Глава 8 острая травма

В городах с населением 200 000 человек, а в областных центрах на каждые 100 000 тысяч жителей создается травматологический пункт с круглосуточным дежурством травматолога. В меньших населенных пунктах амбулаторная помощь травматологическим больным осуществляется травматологом или хирургом поликлиники, на селе – в амбулатории участковой или районной больницы.

В амбулаторных условиях проводится лечение непроникающих поверхностных небольших ран без повреждения сосудисто-нервного пучка, при необходимости применяется кожная пластика; проводится лечение обожженных с легкими ожогами I-II степени площадью до 10% и III А степени площадью до 1%, кроме поражений лица, кистей, стоп, половых органов (шокогенных зон). Возможно лечение точечных глубоких ожогов от попадания на кожу капель расплавленного металла, горящей смолы. При отморожениях I-II степени лечение пострадавших проводят амбулаторно при отсутствии признаков интоксикации и небольшой площади отморожения. Кроме того, в амбулаторных условиях проводят лечение пострадавших с различными ранами после выписки из стационара при хорошем общем самочувствии и возможности самостоятельного посещения перевязочной.

Большую группу составляют пострадавшие с закрытой травмой (ушиб, растяжение и разрыв связок, подкожные гематомы); в условиях ЦРБ и участковых больниц при отсутствии травматолога хирурги амбулаторно проводят лечение вывихов пальцев рук, кисти, стопы, плеча; переломов костей запястья, кисти, пальцев рук, стопы, пальцев ног, одиночных без осложнений переломов ребер; неосложненных переломов лодыжек, неосложненных переломов ключицы, лопатки, луча в типичном месте, вколоченных переломов хирургической шейки плеча.

На прием к хирургу поликлиники обращаются больные с застарелой травмой, с последствиями травм в виде контрактуры, анкилоза суставов, осложнениями травм (посттравматические тромбофлебиты, язвы, остеомиелит). В поликлинику к хирургу могут доставить с улицы пострадавших в шоковом состоянии, с кровотечением, попавших в автоаварию для оказания неотложной помощи.

АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ РАН

При тяжелых механических и термических травмах в амбулаторных условиях оказывают лишь первую врачебную помощь, а при легких травмах проводят и последующее лечение до выздоровления. Помощь оказывают в травмпунктах, травматологических кабинетах поликлиник, а при их отсутствии – хирурги поликлиник, а также амбулаторий предприятий, АВОП, сельских участковых и районных больниц.

Неотложная помощь в амбулаторных условиях пострадавшим с тяжелыми и глубокими ранами заключается прежде всего во временной остановке кровотечения жгутом, повязкой, наложением зажима (лигатуры) на поврежденный и видимый в ране сосуд. Накладывают асептическую повязку на рану, проводят неотложные противошоковые мероприятия при тяжелом шоке и массивной кровопотере, при показаниях накладывают транспортные шины. Пострадавшего транспортируют в соответствующий хирургический стационар.

Поверхностные небольшие раны, не проникающие в полости тела, не сопровождающиеся повреждением крупных сосудов и нервов, сухожилий и костей, подлежат амбулаторному лечению. К поверхностным повреждениям относят, в частности, ссадины, которые часто загрязнены землей с внедрением ее частиц в кожу. Лечение заключается в очищении раневой поверхности от загрязнений и предупреждении инфекционных осложнений. Рану очищают ватными тампонами или марлевыми шариками, смоченными перекисью водорода. Такой тщательный туалет проводят несколько раз до полного удаления внедрившихся частиц земли и других загрязнений. Обрывки эпидермиса отсекают ножницами.

Окружающую кожу предварительно обрабатывают эфиром (при сильном загрязнении) и йодонатом или раствором спиртового хлоргексидина, на рану накладывают повязки с водным раствором хлоргексидина, водорастворимой мазью (левосин, левомеколь и др.). Если в последующие дни повязка не промокает, боли не усиливаются, то можно ее не снимать. Эпителизация происходит под струпом без развития рубца. Если же повязка промокла и скопился гной под струпом, его удаляют и рану вновь обрабатывают перекисью водорода, накладывают повязку с теми же препаратами.

При точечных колотых и поверхностных небольших резаных ранах окружающую кожу и рану обрабатывают перекисью водорода, просушивают и закрывают асептической повязкой или пленкообразующими аэрозолями. Больные с такими ранами, особенно с колотыми, подлежат дальнейшему наблюдению для своевременной диагностики развивающегося гнойного процесса (абсцесс, флегмона, панариций и др.). В целях профилактики этих осложнений следует при оказании первой помощи вводить в окружающие рану ткани раствор антибиотиков.

Наличие раны является показанием к проведению экстренной профилактики столбняка, это определено Постановлением МЗ РФ от 9 июня 2003 года №128 «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1381 – 03» Раздел 3.1 «Профилактика столбняка».

Экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах и ранах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, обморожениях и ожогах второй, третей и четвертой степеней, укусах животных, проникающих повреждениях или оперативных вмешательствах на желудочно-кишечном тракте, у непривитых или лиц с неизвестным прививочным анамнезом, внебольничных абортах, родах вне медицинских учреждениий, гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах, карбункулах.

Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 дня с момента получения травмы.

Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят в виде:

– пассивной иммунизации или серопрофилактики;

– активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела противостолбнячной сыворотки (ПСС) и столбнячного анатоксина (АС);

– экстренной ревакцинации столбнячным анатоксином для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей.

Противостолбнячную сыворотку (ПСС) применяют только в том случае, если отсутствует более эффективный противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ).

Экстренную профилактику столбняка (препараты и схемы их применения) осуществляют в соответствии с нормативными документами.

Согласно «Инструкции по применению анотоксина столбнячного очищенного адсорбированного жидкого (АС-анатоксина)» от 19.07.2003 экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание, при необходимости, специфического иммунитета против столбняка. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше с момента получения травмы, вплоть до 20 дня, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.

Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют:

– АС-анатоксин;

– противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ);

– при отсутствии ПСЧИ сыворотку противостолбнячную лошадиную очищенную концентрированную жидкую (ПСС).

Выбор профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка представлен в таблице.

АС-анатоксин вводят подкожно в подлопаточную область.

ПСЧИ вводят в дозе 250 МЕ внутримышечно в верхненаружный квадрат ягодицы.

ПСС вводят в дозе 3000 МЕ под кожу, перед введением ПСС для определения чувствительности к чужеродному белку в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1 : 100 (выпускается в комплекте с ПСС).

Таблица 16

Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка

Предшествующие прививки против столбняка.		Возрастная группа.	Сроки прошедшие после последней прививки.	Применяемые препараты.
Наличие документов о предшествующих прививках	Предшествующие прививки против столбняка любым препаратом, содержащим столбнячный анатоксин			АС¹	ПСЧИ²	ПСС
1	2	3	4	5	6	7
Имеется документальное подтверждение о прививках.	Полный курс плановых прививок в соответствии с возрастом	Дети и подростки	Независимо от срока	Не вводят³	Не вводят	Не вводят
	Курс плановых прививок без последней возрастной ревакцинации	Дети и подростки	Независимо от срока	0,5 мл.	Не вводят	Не вводят
	Полный курс иммунизации4	Взрослые	Не более 5 лет Более 5 лет	Не вводят 0,5 мл.	Не вводят Не вводят	Не вводят
	Две прививки5	Все возраста	Не более 5 лет Более 5 лет	0,5 мл. 1,0 мл.	Не вводят 250 МЕ	Не вводят 3000 МЕ7
	Одна прививка	Все возраста	Не более 2-х лет Более 2-х лет	0,5 мл. 1,0 мл.	Не вводят6 250 МЕ	Не вводят6 3000 МЕ7
	Не привитые	Дети до 5 мес. Остальные возраста	– –	Не вводят8 0,5 мл7	250 МЕ 250 МЕ	3000 МЕ 3000 МЕ
Нет документального подтверждения.	В анамнезе не было противопоказаний к прививкам	Дети до 5 мес.	–	Не вводят	250 МЕ	3000 МЕ
		Дети с 5 мес., подростки	–	0,5 мл.	Не вводят6	Не вводят6
		Военнослужащие, бывшие военнослужащие.	–	0,5 мл.	Не вводят6	Не вводят6
	Остальные контингенты	Все возраста	–	1,0 мл.	250 МЕ	3000 МЕ

Примечания:

1. Вместо 0,5 мл АС можно использовать АДС – «М», если необходима вакцинация против дифтерии этим препаратом. Если локализация раны позволяет, АС предпочтительно вводить в область ее расположения путем подкожного обкалывания.

2. Применить один из указанных препаратов: ПСЧИ или ПСС (предпочтительнее вводить ПСЧИ).

3. При «инфицированных» ранах вводят 0,5 мл АС, если после последней ревакцинации прошло 5 и более лет.

4. Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 дней и ревакцинации через 6-12 мес. той же дозой. По сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1,0 мл) и ревакцинацию через 1-2 года дозой 0,5 мл АС.

5. Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) или одна прививка при сокращенной схеме иммунизации для взрослых.

6. При «инфицированных» ранах вводят ПСЧИ или ПСС.

7. Все лица получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации через 6-12 месяцев – 2 года должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС.

8. После нормализации посттравматического состояния дети должны быть привиты АКДС-вакциной.

УКУШЕННЫЕ РАНЫ наблюдаются в амбулаторной практике после укусов домашних животных (собак, кошек). Эти раны чаще неглубокие, рваные, имеют выраженную наклонность к быстрому развитию раневой инфекции. После обработки кожи рану очищают тампонами, смоченными перекисью водорода, и накладывают повязку с фурацилином, водным хлоргексидином, в последующем – мазевые повязки. Более глубокие раны подлежат хирургической обработке; первичный шов такой раны противопоказан. Укушенные раны, кроме обычного нагноения, осложняются рожей, лимфангиитом, иногда сепсисом. Особо опасна угроза бешенства, который вызывается вирусом, попадающим через укушенные раны со слюной больного животного. Инкубационный период заболевания 1-3 мес., при укусах лица и у детей инкубационный период сокращается. Выздоровлений при развивающемся заболевании не наблюдалось. Предотвратить летальный исход возможно только ранним проведением специфической иммунотерапии, особенно при укусах лица, головы, шеи, рук. Прививки против бешенства назначает врач, прошедший специальную подготовку. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний или аллергических реакций прививки производят в стационарных условиях.

Таблица 17

Схема лечебно-профилактических прививок КОКАВ (концентрированной очищенной культуральной антирабической вакциной) и антирабическим иммуноглобулином (АИГ)

Категория повреждения	Характер контакта*	Данные о животном	Лечение
1	Нет повреждений и ослюнения кожных покровов. Нет прямого контакта.	Больное бешенством	Не назначается
2	Ослюнение не поврежденных кожных покровов, ссадины, одиночные поверхностные укусы или царапины туловища, верхних и нижних конечностей (кроме головы, лица, шеи, кисти, пальцев рук и ног, промежности, гениталий), нанесенные домашними и сельскохозяйственными животными.	Если в течение 10 суток наблюдения за животным оно остается здоровым, то лечение прекращают (т.е. после 3-й инъекции). Во всех других случаях, когда невозможно наблюдение за животным (убито, погибло, убежало, исчезло и пр.), лечение продолжить по указанной схеме.	Начать лечение немедленно: КОКАВ по 1,0 мл в 0,3,7,14,30 и 90 день.
3	Любые ослюнения слизистых оболочек, любые укусы головы, шеи, кисти, пальцев рук и ног, промежности, гениталий; множественные укусы и глубокие одиночные укусы любой локализации, нанесенные домашними и сельскохозяйственными животными. Любые ослюнения и повреждения, нанесенные дикими плотоядными животными, летучими мышами и грызунами.	В случаях, когда имеется возможность наблюдения за животными и оно в течение 10 суток остается здоровым, лечение прекращают (т.е. после 3-ей инъекции). Во всех остальных случаях, когда невозможно наблюдение за животным, лечение продолжить по указанной схеме.	Начать комбинированное лечение немедленно и одновременно: АИГ в 0 день + КОКАВ по 1,0 мл в 0,3,7,14,30 и 90 день.

* – под контактом подразумеваются укушенные раны, царапины, ссадины и место ослюнения.

КОКАВ (сухая) выпускается в комплекте: 1 ампула вакцины по 1,0 мл (1 доза) и 1 ампула растворителя (вода для инъекций) по 1,0 мл. Одна доза (1,0 мл) содержит не менее 2,5 Международных Единиц (МЕ). Содержимое ампулы с вакциной должно раствориться в 1,0 мл воды для инъекций в течение не более 5 мин. Растворенную вакцину вводят медленно внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча, детям до 5 лет – в верхнюю часть переднебоковой поверхности бедра. Введение вакцины в ягодичную область не допускается. Не пригоден к применению препарат в ампулах с нарушенной целостностью, маркировкой, а так же при изменении цвета и прозрачности, при истекшем сроке годности или неправильном хранении. Вскрытие ампул и процедуру вакцинации осуществляют при строгом выполнении правил асептики. Хранение растворенной вакцины более 5 мин. не допускается.

Вакцинированный должен находиться под медицинским наблюдением не менее 30 мин. Места для проведения прививок должны быть оснащены средствами противошоковой терапии. После курса иммунотерапии выдается справка с указанием типа и серии препаратов, курса прививок, поствакцинальных реакций.

Антирабическая помощь состоит из местной обработки ран, царапин и ссадин, введения антирабической вакцины (КОКАВ) или одновременного применения антирабического иммуноглобулина (АИГ) и антирабической вакцины (КОКАВ).

Местная обработка ран, царапин и ссадин чрезвычайно важна, и ее необходимо проводить немедленно или как можно раньше после укуса или повреждения: раневую поверхность обильно промывают водой с мылом (или детергентом), а края раны обрабатывают 70% спиртом или 5% настойкой йода. При наличии показаний к применению антирабического иммуноглобулина, его используют непосредственно перед наложением швов.

