Глава 5 ошибки, опасности, осложнения

Избрав своей специальностью хирургию, врач должен четко осознавать, что ошибка в диагностике, тактике, лечении может повлечь за собой катастрофические последствия, вплоть до смерти больного. К этой специальности идут все годы обучения в вузе, принимая на свои плечи дополнительный груз обучения в операционных на кафедрах хирургических болезней, в студенческих научных кружках кафедр хирургии. Немало случаев, когда хирурги оставляли свою специальность, убедившись в профессиональной непригодности, не выдержав тяжелого физического и умственного труда в хирургических специальностях. Но немало примеров, когда хирурги сживались со своей специальностью, посвящали ей себя без остатка, не мыслили жизни без хирургии, оставаясь на посту долгие и долгие годы, достигали вершин совершенства и беззаветного служения специальности и больным.

В основе профилактики ошибок лежат глубокие, прочные знания, которые непрерывно пополняются и совершенствуются, и организаторские способности, так как диагностика, организация лечения, взаимодействие с членами бригады (операционная сестра, медсестры перевязочной и приема, коллеги), преемственность с врачами других специальностей, стационаром способствуют правильной и ранней диагностике заболеваний, своевременному оперативному лечению, полноценной реабилитации больных.

Если врач не способен к постоянному самосовершенствованию, творческому поиску, самоотдаче, к милосердию и бесконечной любви и терпения к больным, лучше не избирать профессией хирургическую специальность.

В программе по хирургии в медицинских вузах нет раздела врачебных ошибок, причин их возникновения, вопросов взаимоотношений хирурга с больными, их родственниками, врачами других специальностей, администрацией, правилами поведения хирурга в различных сложных ситуациях. Считается, что все это придет с опытом. Но лучше учиться на чужих ошибках. Выдающиеся хирурги смело анализировали свои ошибки во избежание повторения их у других врачей. Есть смысл информировать амбулаторных хирургов о наиболее распространенных ошибках. Тем более, что в современных условиях каждый застрахованный имеет право на качественные медицинские услуги. Страховые организации защищают интересы застрахованных, есть прецеденты передачи дел в суды.

Говоря о правовой оценке результатов проведенной экспертизы качества медицинской помощи с целью установления оснований для привлечения к ответственности, следует остановиться на принятом в литературе и практике делении неблагоприятных последствий лечения на:

– врачебные ошибки;

– несчастные случаи;

– наказуемые упущения (профессиональные правонарушения).

Основной критерий подразделения – правильность или ошибочность действий с одной стороны, и вызвавшие их причины – с другой стороны. В качестве причин врачебной ошибки медиками рассматриваются:

– несовершенство медицинских знаний;

– несовершенное владение методами диагностики;

– сугубо индивидуальное течение заболевания;

– недостаточный уровень профессионализма без элементов небрежности в действиях врача и т.п.

Юристы рекомендуют выделять врачебные ошибки:

– диагностического характера;

– тактического характера (неверное определение показаний к оперативному вмешательству, неправильный выбор момента его проведения, объема);

– технического плана, обусловленные случаями ошибочного применения инструментария и медицинской техники, лекарственных и диагностических средств.

И тот и другой подходы не учитывают одну из наиболее частых причин конфликтных ситуаций между врачами, больными и их родственниками – ятрогении. Различные определения понятия ятрогении, отсутствие общепринятой классификации ятрогенных процессов в значительной мере затрудняют проведение медико-страховой квалификации случайно нанесенного (неумышленного) вреда пациенту или больному. В современных условиях под ятрогениями следует понимать любой патологический процесс, который возникает у человека под действием медицинского фактора.

Медицинский фактор – это мероприятие и (или) госпитальная среда, влияющие на организм при выполнении профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и других манипуляций. Медицинский фактор можно рассматривать как этиологический фактор, как причинность ятрогений.

Предлагаемая классификация ятрогений, в отличие от других, построена с учетом системного принципа (триединства): пациент – медицинский работник – среда. Каждое звено системы может быть причинностью ятрогений (Е.С.Беликов, 1996).

