Глава 6 деонтология в амбулаторной хирургии

Выполнение общих принципов врачебной деонтологии абсолютно обязательно для хирурга поликлиники. Однако есть детали взаимоотношений с больными, их родственниками, персоналом, администрацией. Нарушение деонтологии порождает вал жалоб больных во все инстанции.

Особенностью работы хирурга поликлиники является чрезвычайно короткий контакт с больным (9 минут!). Поэтому хирург должен быть всегда собранным, чрезвычайно внимательным, деликатным и дружелюбным, обладать глубокими прочными знаниями и постоянно их пополнять, черпая новые сведения из литературных источников, уместен патерналистский подход (отношение к больным, как к испуганным, несчастным в своих болезнях детям).

Задача хирурга поликлиники – тщательное физикальное обследование больного, раздевать больных обязательно (!). Осмотр конечностей необходимо производить при полном и двустороннем обнажении, чтобы иметь перед глазами сравнение больной и здоровой. Осмотр живота проводят при полном его обнажении – от сосков до колен, паховые области и половые органы осматриваются, т.к. пропускаются бедренные и пахово-мошочные грыжи. Обязательно мануальное (руками!) обследование. Есть категория горе-хирургов, которые этого не делают, полагаясь на УЗИ, рентгенографию, что совершенно недопустимо. Отговорки ограниченным временем приема (бывает и по 4-5 минут, когда хирург работает с перегрузкой неделями, месяцами, годами) не допустимы, т.к. тщательный первичный осмотр позволяет поставить правильный диагноз, сразу вызывает доверие пациента (важнейший момент отношений хирурга и больного). Что делать, если времени не хватает? Посадить на прием для оформления документации вторую медсестру, в амбулаторной карте отметить диагноз и назначения для выписки медсестрами направлений на обследование, рецепты, талон на выписку больничного листа, талон на прием и т.д. А амбулаторные карты оформить после приема. Для этого хирургу нужна хорошая память.

Следующей задачей является своевременное назначение специального обследования. В первый же день надо назначить все необходимые этому пациенту лабораторные и специальные методы исследований (УЗИ, рентгенография опорно-двигательного аппарата, ирригоскопия, реовазография и т.д.) согласно диагноза.

Третья задача – как можно быстрее, качественнее, эффективнее вылечить больного, уложиться в средние сроки временной нетрудоспособности, а они у хирургических больных бывают очень короткие. Автором проводилось исследование сроков временной нетрудоспособности в 2002 году и выяснилось, что среднее время нетрудоспособности при всех хирургических заболеваниях, начиная от кожного панариция и кишечной колики (2-3 дня) до резекции желудка, асептического некроза головки бедра, эндопротезирования сустава, реконструктивной операции на сосудах нижних конечностей (120 и более дней) составляет 10 дней.

Четвертая задача – оптимальное и адекватное лечение необходимо назначить в первый день, сюда же входит оперативное лечение, выполнение блокад.

Больному нужно обязательно разъяснить суть лечения, выполнения им диеты, режима, положения конечностей после операции и контролировать ход лечения в последующие дни. В силу характерологических особенностей часть больных относится легкомысленно к выполнению назначений: не покупает лекарства, не принимает их, не ходит на перевязки, физиопроцедуры, продолжает выполнять грязную домашнюю работу, в ходе лечения возникают осложнения. Нарушения режима обязательно отмечаются в амбулаторной карте, а больной предупреждается об осложнениях, ухудшении прогноза. Но – опять же! – должен присутствовать патерналистский подход. Обращение должно быть корректным, твердым, требовательным, но доброжелательным. Такие отношения способствуют профилактике жалоб больных.

В силу некоторых характерологических особенностей (агрессивность, недовольство, раздражение, семейные, бытовые, производственные неурядицы) отдельные больные провоцируют хирурга и медперсонал. Задача персонала – спокойное, твердое отношение к больным, ни в коем случае не вступать с ними в перепалки, продолжать в спокойном тоне повторять назначения и их выполнение. При повторениях по второму, третьему разу больные остывают, успокаиваются, начинают выполнять рекомендованные назначения. А после выздоровления испытывают неловкость. Авторитет, уважение хирурга растут, что очень важно для самооценки врача.

Есть сложная категория больных, к которым нужен особый подход. Это – онкологические больные. В настоящее время пациентам сообщают диагноз, но делать это надо очень осторожно, деликатно; предоставить информацию по всем имеющимся методам лечения, не отнимать надежду, обеспечить тщательный уход со стороны родственников, бережное отношение к психике, максимально предоставить лекарственные препараты, перевязочные средства; своевременно позаботиться о направлении на МСЭК для установления инвалидности и получения медикаментов бесплатно по федеральной льготе.