По возможности следует избегать наложения швов на рану. Наложение швов показано исключительно в следующих случаях:

– при обширных ранах – несколько наводящих кожных швов после предварительной обработки раны;

– по косметическим показаниям (наложение кожных швов на раны лица);

– прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения.

После местной обработки повреждений немедленно начинают лечебно-профилактическую иммунизацию.

Показания. Контакт и укусы людей бешенными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными.

Противопоказания отсутствуют.

Антирабический иммуноглобулин (АИГ) назначают как можно раньше после контакта с бешенным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным (см. Схему лечебно-профилактических прививок), но не позднее 3 суток после контакта. АИГ не применяется после введения антирабической вакцины (КОКАВ).

Доза антирабического иммуноглобулина (АИГ). Гетерологичный (лошадиный) антирабический иммуноглобулин назначается в дозе 40 МЕ на 1 кг массы тела. Гомологичный (человеческий) антирабический иммуноглобулин назначается в дозе 20 МЕ на 1 кг массы тела. Пример: масса тела пострадавшего 60 кг; активность иммуноглобулина (указана на этикетках ампулы и пачки), например, 200 МЕ в 1 мл. Для того, чтобы определить необходимую для введения дозу иммуноглобулина, нужно вес пострадавшего (60 кг) умножить на 40 МЕ и разделить полученное число на активность препарата (200 МЕ), то есть 60*40/200=12 мл. Перед введением антирабического иммуноглобулина для выявления чувствительности к чужеродному белку в обязательном порядке проводят внутрикожную пробу с разведенным 1:100 иммуноглобулином (ампулы маркированы красным цветом), который находится в коробке с неразведенным препаратом (ампулы маркированы синим цветом).Разведенный 1:100 иммуноглобулин вводят в дозе 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья.

Проба считается отрицательной, если через 20-30 минут отек или покраснение на месте введения менее 1 см. Проба считается положительной, если отек или покраснение достигают 1 см и более. Если реакция отрицательная, подкожно в область плеча вводят 0,7 мл разведенного 1:100 иммуноглобулина. При отсутствии реакции через 30 минут дробно в 3 приема с интервалом 10-15 минут вводят всю дозу иммуноглобулина, подогретого до (37+0,5)С, набирая препарат для каждой порции из невскрытых ранее ампул.

Комбинированное лечение вакциной антирабической культуральной очищенной концентрированной инактивированной сухой (КОКАВ) и иммуноглобулином антирабическим (АИГ) начинают одновременно: АИГ в 0 день + КОКАВ по 1,0 мл в 0,3,7,14,30 и 90 день.

Рассчитанная доза иммуноглобулина должна быть инфильтрована вокруг ран и в глубине раны. Если анатомическое расположение повреждения (кончики пальцев и др.) не позволяет вводить всю дозу вокруг ран, то остаток иммуноглобулина вводят внутримышечно в места, отличные от введения вакцины (мышцы ягодиц, верхнюю наружную часть бедра, плеча). Всю дозу антирабического иммуноглобулина вводят в течение одного часа. Наиболее эффективно введение препарата в первые сутки после травмы, однако не позднее трех суток. При положительной внутрикожной пробе (отек или покраснение 1 см и более) или в случае появления аллергической реакции на подкожную инъекцию, иммуноглобулин вводят с соблюдением особых предосторожностей. Сначала рекомендуется ввести разведенный 1:100 препарат в подкожную клетчатку плеча в дозах 0,5 мл, 2,0 мл, 5 мл с интервалом 15-20 минут, затем 0,1 мл неразведенного иммуноглобулина и через 30-60 минут вводят внутримышечно всю назначенную дозу препарата, подогретого до (37+0,5)С, дробно в 3 приема с интервалом 10-15 минут. Перед первой инъекцией рекомендуется парентеральное введение антигистаминных препаратов (супрастин, димедрол и др.). С целью предупреждения шока одновременно с введением иммуноглобулина рекомендуется подкожное введение 0,1% раствора адреналина или 5% раствора эфедрина в возрастной дозировке.

При введении антирабического иммуноглобулина всегда должны быть наготове растворы адреналина, эфедрина, димедрола или супрастина.

Для предупреждения осложнений аллергической природы после введения иммуноглобулина необходимо назначить перорально антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, дипразил, фенкарол и др.) в возрастной дозировке 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Пострадавшему, получившему в течение предшествующих 24 ч противостолбнячную сыворотку, антирабический иммуноглобулин вводят без предварительной постановки внутрикожной пробы. После введения антирабического иммуноглобулина пациент должен находиться под медицинским наблюдением не менее 1 часа. Проведенную прививку регистрируют в установленных учетных формах с указанием дозы, даты, предприятия-изготовителя препарата, номера серии, реакции на введение.

Реакция на введение антирабических препаратов:

1. Введение вакцины может сопровождаться местной или общей реакцией. Местная реакция характеризуется незначительной припухлостью, краснотой, зудом, увеличением региональных лимфоузлов. Общая реакция может проявиться в виде недомогания, головной боли, слабости, повышения температуры тела. Рекомендуется симптоматическая терапия, применение гипосенсибилизирующих и антигистаминных средств.

В редких случаях могут быть зарегистрированы неврологические симптомы. В этом случае пострадавшего следует срочно госпитализировать.

2. После введения антирабического иммуноглобулина из сыворотки лошади могут наблюдаться осложнения: анафилактический шок, местная аллергическая реакция, наступающая на 1-2 день после введения; сывороточная болезнь, которая наступает чаще всего на 6-8 день. В случае развития анафилактоидной реакции вводят в подкожную клетчатку, в зависимости от возраста больного от 0,3 до 1,0 мл адреналина (1:1000) или 0,2-1,0 мл эфедрина 5%. При появлении симптомов сывороточной болезни рекомендуется парентеральное введение антигистаминных лекарственных средств, кортикостероидов, препаратов кальция.

УКУСЫ ЗМЕИ сопровождаются нанесением точечных двойных колотых ран, напоминающих уколы иглой. Укусы ядовитых змей (кобра, гадюка) сопровождаются поступлением в рану небольшого количества токсичного яда. Вокруг точечных ран быстро развивается выраженный отек тканей, конечность увеличивается в объеме в 2 раза. Возникают кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку. Общее действие яда проявляется беспокойством, головной болью, слабостью, потливостью, рвотой. Учащается пульс, падает артериальное давление. В тяжелых случаях смерть наступает от паралича дыхания.

Пораженная конечность подлежит иммобилизации, но без тугого бинтования из-за нарастающего отека тканей. Больного лежа транспортируют в больницу. Наложение артериального жгута считается противопоказанным, так же как и рассечение раны. Наиболее эффективно внутримышечное введение поливалентной противозмеиной сыворотки в дозе 1000-2000 АЕ. Применяют преднизолон, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), атропин, внутривенные вливания растворов.

УКУСЫ ЧЛЕНИСТОНОГИХ (скорпиона, тарантула, каракурта) сопровождаются отеком и гиперемией. На месте укуса образуется пузырек с геморрагической жидкостью. Появляется головная боль, слабость, обморочное состояние, повышается температура тела, появляется рвота. В более тяжелых случаях – судороги, понос с примесью крови, коллапс. К концу недели эти явления постепенно исчезают. Следует сразу же после укуса удалить жало с мешочком яда, выдавить или отсосать через ранку яд. Место укуса обработать спиртом и прикладывать холод для замедления всасывания яда. Кожу на месте укуса нужно рассечь и рану обработать 1% раствором перманганата калия для нейтрализации яда. В тяжелых случаях проводят инфузионную терапию.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН (ПХО). В амбулаторных условиях производят первичную хирургическую обработку поверхностных ран с размозженными, рваными, неровными краями и сильно загрязненных землей. Раны резаные и рубленые с ровными краями не подлежат хирургической обработке с иссечением тканей. Вне зависимости от степени загрязнения раны соблюдение принципов асептики при первичной хирургической обработке обязательно. Сбривают волосы в окружности раны, кожу отмывают от грязи и крови тампонами, смоченными перекисью водорода, 0,5% раствором нашатырного спирта с последующим высушиванием и двукратным смазыванием раствором йодоната или спиртового хлоргексидина. Производят изоляцию операционного поля стерильными салфетками или полотенцем. При хирургической обработке большинства ран в амбулаторных условиях применяют местную инфильтрационную анестезию 0,25% или 0,5% раствором новокаина или проводниковую анестезию (на пальцах). Первичная хирургическая обработка раны обычно состоит из нескольких основных этапов, которые выполняют в большинстве случаев: рассечение и иссечение краев, проведение восстановительных и реконструктивных элементов вмешательства, закрытие и дренирование раны.

Рассечение производят в целях обеспечения доступа к глубжележащим отделам раны. Рассекают диаметрально противоположными разрезами кожу, фасцию и мышцы. Если рана широко зияет и при простом разведении крючками возможен достаточный доступ ко всем ее отделам, то рассечение тканей не обязательно. Края раны разводят острыми или пластинчатыми крючками, удаляют инородные тела, свернувшуюся кровь, останавливают кровотечение.

Затем производят иссечение краев раны, включая кожу, фасции, поврежденные мышцы в пределах жизнеспособных тканей, которые определяются по цвету, появлению капиллярного кровотечения и сокращению мышечных волокон. После иссечения поверхностных слоев раны загрязненные инструменты заменяют на чистые, а перчатки обрабатывают антисептическими растворами. В связи с исключительно богатым кровоснабжением мягких тканей лица иссекать раны в этой области следует весьма экономно, удаляя лишь явно омертвевшие участки. То же относится к ранам пальцев.

Рис. 9. Схема первичной хирургической обработки раны.

а – начало иссечения; б – завершение иссечения стенок раны на всю глубину

Рис. 10. Остановка кровотечения в ране прошиванием сосудов

Первичный шов раны показан при уверенности в полноценности произведенной первичной хирургической обработки, отсутствии раневых карманов и угрозы развития раневой инфекции, а также, если есть возможность наблюдения за течением раневого процесса в послеоперационном периоде. Размозженные, ушибленные раны и сильно загрязненные землей, особенно если оставлены ткани сомнительной жизнеспособности, ушивать не следует. Наиболее частое осложнение первичного шва – нагноение раны. В этих случаях швы следует срочно снять и обеспечить свободный отток гноя. Заживление нагноившейся раны существенно удлиняется.

Ушивание раны следует производить таким образом, чтобы предотвратить формирование остаточных полостей и карманов в глубине раны. В этих полостях неизбежно скапливается раневой экссудат – богатая питательная среда для микробов, и неизбежно развивается раневая инфекция. На мышцы и толстую подкожную жировую клетчатку отдельно накладывают швы викрилом, а на кожную рану – второй этаж капроновых, лавсановых узловых швов.

Рис. 11. Наложение швов на рану кожи и подлежащих тканей.

а – правильное; б – неправильное

Между швами на 1-2 суток оставляют обычно выпускник для раневого экссудата – полоску резиновой перчатки. Если есть угроза развития раневой инфекции (загрязненные раны, поздно произведенная или неполноценная хирургическая обработка, наличие недренирующихся раневых карманов, мацерация кожи, ушибы и кровоизлияния в окружающие ткани и др.), то рану не зашивают, а рыхло тампонируют салфетками, смоченными антисептическим раствором.

Неушитая рана заживает вторичным натяжением, что приводит к значительному удлинению сроков лечения; формируется широкий, иногда обезображивающий и нарушающий функцию рубец. В целях ускорения заживления ран и улучшения исходов показано применение первичных отсроченных швов, накладываемых в послеоперационном периоде до развития грануляций, если угроза развития раневой инфекции миновала.

Во время первичной хирургической обработки допускается наложение провизорных швов: проводят обычным способом нити, но оставляют их незавязанными. Сведение краев раны и затягивание швов производят, при благоприятных условиях в ране, на 3-4-е сутки. Такая методика упрощает применение первичного отсроченного шва, затягивание которого возможно при очередной перевязке без дополнительного обезболивания.

Вторичный ранний шов накладывают на гранулирующую рану. Между швами обычно оставляют резиновый выпускник (полоску резиновой перчатки).

Вторичный поздний шов накладывают на рану после иссечения рубцов и мобилизации краев раны.

Иногда после ПХО применяют пластическое закрытие образовавшихся дефектов кожи. Чаще это касается дефектных повреждений пальцев – от поверхностных повреждений кончиков пальцев до субтотальных или осложненных ампутаций фаланг пальцев. Лечение должно проводиться очень тщательно. По возможности, следует добиваться оптимальных косметических и функциональных результатов. Неадекватность методов лечения приводит к длительному последующему лечению и снижению у пациентов профессиональных навыков. Операцию делают под проводниковой анестезией по Оберсту, возможна также блокада поврежденных нервов в лучезапястном суставе. Обязательной является проверка анестезии, необходимо дожидаться полной анельгезии. Инфильтрация раневой области недопустима. При повреждениях пальцев остановка кровотечения обеспечивает хороший обзор травмированной поверхности. Оперативное вмешательство следует производить в спокойной обстановке при достаточном запасе времени.

При первичном закрытии раневой поверхности необходимо проведение пластических манипуляций. Швы должны накладываться без натяжения. Следует избегать возникновения спонтанных грануляций при наличии дефектов эпидермиса, глубоколежащие повреждения нужно всегда закрывать. При субтотальной или осложненной ампутации фаланги пальца и при явной бессмысленности реплантации следует провести тщательное, бережное удаление отломков. При образовании культи необходимо инородные тела и небольшие костные фрагменты удалить. При обширных повреждениях мягких тканей длину оставляемой кости следует несколько сократить с целью снятия натяжения тканей в формируемой культе. При сохранности лишь остатка основания фаланги пальца данный остаток нужно удалить, а головку освободить от хряща. Нервное окончание следует обнаружить, укоротить и во избежание образования нейромы коагулировать. Культю сухожилия следует укоротить и, если возможно, сшить ее с антагонистом. Следует добиваться образования культи с хорошим кровоснабжением и с сохраненной чувствительностью. Это достигается образованием сдвигаемого лоскута. Недостаточно хорошим, но сохраняющим достаточную чувствительность, является кожный лоскут. Только в качестве исключения допускается использование свободного кожного трансплантата, который часто некротизируется частично или тотально и не сохраняет чувствительности. Следует учитывать профессию пациента. То, что предпочтительно для занимающихся физическим трудом, расценивается как косметический дефект для работников умственного труда. После лечения дефектного повреждения необходимо наложить дорсальную или ладонную гипсовую шину в функциональном положении. Это иммобилизирует кончик соответствующего пальца и вместе с ним фиксирует соседние пальцы. При прекращении действия анестезии, как правило, возникает сильная боль. Поэтому одновременно показано введение достаточно сильных анальгетиков. Кроме того, верхняя конечность пациента должна занимать возвышенное положение. Повторный осмотр необходимо делать на следующий день.

РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ РУКИ. Показаниями к реплантации является глубокое субтотальное или тотальное отсечение пальца, причем при возможной реплантации следует рассматривать каждый конкретный случай. Прежде всего это относится к ампутационным повреждениям большого и указательного пальцев. Реплантация возможна только пальцев, имеющих более или менее гладкую плоскость отсечения и не имеющих загрязнения. Наличие множественных переломов костей, повреждение кожи, сухожилий, сосудов делают реплантацию невозможной. В таких ситуациях показано безопасное образование культи. Состояние и возможности реплантации следует обсудить с пациентом заранее, в случае, если пациент настаивает на проведении реплантации, следует даже при минимальных шансах попытаться ее осуществить в реплантационном центре. Время ишемии при микрореплантации не играет никакой существенной роли. Время, затраченное на установление контакта с реплантационным центром и доставку туда пациента санитарным транспортом, не является потерянным. Отсеченный палец обкладывают стерильным компрессом и тотчас упаковывают в водонепроницаемый пакет. Последний помещают в сосуд с ледяной водой. Прямого контакта пальца с ледяной водой следует избегать. При транспортировке пациенту должна быть произведена анальгезия.

Свежие чистые раны можно закрывать сразу после завершения ПХО, а гранулирующую раневую поверхность надо тщательно готовить к пластическому закрытию. Вместе с тем – не упускать оптимальные сроки для пластики. Рана должна быть свободна от некроза, гноя, грануляции должны быть сочными, живыми, с хорошим кровоснабжением. В амбулаторных условиях чаще используется пересадка свободных лоскутов кожи по Тиршу. После обработки донорского участка спиртом хирург (левой рукой) и ассистент растягивает кожу; пилящими движениями опасной бритвы (в правой руке) или скальпеля хирург срезает тонкий кожный лоскут, располагая бритву строго параллельно поверхности кожи. На донорском месте должен оставаться сосочковый слой кожи, что подтверждается появлением лишь маленьких капелек крови. Взятые кожные лоскуты укладывают на подготовленную раневую поверхность, тщательно расправляют и прижимают к ней. Сверху накладывают слегка давящую повязку с фурацилином. Конечность иммобилизируют. Не следует применять пластику по Тиршу на стопе и в местах усиленного трения или давления. Там показана пластика на ножке во всю толщу кожи.

ОЖОГИ

В условиях поликлиники хирург чаще встречается со случаями ограниченных термических и химических ожогов I-II степеней, редко – III-IV степени.

Перед проведением первичного туалета ожоговых ран у пострадавших с легкими ожогами, подлежащих лечению в амбулаторных условиях, с целью обезболивания, кроме анальгетиков, применяют аппликацию раневой поверхности салфетками, смоченными 1% раствором новокаина. Через 10 мин. салфетки снимают и приступают к туалету ожоговой поверхности. Ожоги I степени, в том числе и после длительного воздействия солнечных лучей, обрабатывают 70% спиртом и смазывают кремом (ланолин, персиковое масло, дистиллированная вода – в равных частях), пантенолом, синтомициновой эмульсией, оксициклозолем.

Загрязненную кожу, окружающую ожоги II степени, обрабатывают

0,5% раствором нашатырного спирта, при маслянистых загрязнениях – бензином, эфиром, затем спиртом. Ожоговую поверхность обрабатывают тампонами, смоченными 0,5% раствором новокаина или раствором фурацилина 1:5000. Удаляют инородные тела, обрывки эпидермиса и другие загрязнения. Невскрытые пузыри надсекают у основания и выпускают экссудат. Эпидермис чаще не удаляют, а оставляют в качестве естественного временного покрытия раневой поверхности. Мелкие пузыри не опорожняют. Затем ожоговую поверхность закрывают повязкой с 5% синтомициновой эмульсией, 0,5% фурацилиновой или другой антисептической мазью. Вместо мазей используют аэрозольное покрытие ожоговой поверхности препаратами «Левовинизоль», «Ливиан» и др.

На пальцах вскрывают лишь большие пузыри. После обработки кожи и ожоговой поверхности, как описано выше, каждый палец бинтуют в отдельности или накладывают отдельные трубчатые бинты. При поверхностных ожогах гипсовую лонгету можно не накладывать, а лишь подвешивать кисть и предплечье на косынке. Состояние повязки контролируют на 2-й день. Если она лежит хорошо и нет признаков нагноения, повязку меняют, производят туалет раневой поверхности, обрабатывают ее перекисью водорода и вновь накладывают повязку с антисептиками. Присохшую повязку отмачивают в теплом растворе перманганата калия (1:1000), перекиси водорода. Неосложненные ожоги II степени заживают обычно через 9-12 сут. Активные движения пальцами начинают на 2-й день после ожога.

Ожоги IIIA степени (сохранен сосочковый слой и болевая чувствительность) обрабатывают антисептиками и накладывают повязки с водорастворимыми мазями или с фурацилином, как при ожогах II степени. На 2-й день контролируют повязку. Через неделю удаляют ожоговый струп или его остатки при нагноении и лизисе некротических тканей бактериальными ферментами. Затем повязки меняют через 1-2 дня. Заживают ожоги IIIA степени через 3-4 нед. Эпителизация происходит путем размножения эпителиальных клеток из остатков сохранившихся в глубоких слоях дермы волосяных фолликулов.

Ограниченные (точечные) ожоги IIIБ степени (омертвение всей толщи кожи с потерей чувствительности ожоговой раны) можно лечить оперативно, иссекая через сутки участок некроза в пределах здоровых тканей с наложением на рану первичных швов.

Поверхностные ожоги лица и шеи лечат открытым методом, периодически смазывая ожоговую поверхность синтомициновой эмульсией после предварительного облучения ультрафиолетовыми лучами. Ежедневно производят туалет лица тампонами с мыльной жидкостью (используя детское мыло). Образовавшиеся поверхностные струпы не удаляют. Шелушащиеся корочки после эпителизации снимают с использованием детского крема. Всем обожженным проводится профилактика столбняка.

ОТМОРОЖЕНИЯ

В амбулаторных условиях первую врачебную помощь оказывают при отморожениях всех степеней, в том числе и при общем замерзании организма. Дальнейшее лечение до выздоровления проводят только при легких отморожениях, без сопутствующих осложнений.

Первая помощь при отморожениях заключается прежде всего в согревании пострадавшего. Согревание пораженной конечности должно быть постепенным, медленным, преимущественно пассивным. Установлено, что активное согревание растираниями, массажем ускоряет развитие реактивного периода, способствует тромбообразованию в сосудах, углубляет процессы деструкции пораженных тканей. Пострадавшего необходимо поместить в теплую комнату для общего медленного согревания. На конечность накладывают теплоизолирующую (ватную) повязку. Через рот больной принимает горячее питье (чай). Применение термоизолирующей повязки или изолирующих футляров позволяет в несколько раз замедлить внешнее согревание пораженной конечности при обеспечении общего согревания организма.

В дореактивный период параллельно с описанными выше мероприятиями проводят медикаментозное воздействие, направленное на снятие сосудистого спазма и восстановление кровообращения в конечности. Внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в качестве спазмолитического и сосудорасширяющего средства или 2 мл 2% раствора папаверина внутримышечно. Хорошо снимает спазм сосудов конечностей никотиновая кислота. Вводят внутривенно 5-10 мл 1% раствора. Как спазмолитическое средство применяют также новокаин. Удобно указанные выше лекарственные средства ввести в смеси с 10-15 мл 0,5% раствора новокаина, добавляя в смесь 2 мл (10 000 ЕД) гепарина. Обязательно проведение мер экстренной профилактики столбняка.

После оказания первой врачебной помощи пострадавших с термоизолирующими повязками направляют в хирургические стационары. На амбулаторном лечении оставляют больных с отморожениями I-II степени. При I степени кожу обрабатывают спиртом и накладывают асептическую повязку; в последующие дни применяют УВЧ – терапию, местную дарсонвализацию. Лечение продолжается 3-5 дней. При отморожениях II степени с образовавшимися пузырями кожу в условиях перевязочной обрабатывают 0,5% раствором нашатырного спирта, затем 70% этиловым спиртом, удаляют эпидермис с пузырей, просушивают тампонами раневую поверхность и накладывают повязку с синтомициновой эмульсией или с другими антибиотиками и антисептиками. Назначают повторные сеансы УВЧ-терапии, не снимая повязки. Эпителизация раневой поверхности происходит обычно через 8-10 дней.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

УШИБ мягких тканей обычно возникает в результате быстрого и кратковременного действия тупого насилия на тот или иной участок тела пострадавшего. При этом механизм травмы бывает различным – удар тупого предмета по тканям тела или удар участка тела о тупой предмет. Чаще всего ушибы локализуются в различных областях верхних и нижних конечностей.

Основными симптомами при ушибе являются: боль, припухлость тканей, кровотечение в ткани (кровоизлияние), нарушение функции органа. Диагноз ушиба мягких тканей поставить достаточно легко. Однако всегда надо помнить, что в результате действия механического фактора на ткани помимо мягких тканей могут быть повреждены и костные структуры, расположенные в зоне ушиба. Поэтому окончательно говорить об ушибе можно лишь тогда, когда удается с достоверностью исключить более тяжелую травму.

Лечение при ушибе мягких тканей в первые часы после травмы состоит в том, чтобы уменьшить боль и прекратить кровотечение в ткани. Для этого надо создать покой органу, в состав которого входит поврежденная ткань, уменьшить приток крови к этой ткани приданием конечности возвышенного положения, использованием сосудосуживающих средств – местно применить холод. Хороший кровоостанавливающий эффект можно получить от наложения на поврежденные ткани давящей повязки.

На 2-3-й день после ушиба, если нет признаков развития местного воспалительного процесса и не увеличивается отек тканей, назначают лечение, ускоряющее рассасывание жидкости (лимфы, крови), которая пропитала ткани после ушиба. Для этого на область ушиба тканей воздействуют тепловыми процедурами, применяют физиотерапевтическое лечение (УВЧ, ультразвук), используют мази троксевазин, индовазин, гепариновую.

Одним из наиболее серьезных изменений, которые возникают в мягких тканях при их ушибе, следует считать образование ГЕМАТОМЫ, признаками которой является образование в зоне повреждения тканей флюктуирующей опухоли. При наличии гематомы полость ее необходимо пунктировать для удаления скопившейся в ней крови и введения в полость антибиотиков с целью профилактики развития гнойного воспаления в ней.

Своевременно и правильно проведенное лечение при ушибе мягких тканей обычно дает хороший эффект. Боли быстро проходят, отек тканей рассасывается, функция поврежденного органа восстанавливается. Длительность лечения зависит от объема поврежденных тканей и, как правило, укладывается в сроки от 2 до 5 дней. Если за этот период времени состояние больного не улучшается, следует думать о развитии осложнений.

Нередко гематомы инфицируются, усиливаются боли, появляется гиперемия кожи, отек. Чаще это происходит при ушибах голени. Нагноение гематомы требует вскрытия. В амбулаторных условиях вскрывают гематомы небольших размеров, без ухудшения общего самочувствия, когда больной имеет возможность самостоятельно передвигаться для перевязок в поликлинику. При обширных гематомах больных госпитализируют. Вскрытие гематомы производят под местной инфильтрационной анестезией, после разреза удаляют сгустки крови, гной, проводят гемостаз прошиванием сосуда, многократно обрабатывают полость гематомы перекисью водорода, рыхло тампонируют марлевой повязкой с растворами антисептиков (водный хлоргексидин, фурацилин, водорастворимые мази) и резиновой полоской, назначают антибиотики, анальгетики. При наличии дневного стационара в течение 1-2 часов наблюдают за повязкой (угроза вторичного кровотечения). Спустя время больного желательно доставить домой санитарным транспортом поликлиники. Перевязки выполняются ежедневно, заживление длительное до 1 месяца.

РАСТЯЖЕНИЕ мягких тканей возникает в случае действия на ткань двух сил в противоположных направлениях (сил тяги). Анатомическая целость ткани при этом не нарушается. Чаще всего растяжению подвергается связочный аппарат в области суставов, главным образом в голеностопном суставе. Рассказывая о механизме травмы, пострадавший указывает на то, что «подвернулся», «вывернулся» дистальный отдел сустава (стопа, голень, кисть, предплечье).

Клиническая картина при растяжении такая же, как и при ушибе. Основное место локализации патологического процесса – область сустава. При этом ярко выражен симптом нарушения функции сустава. Во время осмотра больного с растяжением связок того или иного сустава необходимо помнить, что при этом возможно наличие перелома костей, образующих поврежденный сустав. В случае подозрения на перелом надо обязательно сделать рентгенограмму костей.

Лечение при растяжении мягких тканей ничем не отличается от лечения при их ушибе. Наибольшее внимание должно быть уделено созданию неподвижности (фиксации) сустава в физиологическом положении конечности. Для этого на голеностопный сустав накладывается 8 –образная, а на локтевой или коленный – черепашья повязка. Срок фиксации определяется выраженностью клинических проявлений и равен 7-10 дням. Нередко растяжение связочного аппарата больших суставов (коленного, локтевого) может сопровождаться реактивными изменениями в капсуле сустава с последующим развитием травматического артрита или гемартроза (кровотечение в полость сустава). Поэтому в комплекс лечебных мероприятий (при наличии показаний) должна обязательно входить пункция полости сустава, удаление содержимого, по показаниям – введение раствора антибиотиков и наложение гипсовой лонгеты.