Классификация ятрогений:

Ятрогении диагностического процесса:

– отрицательная реакция на диагностический метод или диагностическое средство;

– погрешности выполнения диагностических манипуляций;

– отрицательные влияния диагностических факторов (неисправность аппаратуры, некачественный реактив и т.п.).

Ятрогении лечения:

Лекарственные:

– индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов;

– неадекватное или ошибочное применение лекарственных средств;

– средовые влияния.

Хирургические:

– риск оперативного вмешательства, обусловленный особенностями организма;

– ошибки исполнения оперативных вмешательств, анестезии;

– внешние отрицательные воздействия.

Физические:

– индивидуальная непереносимость физического метода лечения;

– неадекватное или неправильное применение метода лечения;

– внешние отрицательные влияния.

Психоэмоциональные ятрогении:

– патологическая внушаемость, мнительность пациента;

– «неосторожное слово» медработника.

Информационные ятрогении:

– самолечение;

– ошибочная информация пациента;

– неадекватная информация медицинских знаний.

Профилактические ятрогении:

– отрицательная реакция организма на профилактические манипуляции;

– ошибки в проведении профилактических мероприятий;

– отрицательное влияние внешних факторов.

Ятрогении нелечения:

– поздняя диагностика патологии;

– невозможность получения медицинской помощи.

Реанимационные ятрогении:

– болезни оживленного организма;

– патология, вызванная реанимационными мероприятиями.

Ятрогении, обусловленные ошибочным диагнозом.

Прочие ятрогении.

Неблагоприятный исход любого врачебного вмешательства может считаться непредвиденным (случайным), если врач не в состоянии предотвратить несчастье. Подобный исход в медицине принято рассматривать как несчастный случай. Правда, это понятие требует медицинского и юридического уточнения.

Врачебные ошибки обычно допускаются в силу сложившихся объективных причин, обстоятельств (отсутствие надлежащих условий оказания помощи, несовершенство медицинских знаний, недостаточный уровень профессионализма, без элементов небрежности в действиях врача и т.п.).

Несчастный случай – неблагоприятный исход врачебного вмешательства, в результате которого не удается предвидеть, а следовательно, и предотвратить его из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств (хотя врач действует правильно и в полном соответствии с медицинскими правилами и методами лечения), при этом небрежность и халатность медицинского персонала исключена.

Очевидно, непредотвратимый несчастный случай не должен сопровождаться иском к ЛПУ, его персоналу.

Профессиональные правонарушения – преступно-небрежные действия медицинского работника, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью застрахованного.

Различие между врачебной ошибкой и профессиональным правонарушением заключается в причинах и условиях их возникновения. Врачебные ошибки обычно допускаются в силу сложившихся объективных причин и обстоятельств (отсутствие надлежащих условий оказания помощи, дефицит времени, недостаточно квалифицированный персонал). Поэтому отличительной чертой врачебных ошибок является добросовестность действий медперсонала. Профессиональные правонарушения, напротив, характеризует недобросовестность медицинского работника (неоказание помощи больному, незаконное врачевание, халатное отношение к профессиональным обязанностям). В случае совершения профессиональных правонарушений возможно привлечь отдельных виновных медицинских работников или ЛПУ к различным видам ответственности: административной, дисциплинарной, уголовной, гражданской (имущественной). Наиболее значимыми видами ответственности являются гражданская и уголовная.

Сегодня все гражданские правоотношения в России определяются новым Гражданским кодексом России, который был принят в 1995 году. В соответствии с ним гражданская ответственность врачей в медицинских учреждениях по возмещению ущерба, причиненного ими здоровью и жизни граждан, возникает, если доказаны:

– наличие причиненного ущерба;

– факт противоправных действий медицинских работников или медицинских учреждений;

– связь между совершенными противоправными действиями и причиненным ущербом;

– вина медицинских работников.

