наличие болей в грудном отделе позвоночника, которые усиливаются во время физической нагрузки на позвоночник и уменьшаются, а иногда и исчезают, в покое. В анамнезе удается установить наличие травмы – падение на спину или ушиб области грудного отдела позвоночника. Боль, как правило, появляется спустя некоторое время после травмы. Осмотр больного выявляет напряжение мышц спины и выпячивание остистого отростка одного из грудных позвонков. На рентгенограммах грудного отдела позвоночника обнаруживается клиновидная компрессия тела пораженного позвонка, которая не выявлялась на рентгенограммах, сделанных сразу после травмы. Лечение болезни Кальве должно быть направлено на длительную разгрузку позвоночника, чему способствует ношение облегченного разгрузочного корсета в течение 2-3 лет.

БОЛЕЗНЬ ШЕЙЕРМАННА-МАУ (kyphosis osteochondropathia juvenilis, osteochondritis deformans juvenilis dorsi) выражается в недостаточности позвоночника и в образовании остеохондропатического кифоза у подростков и юношей. Причина – асептический некроз апофизарной зоны двух, трех или четырех нижнегрудных позвонков (поражаются обычно VII-Х позвонки).

Больной начинает обращать внимание на появление чувства усталости в позвоночнике сначала после физической нагрузки, а потом и после ходьбы или длительного сидения (на занятиях). Постепенно чувство усталости сменяют болевые ощущения. При этом появляется нарушение осанки (сутулость). На рентгенограммах грудного отдела позвоночника отмечается наличие сагиттального искривления в грудном отделе – кифоз.

Мау выделяет три стадии развития этой болезни, которые на рентгенограммах имеют свои признаки. Так, при первой стадии (стадии раздражения) эпифизы тел позвонков принимают зубчатый вид, а контур передней части тел позвонков становится остеопорозным. Во второй (деструктивной) стадии появляется фрагментация апофиза и частично переднего отдела тела позвонка. Именно в этой стадии формируется клиновидная форма пораженных позвонков и образуется кифоз. Третья (репаративная) стадия заключается в оссификации пораженных позвонков с образованием остеофитов, что напоминает картину остеохондроза позвоночника.

Лечение болезни Шейерманна-Мау включает в себя разгрузочный ортопедический режим, лечебную физкультуру, плавание, ходьбу на лыжах, длительное ношение разгрузочного корсета.

БОЛЕЗНЬ КЮММЕЛЯ (травматический спондилит) возникает после травмы позвоночника или ряда повторяющихся травм. По характеру эти травмы связаны с прыжками или ударами по спине. Заболевание чаще встречается у мужчин и относится к разряду остеохондропатий.

Клиническую картину болезни Кюммеля можно разделить на три периода: первый – после травмы в течение 5-8 дней больной отмечает боль в зоне повреждения позвоночника; второй – длится несколько месяцев и характеризуется отсутствием болей в позвоночнике; третий – вновь появляются упорные боли в области позвоночника. Чаще всего поражаются средние грудные позвонки. В области пораженных позвонков формируется кифоз.

На рентгенограммах отмечается клиновидное уменьшение высоты тела пораженного позвонка. Лечение болезни Кюммеля заключается в разгрузке позвоночника с помощью корсета, назначении теплых ванн, массажа мышц спины, лечебной гимнастики.

КОПЧИКОВАЯ БОЛЬ (coccygodynia) – боль в области копчика возникает чаще у людей работоспособного возраста и обусловлена невралгией нервного копчикового сплетения. Она может появиться после травмы крестцово-копчиковой области или вследствие различных изменений в нервном копчиковом сплетении после перенесенного воспаления органов малого таза и окружающих копчик тканей. Боли в области копчика нередко возникают и при поясничном или крестцово-подвздошном остеохондрозе.

Клиническая картина кокцигодинии типичной формы характеризуется наличием постоянных или перемежающихся острых и тупых болей в области копчика. У некоторых больных боль в копчике усиливается при давлении на него во время сидения на твердой поверхности или при давлении на копчик во время обследования больного. Иногда боли носят жгучий характер и иррадиируют в область мочевого пузыря или заднего прохода, сопровождаясь учащенным мочеиспусканием, запорами или поносами. Поэтому копчиковую боль приходится дифференцировать с заболеваниями мочевого пузыря и прямой кишки и только после исключения их можно говорить об истинной кокцигодинии.

Обследование больного с кокцигодинией может выявить наличие в подкожной клетчатке области крестца или копчика болезненных фиброзных образований (узелков), надавливание на которые усиливает болевой синдром. При пальпации копчика через стенку прямой кишки с одновременным надавливанием на него снаружи (бидигитальное обследование) у больного появляется достаточно сильная боль, особенно при попытке определить подвижность копчика или произвести давление вдоль его оси. На рентгенограммах костей таза и копчика иногда удается обнаружить признаки пояснично-крестцового или крестцово-копчикового остеохондроза.

Лечение кокцигодинии является сложной задачей. В начальной стадии заболевания эффект может быть получен при использовании физиотерапевтических процедур (терапия УВЧ, ультразвук с гидрокортизоном, ионофорез с новокаином или лидазой) и назначении анальгетиков (бруфен, реопирин).

При резко выраженном болевом симптоме может быть применена новокаино-спиртовая блокада по А.М.Аминеву. Для этого в клетчатку, расположенную между копчиком и стенкой прямой кишки, через иглу, введенную в нее под контролем пальца, находящегося в просвете кишки, через точку, расположенную на середине расстояния между копчиком и анальным отверстием, вводят 50-70 мл 0,25-0,5% раствора новокаина, а через 2-3 минуты через ту же иглу вводят 1 мл 70^о этилового спирта.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ – первично возникающее хроническое заболевание сустава, в основе которого лежит сочетание атрофических, дегенеративных и пролиферативных, гипертрофических процессов в хрящах, костях и внутрисуставных связках, способствующих деформации сустава.

Из всех известных причин, ведущих к дегенерации суставного хряща, наиболее обоснованной считается макро– или микротравматизация субхондральной пластики с последующим ее склерозированием, вследствие чего ухудшается или прекращается питание гиалинового хряща, что вызывает его дегенерацию. Хрящ становится дряблым, разволокняется и постепенно под влиянием трения, движения и нагрузки на сустав становится тоньше, местами совершенно стирается. Обнаженные суставные поверхности костей приходят в непосредственное соприкосновение друг с другом и становятся шероховатыми. Во время движения в суставе ощущается хруст, который с течением времени исчезает вследствие сглаживания соприкасающихся костных поверхностей. В костной ткани образуются очаги асептического некроза, затем в ней развивается или фиброзная ткань, или мелкие костные кисты. Характерной особенностью артроза является усиленное разрастание костной ткани по краям суставных поверхностей костей. Эпифизы их постепенно утолщаются, обезображиваются. Внутрисуставные связки могут перерождаться и рассасываться, а суставная сумка сморщивается.

Клиническая картина при деформирующем артрозе зависит от вида пораженного сустава. Следует отметить, что патологический процесс чаще развивается в тазобедренном или коленном суставе, преимущественно у женщин в возрасте старше 40-50 лет. Боль в пораженном суставе появляется исподволь. Сначала после длительной ходьбы возникает скованность, неприятное ощущение в области сустава, иногда слышится хруст при движении в нем, и только через какое-то время больные начинают отмечать появление болей в суставе, связывая ее со значительной нагрузкой на сустав. Вскоре боль начинает ощущаться по утрам при первых движениях в суставе и усиливается после длительной ходьбы. Боль в области сустава сопровождается повышением тонуса мышц, окружающих сустав, что, в свою очередь, приводит к ограничению движений в нем, а вместе с развивающимся в суставе патологическим процессом способствует развитию контрактуры сустава. У больного появляется хромота, он передвигается с трудом.

В течении деформирующего артроза различают три стадии (Н.С. Касинская). Первая стадия характеризуется умеренным ограничением движений в суставе. В покое и при небольшой нагрузке боль в суставе отсутствует. Обычно она возникает после продолжительной нагрузки или в начале движения после длительного покоя. На рентгенограмме обнаруживаются незначительное сужение суставной щели, небольшие костные разрастания суставной впадины и участки оссификации суставного хряща.

Во второй стадии заболевания ограничение движений в суставе прогрессирует. Движение сопровождается грубым хрустом. Болевой симптом резко выражен. Боль уменьшается только после продолжительной разгрузки сустава. Появляется контрактура сустава. Локализация контрактуры в области тазобедренного сустава приводит к укорочению конечности, у больного появляются хромота, функциональный перекос таза и сколиоз поясничного отдела позвоночника. На рентгенограмме тазобедренного сустава видно сужение суставной щели (щель в 2-3 раза уже нормы), наличие грубых костных разрастаний по краям впадины. Суставная часть головки бедренной кости деформирована. В ней появляются зоны субхондрального склероза и овальные просветления – дистрофические полости.