В амбулаторной практике хирург очень часто общается с родственниками неходячих больных, которых он обслуживает на дому. Отношение родственников к больным может быть диаметрально противоположным: от чрезвычайно внимательного, тщательного, бережного ухода за больным до полного отказа взрослых «детей» от ухода, перекладывающих заботы на социальную службу либо на соседей. В последнем случае хирургу надо позаботиться об устройстве такого пациента в дом престарелых и инвалидов, эту проблему хирург решает в тесном контакте с участковым терапевтом.

Самоотверженная любовь и забота родных способны творить чудеса и дарить пациентам несколько лет жизни. Задача хирурга – подробное разъяснение элементов ухода за больным: уход за раной, за повязкой, профилактика и лечение пролежней, своевременная медикаментозная терапия, диета, двигательный режим в постели. При необходимости – выписка перевязочных средств, растворов, мазей для лечения ран. Тесный доверительный контакт с родственниками благоприятно влияет на течение заболевания, способствует заживлению ран, пролежней.

По-иному складываются отношения с родственниками подростков. Родным надо разъяснить важность выполнения подростками всех назначений врача и неукоснительное соблюдение предписанных лечебных мероприятий. Весьма деликатно строятся отношения с родными детей-инвалидов. Горе родителей необъятно, поэтому требуется бережное отношение к психике и родных, и детей-инвалидов. Во всех случаях от хирурга требуется внимательное, вдумчивое, заботливое отношение к больным и их родственникам. Особенно тяжело приходится родственникам умирающих больных, чаще это онкологические заболевания, редко – гангрена конечности при абсолютном и категорическом отказе от операции. Хирург обязан не реже раза в неделю посещать таких больных на дому, каждый раз фиксируя в амбулаторной карте отказ от госпитализации, назначать препараты, чтобы не допустить развития влажной гангрены, способствовать мумификации тканей и при согласии больного (а это случается!) немедленно госпитализировать больного, тем самым спасая его от смерти.

Для обеспечения качественного амбулаторного лечения больного необходимо создание соответствующего психологического климата в хирургическом отделении (кабинете). В лечении больного принимают участие много людей: хирурги, перевязочные сестры, медсестра кабинета, заведующий отделением, старшая операционная медсестра, младшие медицинские сестры (санитарки). В отделении должен быть абсолютный порядок и строгое неукоснительное безапелляционное выполнение всех приказов и методических указаний по профилактике и лечению гнойной инфекции.

С персоналом отделения проводятся совещания, занятия, аттестация. Каждый случай нарушения подлежит немедленному служебному расследованию. Заведующий хирургическим отделением принимает участие в работе комиссии поликлиники по профилактике гнойно-септических заболеваний и при необходимости требует обеспечения отделения дезинфицирующими и стерилизующими растворами, медикаментами, аппаратурой, перевязочными средствами, инструментарием, оборудованием. Отношения в хирургическом отделении на всех уровнях должны носить уважительный характер, но необходима строгая дисциплина и субординация.

Ни при каких обстоятельствах недопустимо обсуждение методов лечения больного предыдущими хирургами и врачами других специальностей в присутствии больного, это касается всего персонала отделения от заведующего до санитарки. Нарушение этого принципа приводит к жалобам больных во все инстанции. Если замечено несоответствие или неадекватность лечения, необходимо обсудить это в личном разговоре с врачом, проводившим лечение ранее, либо на врачебной планерке с обязательным указанием на ошибки и принятием решения об оптимальных адекватных, правильных методах лечения во избежание повторения ошибок в будущем. Если одни и те же ошибки повторяются, то ставится вопрос перед администрацией о профессиональной пригодности специалиста. Как правило, таких хирургов отстраняют от работы во избежание несчастных случаев.

На заведующем хирургическим отделением лежит ответственность за исходы лечения всех больных, поэтому в неясных и трудных случаях необходимо коллегиальное обсуждение диагноза и лечения больных. В особо сложных случаях и пограничных состояниях собирается консилиум под руководством заместителя главного врача по клинико-экспертной работе, в составе консилиума заведующие терапевтическим, неврологическим отделениями и заинтересованные специалисты (эндокринолог, уролог, кардиолог и другие по профилю заболевания).