Анализ практики судебных рассмотрений по искам пациентов последних лет позволяет убедиться, что доказать все четыре пункта, необходимые для возникновения гражданской ответственности, дело очень сложное, практически невозможное.

Произошли изменения и в вопросах привлечения медицинских работников к уголовной ответственности. Положительным моментом является то, что новый УК предусматривает специальные составы профессиональной неосторожности (причинение смерти по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч.2 ст.109 УК); причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности (ч.2, 4 ст.118 УК). Настоящие составы позволяют корректно и юридически грамотно квалифицировать соответствующие виновные действия медицинских работников, поскольку квалификация по ранее действовавшим аналогичным статьям прежнего УК (неосторожное убийство, неосторожное причинение тяжких и менее тяжких телесных повреждений) являлась не совсем этичной и обоснованной.

В страховых организациях работает группа экспертов по осуществлению экспертизы качества медицинской помощи. При выявлении врачебных ошибок выясняются причины и условия их возникновения. Причины возникновения врачебных ошибок делятся на объективные и субъективные.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВКЛЮЧАЮТ ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ, ПРЕЕМСТВЕННОСТИ.

Объективные причины ОШИБОК ДИАГНОСТИКИ:

1. Недостаточные сведения в медицинской науке о сути и механизме патологического процесса.

2. Поздняя госпитализация и тяжесть состояния больного.

3. Редкость заболевания.

4. Асимптомное или малосимптомное течение заболевания.

5. Отсутствие возможности проведения специальных исследований.

Условия, способствующие возникновению ошибок:

1. Кратковременность контакта врача и пациента.

2. Критические ситуации, в которых врач должен принимать решение.

3. Неблагоприятная обстановка, в которой врач проводит исследование больного (шум, недостаточная освещенность и т.п.).

4. Отсутствие или неполнота информации о больном, полученной на предшествующих этапах медицинской помощи.

5. Отсутствие необходимых диагностических приборов.

ОШИБКИ ЛЕЧЕНИЯ, как правило, являются следствием ошибок диагностики и в связи с этим обусловлены теми же причинами.

К специфическим причинам и условиям возникновения ошибок лечения относятся:

1. Отсутствие медикаментов или неритмичное снабжение ими.

2. Отсутствие или недостаток применяемых с лечебной целью приборов или инструментов (катетеры, иглы, шовный материал и т.д.).

ОШИБКИ ПРЕЕМСТВЕННОСТИ обусловлены главным образом отсутствием единого представления о диагностике, лечении и об организации медицинской помощи больным с данным заболеванием в условиях конкретного региона.

СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК. Они значительно преобладают над объективными. Причинами возникновения субъективных ошибок являются:

1. Недостаточная квалификация врача:

– незнание;

– неспособность к клиническому мышлению;

– некоторые характерологические особенности (грубость, заносчивость и т.д.).

2. Неполнота обследования.

3. Переоценка возможностей современных методов исследования или абсолютизация мнения консультанта.

Условия, способствующие возникновению врачебных ошибок:

1. Плохая организация системы повышения квалификации врачей (нет механизма, позволяющего решить, чему учить конкретного врача).

2. Отсутствие контроля действий начинающих врачей более опытными специалистами.

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

ОТДЕЛЬНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПАНАРИЦИЯ. До сих пор остается высоким (9,5-11,6%) процент больных с осложненными формами панариция, лечение которых нередко заканчивается ампутацией пальца или фаланги и выраженными деформациями, что приводит к снижению функциональной способности кисти, а иногда и к инвалидности. В большинстве случаев это обусловлено ошибками, допускаемыми врачами.

Ошибки допускаются на всех этапах лечения: при диагностике, в выборе метода лечения, при выполнении операций и лечении в послеоперационном периоде, при применении антибиотиков и реабилитации кисти.

Начальные формы панарициев считают легкими заболеваниями, лечение их передоверяется начинающим врачам или медицинским сестрам. При развитии осложненных форм панариция, наоборот, переоценивается тяжесть процесса и производится ампутация пальца или фаланги в тех случаях, где этого можно избежать. Врачи нередко переоценивали возможности консервативного лечения и опаздывали с выполнением оперативного вмешательства (при переходе в гнойно-некротическую стадию).