Третья стадия характеризуется почти полной потерей движения в суставе. Сохраняются лишь качательные движения в нем. На рентгенограмме суставная щель полностью отсутствует. Обе сочленяющиеся поверхности костей резко деформированы и расширены за счет краевых разрастаний.

Диагноз деформирующего артроза подтверждается данными рентгенографии сустава. На рентгенограммах отмечается равномерное сужение суставной щели и появление остеофитов. В более поздних стадиях заболевания суставная щель резко сужена, появляется деформация суставных поверхностей костей, образующих данный сустав. В эпифизах костей возникают дистрофические полости, которые переходят в стадию остеопороза.

Лечение деформирующего артроза представляет собой сложный процесс. Оно начинается с консервативных мероприятий, направленных главным образом на снятие болевого симптома. Для этого назначается постельный режим или рекомендуется ходить с помощью костылей до момента стихания болей в суставе. Из лекарственных препаратов назначаются болеутоляющие и противовоспалительные средства (бутадион 0,1 – 4 раза, амидопирин 0,25 – 4 раза, реопирин 1 драже – 3 раза, индометацин 0,025 – 4 раза, ибупрофен 0,2 – 3-4 раза, вольтарен 0,025 – 3 раза в день). Для снятия мышечного напряжения применяют скутамил С по 0,25 – 3 раза, сибазон (седуксен) по 0,005 – 2 раза в день. С целью торможения развития деструктивного процесса и нормализации метаболизма хряща рекомендуется принимать румалон (1 мл – 2-3 раза в неделю), остеохин (0,2 – 3 раза).

Из физиотерапевтических процедур широко применяется электрофорез с химотрипсином в стадии обострения процесса и с лидазой после стихания острых болей. Рекомендуется применение фонофореза (ультразвука) с гидрокортизоном, парафинолечение. В случае безуспешности лечения назначается рентгенотерапия.

При очень сильном болевом симптоме применяют внутрисуставное введение (Л.П.Соков) лекарственных смесей, в состав которых входит: 0,5% раствор новокаина в количестве 20 мл; румалон 1 мл; гидрокортизон суспензия 2,5% – 2 мл или дексаметазон 1 мл; витамин В₁₂ – 200-400 гамм; ингибиторы (трипсин, контрикал, гордокс) – содержимое одной ампулы. Смесь готовится непосредственно перед введением в полость устава. Инъекции делают 2 раза в неделю.

Безуспешное консервативное лечение должно заставить врача решать вопрос в пользу оперативного лечения.

СИНДРОМ ТИТЦЕ характеризуется утолщением передних концов ребер, преимущественно II, III, IV, с одной стороны. Синдром возникает у лиц в возрасте 25-35 лет, одинаково часто встречается у женщин и мужчин.

Клиника. Начало болезни, как правило, постепенное. Умеренные или выраженные боли, появление припухлости в грудиннореберных суставах, которые усиливаются при движении, кашле, чиханье. Развитие синдрома связывают с хронической травматизацией или физической перегрузкой. В биоптатах, полученных из пораженного сустава, выявляются только фиброзные изменения. На рентгенограммах видны утолщение реберных концов, экзостозы по краям, периостальные наслоения. Наличие склеротических изменений, остеофиты и сужение суставных щелей – все это характерно для остеоартроза. Патологический процесс постепенно стихает, утолщение суставов уменьшается, но полная нормализация обычно не наступает.

Диагноз устанавливают на основании характерной локализации процесса, обострения болезни при продолжительной физической нагрузке, выполнении стереотипных движений. При этом отсутствуют признаки общего воспаления. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду злокачественные опухоли, туберкулез, остеомаляцию, периоститы и др.

Лечение. Обезболивающие средства, введение гидрокортизона, покой.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНЫЙ ПЕРИАРТРИТ – весьма распространенное заболевание области плечевого сустава, свойственное больным зрелого возраста. Оно чаще встречается у женщин в возрасте между 50 и 60 годами и протекает в различных формах.

Простая форма – «простое болезненное плечо» – начальная форма заболевания, в основе которого лежит изолированный тендинит (изолированное дегенеративное поражение сухожилий надостной или подостной мышцы).

Клиническая картина начальной формы плечелопаточного периартрита проявляется умеренно выраженными болями в области плечевого сустава, появляющимися при движении в нем и ограничивающими их объем. Эти боли обычно появляются без видимых причин, а иногда им предшествует переохлаждение или физическая нагрузка.

Боли локализуются в верхней части плеча в месте прикрепления сухожилий коротких ротаторов на большом бугре плечевой кости. Они возникают, как правило, при отведении или поднимании руки. Поэтому процесс умывания, причесывания и одевания для больного становится мучительным. У некоторых больных боли в области плечевого сустава появляются и по ночам.

При объективном обследовании больного внешне со стороны верхнего плечевого пояса изменений не обнаруживают. Пальпация выявляет болезненные точки, расположенные на передненаружной поверхности плеча или вдоль биципитального желобка. Часто при давлении на область надакромиальной сумки возникает ощущение хруста. Движения в плечевом суставе сохранены, но слегка ограничены. Так, при заведении руки за спину достичь кончиками пальцев до позвоночника не удается из-за появляющихся болей в плечевом суставе. Отведение руки до угла 45^о обычно безболезненно, но при дальнейшем отведении – появляется боль в плечевом суставе (симптом Дауборна).

На рентгенограммах плечевого сустава патологических изменений в образующих его костях не выявляется. Общее состояние больного удовлетворительное.

Острая форма – «острое болезненное плечо» – является либо осложнением простой формы заболевания, либо самостоятельным патологическим процессом, в основе которого лежит острый тендобурсит (воспаление серозной сумки вследствие ее контакта с пораженным сухожилием надостной или подостной мышцы). В этих случаях всегда имеет место кальцификация сухожилия, хотя на рентгенограммах кальцинаты видны не всегда.

Клиническая картина острой формы плечелопаточного периартрита характеризуется внезапным появлением боли в области плечевого сустава, которая быстро усиливается, становится очень острой и не снимается приемом обезболивающих препаратов. Боль носит диффузный характер, распространяется на все плечо, иррадиирует в область шеи и на всю заднюю поверхность руки. Движения в плечевом суставе становятся невозможными из-за резкой боли.

При осмотре больного обращает на себя внимание вынужденное положение верхней конечности – рука согнута в локтевом суставе и прижата к туловищу. Пальпация выявляет резкую болезненность в точках по передненаружной поверхности плеча в месте фиксации коротких ротаторов плеча, или на наружной поверхности плеча в области подакроминально-дельтовидной сумки, или на передней поверхности плеча – в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Иногда удается прощупать небольшой узелок – кальцинат в надакроминальной области.

ХРОНИЧЕСКИЙ АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНЫЙ ПЕРИАРТРИТ – «блокированное плечо» – развивается в результате длительного течения болезни и является следствием развития фиброзного бурсита и капсулита.

Характерным симптомом этой формы плечелопаточного периартрита является прогрессирующая тугоподвижность плеча. Во время движения плеча лопатка соответствующей ему стороны следует за движением руки, резко нарушается как внутренняя, так и наружная ротация плеча.

Пальпаторно обнаруживаются те же болевые точки, что и при описанных выше формах заболевания. Рентгенографическое исследование плечевого сустава выявляет умеренный остеопороз головки плечевой кости без признаков деструкции.

ПЕРИАРТРИТ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА проявляется в двух формах – наружный и внутренний эпикондилит.

НАРУЖНЫЙ ЭПИКОНДИЛИТ сопровождается болями в области наружного мыщелка плечевой кости, появляющимися как при движении в суставе, так и при надавливании на наружный мыщелок. Боль может иррадиировать вверх по наружной поверхности плеча и вниз до середины предплечья. Особенно сильная боль в области наружного мыщелка плеча появляется при комбинированном движении в локтевом суставе – разгибание с одновременной супинацией предплечья (симптом Велша).

ВНУТРЕННИЙ ЭПИКОНДИЛИТ имеет такую же клиническую картину, но с локализацией болей на внутренней стороне верхней конечности.

ПЕРИАРТРИТ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА проявляется болями в области шиловидного отростка лучевой кости (выше области лучезапястного сустава), усиливающимися при супинации. Осмотр области лучезапястного сустава позволяет обнаружить припухлость тканей, а при надавливании на шиловидный отросток лучевой кости возникает боль.

ПЕРИАРТРИТ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА (тазобедренный тендобурсит, трохантерит) возникает на фоне дегенеративных изменений и вторичного воспаления в сухожилиях средней и малой ягодичных мышц в местах прикрепления их к большому вертелу бедренной кости, а также в разделяющих их серозных сумках.

В клинической картине трохантерита отмечаются приступы болей в области тазобедренного сустава, локализующиеся по наружной поверхности ягодицы, в области большого вертела бедренной кости или в паховой складке и иррадиирующих в бедро или даже в голень. Боли усиливаются при ходьбе, а в некоторых случаях появляются и во время сна. В отличие от болей, связанных с артрозом тазобедренного сустава, которые развиваются медленно, боли при трохантерите по интенсивности нарастают быстро и достигают своего максимума за несколько дней.