РАЗРЫВ мягких тканей в отличие от растяжения сопровождается нарушением анатомической целости их. Причиной разрыва тканей является сильное растяжение последних как следствие прямого или непрямого насилия.

Клиническая картина при разрыве мягких тканей схожа с таковой при ушибе и растяжении, только, как правило, более выражена. В тех случаях, когда поврежденная ткань находится близко к кожным покровам и ее можно пальпировать (поверхностно расположенные мышцы, сухожилия), в ней удается выявить наличие дефекта в виде щели.

Лечение при неполном разрыве мягких тканей консервативное и заключается в создании полного покоя конечности, в которой находится поврежденная ткань, с последовательным применением холода и тепловых процедур. Как правило, для создания покоя используется гипсовая лонгета (срок фиксации 7-10 дней). После снятия лонгеты в комплекс лечебных мероприятий должны включаться физиотерапия и массаж. При выявлении полного разрыва мягких тканей пострадавший должен быть госпитализирован для выполнения ему хирургического вмешательства.

Практическое значение имеют повреждения акромиально-ключичного сустава, маскирующиеся под термином плечелопаточный периартрит (ПЛП), повреждения ротационной манжеты плеча, повреждения сухожилия двуглавой мышцы плеча, сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев рук, повреждения связочного аппарата и менисков коленного сустава, ахиллова сухожилия, связок голеностопного сустава, а так же застарелая травма указанных выше растяжений и разрывов. Хирург поликлиники должен владеть знаниями этой патологии для оказания эффективной помощи пострадавшим, своевременному направлению на оперативное лечение в стационар, реабилитации в послеоперационном периоде.

ПОВРЕЖДЕНИЕ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СУСТАВА происходит, как правило, при падении на плечо. При этом возникают растяжения или разрывы связок, сопровождающиеся различной степени тяжести вывихами акромиального конца ключицы. Тяжесть травмы определяют по методу Тосси. Растяжение связок соответствует типу Тосси 1. Типу Тосси 2 соответствует разрыв акромиально-ключичной связки при интактной или только растянутой клювовидно-ключичной связке. Нестабильность в акромиально-ключичном суставе ясно проявляется при проведении нагрузочной пробы. При повреждениях сустава типа Тосси 3 разорваны все связки, связывающие ключицу, акромиальный и клювовидный отростки, есть вывих и смещение ключицы вверх.

Рис. 12. Классификация повреждений акромиально-ключичного сустава по Тосси: а – тип Tossy 1 (растяжение lig. akromio-claviculare и coraco-claviculare); б – тип Tossy 2 (разрыв lig. akromio-claviculare, растяжение lig. coraco-claviculare); в – Tossy 3 (разрыв lig. akromio-claviculare и lig. coraco-claviculare)

Клиника и диагностика. Повреждение акромиально-ключичного сустава является вероятным, если после падения пациент ощущает боль при надавливании в области сустава. Движения в плечевом суставе болезненны и ограничены. При полном вывихе ключицы смещение ее кверху определяется пальпаторно и визуально. Упругое, пружинящее движение ключицы при надавливании на нее носит название феномена «фортепьянной клавиши». Для установления диагноза необходимо рентгенологическое исследование. Снимки производят в положении больного стоя. Для сравнения следует производить рентгенограммы обоих акромиально-ключичных суставов. Первый рентгеновский снимок производят без нагрузки, при этом легко определяется повреждение типа Тосси 3. Для уточнения диагноза повреждения связочного аппарата акромиально-ключичного сустава производят рентгенограмму с грузами в руке. В норме ключица и акромиальный отросток лопатки находятся на одной линии. При смещении ключицы менее одного диаметра кости оперативное лечение нецелесообразно. При смещении более чем на диаметр кости есть абсолютные показания к операции, так как разрывается клювовидно – ключичная связка, которую нужно сшивать.

Лечение. Растяжение связок не требует существенного лечения. Только при выраженном болевом синдроме показано введение анальгетиков и фиксация повязкой Дезо сроком на 1-2 дня. Показанием к операции является повреждение типа Тосси 2-3 у лиц, активно занимающихся спортом. Относительными показаниями к оперативному вмешательству являются повреждения типа Тосси 2 у неактивных пациентов, Тосси 3 – у пожилых людей. Обычно у таких пациентов при отсутствии других повреждений плечевого сустава достаточно иммобилизации плеча в течение нескольких суток. При консервативном лечении повреждений типа Тосси 2-3 возможна нестабильность ключицы в горизонтальной плоскости, провоцирующая возникновение болезненного артроза.

ПОВРЕЖДЕНИЕ РОТАЦИОННОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА. Плечевой сустав вентрально, дорзально и краниально окружен сильными сухожилиями. Это сухожилие подлопаточной мышцы, идущей от передней поверхности лопатки к малому бугорку плечевой кости и осуществляющей внутреннюю ротацию, надостная мышца, идущая от надостной ямки до большого бугорка плечевой кости, осуществляющая отведение, а также подостная мышца, малая круглая мышца, которая начинается у подостной ямки и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости; обе осуществляют наружную ротацию. Сухожилия расположены совместно с туго натянутой капсулой и без нее. Их важнейшей задачей является точная центрация и фиксация головки плеча в суставной впадине лопатки, чтобы ригидное действие других мышц плеча, прежде всего дельтовидной, находило оптимальную точку приложения. Главное участие в этом принимает сухожилие надостной мышцы, наиболее часто подвергающееся повреждению из-за тесного соседства с акромиальным отростком.

Рис. 13. Ротационная манжета: СПМ – сухожилие подлопаточной мышцы, СМКМ – сухожилие малой круглой мышцы; СПМ – сухожилие подостной мышцы; СНМ – сухожилие надостной мышцы, КАД – клювовидно-акромиальная дуга (вид спереди)

Причиной повреждения ротационной манжеты является значительная травма, например, падение на плечо, или повторные незначительные травмы.

Клиника и диагностика. Острые повреждения ротационной манжеты наблюдаются часто, причем резко выраженный при разрыве болевой синдром не позволяет точно проверить истинную степень повреждения мышц и сухожилий. Пациент жалуется на сильную разлитую, точно не локализуемую боль, которая наиболее сильно выражена над местом проекции большого бугорка плечевой кости или в области клювовидного отростка лопатки. Активные и пассивные движения в суставе обычно ограничены. Так как рентгеновское исследование оказывается неинформативным, то обычно устанавливают диагноз «ушиб плеча». Так начинается долгий путь страданий пациента, который может закончиться болезненной контрактурой плечевого сустава. Подобный исход можно предотвратить при тщательном обдумывании и сопоставлении данных анамнеза и симптомов. Если при свежей травме диагноз повреждения ротационной манжеты установить не удается, то пациента следует лечить с диагнозом «ушиб плеча», то есть снять боль и наложить иммобилизирующую повязку.

Наиболее простым является установление диагноза при застарелой травме на основании наличия дегенеративных изменений. Пациент, как правило, жалуется на рецидивирующую боль в поврежденном суставе, функция плечевого сустава нарушена. Для подтверждения диагноза выполняют такие функциональные пробы:

1. Тест Жобе считают наиболее специфичным для повреждения ротационной манжеты. При проведении теста пациент должен отведенную на 90 градусов руку, несмотря на сопротивление, отводить дальше. Это сделать невозможно и явно затруднительно, что является признаком поврежденной манжеты.

2. Тест «болезненное сгибание» определяет область угла, образованного большим бугорком плечевой кости и акромальным отростком лопатки (40-100 градусов), где при этом определяется болезненность.

3. При наличии ущемления сухожилия m.supraspinatus или сдавления его под акромионом в качестве специфического пригоден сдавление – тест по Неер. При проведении данного теста вытянутую руку быстро отводят и поднимают, вследствие чего появляется симптоматика ущемления. Тест является положительным, если при проведении местной анестезии в субакромиальную сумку наблюдается выраженное ослабление или исчезновение боли.

При артрографии плечевого сустава введенное вентрально в сустав контрастное вещество через разорванное сухожилие затекает в bursa subacromialis. При хронической боли на рентгенограммах могут определяться субакромиально остеофиты, костные кисты в области большого бугорка, облаковидные затемнения по ходу сухожилия надостной мышцы. В случаях возвышенного положения головки плечевой кости следует предполагать наличие ротационной поврежденной манжеты, так как разрыв сухожилия определяет приподнятое положение плечевой кости. Последним терапевтическим и диагностическим средством является артроскопия. Это исследование, однако, проводят по строгим показаниям, часто с открытой ревизией плечевого сустава в стационаре.

Лечение. Если клиническая картина понятна, требуется оперативное лечение, которое целесообразно производить в первые дни после травмы. Цель операции – рефиксация сухожилия в костный паз в большом бугорке. Обязательной составной частью операции является расширение субакромиального пространства (акромиопластика), осуществляемое с целью предупреждения ущемления сухожилия в послеоперационный период. После операции требуется иммобилизация руки повязкой Дезо в течение 3-6 нед. Дальнейшее восстановление функции плечевого сустава в полном объеме требует продолжительного, в течение многих месяцев, занятия лечебной физкультурой.

После тщательной дифференциальной диагностики застарелых разрывов также показано оперативное лечение. Это относится и к пациентам пожилого возраста. Для устранения дефекта следует производить пластику сухожилий. В результате операции болевые симптомы исчезают или ослабевают, функция сустава восстанавливается. Обособленное ущемление требует только операции – расширения субакромиального пространства. Очень старым людям показано консервативное лечение (лечебная физкультура, ионофорез, внутрисуставное введение кортикостероидов).

ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА. Дистальное сухожилие двуглавой мышцы может отрываться от лучевой кости вместе с кортикальным слоем, для чего необходимо внезапное резкое напряжение извне, например, удержание тяжелого предмета при сгибании в локтевом суставе. Дистальное сухожилие образует угол с шейкой лучевой кости, что определяет супинацию руки при сокращении мышцы. При этом двуглавая мышца является наиболее сильным сгибателем в локтевом суставе и функционирует как двухсуставная мышца посредством длинного сухожилия.

При разрыве дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча на первый план выходит потеря мышечной силы. Это наблюдается, прежде всего, при сгибании и, соответственно, при супинации. Слабое сгибание осуществляется плече-лучевой мышцей, также являющейся двухсуставным сгибателем и разгибателем плеча. Для исключения сопутствующих костных повреждений необходимо проведение рентгенографического исследования плечевого и локтевого суставов.

Абсолютное показание к оперативной рефиксации, даже в пожилом возрасте – отрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. Оперативное лечение производится с учетом принципов хирургии сухожилий, оно принадлежит к ряду неотложных оперативных вмешательств. Культя сухожилия рефиксируется к лучевой кости посредством чрескостного шва или винта. После операции показана иммобилизация плечевого и локтевого суставов в течение 4 нед.

Рис. 14. Принцип рефиксации сухожилия двуглавой мышцы к лучевой кости: а – проведение нитей в просверленный канал; б – вид после рефиксации сухожилия

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ требуют незамедлительного оперативного вмешательства в условиях стационара. Первичный шов следует накладывать не позднее, чем через 8 часов после травмы. При благоприятных условиях, то есть при отсутствии сопутствующих повреждений, хорошие результаты дает наложение сухожильного шва в первые 24 ч. после травмы. В случае, если наложение первичного шва является невозможным (повреждения мышц, укушенные раны, поврежденные раны) следует, по возможности, провести адаптацию кожных покровов, чтобы позже сшить сухожилие первично-отстроченным швом. Данное оперативное вмешательство предполагает сшивание сухожилия методом конец в конец. Продолжительность лечения составляет 3 нед. Повреждения, сопровождающиеся выраженными дефектами, например при сдавлении, а также застарелые повреждения сухожилий требуют двухмоментного оперативного лечения. Разнообразная локализация повреждений сухожилий сгибателей требует дифференцированного подхода. Основанием служит схема Найста, с выделением 3-х зон повреждений (пальцы, ладонь). Подход к выбору метода лечения повреждений сухожилий разгибателей определяется их локализацией. Вердан предложил выделить 8 зон повреждения сухожилий разгибателей кисти (тыльная поверхность пальцев, кисти).

Рис. 15. Схема Найста, определяющая тактику лечения повреждений сухожилий сгибателей

Рис. 16. Разделение протяженности сухожилий разгибателей кисти на зоны (Verdan)

Боль в коленном суставе – очень частая жалоба пациентов. В разделе травм необходимо выделить ушиб, повреждения менисков, повреждения передней и задней крестообразных связок, боковых связок, комбинированных повреждений, повреждение хряща.

УШИБ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Причинами ушиба является падение на колено или удар по нему твердым предметом. Поврежденный сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, движения затруднены. Скопление крови в нем определяется по баллотированию надколенника. Гемартроз сустава может быть значительным (100-150 мл). При легких ушибах лечение проводят амбулаторно (холод, орошение хлорэтилом, иммобилизация давящей повязкой), при гемартрозе – стационарно. При наличии гемартроза показана аспирация крови и промывание сустава новокаином, давящая повязка, иммобилизация конечности в разогнутом положении задней гипсовой лонгетой на 5-10 дней.

При острых травмах боль и отек можно устранить, прикладывая на 15-20 мин. пузыри со льдом несколько раз в день первые 72 ч. Лед также часто используют при хронических травмах. Целесообразно бинтование нижней части ноги с целью предотвращения отека. В последующем применяют рассасывающие мази, назначают физиотерапевтические процедуры: УВЧ, электрофорез новокаина, гепарина, фонофорез гидрокортизона.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКА. Следует различать травматические и дегенеративные повреждения мениска. В последнем случае повреждения могут быть острыми и хроническими. При травматических повреждениях разрыв мениска чаще происходит при непрямой травме. При некоординированном сгибании или разгибании ноги в коленном суставе с одновременной ротацией ее внутрь или кнаружи мениск раздавливается между суставными поверхностями.