Коллегиальное обсуждение больных способствует улучшению диагностики, повышению качества лечения больных, повышению квалификации лечащего хирурга. Решения консилиума со средним и младшим персоналом не обсуждаются. Задача среднего и младшего персонала – контроль за выполнением назначений врача, информация хирурга о переменах в состоянии больных (повышение температуры, ухудшение самочувствия, усиление болей в ране и т.д.), перевязки ран (важнейшая задача хирургической медсестры), абсолютное выполнение правил асептики и антисептики, профилактики хирургической инфекции. В хирургии особое значение имеют милосердие, бескорыстная забота о больном человеке, чуткость, так как методы лечения этой специальности сопряжены с причинением боли и страданий.

Последнее десятилетие 20 века ознаменовалось новыми направлениями медицинской этики и деонтологии.

В 90-е годы прошлого века Россия вступила на путь демократического развития. Политические изменения в стране вызвали появление новых законов, указов, постановлений, изменились взаимоотношения врача и пациента, их правовая и моральная регуляция. Современный врач обязан владеть информацией по медицинскому праву и этике врачевания, чутко реагировать на происходящие изменения в здравоохранении России и мирового сообщества. Для этой цели в данной главе рассматриваются проблемы медицинского права, исторические модели медицинской этики, либеральная и консервативная позиции по наиболее драматичным проблемам жизни и смерти применению новейших биомедицинских технологий, идея справедливости в медицине и здравоохранении.

В настоящее время медицинская и хирургическая деятельность регламентируется двумя формами социального регулирования – моралью и правом. Медицинское право – это совокупность нормативных актов регламентирующих отношения между гражданином и лечебно профилактическим учреждением (ЛПУ), между пациентом и медицинским работником в сфере организации; а так же их прав, обязанностей и ответственности в связи с проведением диагностических, лечебных, санитарно – гигиенических мероприятий. Принципиальное отличие правового регулирования человеческих отношений от морального заключается в том, что правовое реализуется через законы, правительственные постановления, судебные решения. Моральное регулирование осуществляется на уровне индивидуального нравственного сознания и общественного мнения. В России принципиальные изменения в понимании права происходят в 90-х годах 20 века. Новая демократическая политическая система в стране поставила необходимость принятия принципиально новых законов, с одной стороны, обеспечивающих правовую регламентацию всех видов медицинской деятельности в создавшихся условиях, с другой стороны – соответствующих международным нормам. Появились новые проблемы, которые требовали законодательного оформления: права граждан, отдельных групп населения и пациента в области охраны здоровья, запрещения применения психиатрии с немедицинскими целями, появление и широкое распространение альтернативной (народной) медицины, регулирование репродуктивной функции человека, интерес к неизвестной ранее проблеме эвтаназии, изменяющегося положения врача в обществе. В августе 1993 г. Государственная Дума приняла важный документ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», в котором излагаются основные принципы охраны здоровья граждан, организации возникших разных систем здравоохранения, гарантии осуществления медико-социальной помощи, права граждан и отдельных групп населения в области охраны здоровья. Важным для формирования взаимоотношений врача и пациента явились четко сформулированные права пациента. В 1993 г. утверждается Общеправовой классификатор отраслей законодательства, который включает в себя такую самостоятельную отрасль как Законодательство об охране здоровья граждан, которое в свою очередь представлено рядом законов. В дополнение к «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан» было принято более 30 нормативных актов прямо направленных на решение тех или иных вопросов охраны здоровья граждан. Среди них законы:

• «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. № 1499-1/ с изм. и доп. от 1 июля 1994 г.

• «Об охране окружающей природной среды» от 19 декабря 1991 г. № 2960-1/ с изм. от 10 января 2002 г.

• «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 г. №3185/ в ред. от 21 июля 1998 г.

• «О трансплантации органов и/или тканей человека» от 22 декабря 1992 г. №4180-1/ в ред. от 20 июня 2000 г.

• «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»« от 2 апреля 1993 г. № 4741-1

• «О донорстве крови и ее компонентов» от 9 июня 1993 г. № 5142-1/ с изм. от 16 апреля 2001 г.

• «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» от 21 декабря 1994 г. № 68-ФЗ.

• «О радиационной безопасности населения» от 9 января 1996 г. № 3-ФЗ.

• «О природных лечебных ресурсах, лечебно – оздоровительных местностях и курортах» от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ.

• «О защите прав потребителей» от 7 февраля 1992 г. № 2300-1/ с изм. от 17 декабря 1999.

• «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека / ВИЧ-инфекция/» от 30 марта 1995 г. №38-ФЗ/ с изм. от 7 августа 2000 г.

• «Об экологической экспертизе» от 23 ноября 1995 г. № 174-ФЗ/ в ред. от 15 апреля 1998 г.