При объективном исследовании больного с трохантеритом удается обнаружить болезненные точки вокруг большого вертела бедренной кости (особенно в области задневерхнего угла большого вертела). Отведение бедра при сопротивлении больного вызывает усиление болей. На рентгенограммах тазобедренного сустава изменений в костях не обнаруживается. В некоторых случаях в области большого вертела бедренной кости удается выявить кальцинаты.

Одним из симптомов периартрита тазобедренного сустава является симптом пружинящего или «щелкающего» бедра, который характеризуется тем, что при определенных движениях бедра у больного появляется ощущение кратковременного препятствия этому движению. Движение становится как бы пружинящим и слышится щелчок. Причиной тому является утолщение и фиброз передней части широкой фасции бедра, за которую цепляется большой вертел бедренной кости.

Боли, характерные для трохантерита, следует дифференцировать с ишиалгией и болями при коксартрозе. Для этого надо учитывать, что ишиалгия возникает при дегенеративных изменениях в позвоночнике (остеохондроз), которые удается обнаружить при рентгенографии. При коксартрозе клинические проявления прогрессируют медленно, боли носят диффузный характер, движения в суставе резко ограничены. На рентгенограммах тазобедренного сустава выявляются дегенеративные изменения в костях.

ПЕРИАРТРИТ КОЛЕННОГО СУСТАВА. В основе заболевания лежит тендинит или тендобурсит при отсутствии изменений в самом суставе. Локализация патологического процесса – внутренняя поверхность области коленного сустава в месте прикрепления сухожилий полусухожильной и полуперепончатой мышц и внутренней боковой связки коленного сустава.

Для клинической картины периартрита коленного сустава характерно наличие упорных, продолжительных болей, возникающих при ходьбе или при длительном стоянии на больной ноге. Боли чаще локализуются на внутренней поверхности сустава, реже – в области подколенной ямки снаружи или в нижней части бедра. При давлении на область внутренней поверхности коленного сустава возникает выраженная местная боль. В отдельных случаях в этом месте удается обнаружить умеренную припухлость тканей и гиперемию кожи. Сгибание, разгибание и наружная ротация голени обычно болезненны.

На рентгенограммах коленного сустава видимых изменений в костях и в самом суставе не обнаруживается.

Периартрит коленного сустава следует дифференцировать с посттравматическим бурситом, при котором появляется припухлость выше или ниже надколенника, с посттравматическим фиброзом околосуставных тканей, а также с посттравматической гипертрофией жировой ткани (болезнь Гоффе) и оссификацией околосуставных тканей (болезнь Пеллегрини-Штиды).

БОЛЕЗНЬ ГОФФЕ – гиперплазия жировой ткани под надколенником по бокам его собственной связки, возникающая после травмы переднего отдела коленного сустава. Ее клиническим проявлением является небольшая боль, возникающая при движении в суставе, и наличие безболезненной припухлости, располагающейся по обеим сторонам связки надколенника.

БОЛЕЗНЬ ПЕЛЛЕГРИНИ-ШТИДЫ – обызвествление мягких тканей в области внутреннего мыщелка бедренной кости. Она возникает обычно после травмы коленного сустава, при которой может произойти отрыв костной ткани внутреннего мыщелка бедренной кости с последующей оссификацией поврежденных мягких тканей. Клинически болезнь проявляется наличием болей в области внутреннего мыщелка бедренной кости и появлением в этой области плотной опухоли. На рентгенограммах коленного сустава обнаруживаются кальцификаты мягких тканей вокруг внутреннего мыщелка бедренной кости.

Периартрит коленного сустава следует дифференцировать и с артритом. При последнем боли в области коленного сустава сильные, усиливаются при любом движении в суставе, носят диффузный характер. При осмотре больного выявляется картина острого воспаления в области сустава, а на рентгенограммах, как правило, имеются признаки артроза коленного сустава.

ПЕРИАРТРИТ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА встречается в виде ахиллотендинита и ахиллобурсита.

АХИЛЛОТЕНДИНИТ проявляется болями в области пяточной кости (талалгия), локализующимися в месте прикрепления к ней ахиллова сухожилия. Боли обычно появляются после больших резких нагрузок на нижние конечности (катание на лыжах, бег, прыжки) и усиливаются при сгибании стопы.

При осмотре на задней поверхности голеностопного сустава на расстоянии 4-5 см выше пяточной кости обнаруживается либо веретенообразное, либо углообразное плотное выпячивание тканей, болезненное при пальпации. Иногда при сгибании стопы в этой области ощущается хруст.

АХИЛЛОБУРСИТ характеризуется появлением очень плотной припухлости в области верхнего бугра пяточной кости, иногда выпячивающийся по обеим сторонам ахиллова сухожилия. Больные жалуются на боли в голеностопном суставе по его задней поверхности, возникающие при ходьбе и при сгибании стопы. Пальпация ахиллова сухожилия и пяточной кости выявляет наличие болезненности.

Лечение периартритов, как правило, консервативное и может быть проведено в условиях поликлиники. Методы лечения однотипны для всех локализаций патологического процесса. При этом необходимо учитывать следующие условия:

– лечение должно быть длительным, настойчивым;

– необходимо применять терапию в зависимости от остроты проявления клинических симптомов.

Важное место в комплексном лечении периартритов занимает создание покоя для пораженного сустава (использование фиксирующих бинтовых повязок, гипсовой лонгеты).

Для снятия болевых ощущений назначают болеутоляющие препараты (анальгин, амидопирин, бутадион, реопирин, бутазолидон и др. НПВС). При очень сильных болях может быть применен метод инфильтрации болезненных участков 0,5% раствором новокаина. В раствор новокаина можно добавить гидрокортизон. Раствор новокаина с гидрокортизоном (50-100 мг) при плечелопаточном периартрите следует вводить в надакроминальную область; при трохантерите – в область наружной поверхности бедра над большим вертелом бедренной кости (гидрокортизон 30-50 мг); при эпикондилите – в область надмыщелка плеча (гидрокортизон 20-30 мг); при стилоидите – в область шиловидного отростка лучевой кости; при талалгии раствор новокаина вводят в место прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости (гидрокортизон 10-20 мг). Инъекции повторяют через 5-10 дней до полного стихания болей.

Хороший терапевтический эффект дает применение физиотерапевтического лечения (коротковолновая диатермия, ультразвук с гидрокортизоном, электрофорез с новокаином). Если указанные методы лечения физиотерапевтического лечения не улучшают состояние больного, не снимают боли, следует переходить на рентгенотерапию.

После стихания острых болей следует применить лечебную физкультуру. Последнюю обязательно надо применять в случае использования длительной иммобилизации сустава. На заключительном этапе лечения показан массаж мышц конечности.

МИОТЕНДИНИТЫ – патологический процесс в мышцах в местах перехода мышечной части в сухожильную, где отсутствует сухожильное влагалище. Чаще всего поражается сухожильная часть мышц разгибателей кисти (длинного и короткого лучевого разгибателя кисти, общего разгибателя пальцев кисти, локтевого разгибателя кисти, длинного аддуктора и короткого разгибателя большого пальца кисти) и стопы (собственного разгибателя большого пальца стопы), а также ахиллова сухожилия.

Клиническая картина миотендинитов проявляется возникновением болей при движении, в котором принимают участие указанные выше мышцы. При пальпации сухожильных частей этих мышц отмечается выраженная болезненность и определяется припухлость тканей.

Лечение миотендинитов консервативное, включающее в себя покой (лучше с помощью иммобилизации соответствующей области) и физиотерапию. При сильных болях показана инфильтрация зоны поражения 0,5% раствором новокаина с гидрокортизоном, а при отсутствии эффекта от лечения – рентгенотерапия.

ТЕНДОВАГИНИТ – воспаление сухожильного влагалища асептической этиологии, развивающееся на конечностях чаще у лиц физического труда, которым при работе приходится производить быстрые и однообразные движения.

В клинической практике обычно приходится иметь дело с тендовагинитом общего разгибателя пальцев кисти, длинного разгибателя пальцев стопы, длинного разгибателя большого пальца стопы, передней большеберцовой мышцы.

Принято различать следующие стадии развития патологического процесса в сухожильном влагалище:

1-я стадия – легкая, простая, начальная, характеризующаяся развитием гиперемии фиброзного слоя синовиального влагалища;

2-я стадия – экссудативная, серозная, при которой в синовиальном влагалище накапливается умеренное количество серозной жидкости;

3-я стадия – хроническая стенозирующая, когда в синовиальном влагалище развивается склеротический процесс.

Клиническая картина тендовагинита выражается появлением болей в области предплечья или голени при движении в лучезапястном или голеностопном суставах, сопровождающихся (в экссудативной фазе воспаления) ощущением хруста или скрипа (крепитирующий тендовагинит), обнаруживаемых самим больным или обследующим его врачом. По ходу пораженного патологическим процессом сухожильного влагалища появляется припухлость.