До настоящего времени частыми ошибками являются малые и неправильно произведенные разрезы, которые не обеспечивают достаточного дренирования гнойного очага. Грубой ошибкой являются также чрезмерно радикальные операции, сопровождающиеся удалением как патологически измененных, так и здоровых тканей. Ошибкой в оперативном лечении следует считать также разрезы, произведенные на ладонной (рабочей) поверхности пальца. Опасными являются разрезы, повреждающие капсулу сустава или сухожильные влагалища. При отсутствии секвестров ошибочным является любое активное вмешательство на костной ткани фаланги, особенно выскабливание острой ложечкой. Бесполезно, а иногда и вредно применение антибиотиков в обычных дозах в виде мазей, присыпок, ионофореза, а также внутрь, внутримышечно, обкалывание очага воспаления антибиотиками и введение их непосредственно в очаг воспаления. Последняя процедура весьма болезненна и является опасной вследствие повышения внутритканевого давления в очаге инфекции и увеличения очага некроза.

Наиболее частой ошибкой при реабилитации кисти является несовершенная иммобилизация или отсутствие ее, а длительная и неправильная иммобилизация приводит к тугоподвижности в обездвиженных суставах пальца, даже если на пальце не было воспалительного процесса. Однако сохранение пальца в функционально выгодном положении даже при полном анкилозе в межфаланговом суставе в большей степени способствуют сохранению функциональной способности кисти, чем ампутация.

ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ХИРУРГИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ. Ошибки и связанные с ними опасности и осложнения можно условно разделить на ошибки диагностики, лечебной тактики и оперативной техники.

Наиболее типичными диагностическими ошибками являются следующие.

1. Принятие первичной злокачественной опухоли за доброкачественную. Чаще всего такая ошибка возникает при распознавании узловых форм меланомы, беспигментных меланом, небольших злокачественных синовиом.

2. Принятие за доброкачественную опухоль метастазов злокачественной опухоли при скрытом течении последней. Такая ошибка свойственна при кожных метастазах рака молочной железы, метастазов рака брюшной полости в пупок, эндометриозе.

Диагностические ошибки неизбежно влекут за собой ошибки в лечебной тактике и оперативной технике. Обычно злокачественная опухоль иссекается как доброкачественная без соблюдения принципов абластики и антибластики, что грозит быстрым местным рецидивом или бурным метастазированием такой опухоли, как меланома.

Тактические лечебные ошибки возможны при таких доброкачественных опухолях и опухолеподобных заболеваниях, как темный акантоз, истинная гинекомастия, гломусная опухоль Барре-Массона, когда предпринимается удаление опухоли или иссечение части органа (молочной железы) без достаточного обследования пациента.

Темный акантоз в 50% случаев предшествует или сопровождает злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта. Гинекомастия может быть спутником рака печени или семиномы.

При гломусной опухоли часто прибегают к необоснованному удалению всей ногтевой пластинки, тогда как достаточно выполнить ее фенестрацию над опухолью и вылущить последнюю.

Для исключения диагностических ошибок необходимо тщательное клиническое обследование больного, выполнение всех рекомендованных специальных методов исследования и, прежде всего, цитоморфологического, используя соскобы, смывы, отпечатки, пункционную аспирационную биопсию.

Такие же исследования надо выполнять и в динамике заживления послеоперационной раны, если имеются признаки угнетения процесса регенерации, повторное расхождение краев раны.

Наиболее часты ошибки в технике и методике удаления опухолей. Они складываются из неправильного выбора доступа в зависимости от локализации и глубины залегания опухоли.