• «О дополнительных мерах по охране материнства и детства» от 24 августа 1995 г. №152-ФЗ/ с изм. от 30 декабря 2001 г.

• «О погребении и похоронном деле» от 12 января 1996 г. № 8-ФЗ/ с изм. от 30 мая 2001 г.

• «О государственной дактилоскопической регистрации в РФ» от 25 июля 1998 г. №128-ФЗ/ в ред. от 9 марта 2001 г.

• «О лекарственных средствах и психотропных веществах» от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ

• «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 30 марта 1999 г. №157-ФЗ/ с изм. от 7 августа 2000 г.

• «О санитарно – эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ.

• «Об охране атмосферного воздуха» от 4 мая 1999 г. № 96-ФЗ.

• «Об основах обязательного медицинского страхования» от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ

• «О качестве и безопасности пищевых продуктов» от 2 января 2000 г. №29-ФЗ

• «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности» от 12 июля 2000 г. №96-ФЗ.

• «Об ограничении курения табака» от 10 июня 2001 г. № 87.

• «О государственной судебно – экспертной деятельности в РФ» от 31 мая 2001 г. №73-ФЗ.

• «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты РФ в связи с принятием закона «О лицензировании отдельных видов деятельности»« от 27 декабря 2002 г. № 183-ФЗ.

• «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2003 год» от 31 декабря 2002 г. № 188-ФЗ.

• «О внесении дополнений и изменений в ФЗ «О погребении и похоронном деле»« от 11 декабря 2002 г. № 170-ФЗ.

• «О внесении изменений и дополнений в ФЗ «Об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваниях»« от 22. 04. 2003 г. № 47-ФЗ.

• «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию» от 29 декабря 2006г. № 255-ФЗ.

Ряд нормативных документов федерального уровня в 90-е годы принят через Указы Президента РФ: «О первоочередных задачах государственной политики в отношении женщин», «О мерах государственной поддержки лиц, больных сахарным диабетом» и другие.

Государственной Думой РФ приняты постановления от 12 мая 1999 г. №3945-11-ГД «О проекте Федерального закона «О рекламе медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств»« и Федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении развития туберкулеза в Российской Федерации».

Правительство РФ принимает Постановления, среди которых:

• «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности» от 1 июля 2002 г. № 489.

• «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» от 4 июля 2002 г. № 499.

• «О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности» от 11 августа 2003 г. № 485.

• «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» от 20 марта 2003 г. №357

• «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и контроля за их реализацией» от 6 мая 2003 г. № 255.

Ряд разделов или статей, касающихся разных аспектов охраны здоровья граждан, содержится в Конституции РФ, Гражданском, Трудовом, Административном и Уголовном кодексах РФ, Кодексе о семье и браке; постановления, касающиеся разных аспектов охраны здоровья принимаются отдельными министерствами.

Примерно 250 нормативных актов, касающихся здравоохранения, принято в субъектах Федерации. Таким образом создана отрасль медицинского права. Но юридически медицинское право еще не признано. Специалисты утверждают, что необходимо принятие важных общемедицинских законов: «О правах и безопасности пациентов в сфере здравоохранения», «О страховании профессиональных ошибок». Важно создать «Медицинский кодекс РФ».

Тенденция к всеохватывающему законодательному регулированию отношений между пациентом и медицинским работником соответствует курсу на создание в России правового государства, в рамках которого главным принципом в регулировании человеческих отношений провозглашается закон, а не те или иные интересы власти. Отличительным признаком правового государства является детально разработанное «охранительное» (а не только карательное) правосудие, чья основная задача заключается в охране и защите прав и свобод личности. Они в правовом государстве признаются как важнейшие ценности.

Однако необходимо помнить, что «право есть низший предел или определенный минимум нравственности». В этом заключается принципиальное отличие правовой и моральной регуляции поведения человека. Примером не совпадения законов и нравственных ценностей является отношение к абортам в России. В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 36» сказано: «каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве», в итоге Россия устойчиво занимает первое место в мире по числу производимых абортов. К типичным примерам несовпадения права и морали можно отнести законы фашистской Германии 1938-1939 гг. об эвтаназии неполноценных. Ж. Доссе утверждает, что «…люди должны опасаться не научных достижений, а тоталитарных режимов, которые с помощью законодательства могут использовать успехи науки против человеческого достоинства». Несовпадение ценностей и законов привело к тому, что во многих государствах Европы и Америки, наряду с детально проработанной правовой регламентацией, существуют детально проработанные этические кодексы профессиональных медицинских объединений. В условиях правоохранительной системы профессиональная биомедицинская этика выполняет социальную функцию защиты личности врача, защиты его права поступать не только по закону, но и по совести.