Из анамнеза удается установить имевшее место большое физическое напряжение мышц предплечья или голени. Крепитирующий тендовагинит развивается обычно остро и при своевременно начатом лечении достаточно легко поддается консервативной терапии.

Значительно реже в практике хирурга поликлиники могут встретиться стенозирующие формы тендовагинита, к которым относятся следующие:

БОЛЕЗНЬ ДЕ КЕРВЕНА – склерозирующий тендовагинит короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы 1-го пальца кисти (стенозирующий лигаментит 1-го канала тыльной связки запястья). В основе этого заболевания лежит сужение 1-го канала тыльной связки запястья.

Клиническая картина: спонтанные боли в области шиловидного отростка лучевой кости или в дистальной части предплечья по его лучевому краю, иррадиирующие в 1-й палец кисти. Боли усиливаются при разгибании и отведении пальца. При пальпации обнаруживаются болезненность в области шиловидного отростка лучевой кости и припухлость тканей с четкими границами. В отдельных случаях отмечается уменьшение силы 1-го пальца кисти. Отведение его в локтевую сторону становится ограниченным. При попытке сведения кончика 1-го пальца с кончиками других пальцев кисти появляется резкая боль (положительный симптом Элькина).

ЛОКТЕВОЙ СТИЛОИДИТ – тендовагинит локтевого разгибателя кисти; стенозирующий лигаментит 6-го канала тыльной связки запястья.

Клиническая картина: спонтанно возникают боли в области шиловидного отростка локтевой кости, иногда иррадиирующие в 4-5-й пальцы кисти; боли усиливаются при лучевом отведении кисти, особенно при одновременном тыльном разгибании ее; болезненность при пальпации тканей над шиловидным отростком локтевой кости, иногда наличие припухлости тканей в этой области.

СИНДРОМ ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА – тендовагинит сгибателей пальцев и кисти, стенозирующий лигаментит поперечной связки запястья, Carpal-Tunnel-Syndrom.

Клиническая картина. Жгучие боли и парестезии в 1-2-3 пальцах кисти, усиливающиеся по ночам, уменьшение чувствительности кончиков пальцев и снижении силы кисти. При осмотре обнаруживается акроцианоз кожи пораженных пальцев, отмечается ограниченная припухлость в области поперечной связки запястья, усиление болей на ладонной поверхности лучезапястного сустава при ладонном сгибании и разгибании кисти, снижается сила пораженной конечности, иногда обнаруживается атрофия мышц возвышения большого пальца кисти. Больные отмечают повышенную потливость кожи кисти.

«ЗАЩЕЛКИВАЮЩИЙСЯ» или «ПРУЖИНЯЩИЙ» ПАЛЕЦ – тендовагинит поверхностного сгибателя пальца кисти, склерозирующий лигаментит кольцевидных связок пальца, болезнь Нотте.

Клиническая картина. Основной симптом – появление болей у основания одного или нескольких пальцев (чаще 1, 2 и 4) на ладонной поверхности при сгибании и разгибании пальцев или давлении на область основания пальца с ладонной стороны. Иногда боль иррадиирует в кисть или предплечье. По утрам движения пальцев особенно затруднены, требуется время для их «разработки». При пальпации в области пястно-фалангового сустава с ладонной стороны обнаруживается плотное образование округлой формы (веретенообразная деформация сухожилия), которое болезненно. Во время движения в пястно-фаланговом суставе ощущается пощелкивание. В поздних стадиях заболевания появляется «защелкивание» (сгибание) пальца, после которого разогнуть палец бывает трудно и нередко приходится прибегать к помощи здоровой руки.

Лечение остро возникшего крепитирующего тендовагинита заключается в проведении противовоспалительных мероприятий на фоне иммобилизации лучезапястного сустава или голеностопного сустава гипсовой лонгетой.

Хорошим противовоспалительным эффектом обладают мазевые компрессы (мази с НПВС). Для уменьшения болевых ощущений рекомендуется назначить анальгетики (анальгин, бутадион, реопирин, и другие НПВС), а также противовоспалительные препараты (салицилаты, сульфаниламиды, антибиотики). В комплексное лечение необходимо включить физиотерапию – электрофорез, токи Бернара, ультразвук, УВЧ.

В начальных стадиях стенозирующих тендовагинитов следует применять консервативное лечение: иммобилизация суставов съемной гипсовой лонгетой, теплые ванны, парафин, согревающие компрессы. Если в течение 3-4 недель лечение эффекта не даст, больного следует проконсультировать с ортопедом-травматологом для решения вопроса оперативного лечения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ

ПЛОСКОСТОПИЕ – уплощение свода стопы. В клинической практике встречается два вида уплощения свода стопы – продольное и поперечное. В некоторых случаях может быть сочетанное уплощение – продольно-поперечное плоскостопие.

Продольное плоскостопие (pes planus, pes valgus, pes planovalgus) – деформация стопы, характеризующаяся уплощением внутреннего продольного свода стопы с пронацией заднего и супинацией переднего отдела ее.

Приобретенное продольное плоскостопие по этиологическому фактору принято разделять на статическое, рахитическое, травматическое и паралитическое. Чаще всего в клинической практике приходится встречаться со статическим плоскостопием. Статическое плоскостопие развивается в результате перегрузки стопы из-за высокого расположения центра тяжести тела, ведущей к ослаблению силы мышц и растяжению связочного аппарата суставов стопы.

Первым признаком начинающегося нарушения соотношений различных элементов стопы является боль. Она появляется обычно после интенсивной физической нагрузки и локализуется в различных участках стопы, а также в области икроножных мышц, коленного и тазобедренного суставов, в области поясничного отдела позвоночника.

Различают три степени развития продольного плоскостопия, определяемые наиболее просто с помощью плантографии – получения отпечатков подошвенной поверхности стопы. Для получения плантограмм на подошвенную поверхность стопы наносят легко смываемую краску (раствор синьки, голландская сажа) и делают отпечаток ее на листе бумаги. На полученной плантограмме проводят линию, идущую от центра пятки к основанию III пальца стопы, и по этой линии определяют степень плоскостопия.

Признаками выраженного продольного плоскостопия являются: удлинение стопы, расширение ее в средней части: снижение высоты продольного свода; ладьевидная кость выступает над внутренним краем стопы; задний отдел стопы пронирован, передний – супинирован.

Более точное представление о строении скелета стопы и степени продольного плоскостопия дает рентгенография стопы, которую следует выполнять при нагрузке в положении больного стоя. На профильной рентгенограмме стопы проводят четыре линии (М.И.Куслин). Три касательные линии идут к основаниям: пяточной кости, I и V плюсневым. Четвертая линия – перпендикуляр через середину голени и проекцию опоры. Угол b характеризует высоту свода, угол с – супинацию переднего отдела стопы и угол а определяет положение пяточной кости.

В норме угол b равен 120^о, высота свода – 39-37 мм. При плоскостопии I степени этот угол равен 140^о, высота свода меньше 35 мм; при плоскостопии II степени – 150-155^о, высота свода – 25 мм; при плоскостопиях III степени – 170^о, высота свода – меньше 25 мм.

Лечение больных со статическим продольным плоскостопием проводится в зависимости от степени его выраженности. Так, при плоскостопии I степени, которое определяется как продромальная форма и проявляется быстрой утомляемостью и чувством болезненной усталости в ногах к концу дня при отсутствии выраженных внешних отклонений от нормальной формы стоп, необходимо освободить больного от значительной нагрузки на нижние конечности на срок не менее месяца и рекомендовать использование специальных стелек-супинаторов. Одновременно следует назначить горячие ванны по вечерам, массаж мышц стопы и лечебную физкультуру.

При плоскостопии II степени, когда у больного, кроме болей и чувства усталости в ногах, появляются ощущения внезапного подгибания стоп (перемежающая форма плоскостопия), а при осмотре обнаруживают, что ось голени и ось пятки образуют угол, открытый кнаружи, рекомендуется ношение ортопедической обуви или супинаторов, соблюдение строгого режима физической нагрузки на стопы, лечебная физкультура и массаж мышц стопы. Больного необходимо проконсультировать у ортопеда.

Безуспешность консервативной терапии при плоскостопии II степени, а также плоскостопие III степени требуют оперативного лечения после консультации специалиста-ортопеда.

Поперечное плоскостопие (pes transverse-planus) – представляет собой опущение переднего поперечного свода стопы, образуемого головками плюсневых костей. Уплощение дуги свода стопы влечет за собой веерообразное расхождение плюсневых костей. Передний отдел стопы при этом оказывается распластанным. В области головок плюсневых костей вместо дуги, обращенной выпуклостью к тылу стопы, образуется вогнутость, вершина которой обращена к подошве.