Свежие дегенеративные повреждения мениска наблюдаются в большинстве случаев при сгибательно – разгибательной травме. Дегенеративным повреждениям подвергается медиальный мениск, выполняющий в бедренно-большеберцовом суставе функцию буфера. Связь внутреннего мениска с капсулой сустава является оптимальной, а последствия травматического вращательного момента – тяжелыми. Типичные формы повреждения – повреждения переднего или заднего рога или разрыв в срединной части. При повреждении типа «ручка корзины» происходит продольный разрыв, результатом чего является болезненное блокирование сустава.

Хронические дегенеративные изменения мениска возникают в пожилом возрасте, а также у лиц, активно занимающихся спортом. Типичными дегенеративными изменениями мениска являются разволокнение мениска или поздний разрыв типа «ручка корзины».

Клиника и диагностика. При наличии свежего повреждения следует выяснить точный механизм травмы. К общим проявлениям повреждения мениска относят разлитую болезненность, ограничение движений, гемартроз. При обследовании в положении больного лежа на спине проверяют активную и пассивную подвижность, причем болезненное блокирование не следует преодолевать резко. При разрыве мениска сдавление места его проекции вызывает боль. При свободной подвижности в суставе определяют его состояние при крайнем сгибании и разгибании. Если болезненность определяется при сгибании, то это свидетельствует о компрессии переднего рога, болезненность при разгибании соответствует компрессии заднего рога. Наличие изолированной боли при надавливании на суставную щель – важнейший признак повреждения расположенного над этим местом мениска. Боль при надавливании на верхушку надколенника – признак хондропатии надколенника или артроза.

Важнейшими симптомами повреждения мениска являются:

– Штейнмана 1 – рука исследующего фиксирует бедро, вторая рука производит наружно-внутреннюю ротацию ноги, согнутой в коленном суставе под углом 90 градусов. При внутренней ротации сдавлению подвергается латеральный мениск, а при наружной – медиальный, причем при наличии повреждения возникает выраженная боль.

– Штейнмана 2 – сустав находится в разогнутом положении. По медиальной или латеральной суставной щели определяется болезненная точка. При повреждении мениска наблюдается миграция болевой точки кзади при увеличении сгибания в коленном суставе. Это объясняется скользящим движением мениска, который при сгибании смещается от мыщелков бедренной кости в заднюю область сустава.

– Беллера – при разогнутом положении сустава производят варусные и вальгусные движения. В первом случае компрессии подвергается латеральный, а во втором – медиальный мениск с соответствующей болевой симптоматикой.

– Аплея – тест является очень чувствительным и при отсутствии соответствующей техники может быть основным для установления диагноза. Коленный сустав согнут под углом 90 градусов. В этом положении производят ротацию бедра при легком надавливании на суставную щель. Боль при наружной ротации свидетельствует о наличии повреждения внутреннего мениска, а аналогичная боль при внутренней ротации о повреждении наружного мениска.

При свежих травматических и дегенеративных повреждениях мениска показано проведение артроскопии. В стационаре исследование следует проводить через несколько дней после травмы, так как только через несколько дней возможна рефиксация или сшивание мениска. Диагностику и лечение следует выполнять при артроскопии, в редких случаях показана миниартротомия. Неотложные мероприятия проводятся только при ущемлении мениска.

При хронических дегенеративных повреждениях мениска артроскопию проводят в плановом порядке. Реконструктивные меры в данном случае неэффективны, следует производить резекцию мениска. Разорванные связки, поддерживающие мениск, требуют реконструкции. При отсутствии артроскопа менискэктомию выполняют при артромии. Для профилактики нога в течение 10 дней находится в положении разгибания. Нагрузка конечности разрешается через 10 дней.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК могут быть частичными или полными. Эти повреждения происходят в результате перерастяжения или аномального поворота коленного сустава и захватывают боковые или крестообразные связки. Повреждения боковых связок обычно бывают у молодых спортсменов, у спортсменов детского возраста. Они легко диагностируются. Обычно есть локальная болезненность, выявляемая при пальпации, и возможны положительные тесты на напряжение. Напряжение мышц может скрыть разболтанность сустава, происходящая в результате разрыва крестообразных связок. Поскольку подобные повреждения можно пропустить, то для установления диагноза решающим является тщательный анамнез и объективные данные.

ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ (ПКС). ПКС – это первичный стабилизатор коленного сустава и вместе с задней крестообразной связкой и межмыщелковым возвышением является основой костно-связочного замыкания в положении разгибания. Раннее хирургическое лечение повреждений ПКС весьма целесообразно, так как хроническая вентральная недостаточность приводит к нарушению функции коленного сустава. Декомпенсация функции коленного сустава наступает после износа вторичных стабилизаторов и сопровождается разрывом мениска и повреждением хряща. Оба эти повреждения являются причиной артроза коленного сустава.

Чтобы решить вопрос о необходимости ранней операции, нужен точный диагноз, поэтому при диагностике травмы важное значение следует придавать механизму повреждения. Изолированное повреждение ПКС чаще вызывается чрезмерным растяжением, ротацией при разгибании или легком сгибании, в редких случаях – при сгибании с продольным напряжением четырехглавой мышцы. Воспринимаемые акустически ощущения разрыва структуры связки в некоторых случаях точно описываются самим пациентом. Гемартроз обычно наблюдается в 75% случаев через несколько часов после травмы.

Положительный симптом наружного ротационного «выдвижного ящика» свидетельствует о разрыве задне – наружного отдела капсулы – наружной боковой и крестообразной связок. Положительный симптом внутреннего ротационного «выдвижного ящика» свидетельствует о разрыве ПКС и медиальной боковой связки. При свежих повреждениях клиническое обследование зачастую произвести не удается из-за боли, в связи с чем, обследование в некоторых случаях рекомендуют выполнять под наркозом.

Диагностику свежих повреждений ПКС облегчает артроскопия, которую следует применять во всех случаях для диагностики формы повреждения ПКС, сопутствующих повреждений и для принятия решения о виде операционного вмешательства.

Многие специалисты полагают, что без раннего восстановления прогрессирующая недостаточность ПКС приводит к дополнительному ослаблению первоначально неповрежденных капсульно – связочных структур и этим вызывает функциональную нестабильность коленного сустава. В связи с ожидаемой поздней нестабильностью сустава некоторые травматологи высказываются в пользу ранней хирургической реконструкции ПКС. В дистальном и проксимальном прикреплении ПКС есть механорецепторы, поэтому при хирургическом лечении свежих разрывов ПКС следует иметь в виду невральную функцию связки.

Лечение. Вид реконструкции зависит от состояния связки, формы ее разрыва, а также времени операции. Отрыв ПКС с костным фрагментом от места прикрепления связки является с точки зрения фиксации и последующего заживления наиболее благоприятным видом травмы связки. Как правило, при таких повреждениях нет внутреннего разрушения связки, поэтому при правильной репозиции и хорошей технике фиксации можно восстановить хорошую стабильность.

В подавляющем большинстве случаев травмы ПКС наблюдаются разрывы на протяжении связки, причем чаще регистрируются разрывы в проксимальном отделе, реже – интермедиарные и еще реже – разрывы в дистальном отделе связки.

При повреждениях в проксимальном отделе, как правило, наблюдается Z-образный разрыв структуры связки вблизи от места прикрепления к бедру. Разрыв связочных структур обычно касается связки на всем протяжении. Восстановление связки в этом случае производят по методу Буннела или Маршалла.

Полное восстановление разгибания и сгибания, а также ранняя нагрузка являются важными задачами в период послеоперационной реабилитации. Следует избегать участия в спортивных мероприятиях в течение 4-6 мес. после операции.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ (ЗКС). Разрыв ЗКС встречается намного реже, чем разрыв ПКС, и обычно происходит в результате непосредственного удара по передней поверхности большеберцовой кости и, как правило, сочетается с латеральной нестабильностью. Изолированные повреждения ЗКС могут быть при переломе бедра, хотя обычно диагноз повреждения связок устанавливают после консолидации перелома. При ЗКС необходимо тщательно провести оценку и ПКС. При разрыве ЗКС проксимальный отдел и профиль бугристости большеберцовой кости поврежденной конечности смещаются кзади. Подобный феномен проявляется при поднятии расслабленной ноги в разогнутом положении.

Указания по хирургии ЗКС, а также отдаленные последствия для коленного сустава с недостаточностью связки определены нечетко. Если решен вопрос о хирургическом вмешательстве, то аутотрансплантат из собственной связки надколенника или сухожилия m. gracilis вводят в каналы, просверленные в кости в анатомических участках начала и прикрепления ЗКС.

Рис. 17. Пластика ЗКС за счет сухожилия m. gracilis: а – хирургический доступ и выделение сухожилия m. gracilis; б – рассверливание отверстий в бедренной и большеберцовой костях

ПОВРЕЖДЕНИЯ БОКОВЫХ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА. Изолированные повреждения медиальной и латеральной связок наблюдаются относительно редко. При тщательном обследовании чаще выявляются дополнительные повреждения, а именно разрыв капсулы, менисков и другие. Диагностика повреждений боковых связок базируется на определении стабильности сустава. Прежде всего необходимо осторожно пропальпировать медиальный и латеральный связочный аппарат. Разрыв связки можно определить по возникновению сильной боли при надавливании на место повреждения.

Для подтверждения диагноза обязательно проводят рентгеновское исследование в двух проекциях. На рентгенограммах подтверждается или исключается отрыв связок от места прикрепления в области межмыщелкового возвышения или отрыв медиальной связки на бедре. Для подтверждения нестабильности следует сделать передне-заднюю рентгенограмму в положении отведения или приведения.

ИЗОЛИРОВАННЫЙ РАЗРЫВ МЕДИАЛЬНОЙ БОКОВОЙ СВЯЗКИ хорошо излечивается без хирургической операции независимо от степени повреждения, возраста или уровня активности пострадавшего. Лечение заключается в иммобилизации сустава, занятиях лечебной физкультурой для укрепления четырехглавой мышцы в течение 4-12 нед.

Восстановление ЛАТЕРАЛЬНОЙ БОКОВОЙ СВЯЗКИ производится хирургическим путем. После операции конечность иммобилизируют гипсовой повязкой в положении сгибания под углом 45 градусов. Через 2 нед. гипсовую повязку следует заменить шарнирной повязкой с ограничением предела сгибания в коленном суставе от 30 до 90 градусов. Повязку снимают через 6 нед. и начинают программу реабилитации коленного сустава.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Комбинированные или множественные повреждения связочного аппарата наблюдаются в 60-90% случаев. Повреждения ПКС, медиальной боковой связки и медиального мениска называют злосчастной триадой. В результате возникает передне-медиальная нестабильность.

Редкой формой является передне-медиальная нестабильность, возникающая вследствие разрыва ПКС и медиальной связки, задне-латеральная нестабильность (латеральная боковая связка и ЗКС) и задне-медиальная нестабильность (ЗКС и медиальная боковая связка). При комбинированной ротационной нестабильности наблюдаются тяжелые поражения мягких тканей коленного сустава, то есть могут быть повреждены обе крестообразные и боковые связки.

При наличии симптомов, свидетельствующих о свежих повреждениях связок коленного сустава, показано восстановление их. К неотложным мерам относят пункцию коленного сустава и иммобилизацию конечности лонгетой. Проведение пункции способствует снижению болевого синдрома, является дополнительным диагностическим мероприятием и, кроме того, защитой для хрящевого слоя от повреждения, вызванного повышением внутрисуставного давления. Дальнейшие диагностические и терапевтические мероприятия заключаются в проведении артроскопии и сшивании связок. Пациента следует информировать о длительности лечения, необходимости длительных занятий лечебной физкультурой. Показания к реконструкции разорванных связок у пожилых и малоактивных пациентов являются только относительными.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ХРЯЩА. Следует различать свежие травматические и дегенеративные повреждения хрящевой ткани в рамках гонартроза. При свежих травматических повреждениях хряща травмирующим фактором является прямая или непрямая травма, из-за чего отделяются «чешуйки» хрящевой ткани (хондральные, остеохондральные). Частой причиной повреждения является вывих надколенника, который смещается латерально и при этом латеральным мыщелком бедренной кости сдавливается хрящ. Хронические повреждения хряща (хондромаляция) предшествуют артрозу. Предрасполагающими являются предшествующие повреждения связок, которые приводят к возникновению хронической нестабильности в суставе, а также смещению суставной оси с перегрузкой латеральных или медиальных связок.

Основным клиническим симптомом травматического костно-хрящевого повреждения является наличие безболезненного гемартроза. Состояние после вывиха надколенника характеризуется, кроме того, болью при надавливании над разорванной медиальной связкой. Свободно флотирующие «чешуйки» иногда ущемляются между суставной плоскостью большеберцовой кости и мыщелком бедренной кости, что может вызвать блокирование сустава. Пункция сустава имеет диагностическое и терапевтическое значение (уменьшение боли, защита хряща). Наличие жировых вложений в пунктате свидетельствует о нарушении губчатого вещества и позволяет установить предварительный диагноз чешуйчатого перелома.

Дегенеративные повреждения хряща внушительны. Пациент жалуется на наличие хронически рецидивирующего выпота, прежде всего при длительной ходьбе или значительной физической нагрузке. Тяжесть клинических проявлений со временем нарастает. В исключительных случаях возможно блокирование сустава свободными суставными тельцами.

Хронические повреждения хряща наблюдаются чаще всего в надколеннике. Достоверность различных симптомов относительно невелика. Следует упомянуть тест Цолена: пациент стоит, оперевшись, сустав в положении разгибания, четырехглавая мышца сокращена. При этом рука исследующего фиксирует верхний полюс надколенника, что вызывает боль. На наличие хондропатии указывает феномен латерализации надколенника. Он проявляется увеличением смещения надколенника латерально при медленном разгибании в коленном суставе. Симптомом прогрессирующей хондромаляции является ретропателлярная крепитация при движениях в суставе, а также боль при надавливании на край надколенника (медиальная или латеральная фасеточная боль при надавливании).