Статья 16 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» предусматривает создание комитетов или комиссий по вопросам этики в области охраны здоровья граждан с целью защиты прав человека и отдельных групп населения для участия в разработке норм медицинской этики, решения конкретных вопросов, связанных с их нарушениями по различным вопросам практической и научно-исследовательской деятельности. Комитеты по этики могут создаваться при органах государственной власти и управления в учреждениях независимо от форм собственности. В состав комитетов входят специалисты по медицинской этике, юристы, деятели науки и искусства, представители духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профсоюзов и других общественных организаций. В РФ создан Национальный этический комитет.

Сегодня все разнообразие врачебного нравственного опыта существует в 4-х формах или моделях: модели Гиппократа, модели Парацельса, деонтологической модели и в виде биоэтики, которая представлена 2-мя формами – либеральной и консервативной.

Основополагающим для модели Гиппократа является принцип НЕ НАВРЕДИ. В «Клятве» говорится: «Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». Принцип «не навреди» фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия.

Для модели Парацельса характерен ПАТЕРНАЛИЗМ (от лат. патер – отец), как тип взаимосвязи врача и пациента. Патерналистский подход заключается в том, что связь между врачом и пациентом воспроизводит не только лучшие образцы кровнородственных отношений, для которых характерны положительные психо-эмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и «божественная целебность» самого контакта врача и больного. Основным моральным принципом данной модели является принцип ДЕЛАЙ ДОБРО, БЛАГО, или твори любовь, благодеяние, милосердие.

Основной принцип деонтологической модели – СОБЛЮДЕНИЕ ДОЛГА. Термин «деонтология» был введен в советскую медицинскую науку в 40-х гг. ХХ века профессором Н.Н. Петровым. Деонтологическая модель врачебной этики – это совокупность «должных» правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. В работе «Вопросы хирургической деонтологии» Н.Н. Петров предложил следующие правила:

• «хирургия для больных, а не больные для хирургии»,

• «делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека»,

• «для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после»,

• «идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного»,

• «информирование больного, которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекций, побочных повреждений»,

Но с точки зрения Н.Н. Петрова «информирование» должно включать не столько «адекватную информацию», сколько внушение «о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции».

Еще одним примером деонтологической модели являются правила, которым обязан следовать врач при возникновении проблемы интимной связи между ним и пациентом. Правила разработаны Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации (АМА):

• интимные контакты, возникающие между пациентом и врачом в период лечения, аморальны,

• интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной,

• вопрос об интимных отношениях между доктором и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников,

• врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами.

Характер этих рекомендаций жесткий. Их нарушение может повлечь определенные дисциплинарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет данная ассоциация.

Соблюдение долга – основа деонтологической модели. «Соблюдать долг» – это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок – тот, который противоречит требованиям предъявляемым врачу со стороны общества, медицинского сообщества и его, врача, собственной воли и разума. Если человек способен действовать в соответствии с требованиями принципа «соблюдения долга», то такой человек соответствует избранной им профессии, если – нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество. Наборы точно сформулированных правил поведения разработаны практически для каждой медицинской специальности. Многочисленные советские издания по медицинской деонтологии периода 60-80-х гг. содержат подробный перечень и описание подобных правил по всем медицинским областям.

В 60-70-х г.г. ХХ века формулируется такая форма медицинской этики как биоэтика, которая начинает рассматривать медицину в контексте прав человека. Основным моральным принципом биоэтики становится принцип УВАЖЕНИЯ ПРАВ И ДОСТОИНСТВА ЧЕЛОВЕКА. Под влиянием этого принципа меняется решение основного вопроса медицинской этики – вопроса об отношении врача и пациента. Как известно, патернализм «работал» в режиме неоспоримого приоритета или первичности авторитета влача. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это участие оформляется в ряд новых моделей взаимоотношения врача и пациента, среди них – информационная, совещательная, интерпретационная. Каждая из них является своеобразной формой защиты прав и достоинства человека.

Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к выводу: современная биомедицинская этика содержит в себе все 4 исторические модели – Гиппократа и Парацельса, деонтологическую модель и биоэтику. Прп. Нектарий Оптинский /умер в 1928г./ учил: «Если вы будете жить и учиться так, чтобы ваш научность не портила нравственности, а нравственность – научности, то получится полный успех вашей жизни».