Как самостоятельная деформация стопы поперечное плоскостопие встречается редко. Обычно оно сочетается с продольным плоскостопием. Поводом для обращения к врачу при поперечном плоскостопии являются вторичные деформации стопы, развивающиеся при нем: hallux valgus и молоткообразное искривление других пальцев стопы, которые начинают причинять неудобство больному и вызывают появление болей в стопе раньше, чем вызвавшее их плоскостопие. К тому же больных с поперечным плоскостопием нередко к врачу приводит образование на подошвенной стороне болезненных омозолелостей кожи в области головок II и III плюсневых костей. Иногда при поперечном плоскостопии больные жалуются на острые боли невралгического характера (жжение, гиперестезия), концентрирующиеся на подошвенной стороне в области IV и редко III плюснефалангового сустава, которые усиливаются при ходьбе и уменьшаются (прекращаются) в покое, особенно после снятия обуви (симптом Мортона).

Лечение при поперечном плоскостопии сводится к восстановлению поперечного свода путем циркулярного бинтования стопы и ношением специальных супинаторов. Одновременно применяются тепловые процедуры (ванны, парафиновые аппликации) и массаж мышц стопы.

При безуспешном лечении показана консультация ортопеда для решения вопроса оперативного лечения.

ВАЛЬГУСНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ (hallus valgus) – отклонение (отведение) большого пальца стопы кнаружи – обычно развивается при поперечном плоскостопии, когда плюсневые кости стопы расходятся в виде веера. При этом I плюсневая кость смещается в медиальном направлении, что во время ношения обуви приводит к смещению большого пальца стопы кнаружи.

По углу, образованному осевыми линиями, проведенными через ось большого пальца и через ось I плюсневой кости, определяют степень отклонения пальца. В норме этот угол составляет 10^о. При отклонении большого пальца на угол до 15^о говорит об отклонении I степени, при угле отклонения до 45^{о –} II, а при угле свыше 45^{о –} III степени отклонения.

В результате медиального смещения головки плюсневой кости и постоянного давления на нее обуви возникает воспаление слизистой сумки, переходящее на синовиальную оболочку плюснефалангового сустава. Развивается хронический синовит, заканчивающийся развитием деформирующего артроза I плюснефалангового сустава с образованием остеофитов на головке плюсневой кости.

В начале болезни больные жалуются на неудобство при ношении обуви из-за образовавшейся «шишки» у основания большого пальца стопы. Вскоре в этом месте во время ходьбы появляются болевые ощущения, что заставляет больных носить мягкую и очень широкую обувь. Кожа в области увеличенной головки I плюсневой кости становится омозолелой, часто воспаляется.

На рентгенограммах обнаруживается деформация I плюснефалангового сустава за счет сформировавшегося подвывиха основной фаланги большого пальца и экзостоз в области головки плюсневой кости.

Выбор способа лечения hallus valgus зависит от степени отклонения большого пальца. При начальных признаках этого отклонения (I степень) применяется консервативное лечение. Больному рекомендуют сменить обувь (носить обувь на размер больше прежнего), заменить высокие каблуки низкими (не более 3-4 см высотой), а узконосую обувь на обувь с широким концом. Обязательно ношение супинаторов, а в промежуток между I и II пальцами закладывать кусочек эластической губки. На область головки плюсневой кости для уменьшения давления на нее обуви следует накладывать «бублик», изготовленный из мягкой губки толщиной до 2 см.

Одновременно используют горячие ванночки, лечебную физкультуру, массаж мышц стопы.

При hallus valgus II и III степени показано оперативное лечение.

Рис. 53. Удаление экзостоза головки I плюсневой кости по Шеде.

а – разрез кожи; б – выкраивание дистального лоскута из суставной сумки; в – удаление экзостоза долотом; г – подшивание с натяжением лоскута суставной сумки; д – швы на кожу, валик в межпальцевой промежуток

МОЛОТКООБРАЗНЫЕ (КОГТЕОБРАЗНЫЕ) ПАЛЬЦЫ (digiti mallei) – стойкая сгибательно-разгибательная контрактура пальцев, развивающаяся на фоне поперечно-продольного плоскостопия, а также при спастических и вялых параличах. Чаще всего деформируется II палец стопы, но могут изменяться и другие или сразу все пальцы стопы.

Деформированный палец выступает над соседними пальцами, сдавливается и трется обувью. На коже тыльной поверхности межфлангового сустава деформированного пальца образуется болезненная мозоль.

Лечение молоткообразного пальца (пальцев) главным образом оперативное. Поэтому больной должен быть направлен на консультацию к ортопеду.

Рис. 54. Операция при молоткообразном пальце.

а – кожный казрез; б – участки резецируемых суставных концов фаланг пальца (заштрихованы); в – вид межфалангового сустава после резекции

Из других редко встречающихся деформаций стопы, которые должен знать хирург, работающий в поликлинике, чтобы своевременно отправить больного к специалисту-ортопеду, следует отметить перечисленные ниже:

Полая стопа (pes excavatus) – проявляется чрезмерно выгнутым сводом стопы.

Пяточная стопа (pes calcaneus) – отмечается чрезмерное разгибание стопы и отсутствует возможность ее активного сгибания.

Конская стопа (pes equinus) – характеризуется отсутствием (ограничением) разгибания стопы, в результате чего больной при опоре наступает на передний отдел стопы или только на пальцы.

Больные с указанными деформациями стопы должны быть проконсультированы ортопедом для решения вопроса оперативного лечения, поскольку консервативное лечение не эффективно.

ПЯТОЧНАЯ ШПОРА (calcar calcanei) −шиповидный или крючкообразный остеофит (экзостоз) пяточной кости у места прикрепления длинной подошвенной связки и ахиллова сухожилия.

Клинически пяточная шпора проявляется жгучими болями в пятке, возникающими при ходьбе, особенно в момент наступания на пятку. Интенсивность болей различна. В поисках безболезненной опоры больные ходят сначала на передней части стопы, а затем на ее наружном крае. Внешне со стороны области пятки никаких изменений не обнаруживается. Однако у 82% больных с пяточной шпорой имеет место плоскостопие. Диагноз пяточной шпоры ставится на основании данных рентгенографии пяточной кости, которая обнаруживает наличие на ней костных остеофитов.

Причиной появления болей (кальканиодинии) в зоне расположения остеофита является развивающийся параостеофитный асептический воспалительный процесс в мягких тканях. Из этого положения исходят при назначении консервативной терапии по поводу пяточной шпоры. Прежде всего больной конечности должен быть обеспечен режим физической разгрузки. Под пятку рекомендуется подложить «бублик» из плотноэластической губки. На область болезненной зоны накладывают полуспиртовые компрессы, парафин. Хороший эффект дает использование физиотерапии – УВЧ, ультразвука с гидрокортизоном, электрофореза с химотрипсином. В случае отсутствия эффекта от данной терапии следует назначить рентгенотерапию. При стойком болевом синдроме проводятся блокады новокаиновые, спирт-новокаиновые, с гидрокортизоном, кеналогом. Гормональные блокады противопоказаны при гипертонической болезни.

ОСТЕОХОНДРОПАТИИ

Это заболевания, встречающиеся преимущественно в детском и юношеском возрасте и характеризующиеся поражением субхондральных отделов эпифизов некоторых костей. Для этих заболеваний характерно хроническое течение благоприятный исход.

Этиология. Существуют различные теории, объясняющие причину заболевания (врожденная, нарушения обмена, инфекционная, хронические травмы, перегрузки и др.). Важным фактором патогенеза остеохондропатий является асептический остеонекроз, который развивается в результате местного нарушения артериального кровоснабжения кости. Доказана роль аутосомно-доминантного наследования в возникновении большинства видов остеохондропатий. Конкретные механизмы ишемии эпифизов пока не раскрыты.

Патологическая анатомия. Различают пять стадий заболевания.

1. Асептического некроза. Происходит некроз губчатого вещества и костного мозга. Хрящевой покров остается жизнеспособным.

2. Импрессионного перелома. Эпифиз пораженной кости деформируется под влиянием нагрузки.

3. Рассасывания. Некротизированные ткани рассасываются и прорастают соединительной тканью.

4. Репарации. Пораженный эпифиз замещается новообразованной костью.

5. Конечная. Характеризуется вторичными изменениями (нарушение формы головки, деформирующий артроз). Причиной деформаций является предшествующий иммпрессионный перелом. Структура костной ткани восстанавливается полностью.

Определенное значение в развитии заболевания имеет нарушение нервной трофики. При своевременной диагностике и правильном лечении полностью восстанавливаются форма и функции сустава.