Рентгенологическое исследование проводится в трех проекциях, причем наиболее информативные тангенциальные рентгеновские снимки надколенника под углом 20, 40 и 60 градусов. По ним определяют состояние задней поверхности надколенника, а также пропорции надколенника и коленного сустава, его скольжение относительно бедренной и большеберцовой кости. При свежей травме следует с особой тщательностью производить поиск остеохондральных чешуек, появляющихся на рентгенограмме в виде плавающей тени. Прежде всего следует обращать внимание на осевые пропорции. Вальгусное положение в 7 градусов является физиологическим. При грубых нарушениях суставных пропорций вследствие сужения суставной щели следует думать об артрозе или преартрозе.

При наличии свежей травмы с гемартрозом следует в каждом конкретном случае производить артроскопию. При расслаивающемся переломе необходимо провести рефиксацию большого костно-хрящевого фрагмента, после чего нагрузку на поврежденную ногу ограничивают в течение 3 мес. Небольшие хрящевые фрагменты удаляют.

При хронических повреждениях хряща лечение зависит от степени страданий пациента. При очень плохих терапевтических возможностях ясность вносит артроскопия. Уменьшение боли достигается различными методами, обобщенно именуемыми «туалетом сустава». К ним относится соскабливание хряща надколенника и удаление свободных телец из сустава. Сверление открывает субхондральное костное пространство и способствует образованию замещающего хряща. Все упомянутые меры приводят к преходящему уменьшению болевого синдрома. Дальнейшее лечение хондромаляции проводят консервативно, важную роль играет уменьшение спортивной активности пациента.

ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ. Подкожные разрывы ахиллова сухожилия в большинстве случаев возникают на 2-5 см проксимальнее от места прикрепления к пяточной кости. Различают такие формы разрыва ахиллова сухожилия: проксимальные разрывы m.triceps-surae, разрывы ахиллова сухожилия в типичном месте и дистальные разрывы ахиллова сухожилия с отрывом пяточной кости или перелом пяточной кости типа «утиный клюв».

Причинами травмы являются: мгновенное сокращение сильных икроножных мышц при стартовом шаге или тыльном сгибании стопы. Типичным является разрыв сухожилия у мужчин в возрасте 30-50 лет во время занятий спортом выходного дня.

В патогенезе разрыва сухожилия играют роль как дегенерация сухожилия, уменьшение кровообращения тканей его, так и механическая перегрузка. Некоторые авторы указывают на то, что разрыв может быть обусловлен сочетанием механического силового воздействия и дегенеративного повреждения.

Клиническая картина и диагностика. Разрыв ахиллова сухожилия характеризуется внезапной болью на тыльной стороне дистального отдела голени. При разрыве часто можно услышать треск или щелчок. При клиническом обследовании определяется отек, болезненность и кровоизлияние на тыльной стороне голени.

В связи с сохранением мышечной тяги сухожилий задней большеберцовой мышцы, длинных сгибателей и малоберцовой мышцы в положении лежа активное сгибание стопы может сохраняться. Однако в положении стоя сила сгибания стопы значительно уменьшена, ходьба и стояние на пальцах ног и стояние на одной ноге невозможны. Стояние на пальцах поврежденной конечности следует проверять отдельно, так как больной переносит массу тела на здоровую ногу и таким образом симулируется возможность стояния на пальцах. Рефлекс ахиллова сухожилия отрицательный.

Разрыв ахиллова сухожилия можно выявить с помощью теста Томпсона и Догерти. Пациент стоит на коленях на кресле или лежит на животе на кушетке, стопы свешиваются с кушетки. Исследователь сдавливает икроножные мышцы одновременно с боковой стороны и с середины. При интактном сухожилии наблюдается подошвенное сгибание в голеностопном суставе. При разрыве ахиллова сухожилия пассивное подошвенное сгибание в голеностопном суставе отсутствует. С помощью рентгенограмм в передне – задней и боковой проекциях можно диагностировать отрывной перелом типа «утиный клюв», а также обызвествления сухожилия. Ядерно – магнитная томография дает возможность уверенно диагностировать свежий разрыв, степень расхождения, а также возможные кровоизлияния, однако из-за высокой стоимости и трудоемкости это исследование не может рекомендоваться как обычное исследование. ЯМРТ является хорошим методом для определения дегенеративных изменений сухожилия или некрозов.

Лечение. Для лечения разрывов ахиллова сухожилия применяют консервативное лечение и оперативные методы. При свежих разрывах с помощью сонографии можно проверить, хорошо ли адаптированы культи сухожилия при плантарной флексии и исчезает ли расхождение. Если культи сухожилия адаптированы, то можно предпринять попытку консервативного лечения. Консервативному лечению отдается предпочтение у пожилых больных с пониженной активностью, у больных с повышенным хирургическим риском и пациентов, получающих антикоагуляторы. Консервативное лечение требует больших затрат времени и сил лечащего врача, а также активного участия больного в лечении. Второй проблемой в ведении больных является различное мнение и различная информированность врачей в отношении альтернативных методов лечения разрыва ахиллова сухожилия. В этом случае нужно провести с больным разъяснительную работу и указать на альтернативные лечебные методы или обсудить преимущества и недостатки проводимого лечения. После консервативного лечения число повторных разрывов больше, чем после хирургического, но в целом результаты консервативного функционального лечения хорошие. В острой болевой фазе накладывают рассеченную гипсовую повязку в положении сгибания в коленном суставе и подошвенного сгибания стопы. Через 1-2 нед. накладывают гипсовый сапожок на 6 нед. с последующим ношением каблучка высотой 2,5 см в течение 4 нед.

К преимуществам хирургического лечения разрыва ахиллова сухожилия относят меньшую частоту повторных разрывов, более высокую прочность сухожилия, большую мышечную силу в конечном результате. В связи с этим больных, активно занимающихся спортом, нужно лечить хирургическими методами. Также лучше оперировать, а не лечить консервативно, пациентов, проявляющих недостаточное участие в процессе лечения. Операция показана при отрыве сухожилия от пяточной кости, при сонографически выявленном расхождении концов сухожилия несмотря на эквинусное положение стопы.

Относительные противопоказания к хирургическому лечению – сопутствующие заболевания и факторы, которые могут отрицательно повлиять на заживление раны, такие, как, например, инсулинозависимый сахарный диабет, нарушения кровообращения нижней конечности, системное применение кортизона.

Рис. 18. Разрыв ахиллова сухожилия (а) и техника шва (б)

Если планируется хирургическое лечение, стопа и дистальный отдел голени бинтуются эластичным бинтом в положении легкого подошвенного сгибания в голеностопном суставе; дополнительно может применяться криотерапия. Она предотвращает образование пузырьков напряжения и минимизирует отечность, которая может помешать послеоперационному заживлению раны.

Послеоперационную иммобилизацию осуществляют вначале с помощью рассеченной гипсовой повязки до средней трети бедра в положении сгибания ноги в коленном суставе и подошвенного сгибания в голеностопном суставе. Через 2 недели накладывают гипсовый сапожок в положении подошвенного сгибания стопы. Еще через 2 недели ногу иммобилизуют гипсовым сапожком с каблуком; разрешается нагрузка на ногу. В целом ахиллово сухожилие иммобилизируют после операции на 6 недель. После снятия гипса рекомендуют занятия лечебной физкультурой, благоприятное действие оказывает увеличение высоты каблука. Уменьшают опасность повторных разрывов упражнения, направленные на постепенное растяжение, при этом следует избегать форсированного подошвенного сгибания в голеностопном суставе.

АХИЛЛОДИНИЯ, ПЕРИТЕНДИНИТ. Ахиллодинию нельзя рассматривать как единую картину заболевания. Она может быть вызвана различными патологическими изменениями, например, тыльной пяточной шпорой и бурситом ахиллова сухожилия, обызвествлением ахиллова сухожилия, недостаточно развитой жировой подушкой на пяточной кости. Причиной заболевания могут быть также повышенная подвижность пяточной кости с дефектом осевого положения или нестабильностью заднего отдела стопы, ишемия заднего отдела голени, синдром сдавления нервов.

Ахиллодиния – это сфера консервативной терапии. В зависимости от клиники и продолжительности течения болезни рекомендуют снижение нагрузки, местную физиотерапию (ионофорез, ультразвук, раздражающий ток и лед), механическую разгрузку ахиллова сухожилия путем увеличения каблука, подпяточной подушки и тейпа, противовоспалительные средства. В случае, если последовательное лечение в течение нескольких месяцев неэффективно, желательно оперативное санирование с иссечением утолщенного перитендинеума и остроконечно-овальным иссечением некрозов в сухожилии

ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА. Повреждения наружных боковых связок голеностопного сустава относятся к самым распространенным травмам. В диагностике и лечении следует стремиться к дифференцированному подходу.

Связки в области наружной лодыжки представляют собой стабилизационную систему голеностопного сустава. Передняя таранно-малоберцовая связка предотвращает скольжение переднего отделам таранной кости, таранно-пяточная – инверсию и аддукцию пяточной кости, задняя таранно-берцовая – скольжение в задней части.

Дельтовидная связка, состоящая из двух слоев, наиболее мощная связка сустава, предотвращает абдукцию и эверсию голеностопного сустава. Кроме того, она предупреждает эверсию \ пронацию и также переднее скольжение таранной кости.

Механизм травмы. Повреждения связочного аппарата в области наружной лодыжки возникают главным образом при подошвенном сгибании и инверсии. Следствием являются тракционные повреждения таранной кости с латеральной стороны, а также компрессионные повреждения ее с медиальной стороны и в области внутренней лодыжки. При подошвенном сгибании происходит напряжение передней таранно – малоберцовой связки и только потом возникает натяжение пяточно – малоберцовой. При травме сначала разрывается передняя латеральная капсула сустава, затем – пяточно-малоберцовая связка в комбинации с передней таранно – малоберцовой (20-25%) и (редко) задняя таранно-малоберцовая связка.

Изолированный разрыв пяточно-малоберцовой связки практически невозможен. При дополнительном вращении кроме разрыва передней таранно-малоберцовой, пяточно-малоберцовой и задней таранно-малоберцовой связок может возникнуть разрыв вентрального синдесмоза. Сопутствующими травмами, кроме того, могут быть остеохондральные фрагменты таранной кости, компрессия хряща тибиальной поверхности сустава, вывих сухожилия малоберцовой мышцы.

Основой для диагностики являются данные сопоставления результатов клинического и рентгенологического обследования. Перед началом обследования голеностопного сустава необходимо обследовать неповрежденную сторону. После этого травмированную ногу с суставом, согнутым под углом 90 градусов, устанавливают на бедро врача. Таким образом могут быть обследованы все структуры связок в области наружной лодыжки, а также передний синдесмоз, дельтовидная связка.

Для диагностики необходимо сделать рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях, а также в положении внутренней ротации на 25 градусов и супинации. Последнюю рентгенограмму делают под местной анестезией. Для определения степени нестабильности измеряют угол между тибиальной поверхностью голеностопного сустава и верхним краем таранной кости. Общее суждение выносится после сопоставления результатов клинического обследования и снимков в положении супинации. По мнению многих авторов, говорить о свежем повреждении связок можно в том случае, когда угол наклона таранной кости более 10-15 градусов.

Артрографию голеностопного сустава выполняют только при расхождении между результатами клинического обследования и данными рентгенографии. При разрывах связок контрастное вещество проникает в места разрывов. При наличии переднего синдесмоза с одновременным повреждением межкостной мембраны контрастное вещество проникает проксимально.

При помощи ядерно-магнитной томографии можно провести диагностику как повреждений связок, так и, прежде всего, повреждений хряща. Интраоперационно можно судить о масштабах травмы и возможных дополнительных повреждениях.

Классификация свежих повреждений связок наружной лодыжки:

1-я степень – разрыв капсулы сустава и разрыв передней таранно-малоберцовой связки;

2-я степень – частичный разрыв передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок;

3-я степень – полный разрыв и отрыв передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок.

Наклон таранной кости более 20 градусов в большинстве случаев соответствует повреждению 3-й степени, наклон более 30 градусов свидетельствует о полной нестабильности с разрывом всех трех наружных связок.

Лечение. На основе сопоставления результатов клинического обследования и данных рентгенографии определяют масштаб травмы и назначают дифференцированную терапию. Лечение согласуется с индивидуальными потребностями (профессия, вид спорта, биологический возраст и т.д.).

Консервативное лечение. Повреждения связок всех трех степеней у спортсменов-любителей подлежат консервативному раннему функциональному лечению. При повреждениях 1-2-й степени рекомендуется локальная криотерапия, эластический бандаж, высокое положение конечности, щадящий режим. При повреждениях 3-й степени рекомендуют локальную криотерапию, кратковременную иммобилизацию.

Оперативное вмешательство при повреждении 2-3-й степени не гарантирует лучший результат. К преимуществам оперативного вмешательства относят адаптацию концов связки, удаление гематомы, обследование и хирургическую обработку сустава, лечение дополнительных повреждений. Недостатками операции являются более продолжительная реабилитация и более длительный отрыв от работы или спорта, приблизительно в 10 раз большая стоимость по сравнению с ранним функциональным лечением, образование рубцов и гранулем, ослабление малоберцового нерва.

Гипсовая повязка снимается после удаления швов. Потом 6 недель применяют шину и спортивный ботинок. Альтернатива – специальная обувь. Запрет на занятия спортом, за исключением плавания и велосипедного спорта, еще на 4 недели.

ВЫВИХИ

Вывих – стойкое смещение суставных поверхностей костей, образующих сустав, ведущее к полному или частичному нарушению их нормального расположения относительно друг друга.