Биоэтика – это современная форма профессиональной биомедицинской этики. В ней задача регулирования человеческих отношений подчиняется задаче сохранения жизни человеческого рода. Сегодня «этическое» вынуждено стать и становится формой защиты «природно-биологического» от разрушительного воздействия современной культуры на свои же собственные естественно-природные основания. Сам термин биоэтика – «этика жизни» – возникает из потребности природы защитить себя от «подавляющей сверхмощи» культуры преобразовать и изменить «природно-биологическое». Биоэтика существует в 2-х формах: либеральной и консервативной. Их противостояние, особенно в пограничных вопросах жизни и смерти, делает эту несовместимость особенно драматичной.

Все типы этических учений относительно природы моральных обязательств и нравственных ценностей сводятся к 2-м типам. Первый тип связывает решение морально-этических проблем с Божественным Откровением. Он получал названия авторитарной, религиозной, деонтологической этики. Для этого типа этических теорий опорой и основанием решения морально-нравственных проблем является идеальная самодостаточная реальность, несводимая ни к человеческой природе, ни к практическому расчету, ни к экономической выгоде, ни к социальной целесообразности, но задающая направление и смысл не только нравственному поведению, но и человеческому существованию в целом. Особое место среди нравственных трений религиозного типа занимает христианская этика.

Для второго типа этических учений характерно стремление обойтись принципом целесообразности и пользы. Он получил название натуралистической, прагматической этики. Основные установки натуралистическо – прагматической этики являются принципами обоснования морально-этической «правомерности» эвтаназии, экономической и демографической целесообразности «прогностического» контроля медицинской генетики за «здоровьем населения», правомерности уничтожения жизни на эмбриональном уровне, просчитывания «цены» трансплантологического продления и завершения жизни по критериям «смерти мозга» и т.п. Натуралистическо-прагматическую этику и либеральную идеологию объединяет общее исходное основание, которым является доминирование естественных прав и врожденных потребностей человека. При этом важным является то, что сами природные потребности, возведенные в ранг высших ценностей, становятся основанием выхода из режима самой природной естественности. Именно это происходит в либеральной биоэтике , отстаивающей право рожать детей , когда этого права не дает природа, продолжать жить, когда это право забирает природа, умереть «легко» (вопреки природным процессам), изменить свой пол (вопреки природе), уничтожить жизнь, когда она даруется природой.

Применение новейших биомедицинских технологий – как никакое другое направление научно-технического прогресса – ведет к обесцениванию человеческой жизни. Эта тенденция особенно ярко проявляется в технологиях, обеспечивающих воспроизводство жизни: искусственное оплодотворение с уничтожением « запасных» зигот, фетальная терапия с использованием человеческих зародышей, прерывание беременности при отрицательных результатах пренатальной диагностики. Либеральная позиция оправдания аборта базируется на 2-х принципах: 1) право женщины распоряжаться своим телом, 2) отрицание личностного статуса плода. В связи с этим необходимо определить статус эмбриона. Сегодня с точки зрения современной биологии (генетики и эмбриологии) жизнь человека как биологического индивидуума начинается с момента слияния ядер мужской и женской половых клеток и образования единого ядра, содержащего неповторимый генетический материал. На всем протяжении внутриутробного развития новый человеческий организм не может считаться частью тела матери. Поэтому аборт на любом сроке беременности является нацеленным прекращением жизни человека как биологического индивидуума.

Консервативный подход к проблеме аборта – искусственное прерывание беременности этически недопустимо, использование эмбрионов, плодов и их тканей в экспериментальных целях и для фетальной терапии следует приравнять к каннибализму. Способом ограничения деторождения консервативная позиция считает воздержание в браке, допускает препятствие оплодотворения яйцеклетки (барьерные методы контрацепции).

Различны подходы либеральной и консервативной биоэтики к искусственному оплодотворению (ИО) спермой донора (ИОСД) или спермой мужа (ИОСМ), Либеральная позиция поддерживает ИОСД и ИОСМ, экстракорпоральное оплодотворение (ЭО), перенос эмбриона (ПЭ) в полость матки.

Однако необходимо учитывать, что ЭО может быть: 1)поддержкой инвертированных лиц (гомосексуализм мужской и женский); 2) перспективой воспитания детей в неполных семьях; 3) реальным ростом числа детей, рожденных вне брака; 4) утратой таких ценностей, как любовь, братство, альтруизм, милосердие укорененных в биофизиологической «плоти» человеческих взаимоотношений и определяющих их, 5) распространением суррогатного материнства, 6)куплей-продажей человеческой жизни.

Консервативная позиция допускает ИОСМ, как сохраняющего целостность брачного союза. Все остальные разновидности ЭО, включающие заготовление, консервацию, намеренное разрушение «избыточных» эмбрионов являются нравственно недопустимыми на основании признания человеческого эмбриона носителем человеческого достоинства.