Рис. 55. Типичные локализации остехондропатий:

1 – фаланг пальцев; 2 – полулунной кости кисти (болезнь Кинбека); 3 – апофизов позвонков (болезнь Шейерманна-Мау); 4 – бугра пяточной кости (болезнь Шинца); 5 – ладьевидной кости стопы (болезнь Келера-1); 6 – сесамовидной кости I пальца стопы (болезнь Ренандера-Мюллера); 7 – головок II-III плюсневых костей (болезнь Келера-II); 8 – грудинного конца ключицы; 9 – акромиального отростка лопатки; 10 – тела позвоночника (болезнь Кальве); 11 – плечевой кости; 12 – большого вертела бедренной кости (болезнь Легга-Кальве-Пертеса); 14 – медиального мышелка бедренной кости (болезнь Кенига); 15 – бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера)

БОЛЕЗНЬ ПЕРТЕСА-КАЛЬВЕ-ЛЕГГА – асептический некроз головки бедренной кости. Это одна из самых частых форм остеохондропатии. Она встречается в возрасте 3-15 лет, чаще у мальчиков. Иногда ее обнаруживают в старшем (18-19 лет) возрасте. В большинстве случаев процесс односторонний. Заболевание начинается с некроза губчатой костной ткани эпифиза бедренной кости, которая в омертвевшем участке размягчается и под давлением стенки вертлужной впадины раздавливается и спрессовывается. Размятая мертвая костная масса медленно рассасывается. Параллельно с процессом разрушения костной ткани идет процесс ее регенерации. В бесформенную мертвую костную массу врастают отростки надкостницы метафиза бедра и нетронутой хрящевой ткани. Таким образом, мертвая костная масса постепенно замещается живой костной тканью. В конечной стадии болезни происходят изменения в самом тазобедренном суставе, аналогичные деформирующему артрозу. Головка и шейка бедренной кости меняют форму, изменяется также форма и вертлужной впадины. За счет утолщения и укорочения шейки бедренной кости уменьшается угол между шейкой и диафизом кости и часто развивается coxa vara. Изменений со стороны мягких тканей области тазобедренного сустава нет.

Клиническая картина. В начальной стадии болезнь проявляется болями в области тазобедренного сустава, а иногда боли локализуются в бедре или коленном суставе. Обычно они возникают во время ходьбы, усиливаются днем и стихают ночью, в покое. Пассивные движения в тазобедренном суставе мало болезненны. Сгибание и разгибание бедра совершенно свободно, тогда как отведение и вращательные движения бедра несколько ограничены.

В последней стадии заболевания можно обнаружить небольшое укорочение нижней конечности. Атрофии мышц обычно не бывает. Иногда выявляется положительный симптом Тренделенбурга – асимметрия ягодичных складок, заметная при стоянии на больной ноге и исчезающая при стоянии на здоровой.

На рентгенограммах тазобедренного сустава видно уплотнение вещества головки бедренной кости. Суставная щель пораженного сустава по сравнению с суставной щелью здорового чаще нормальная или расширена. Среди уплотненных участков головки можно видеть прослойки разрежения кости, что создает впечатление о наличии фрагментации головки бедренной кости. В более поздней стадии болезни головка бедренной кости приобретает грибовидную форму, шейка ее укорачивается, суставная впадина меняет свою форму, приспосабливаясь к новой форме головки.

Спустя 1-4 года, когда патологический процесс заканчивается, головка бедренной кости становится однородной.

Лечение. Ввиду того, что болезнь самоизлечивается, проводится консервативное лечение, способствующее этому самоизлечению. Цель этого лечения – максимально уменьшить условия для развития деформации тазобедренного сустава. Запрещается продолжительная ходьба и длительное стояние. Рекомендуется массаж мышц бедра и ягодичной области, применяется физиотерапевтическое лечение. В отдельных случаях советуют при ходьбе пользоваться костылями.

В случае появления сильных болей в области тазобедренного сустава больного надо уложить в постель или иммобилизировать больную конечность. Во время лечения трудоспособность больного ограничена. По окончании лечения больные, как правило, выздоравливают, если не считать имеющую место деформацию сустава.

БОЛЕЗНЬ ОСГУДА-ШЛАТТЕРА (apophysitis tibiae). Для этого заболевания характерно поражение патологическим процессом большеберцовой кости. Оно встречается чаще у мальчиков в возрасте 12-18 лет.

Симптомы. Больные жалуются на боли в верхней трети голени, появляющиеся при сгибании ее во время бега и стихающие в покое при разгибании голени. Осмотр больного выявляет припухлость тканей в области бугра большеберцовой кости, болезненную при пальпации. На рентгенограмме в боковой проекции обнаруживают фрагментированный апофиз большеберцовой кости и наличие хоботковидного отростка, который отодвинут от кости утолщенным хрящом.

Лечение. В остром периоде заболевания создаются условия покоя для конечности (конечность укладывается на шину), назначают тепло, физиотерапевтическое лечение. Обычно болезнь протекает в течение 1-2 лет и заканчивается полным клиническим и анатомическим выздоровлением.

При упорных болях показано оперативное лечение, направленное на осторожное иссечение измененного апофиза без нарушения места прикрепления собственной связки надколенника.

БОЛЕЗНЬ КЕНИГА (osteochondritis dissecans) характеризуется процессом «отшнуровывания» костно-хрящевого тела от внутреннего мыщелка бедренной кости (чаще) или плечевой кости со стороны сустава и образования внутрисуставного тела в коленном или локтевом суставах. Встречается в молодом (16-20 лет) возрасте.

Симптомы. При локализации патологического процесса в мыщелке бедренной кости у больного в начальном периоде заболевания отмечаются боли в коленном суставе, возникающие в момент перехода из положения сидя в положение стоя. С течением времени появляется ощущение «заскакивания» в суставе, которое сопровождается сильной болью при движении в нем. После некоторого удачного движения в суставе ощущение заскакивания исчезает и боль постепенно утихает. Иногда в полости сустава появляется выпот.

Диагноз устанавливают на основании данных рентгенографии, которая в начальной стадии заболевания выявляет очаг разрежения во внутреннем мыщелке бедренной кости в месте прикрепления задней крестовидной связки коленного сустава. Этот очаг имеет форму полукруга, обращенного диаметром к полости коленного сустава. В поздней стадии заболевания на месте очага разрежения образуется ниша, а в полости сустава появляется инородное тело, являющееся отделившимся фрагментом мыщелка бедренной кости.

Лечение. В начальном периоде заболевания, когда еще не сформировалось инородное тело сустава, применяют покой для сустава, тепловые процедуры. При наличии симптома заскакивания, ущемления инородного тела, находящегося в полости сустава, единственный рациональный способ лечения – операция для удаления инородного тела из полости сустава.

БОЛЕЗНЬ КЕЛЕРА ПЕРВАЯ (osteochondropathia ossis naviculare). Патологический процесс локализуется в ладьевидной кости стопы и возникает преимущественно у мальчиков в возрасте 3-10 лет. Он заключается в замедлении процесса окостенения в ладьевидной кости.

Симптомы. Ребенок жалуется на боли в середине медиального края стопы, появляющиеся при ходьбе, что заставляет его во время ходьбы супинировать стопу и опираться на латеральный ее край. В области расположения ладьевидной кости на тыльной поверхности стопы обнаруживается припухлость, болезненная при пальпации.

Диагноз устанавливается по данным рентгенографии костей стопы, которая выявляет сплющенность ядра окостенения ладьевидной кости в переднезаднем направлении и усиление интенсивности ее тени.

Лечение данного заболевания консервативное и сводится в первую очередь к ношению ортопедической обуви для разгрузки свода стопы. Рекомендуется применение тепловых процедур и массажа мышц стопы. Болезнь длится 2-3 года и заканчивается полным выздоровлением.

БОЛЕЗНЬ КЕЛЕРА ВТОРАЯ (osteochondritis capiti II, III, редко IV ossis metatarsi). Патологический процесс локализуется в головках вышеуказанных плюсневых костей. Заболевание встречается чаще у женщин в возрасте 17-20 лет. Иногда патологический процесс бывает двусторонним.

Симптомы. Болезнь начинается с появления болей в дистальном конце стопы. Боли усиливаются при ходьбе, особенно по неровной дороге. Чтобы опора на стопу была менее болезненной, больные стараются опираться на наружную поверхность стопы.

При осмотре на тыльной поверхности стопы в области головок II-III плюсневых костей обнаруживается припухлость, болезненная в момент давления на нее. Движения в плюснефаланговых суставах ограничены.

Рис. 56. Схема анатомо-рентгенологической эволюции остеохондропатии эпифизарной головки II плюсневой кости (по С.А. Рейнбергу, 1964).

а – стадия костного некроза; рентгенологическая картина остается нормальной; б – стадия импрессионного перелома; в – стадия рассасывания; г – стадия восстановления; д – конечная стадия (первичнокостная форма обезображивающего остеоартроза)

На рентгенограмме выявляется увеличение размеров головок пораженных плюсневых костей с прослойками разрежения костной ткани. Суставная щель плюснефалангового сустава всегда четкая. Спустя 1-6 лет после завершения развития патологического процесса головка плюсневой кости становится деформированной, на ней появляются костные краевые разрастания. Полного восстановления нормальной формы головки плюсневой кости не происходит, хотя клинически все симптомы болезни проходят.

Лечение консервативное. Рекомендуется полный покой для стопы, тепло, согревающие мазевые компрессы, ношение обуви на низком каблуке. Прогноз благоприятный.