Название вывиху дается по наименованию той кости, которая в суставе располагается дистально. Исключением является вывих позвонков, поскольку вывихнутым считается проксимальный позвонок. В зависимости от направления смещения вывихнутого фрагмента различают передние, задние, ладонные, тыльные, центральные, нижние и верхние вывихи.

Травматически вывихи всегда сопровождаются разрывом суставной капсулы и повреждением окружающих суставы тканей (сосудов, связок). В результате повреждения сосудов нередко возникает значительное кровоизлияние в ткани вокруг сустава и может развиться кровотечение в полость сустава. В некоторых случаях вывих может сочетаться с переломом кости, тогда принято говорить о переломовывихе.

Клиническая картина травматического вывиха наряду с симптомами, свойственными любой травме (боль, деформация, нарушение функции), имеет характерные особенности. К последним относится своеобразная деформация сустава и вынужденное положение конечности с пружинящей фиксацией вывихнутого фрагмента конечности.

Диагностика вывиха особых трудностей не вызывает. Выяснение обстоятельств и механизма травмы помогает заподозрить наличие вывиха, а рентгеновское исследование подтверждает или исключает его.

С помощью рентгенографии не только диагностируется вывих, но и определяются анатомические взаимоотношения суставных поверхностей костей, характер их смещения, а также своевременно обнаруживается наличие перелома костей, сопутствующего вывиху.

Лечение вывиха заключается в восстановлении нормальных анатомических соотношений в суставе. Оно должно проводиться с учетом физиологических особенностей сустава при максимальном расслаблении мускулатуры поврежденной конечности. Последнее может быть достигнуто с помощью грамотно выполненной местной анастезии, для чего в полость сустава вводится 20 мл 2% раствора новокаина.

В амбулаторной клинической практике чаще всего приходится встречаться с вывихами костей верхней конечности – вывихом плеча, предплечья и фаланг пальцев.

ВЫВИХИ ПЛЕЧА составляют 50-60% всех вывихов, возникают чаще при непрямой травме-падении на отведенную и вытянутую руку. Частота вывихов плеча объясняется шаровидной формой сустава, значительной подвижностью в нем, несоответствием суставных поверхностей, свободной и недостаточно прочной суставной капсулой. Головка плечевой кости в здоровом суставе выходит из суставной впадины, действуя подобно рычагу, и это является первичным травматическим вывихом. Если после первично правильно проведенного лечения наступает повторный вывих вследствие повторного движения в суставе, то следует говорить о посттравматическом рецидивирующем вывихе. Причиной его является повреждение в суставе, возникшее при первичном вывихе.

Классификация. Различают передние, задние и нижние вывихи плеча. Среди передних различают подклювовидный, подмышечный, эректильный, редко – интраторакальный.

В подавляющем большинстве случаев наблюдаются передние вывихи. Типичным сопутствующим повреждением является тракционное повреждение подмышечного нерва. Нерв проходит по нижнему краю суставного отростка к хирургической шейке плечевой кости и охватывает ее снизу. Вывих приводит к повреждению нерва, в результате чего начинает возникать парез дельтовидной мышцы, а также потеря чувствительности кожи под большим бугорком плечевой кости. В редких случаях вывихнутая головка плеча может быть причиной сдавления подмышечной артерии или вены и повреждения плечевого сплетения. Каждый травматический вывих оставляет после себя дефекты в плечевом суставе. Дефекты кости, мышц, хряща или связок способствуют возникновению повторных вывихов. Вывихи плеча могут сопровождаться такими костными повреждениями, как:

• отрыв малого фрагмента передне – нижнего края суставной поверхности (повреждение Bankarta);

• перелом суставной поверхности, большой фрагмент;

• отрыв большого бугорка плечевой кости;

• задне – латеральный вдавленный перелом головки плечевой кости.

Из сопутствующих повреждений хряща следует отметить возможность возникновения разрыва или надрыва хрящевой губы на переднем крае суставной поверхности лопатки (хрящевое повреждение Bankarta). При вывихе плеча может быть отделение подлопаточной мышцы от шейки лопатки и передней ее поверхности, разрыв или растяжение вентральной капсулы, отрыв ее от шейки лопатки.

Клиника и диагностика. Вывихнутая рука поддерживается другой рукой, отведена или прижата к грудной клетке. При передних вывихах головка находится под клювовидным отростком, где хорошо пальпируется. Акромиальный отросток лопатки выступает, под ним определяется западение мягких тканей. Активные движения в суставе невозможны, пассивные – резко ограничены, безболезненны. Перед вправлением следует определить статус возможно пораженных сосудов и нервов. Симптомом повреждения подмышечного нерва является потеря чувствительности над местом проекции большого бугорка плечевой кости. Перед вправлением вывиха обязательно проведение рентгенологического исследования, которое помогает определить наличие сопутствующих костных повреждений. При переломо-вывихе плеча вправление и репозиция в амбулаторных условиях не показаны – необходимо неотложное оперативное вмешательство.

Лечение. Вправление головки вывиха плеча, как и при всех вывихах, следует производить незамедлительно при хорошем обезболивании. Как правило, достаточно внутривенного введения анальгетиков и седативных препаратов. В особо тяжелых случаях показано вправление вывиха под наркозом. При вправлении вывиха под местной анестезией пациента следует информировать о необходимых методах и приемах репозиции. Необходимо создать атмосферу расслабленности, избегать резких и болезненных движений. Из методов вправления чаще применяют способы Гиппократа, Кохера, Мота.

Способ Гиппократа. Положение больного на спине. Травматолог садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха, захватывает его руку за кисть и лучезапястный сустав. Разогнутой ногой врач осуществляет упор пяткой в подмышечной области. Вывихнутая рука при достаточном натяжении отводится и ротируется кнаружи. Решающей является не величина затраченной силы, а продолжительность ее действия.

Рис. 19. Вправление вывиха плеча по Гиппократу

Способ Кохера состоит из 4 этапов:

1. Врач захватывает вывихнутую руку за нижнюю треть плеча и лучезапястный сустав, сгибает ее в локтевом суставе под углом 90 градусов, осуществляя тягу по оси плеча, приводит конечность к туловищу.

2. Не ослабляя тягу по оси плеча, врач ротирует руку кнаружи, прижимая локоть к туловищу.

3. Сохраняя тягу по оси, выводит локоть кпереди.

4. Производит внутреннюю ротацию плеча так, чтобы кисть вывихнутой руки переместилась на здоровый плечевой сустав, а предплечье легло на грудную клетку.

Рис. 20. а, б, в, г. Этапы вправления вывихов плеча по способу Кохера

Способ Мота. Больной лежит на спине или сидит. Врач захватывает предплечье и плечо пострадавшего и постепенно отводит его руку, согнутую в локтевом суставе, до горизонтального положения. Помощник фиксирует лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную впадину травмированной руки. Производят умеренную тягу по оси плеча и вращательные приводяще – отводящие движения руки до вправления вывиха.

Рис. 21. Вправление вывиха плеча по способу Мота

После успешного вправления вывиха следует соблюдать осторожность при движениях в плечевом суставе. Они должны быть ограниченными и безболезненными. После вправления вывиха следует вновь проверить неврологический статус, произвести рентгенографию сустава в двух проекциях. На рентгенограммах следует обратить внимание на наличие мелких костных фрагментов, которые хорошо определяются при внутренней ротации. При сопутствующем вывиху отрыве большого бугорка нередка успешная репозиция фрагментов, позволяющая отказаться от оперативного вмешательства. Для иммобилизации обычно применяют повязку Дезо. У молодых людей (до 30 лет) с целью предупреждения рецидивов вывиха и нестабильности сустава иммобилизацию целесообразно продолжать в течение 3 недель. У пожилых людей следует больше опасаться контрактуры сустава вследствие длительной иммобилизации, поэтому сроки иммобилизации должны быть короче. Видеман, Браун, Рутер (1992) рекомендуют у пациентов в возрасте 31-50 лет иммобилизировать сустав в течение 2 недель, а у пациентов старше 50 лет – 1 неделю. При наличии костного дефекта или отрыве капсулы и связок показано оперативное восстановление стабильности сустава.

Почти у 30% пациентов юношеского возраста регистрируются рецидивы вывиха плеча, возникающие при обычных повседневных движениях. Для диагностики используют такой тест: надавливают большим пальцем руки на головку плечевой кости при максимальном отведении ротированной кнаружи конечности, что вызывает активное противодействие пациента. Для планирования оперативного лечения необходимо провести артрографию, компьютерную томографию, что позволяет определить повреждение мягких тканей. Для оперативного лечения применяют операцию Банкарта – рефиксацию отделившейся, расслабленной капсулы на переднем крае суставного отростка лопатки или операцию Эден – Габинета – вентральное введение в плечевую кость винта, предотвращающего вывих головки плечевой кости кпереди. Отечественные специалисты наиболее эффективным считают метод хирургического лечения, предложенный Вайнштейном. После вскрытия межбугорковой борозды обнажают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы Z-образно пересекают сухожилие подлопаточной мышцы. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы перебрасывают через малый бугорок, укладывают в предварительно подготовленный костный расщеп в плечевой кости и трансоссальными швами фиксируют к ней. Пересеченное сухожилие подлопаточной мышцы сшивают с удлинением. На приведенное плечо на 7 дней накладывают мягкую иммобилизирующую повязку, после снятия которой рекомендуют лечебную физкультуру.

ВЫВИХИ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ. Возникают при падении на вытянутую руку с чрезмерным ее разгибанием в локтевом суставе и является следствием разрыва лучевых и локтевых боковых связок.

Классификация. Различают такие виды вывихов предплечья: дорсальный, вентральный, локтевой, лучевой, изолированный вывих локтевой кости, изолированный вывих лучевой кости. Наиболее частой формой травматического вывиха является сложный вывих в локтевом суставе. Вывих лучевой кости отдельно от локтевой как правило, радио-дорсальный.

Следует различать также первичный травматический и рецидивирующий посттравматический вывих, возникающий вследствие неизлеченных повреждений капсулы сустава или связочного аппарата.

В качестве сопутствующих повреждений могут быть отрывы связок от места прикрепления. Осложненный вывих локтевого сустава может быть причиной разрыва боковых связок, а также повреждения сосудов и нервов; a.cubitalis может подвергаться механическому сжатию, тромбироваться или разрываться. Возможно тракционное повреждение любого из трех проходящих здесь сосудов.

Клиника и диагностика. Сустав находится в положении сгибания, пассивные и активные движения ограничены, болезненны. Хорошо пальпируются костные структуры, прежде всего локтевой отросток, находящийся в атипичном положении. Из вспомогательных методов диагностики определенную ценность представляет определение треугольника Гютера, деформация которого свидетельствует о вывихе. Обязательна проверка кровообращения, моторики и чувствительности руки. Рентгенологическое исследование проводят в двух проекциях. Следует обратить внимание на оскольчатые переломы и их локализацию. Рентгенологически при вывихах могут быть переломы epicondilus radialis или ulnaris, а также отрыв венечного отростка. Не всегда поддающийся оценке сосудистый статус требует незамедлительного проведения ангиографии.

Лечение. При вывихе локтевого сустава, а также при разрывах или отрывах связок следует проводить неотложное вправление. Быстрое анатомическое восстановление способствует разгрузке мягких тканей, в первую очередь сосудов и нервов. Вправление вывиха следует производить при достаточной анестезии. В случае, если осторожная пробная репозиция является безуспешной, необходимо ее повторить под наркозом. В стационаре при более часто встречающемся дорсальном вывихе вправление производят за счет дозированного сильного вытягивания при согнутом суставе под действием разгибания. После репозиции в локтевом суставе осуществляются без усилий осторожные сгибательные и разгибательные движения. Если при выполнении таких движений не наблюдается тенденции к рецидиву вывиха и отсутствуют повреждения сосудов и нервов, то осуществляют иммобилизацию сустава на 4-6 недель. После репозиции обязательна рентгенография сустава в двух проекциях.

Возникновение рецидива вывиха при сгибании и разгибании, выраженная лучевая или локтевая нестабильность, а также отрыв связочного аппарата с костным фрагментом являются показанием к оперативному лечению. Это касается также и отрыва венечного отростка. Большой фрагмент его требует точной репозиции и стабильной фиксации.

Показаниями к неотложной операции являются повреждения локтевой артерии, а также двигательные или чувствительные нарушения, открытый вывих или неудачи при вправлении вывиха.

В ЫВИХ ЗАПЯСТЬЯ. Причиной является падение на разогнутую или согнутую руку. Вывих запястья наблюдается редко. Клиническая и рентгенологическая картина является неясной, существует опасность нераспознания данного вида повреждения.

Центральной костью проксимального ряда костей запястья является полулунная кость, поэтому чаще всего наблюдается ее изолированный вывих. Вывих полулунной кости происходит в направлении ладони вследствие ее связи с дистальным отделом лучевой кости, в то время как вывих всех остальных костей запястья происходит в дорсальном направлении. В первом случае – вывих полулунной кости, во втором – перилунарный вывих.

Рис. 23. Рентгенологическая картина типичного вывиха костей запястья (боковая проекция): а – нормальное состояние; б – перилунарный вывих; в– вывих полулунной кости

Особой формой является ЧРЕЗЛАДЬЕВИДНО-ПЕРИЛУНАРНЫЙ ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХ ДЕ КЕРВЕНА, при котором ладьевидная кость ломается, полулунная и прилежащий к ней отломок ладьевидной остаются в своем естественном положении, все остальные кости запястья подвергаются вывиху в дорсальном направлении.

Переломо-вывих остальных костей запястья наблюдается редко, причем ось вывиха может проходить через головчатую, крючковидную или трехгранную кость. Дополнительно может происходить разрыв связочного аппарата, что проявляется отрывом шиловидного отростка лучевой или локтевой кости. Повреждения запястья часто комбинируются с дистальным переломом лучевой кости в типичном месте.