Исследования и открытия в области генетики человека носят революционный характер. Вторжение в строение и функционирование генетических систем человека может быть осуществлено на 2-х уровнях – соматическом и эмбриональном. В связи с этим возникли новые разделы медицины – ДНК-технологии, эмбрио– и цитотерапия (лечение на стадиях эмбриона или плода). Манипуляции с эмбриональным материалом имеют непосредственное воздействие на наследственность. Либеральная позиция допускает использование генных технологий.

Консервативная позиция, в том числе позиция Русской Православной Церкви, полагает, что православной этике не противоречит генетический анализ еще до бракосочетания с целью выявления носителей генетических заболеваний и информирования о высокой вероятности рождения больных детей. Однако генная терапия может осуществляться только с согласия пациента или его законных представителей и исключительно по медицинским показаниям. Пренатальная диагностика может считаться нравственно оправданной, если она нацелена на лечение выявленных недугов на возможно ранних стадиях, а также на подготовку родителей к особому попечению о больном ребенке. Правом на жизнь, любовь и заботу обладает каждый человек независимо от наличия у него тех или иных заболеваний. Вместе с тем генная терапия половых клеток является крайне опасной, так как связана с изменением генома в ряду поколений что может повлечь непредсказуемые последствия в виде новых мутаций и дестабилизации равновесия между человеческим сообществом и окружающей средой.

В 1997 г. биомедицинская наука зафиксировала факт искусственного создания млекопитающего – овцы Долли, генетической копии матери, полученной путем клонирования. Либеральная позиция склоняется к положительному ответу на возможность клонирования, в том число и человека. В Англии в 2001г. сочли возможным поддержать эксперименты с клонированием. Консервативная позиция считает недопустимой идею клонирования человека, но не возражает против клонирования изолированных клеток и тканей живых организмов.

Транссексуальная хирургия – одно из новых направлений медицины. Транссексуалам – это желание жить и быть принятым в качестве лица противоположного пола, обычно сочетающееся с чувством неадекватности или дискомфорта от своего анатомического пола и желанием получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу. Первая операция по «коррекции пола» была произведена в 1951 г. в Дании. В настоящее время и на Западе, и в России производство подобных операций поставлено на поток. По статистике, на 100 тыс. человек приходится только один, обнаруживающий признаки транссексуализма. Либеральная позиция допускает выполнение операций по смене пола. Консервативная позиция не одобряет искусственно измененную половую принадлежность. Но считает, что от транссексуализма надо отличать неправильную идентификацию половой принадлежности в раннем детстве в результате врачебной ошибки, связанной с патологией развития половых признаков. Хирургическая коррекция в данном случае не носит характер изменения пола,

«Человек есть существо умирающее» – это суждение принадлежит к разряду бесспорных истин. Отношение человека к смерти – это всегда отношение, определяющее всю систему моральных взаимосвязей. Появились новые медицинские критерии смерти человека – «смерть мозга» и «право на смерть». Формирование в 60-70-е гг., ХХ века реаниматологии многие считают признаком революционных изменении в медицине. Были преодолены традиционные критерии человеческой смерти – прекращение дыхания и сердцебиения – и произошел выход на уровень принятия нового критерия – смерти мозга. Система здравоохранения, оснащенная реанимационной техникой, уже не способна отказаться от ее применения» часто превращая своих пациентов в бесправные жертвы. Грань между поддержанием жизни и продлением умирания становится такой тонкой, что смерть оказывается длительным механизированным процессом, который технологически может продолжаться до 10 лет. Учитывая это, общество обращается к принципу эвтаназии – умышленному безболезненному умерщвлению безнадежно больных людей . Различают несколько видов эвтаназии – активную и пассивную. Активная эвтаназия – это введение врачом летальной дозы препарата. При пассивной эвтаназии прекращается оказание медицинской помощи с целью ускорения наступления естественной смерти. Существует понятие «поддерживаемое самоубийство» – это содействие врача наступлению смерти пациента с помощью обеспечения необходимыми для этого средствами или информацией (например, о летальной дозе снотворного). Кроме того, вводится градация «добровольной», «недобровольной» и «непреднамеренной (невольной)» эвтаназии. В первом случае эвтаназия осуществляется по просьбе компетентного пациента. Под компетентностью понимается способность пациента принимать решение. Недобровольная эвтаназия проводится с некомпетентным пациентом на основании решения родственников, опекунов. Непреднамеренная эвтаназия совершается без согласования с компетентным лицом. Либеральная позиция допускает эвтаназию, как выбор пациента. Консервативная позиция считает недопустимым реализацию любых попыток легализации эвтаназии как действия по намеренному умерщвлению безнадежно больных людей, рассматривая эвтаназию как особую форму убийства (по решению врачей пли по согласию родственников), либо как самоубийство (по просьбе пациента), либо как сочетание того и другого. В последнее время появился ряд работ по психологии терминальных больных. Ближе всего к умирающему стоят медики. Однако мало кто из медиков умеет избавить человека от душевных мук, знает степень важности этого последнего человеческого долга перед умирающим. За рубежом появились работы, посвященные рекомендациям по правильному обращению с умирающими. Доктор Кюблер Росс, с клинической точки зрения, делит умирание на 5 стадий:

1) отрицание, когда известие о наступающей смерти шокирует больного и надо всячески его поддержать и успокоить,

2) протест, наступающие после стресса рассуждения о том, почему именно его коснулось умирание, необходимо отвлечь и успокоить,

3) просьба об отсрочке, когда понял, поверил, но необходимо время, чтобы все осмыслить и принять ряд решений, подумать над завещанием. Это требует тактичной деликатной помощи близких,

4) депрессия, когда наступает угнетение, подавляет горе, жалость к близким, сожаление о поступках. В этот период надо оставить в покое, не обращаться с советами, но молча находиться рядом,

5) принятие, когда наступает умиротворение и ожидание конца. Надо находиться рядом, проявить внимание, ласковость.

Главное во все периоды не оставлять одного умирающего, даже в бессознательном состоянии, держать за руку и находиться рядом, так как даже в последние мгновения сохраняется чувствительность и может восприниматься и подсознательно пониматься то, что происходит рядом.

В рамках христианского миропонимания смерть – это дверь в пространство вечности. Смертельная болезнь – это чрезвычайно значимое событие в жизни, это подготовка к смерти и примирение со смертью, это возможность покаяния, это углубление в себя, это интенсивная духовная и молитвенная работа, это выход души в определенное качественное состояние, которое фиксируется в вечности. Сокрытие от пациента информации о его тяжелом состоянии под предлогом сохранения его душевного комфорта нередко лишает умирающего возможности сознательного приготовления к кончине и духовного утешения, обретаемого через участие в Таинствах Церкви, а также омрачает недоверием его отношения с близкими и врачами.

Большую остроту и актуальность получила пересадка органов человека. В статье 10 Закона «О трансплантации органов и /или/ тканей человека» указано, что извлечение из трупа человека, умершего в лечебном учреждении, органов и тканей производится при отсутствии запрета родственников умершего или самого умершего перед смертью, с разрешения главного врача учреждения здравоохранения. Констатация смерти перед трансплантацией органа должна быть определена строго в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» и инструкцией «По определению смерти, отказу от применения или прекращению реанимационных мероприятий», утвержденной МЗ РФ 16 октября 2001г. №373. Либеральная позиция сводится к обоснованию, оправданию и пропаганде трансплантации как нового направления в медицине. Особое место в либеральной биоэтике занимает понятие «анатомические дары». Консервативная позиция считает, что дарение или завещание органов не может считаться обязанностью человека. Добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации, в случае, если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившись при необходимости к его родственникам. Так называемую презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей его тела, закрепленную в законодательстве ряда стран, Церковь считает недопустимым нарушением свободы человека.

Идея справедливости имеет непреходящее значение для медицинской практики. С одной стороны, она непосредственно связана с системой государственно-правовых гарантий в области охраны здоровья граждан, с идеей права человека на жизнь, а с другой – является основанием нравственной культуры врача, основанием милосердия и гуманного отношения к больному, независимо от его экономического положения и социального статуса. Справедливость – это равенство всех граждан в доступе к медицинской помощи высокого качества. Преодоление неравенства – сложный и длительный процесс. В настоящее время нет страны, которая была бы окончательно удовлетворена состоянием своей системы здравоохранения. Практически в каждой стране осуществляется ее коррекция, ведутся преобразования, а порой и реформы. Особенностью «Этического кодекса российского врача», принятого Ассоциацией врачей России /Москва, 1994/, является четко проводимая установка на то, что справедливость по отношению к пациенту есть одна из основных моральных обязанностей врача. В ст. 5 «Врач обязан быть свободным» говорится: «Участвуя в экспертизах, консилиумах, комиссиях, консультациях и т.п., врач обязан ясно и открыто заявлять о своей позиции, отстаивать свою точку зрения, а в случаях давления на него – прибегать к юридической и общественной защите».