БОЛЕЗНЬ РЕНАНДЕРА-МЮЛЛЕРА (osteochondropathia ossis sesamoidea I) проявляется поражением сесамовидной кости I плюснефалангового сустава стопы. Чаще всего болеют женщины, у которых процесс обычно локализуется в медиальной сесамовидной кости.

Симптомы. Больные отмечают боль в 1 плюснефаланговом суставе стопы при ходьбе. Внешне признаков воспаления в области сустава нет. Пальпация области этого сустава выявляет болезненность с подошвенной стороны, которая усиливается при движении в суставе. На рентгенограмме отмечается смазанность контура сесамовидной кости и ее раздвоение.

Лечение. При наличии плоскостопия – использование супинаторов, ношение обуви на низком каблуке, покой для стопы, тепло. В случае наличия упорных и длительных болей показано оперативное лечение.

БОЛЕЗНЬ ДОЙЧЛЕНДЕРА. Характеризуется поражением тела II (редко III, IV) плюсневой кости. Встречается в возрасте 13-18 лет.

Симптомы. Без видимых внешних причин у больного появляются боли в области тыла стопы соответственно расположению пораженных плюсневых костей. При осмотре в зоне болей обнаруживается плотная припухлость тканей.

На рентгенограммах вокруг диафиза плюсневой кости видна тень веретенообразного периостального разрастания.

Лечение консервативное. Больным назначают покой для разгрузки стопы, ношение супинаторов. Постепенно клинически и анатомически все приходит к норме.

БОЛЕЗНЬ ГАГЛУНДА (apophisitis calcanea). При этой болезни патологический процесс поражает задненижний отдел (бугор) пяточной кости в период его окостенения. Заболевают дети в возрасте от 7 до 14 лет.

Симптомы. Больные отмечают боли в пятке при ходьбе и пальпации пяточной области. В покое болей нет. Последнее обстоятельство является важным дифференциально-диагностическим признаком и позволяет отвергнуть острый воспалительный процесс, туберкулез и злокачественную опухоль пяточной кости. Рентгенологическая картина характеризуется наличием секвестроподобных теней, смещенных в сторону.

Лечение консервативное: разгрузка пяточной области, использование мягких амортизаторов (резиновая губка), тепловые процедуры. Излечение наступает в течение 1-2 лет. Заболевание проходит бесследно по окончании процесса окостенения.

БОЛЕЗНЬ КИНБЕКА (osteochondropathia ossis lunati) – образование асептического некроза в толще полулунной кости с последующей компрессией и уплощением ее. Эта редкая болезнь встречается обычно у людей ручного труда в возрасте от 16 до 30 лет.

Клинические проявления ее заключаются в появлении болей в области лучезапястного сустава при движении в нем. На тыльной стороне запястья обнаруживают припухлость тканей. Давление на III палец кисти по его продольной оси вызывает появление боли у основания пальца. В самом лучезапястном суставе может скопиться небольшое количество выпота. Движения в суставе ограничены. Продолжительность течения болезни составляет 2-3 года.

Диагноз подтверждается данными рентгенографии костей запястья. В начале заболевания отмечается некоторая смазанность рисунка костного вещества полулунной кости. Позже появляется уплотнение и уплощение формы кости. По окончании развития патологического процесса костная структура кости восстанавливается, а деформация ее остается.

Лечение консервативное: фиксирующая повязка на область лучезапястного сустава (гипсовая лонгета) для создания полного покоя. Течение болезни длительное. Прогноз не столь благоприятен, поскольку очень часто развивается деформирующий артроз, атрофия мышц кисти, снижается ее функция.

При наличии выраженного болевого симптома приходится применять оперативное лечение – удаление пораженной кости.

ОСТЕОДИСТРОФИИ

Остеодистрофия – патологический процесс, развивающийся в костной системе и имеющий в своей основе нарушение внутреннего метаболизма.

К остеодистрофиям относятся болезнь Педжета (деформирующая остеодистрофия), болезнь Реклингаузена (паратиреоидная остеодистрофия) и болезни костей, связанные с заболеваниями внутренних органов.

БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА (osteodystrophia Pegeti) – болезнь старческого возраста. Патологический процесс может локализоваться сразу в нескольких костях, вызывая деформацию последних (ostitis deformans). Чаще всего поражаются длинные кости нижних конечностей, крестец, позвоночник, кости черепа.

Сущность патологического процесса состоит в трансформации кроветворных элементов костного мозга в соединительную ткань. Наступает неравномерная резорбция трубчатых костей и образование новой костной ткани на поверхности кортикального слоя.

Симптомы. Больные среднего и старшего возраста обращаются к врачу с жалобами на ноющие боли в ногах, что дает повод относить эти боли к разряду ревматических. Больные ходят с трудом, они часто пользуются палкой. Длительное время болезнь носит скрытый характер. Постепенно длинные трубчатые кости утолщаются, наступает искривление бедер, на что обращают внимание сами больные. Одновременно могут быть выявлены изменения в костях черепа, в позвоночнике и в костях таза, проявляющиеся увеличением размеров черепа, развитием кифоза.

При осмотре больного обращает на себя внимание деформация позвоночника и конечностей (бедра изогнуты выпуклостью кнаружи, голени – кпереди, позвоночник имеет равномерное кифотическое искривление). Больные пониженного питания, рост их уменьшается вследствие прогрессирующей деформации костей.

На рентгенограммах можно обнаружить следующие проявления болезни Педжета. Пораженные кости теряют свою обычную структуру. Их кортикальный слой резко утолщен, в нем видна некоторая исчерченность. На поверхности кортикального слоя заметно новообразование костной ткани. Кости черепа заметно утолщены.

Лечение. Специфического лечения болезни Педжета нет. Больным рекомендуется принимать пищу, содержащую кальций и витамины групп А, В, С и D. Назначают симптоматическое лечение. Установлено, что у 10% больных, страдающих болезнью Педжета, развивается остеогенная саркома.

БОЛЕЗНЬ РЕКЛИНГАУЗЕНА – эндокринное заболевание, развивающееся в результате образования опухолевого процесса в околощитовидных железах, способствующего выделению ими избыточного количества паратиреотропного гормона. Болезнь поражает людей среднего (40 лет) возраста.

Суть патологического процесса заключается в разрастании нежно-волокнистой соединительной ткани в межкостных пространствах. Ввиду того, что костная ткань на большом протяжении замещается функционально неполноценной костной тканью, прочность костей уменьшается, они деформируются. Помимо костных изменений, развивающихся вследствие усиленного выделения из организма солей кальция, для болезни Реклингаузена характерны изменения и во внутренних органах – почках, органах пищеварительного тракта, легких. Во многих случаях в этих органах образуются известковые кальцификаты (метастазы). Течение болезни хроническое. Костные изменения развиваются медленно.

Лечение данного заболевания симптоматическое. В отдельных случаях показано оперативное лечение – удаление паращитовидных желез.

Патологический процесс, относящийся к разряду остеодистрофий и обусловленный нарушением внутрикостного метаболизма, может возникнуть и при различных тяжело протекающих заболеваниях внутренних органов. Хирургу в поликлинике с этой группой остеохондропатий практически встречаться не приходится, однако знать их следует.

Остеодистрофии нередко сопровождают нарушение поступления желчи в кишечник (печеночные и желчные остеодистрофии), заболевания почек (нефрогенные остеодистрофии), а также возникают при действии на организм больного экзогенных токсических веществ (токсические остеодистрофии).

В клинической картине у этих больных доминируют признаки основного заболевания и лишь позже возникают изменения в костях. Одной из основных морфологических особенностей остеодистрофий этой группы является обнаруживаемая при рентгенологическом исследовании костей перестройка костного вещества с замещением его патологической тканью, а также создающейся костной тканью взамен существующей до начала болезни костной ткани. Результаты этой перестройки могут быть различными.

ОСТЕОМИЕЛИТ

Заболевание имеет различную природу: острая гнойная инфекция с поражением костной ткани, чаще возникает в детском и подростковом возрасте; первично хронические формы (остеомиелит Гарре, Броди, Оллье), которые встречаются в молодом возрасте и имеют длительное, упорное течение, плохо поддаются лечению; посттравматический остеомиелит, возникающий при открытых переломах и после интрамедуллярного остеосинтеза. Все пациенты берутся на диспансерный учет и наблюдаются пожизненно, т.к. рецидив может быть спустя многие годы. Очаг дремлющей инфекции «просыпается» при снижении иммунитета и требует комплексного лечения, включая тропные к костной ткани антибиотики, оперативное лечение (вскрытие гнойников, затеков, радикальные вмешательства).

Хронический остеомиелит развивается при переходе любой клинической формы острого воспалительного поражения кости в хроническую стадию. Характерные для острого периода морфологические и клинические различия между отдельными формами остеомиелита на этом этапе сглаживаются, так как в целом процесс протекает однотипно. Наиболее значимым патологоанатомическим признаком хронического остеомиелита является сформировавшийся костный секвестр. На практике оправдано считать хроническим остеомиелит любой формы, излечение которого не наступило к 6-8 неделе заболевания.