Симптомами, указывающими на наличие вывиха, являются боль, отек и нарушение подвижности в лучезапястном суставе. При осторожной пальпации костей запястья со стороны лучевой кости можно установить предварительный диагноз. При изолированном вывихе полулунной кости в карпальном туннеле можно пропальпировать вывихнутую и развернутую полулунную кость. Если сухожилие сгибателей натянуто через вывихнутую кость, могут возникать функциональные нарушения пальцев и неврит срединного нерва.

Проведение прицельного рентгенологического исследования в двух проекциях возможно при точном знании анатомии. При вывихе полулунной кости изменение формы кости лучше всего определяется при тыльно-ладонном направлении рентгеновских лучей (в нормальном положении – трапециевидная форма, при вывихе – треугольная). В боковой проекции имеет информативное значение форма и дистального отдела лучевой кости. При вывихе полулунной кости происходит смещение кости в направлении ладони.

Лечение. Все вывихи, а также переломо-вывихи запястья требуют неотложного лечения. Закрытая депозиция проводится под местной анестезией, а в стационаре под общим наркозом путем сильного вытяжения за пальцы и противодействующего вытяжения за согнутый локтевой сустав. При вывихе полулунной кости следует оказывать вспомогательное давление на вывихнутую в ладонном направлении полулунную кость.

Если закрытая репозиция безуспешна, показана открытая репозиция. Как после закрытой, так и после открытой репозиции следует наложить тыльную гипсовую лонгету на 6 недель.

Первичным показанием к операции является развитие острого травматического синдрома карпального туннеля (давление вывихнутой полулунной кости на срединный нерв), а также наличие переломо-вывиха де Кервена, причем поврежденная ладьевидная кость фиксируется винтом или спицей Киршнера.

Нераспознанный вывих запястья может иметь фатальные последствия для функции лучезапястного сустава, так как наблюдается болезненное значительное ограничение функции и повреждение срединного нерва.

ВЫВИХ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА. При нефизиологическом разгибании в основном суставе большого пальца руки возможен вывих со смещением суставных поверхностей в дорсальном направлении. Как следствие может возникнуть разрыв связок и капсулы.

Рентгенологическое исследование в двух проекциях определяет наличие вывиха.

Рис. 24. Вправление вывиха пальца кисти.

а – смещение костей при вывихе; б – внешний вид вывихнутого пальца; в– вправление вывиха с участием помощника;

г – вправление с помощью тесьмы

Как правило, показано консервативное лечение. После проводниковой анестезии производят репозицию путем вытяжения за большой палец. В случае стабильности связочного аппарата достаточно гипсовой иммобилизации продолжительностью 3 недели.

В случае, если подвижность связок, особенно в локтевой части, не восстанавливается, следует проводить их сшивание. В редких случаях закрытая репозиция может быть неудачной. Причиной этого является повреждение капсулы сустава. Головка пястной кости выскальзывает через разрыв в капсуле и оказывается как бы в петле. При открытой репозиции разрыв связок или капсулы устраняют.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА. В состав основного сустава большого пальца руки входит локтевая коллатеральная связка, в которой может развиваться большое напряжение при сжатии пальцев в кулак и при захвате пальцами какого-либо предмета. При падении на большой палец в положении отведения возможен разрыв данной связки или отрыв ее от суставных поверхностей основного сустава этого пальца.

При обследовании определяется локтевая нестабильность, сильная боль при надавливании. Перед проведением открытой ревизии необходимо провести рентгенологическое исследование.

Лечение данного повреждения во избежание развития ульнарной нестабильности всегда оперативное. При плановой операции производят сшивание разорванных связок или (в случае отрыва связок от кости) их рефиксацию трансоссальным швом Лангемана. Продолжительность дополнительной послеоперационной иммобилизации в гипсовой шине составляет 4 недели. Застарелая локтевая нестабильность требует проведения пластики связочного аппарата.

ВЫВИХИ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК II-V ПАЛЬЦЕВ КИСТИ. В большинстве случаев вывих пальца наблюдается в среднем суставе. В редких случаях возможны вывихи в основном или концевом суставе, а также множественные вывихи пальцев руки.

Репозиция довольно простая, проводится под местной анестезией с применением длительного вытяжения поврежденного пальца (пальцев). В случае стабильности боковых связок достаточно шинирования пальцев гипсовой повязкой в течение 3 недель.

При реальной угрозе бокового смещения отломков следует применять сшивание связок. При простом подвывихе сустава пальца без костных повреждений или при распознанном повреждении связочного аппарата рекомендуется иммобилизация продолжительностью от 3 до 4 недель. В большинстве случаев наблюдаются разрывы капсулы и повреждения волокнистого хряща, которые при недостаточной иммобилизации могут стать причиной сгибательной контрактуры.

Результат консервативного лечения повреждения связочного аппарата зависит от точности репозиции, наложенная гипсовая повязка постоянно контролируется и, при необходимости, производится ее смена.

Наложение гипсовой повязки не должно вызывать сильную боль – при необходимости следует производить местную анестезию. Гипсовой повязкой нужно иммобилизировать только поврежденную часть, не ограничивая подвижности остальных пальцев. Мягкий гипс должен хорошо моделировать руку и пальцы, это необходимое условие успешной иммобилизации. Гипсовая повязка не должна жестко сдавливаться бинтом, так как возможно возникновение болезненного венозного застоя, усиливающемся при вторичном отеке кисти. Эта отечность – существенная причина возникновения синдрома Зудека.

Иммобилизацию суставов пальцев следует проводить в физиологическом положении, что способствует (после снятия гипсовой повязки) скорейшему восстановлению подвижности в полном объеме (сгибание в основном суставе – 60 градусов, в среднем – 10 градусов, в концевом – 10 градусов).

Тщательного внимания требует ротация пальцев. При гипсовании все четыре пальца должны располагаться параллельно друг к другу, так как их ротация влияет на расположение ладьевидной кости.

ПЕРЕЛОМЫ

Перелом кости – частичное или полное нарушение целости кости, вызванное быстродействующей силой или возникающее вследствие наличия в кости патологического процесса.

Для выбора тактики лечения переломов костей в условиях поликлиники имеют значение следующие их виды:

• открытые – перелом кости сопровождается повреждением кожных покровов в зоне расположения перелома, что создает условия для его инфицирования и ухудшает процесс восстановления костной ткани;

• со смещением отломков – когда требуется обязательная репозиция костных фрагментов для восстановления анатомической формы кости;

• осложненные – если имеет место повреждение органов, рас-положенных в непосредственной близости к месту перелома (повреждение крупных нервных стволов, магистральных сосудов).

Следует сразу сказать, что последний вид перелома требует лечения только в условиях специализированного отделения больницы. Что касается других видов перелома, то их лечение с определенными ограничениями возможно в условиях поликлиники.

Во-первых, в поликлинике допустимо лечить пострадавших с переломом костей лишь в том случае, если нет необходимости применять для лечения оперативное пособие (репозицию костей) или когда амбулаторный режим не мешает процессу образования костной мозоли и не влияет на общее состояние больного. Обычно такая ситуация возникает при переломе костей конечностей – кости предплечья, кисти, пальцев кисти и стопы, костей голени и стопы. При этом необходимо учитывать возможность свободного передвижения пострадавшего от дома до поликлиники.

В условиях поликлиники можно лечить пострадавших с односторонним переломом одного или двух ребер, если у них нет признаков дыхательной недостаточности и нет патологического процесса в плевральной полости (пневмо-, гемоторакс, подкожная эмфизема), и с переломом ключицы, если нет смещения костных отломков.

Пострадавших, у которых имеется перелом кости со смещением отломков, необходимо госпитализировать, поскольку в условиях поликлиники выполнить в полном объеме репозицию костей достаточно трудно. К тому же эти больные после репозиции и фиксации отломков требуют динамического наблюдения в первые часы после операции, что в поликлинике обеспечить невозможно. Исключение из этого правила могут составить те случаи, когда смещение костных отломков незначительное и репозицию их производить не требуется.

Особую группу пострадавших с переломами костей составляют пациенты с переломами костей лицевого черепа – костей носа и нижней челюсти. Этих пострадавших также следует направлять в стационары, поскольку они нуждаются в оказании им специализированной помощи.

Основными симптомами перелома являются:

1. – боль в области перелома;

2. – нарушение функции органа, в состав которого входит сломанная кость;

3. – деформация органа в зоне перелома или неправильное положение конечности;

4. – подвижность кости в зоне перелома;

5. – наличие симптома крепитации.

Боль в зоне перелома наступает сразу после травмы. Она несколько уменьшается в покое и усиливается при всякой попытке движения. Боль тем интенсивнее, чем значительнее повреждение окружающих тканей в зоне перелома. Локализация места перелома кости устанавливается с помощью пальпации ее на всем протяжении. Место перелома определяется по обнаружению участка наибольшей локальной болезненности. Нередко боль в месте перелома усиливается при создании осевой нагрузки на кость.

Нарушение функции органа при переломе кости чаще всего возникает при переломе костей конечностей и ребер. При переломе костей конечностей может быть выявлен симптом деформации, укорочения и неправильного положения их.

Подвижность и крепитация костей в зоне перелома – абсолютные признаки перелома. В то же время отсутствие этих признаков не исключает наличие перелома.

Одним из наиболее точных способов диагностики перелома костей является рентгеновское исследование – рентгенография костей. Без этого исследования, даже в случаях абсолютно ясной клинической картины, нельзя решать вопрос о выборе тактики лечения перелома. Рентгенография костей должна выполняться обязательно в двух проекциях с захватом всей длины обследуемой кости. При переломе одной из костей голени или предплечья на рентгенограммах должны быть видны обе кости на всем протяжении, поскольку при определенных механизмах травмы одна из костей может быть сломана в верхней трети, а другая – в нижней. Только с помощью рентгенографии можно получить полную информацию о локализации места перелома и его характере.

Лечение переломов костей имеет главной целью восстановление анатомической целости поврежденной кости и функции поврежденного органа. Для достижения этой цели необходимо иметь правильное стояние костных отломков, обеспечить создание условий для длительного неподвижного (фиксированного) положения их и активизации процесса регенерации костной ткани в зоне перелома. Невыполнение этих требований приводит к серьезным ошибкам при лечении пострадавших с переломами костей.

Под правильным стоянием костных отломков следует понимать близкое соприкосновение поверхностей костей в зоне перелома при сохранении анатомической оси кости. Если перелом сопровождается смещением костных отломков, то оно должно быть устранено.

В условиях поликлиники можно попытаться выполнить закрытую репозицию костей при переломе лучевой кости в зоне метаэпифиза ее (перелом «луча в типичном месте»), пястных и плюсневых костей, костей пальцев. Прежде, чем приступить к репозиции, следует тщательно обезболить зону перелома. Для этого в место расположения перелома (в гематому между костными отломками) при строжайшем соблюдении асептики надо ввести 2% раствор новокаина в количестве 5-15 мл (в зависимости от размеров сломанной кости).

Техника местной анестезии заключается в следующем: сначала в место расположения перелома кости вводят 2 мл 2 % раствора новокаина и обратным движением поршня шприца убеждаются, что игла находится в гематоме (в шприце появляется кровь), после чего вводят остальное количество раствора новокаина.

Для успешного выполнения репозиции костных отломков необходимо:

1. иметь четкое представление о характере смещения костных отломков, что обеспечивает качественная рентгенограмма;

2. добиться полного расслабления мускулатуры органа (конечности), чему способствует хорошая местная анестезия;

3. хорошо зафиксировать центральный отломок кости и приложить максимальную силу к периферическому отломку, который сопоставляется с центральным;

4. обязательно использовать помощь ассистента, который фиксирует центральный отломок кости, или применить для этого специальные аппараты.

После того, как отломки костей поставлены в правильное положение, необходимо зафиксировать кость на тот срок, пока не наступит их сращение – консолидация (образуется костная мозоль). Для фиксации костных отломков применяется гипсовый бинт.

Учитывая, что при переломе костей часто возникает отек тканей, окружающих кость, для фиксации костных отломков не следует сразу накладывать циркулярную гипсовую повязку. Первоначально для фиксации костей используется гипсовая лонгета.

Для достижения хорошей иммобилизации перелома кости должны быть зафиксированы суставы, в образовании которых участвует сломанная кость, а конечности следует придать физиологическое положение.

Сроки фиксации при типичных переломах костей представлены в таблице 18.

Снятие гипсовых повязок производится с помощью специальных инструментов.

Таблица 18

Сроки фиксации при переломах костей

Зона перелома	Локализация перелома и его характер	Срок фиксации (нед)
П л е ч о	Перелом шейки (вколоченный) Перелом шейки со смещением Отрыв большого или малого бугра Диафиз без смещения Диафиз со смещением Дистальный отдел без смещения Дистальный отдел со смещением Мыщелки Внутрисуставной	1-2 4 3-4 5 9 3-4 4-5 3-4 3-4
Предплечье	Локтевой отросток Венечный отросток Головка, шейка лучевой кости Диафиз локтевой кости без смещения Диафиз локтевой кости со смещением Диафиз лучевой кости Лучевая кость в типичном месте	4-6 3-4 2-3 8-10 10-12 12-14 4
Кисть	Запястье Полулунная кость Пястные кости без смещения Фаланги пальцев со смещением	4-5 6 3-4 4-5
Бедро	Вколоченный перелом шейки Диафиз Мыщелки (внутрисуставной) Надколенник	12 12-13 6 3-4
Голень	Диафиз большеберцовой кости без смещения Одна лодыжка без смещения Обе лодыжки без смещения Две лодыжки и задний край большеберцовой кости	8-9 4-5 8-9 10
Стопа	Таранная кость без смещения Пяточная кость без смещения Пяточный бугор со смещением Кости предплюсны со смещением Кости плюсны без смещения Фаланги пальцев	5-6 4-6 6-8 6-8 4-6 2
Позвоночник	Тело грудного и поясничного позвонка: Без смещения Со смещением Поперечный и остистый отросток (постельный режим)	3-5 12-16 2-3
Ключица	Со смещением	3-4
Лопатка	Без смещения	3-4
Таз	Краевые (постельный режим) Вертлужная впадина (вытяжение)	2-4 до 8