Ошибочным является иссечение кожных лоскутов на лице при подкожной опухоли, выполнение разрезов не по силовым линиям или значительное ограничение длины разреза при локализации опухоли в проекции сосудисто-нервных пучков. Например, до 50% вмешательств в области лучевой борозды по удалению сухожильного ганглия в поликлиниках заканчивается повреждением лучевой артерии или вены и созданием экстремальных ситуаций. То же происходит при удалении опухоли из срединного глубокого пространства нижней трети предплечья, когда реальна опасность повреждения срединного нерва.

На шее всегда опасна кажущаяся легкость удаления «поверхностно» расположенной опухоли в проекции магистральных сосудов. Как правило, подобные опухоли оказываются метастатическими и их удаление сопряжено с риском смертельного кровотечения.

Без знания основ пластической хирургии, владения приемами свободной кожной пластики ошибкой является иссечение келоида или удаление других опухолей у лиц, склонных к образованию гиперпластических рубцов.

ОТНОШЕНИЕ ХИРУРГОВ К ОШИБКАМ. Ошибки хирургов подразделяются на деонтологические, диагностические, тактические и технические. Отношение к собственным ошибкам может быть правильным, а может быть и деструктивным. Последнее включает отрицание, оправдание и отстранение.

Правильное отношение к хирургическим ошибкам должно включать в себя: признание ошибки, попытку исправить ее (если это возможно) и стремление больше ее не повторять.

Совершенно очевидно, что ошибки хирургов объективно (с пониманием и сочувствием, при полной уверенности в том, что он будет понят коллективом и прощен) могут рассматриваться только в хирургической среде.

ХИРУРГ, ПАЦИЕНТ И ЕГО РОДСТВЕННИКИ. Сотрудничество врача и больного состоит из четырех главных компонентов: поддержки, понимания, уважения и сочувствия. Есть и еще один компонент – врач должен быть рядом с больным. Обещание сопровождать больного на всех этапах лечения обеспечивает доверительные взаимоотношения, даже если трагический исход предрешен. Если это обещание выполняется, больной, скорее всего, не станет заставлять врача делить с ним горечь поражения, не будет упрекать его за непрофессионализм.

Беседуя с больным о предстоящей операции, необходимо вселить в него уверенность в благополучном исходе, поддержать оптимизм! Очень важно внушить пациенту, что прогрессирование болезни опаснее самой операции. При беседе же с родственниками зачастую лучше несколько сгустить краски, указав на сложность операции и тяжесть состояния, отметив далеко зашедшую стадию заболевания, а не демонстрировать оптимизм. В случае плохого исхода разыгранный ранее оптимизм для больного никакого значения иметь уже не будет, но известный пессимизм, высказанный родственникам перед операцией, поможет перенести тяготы и горечь поражения.

ХИРУРГ И АДМИНИСТРАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ. Отношения с администрацией – один из самых сложных вопросов в деятельности хирурга. Если в 50-е годы во многих больницах, особенно в районных, во главе лечебного учреждения стоял хирург или гинеколог, то в дальнейшем это существенно изменилось: теперь главными врачами становятся неврологи, терапевты и другие специалисты. Поэтому современная администрация часто далека от понимания сути допущенных хирургом ошибок и делает основной упор во взаимоотношениях на оформлении документации, новых форм отчетности, постоянной критике ведения амбулаторных карт.

Задача хирурга в случаях возникновения ошибки или осложнения сводится к тому, чтобы произвести на руководителя лечебного учреждения благоприятное впечатление: вести обсуждение в спокойном тоне, со ссылками на литературные источники.

ХИРУРГ И РУКОВОДИТЕЛЬ ОТДЕЛЕНИЯ. Молодой хирург должен начинать работу под руководством опытного наставника, но последний должен, помимо опыта, обладать и другими качествами: быть постоянно в курсе современных достижений хирургии, стимулировать молодого врача в познании этих достижений, всегда быть готовым прийти на помощь, при необходимости иметь мужество взять ошибку молодого хирурга на себя, помочь найти аргументы для защиты его в случае врачебной ошибки. Хороший руководитель должен иметь моральное право по прошествии определенного времени сказать неудавшемуся хирургу, что последнему, по-видимому, следует менять специальность.