В клиническом течении хронического остеомиелита условно выделяют три фазы: 1) фазу обострения; 2) фазу ремиссии; 3) фазу выздоровления.

При переходе острого остеомиелита в хроническую форму общее состояние и самочувствие больного, как правило, улучшаются, боли затихают, признаки интоксикации уменьшаются либо исчезают; результаты лабораторных исследований свидетельствуют о повышении резистентности организма. В области воспалительного поражения кости окончательно формируются гнойные свищи с полиморфной топографией связи с костными отломками или со сросшейся костью, параоссальными тканями; завершается процесс формирования секвестров и секвестральной капсулы. В секвестральной коробке имеются одно или несколько отверстий, через которые в свищевые ходы поступает гной. Окончательное формирование капсулы секвестральной полости приводит к уменьшению и даже полному прекращению гноетечения, что клинически совпадает с ремиссией заболевания. В этот период общее состояние больного заметно улучшается. Однако при наступлении рецидива вновь усиливаются боли в области остеомиелитического очага, развиваются отек, гиперемия и повышение местной температуры тканей, нарушается функция конечности (щажение при нагрузке, вынужденное положение, контрактуры). Возобновляются клинические признаки интоксикации – повышение температуры, лейкоцитоз, анемия. Общее состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастает интоксикация, в зоне воспалительного очага появляются дополнительные свищевые ходы. При спонтанном прорыве гноя и в случаях хирургической санации инфекционных очагов состояние больного быстро улучшается, местные проявления воспаления стихают, и фаза обострения постепенно сменяется фазой ремиссии. При длительном течении хронического остеомиелита нередко возникают местные осложнения (вторичные остеомиелитические очаги, патологический перелом, гнойный артрит, анкилоз, контрактура, ложный сустав и др.). Выздоровление достигается только путем комплексного лечения, ведущую роль в котором играет хирургическое пособие. О выздоровлении можно говорить в том случае, если в течение не менее двух лет не возникает рецидива заболевания.

Диагностика хронического остеомиелита основывается на данных анамнеза (указание на перенесенный больным острый остеомиелит), клинического исследования. Обязательным является зондирование свищей и тщательный осмотр раны в перевязочной. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием (определение секвестра). Кроме того, для планирования операции необходима фистулография; контрастирование свищевых ходов позволяет достоверно определять локализацию очага хронической инфекции.

Лечение хронического остеомиелита носит комплексный характер. Следует иметь в виду, что длительное течение заболевания, как правило, сопровождается угнетением иммунитета, развитием миокардиодистрофии, хронической печеночно-почечной недостаточности.

Хирургическое пособие остается краеугольным камнем в комплексе лечебных мер при хроническом остеомиелите, так как оставление любых омертвевших фрагментов становится причиной неизбежных рецидивов инфекции. Показаниями для радикальной операции при хроническом остеомиелите служат: наличие сформированных секвестра и остеомиелитической полости (капсулы), свища или язвы; рецидивы гнойного воспаления; малигнизация тканей в зоне свищей и длительно незаживающих ран. Полноценное выполнение радикальной операции требует общей анестезии. Основным содержанием хирургического пособия является иссечение свищевых ходов, трепанация кости, удаление всех секвестров, гноя, грануляций и внутренней стенки остеомиелитической полости вплоть до нормальной костной ткани. Операцию такого объема называют некрсеквестрэктомией. Обязательным является удаление приспособлений для внутренней фиксации переломов. По ходу операции многократно промывают раскрытую костную полость антисептиками и применяют ультразвуковую кавитацию. Иссеченные ткани подлежат тщательному гистологическому и бактериологическому исследованию.

Кроме санации остеомиелитического очага, оперативное вмешательство имеет восстановительный этап, цель которого – добиться облитерации костной полости. В редких случаях при небольших размерах костного дефекта и сохранении структурной целости кости (например, после удаления кортикального секвестра), рану оставляют для самостоятельного заполнения грануляциями; на отдельных этапах лечения прибегают к кожной пластике расщепленным лоскутом. Большие дефекты костей требуют пластических приемов закрытия с использованием свободных или перемещенных лоскутов мышц с сохранением питающей ножки. Предпочтительна пластика полноценной мышцей на ножке, сохранившей после перемещения хорошее кровоснабжение и достаточную длину, исключающую натяжение. Мышечная «пломбировка» костной полости обеспечивает не только резорбцию экссудата и других субстратов, ведущих к повторному нагноению, но и надежное рубцевание костной полости. Применяют также пластическое закрытие костной полости консервированной костной тканью, различными полимерами, в ряде случаев – с иммобилизированными на них антибиотиками.

В послеоперационном периоде необходима лечебная иммобилизация гипсовой повязкой либо аппаратом внеочагового синтеза до рубцевания костной полости и консолидация костных отломков.

При огнестрельных и посттравматических остеомиелитах, осложнивших течение тяжелых многооскольчатых, раздробленных переломов, нередко для санации остеомиелитического очага требуется операция в объеме резекции кости, а при вовлечении в процесс суставных поверхностей может потребоваться резекция сустава, артродез. Оперативные вмешательства в таких сложных ситуациях сочетают в себе не только этапы санации инфекционного очага, но и костно-пластические приемы, что требует высокого мастерства хирурга.

При безуспешности лечения хронического остеомиелита непрерывно в течение 6 месяцев, грубом нарушении функции конечности, высокой склонности к генерализации инфекции ставится вопрос об ампутации конечности или ее сегмента. Неоправданный отказ от ампутации чреват гибелью больного вследствие раневого истощения либо необратимого поражения внутренних органов (амилоидоз почек и др.).

Трудная задача ликвидации очага хронической инфекции в кости может быть решена только при сочетании радикальной операции, рациональной антибактериальной терапии и активизации иммунобиологического потенциала организма. В пред– и послеоперационном периодах необходимо проводить всестороннюю коррекцию гомеостаза и стимулировать иммунобиологическую защищенность организма с адекватным использованием инфузионно-трансфузионной терапии, медикаментозных средств и физических факторов. Арсенал современных приемов физического воздействия на очаги хронического воспаления в костях включает применение фонофореза, лазеротерапии, гипербарической оксигенации, диадинамических токов, электростимуляции и лечебной физкультуры. На этапе реабилитации рекомендуется активно использовать климатические факторы санаторно-курортного лечения. Перечисленные способы заметно улучшают перспективы полного излечения больных; недооценка их способна свести на нет результаты больших и трудоемких операций.

В целом сочетанное применение хирургического лечения, антимикробных средств и консервативной терапии дает неплохие результаты при хроническом гематогенном остеомиелите. Остеомиелитические процессы, развивающиеся после травм и операций, более резистентны к лечению; результаты его зависят от локализации очага хронического инфекционного воспаления, масштабов поражения кости, наличия внутренних фиксирующих устройств, состояния местного кровообращения и сопутствующих заболеваний.

Атипичные формы остеомиелита, иначе называемые первично-хроническим остеомиелитом, с самого начала протекают подостро и диагностируются обычно в хронической стадии. В эту группу включают склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Оллье, абсцесс Броди. Диагноз основывается на данных анамнеза, характерной клинической картине и данных рентгенографии.

При склерозирующем остеомиелите Гарре поражается диафиз длинной трубчатой кости, чаще большеберцовой или бедренной. На фоне бурной пролиферации и прогрессирующего склероза костной ткани развиваются небольшие деструктивные изменения. Патологический процесс может доходить до стадии гнойного воспаления, но никогда не заканчивается некрозом кости. В клинике заболевания отсутствуют выраженные острые явления: в мягких тканях определяется плотная припухлость, размягчение инфильтрата и образование свищей не наступает. Боли носят выраженный характер, усиливаются по ночам и служат поводом для подозрений на остеогенную саркому, неврит, радикулит и др. Рентгенологически обнаруживается веретенообразное утолщение диафизарной части кости в виде симметричной гомогенной муфты длиной до 8-12 см.

Абсцесс Броди локализуется в метаэпифизарной части трубчатых костей, реже в плоских костях в виде одиночного фокуса округлой формы. Полость в кости формируется по общим законам развития гематогенного остеомиелита, т.е. первоначально возникает ограниченный некроз губчатого вещества, а затем расплавление кости. Вялая клиническая симптоматика, перемежающиеся боли могут затягиваться на годы, прежде чем рентгенологически обнаруживают поражение кости.

При альбуминозном остеомиелите Оллье серозный экссудат, богатый белком, не приобретает гнойного характера, и процесс «застывает» на стадии серозного воспаления, что объясняют слабой вирулентностью микроба, особенностями реактивного фона. Патологические изменения локализируются в наружных отделах кости, изредка образуются мелкие секвестры. Последующие репаративные процессы приводят к утолщению кости.

При наличии показаний к оперативному лечению проводят хирургическую обработку костных полостей по описанным выше правилам их санации. При отсутствии необходимости к секвестрэктомии и иссечении свищей проводят консервативное лечение и динамическое наблюдение за больным.