Глава 4 возможности лазерной хирургии в амбулаторных условиях

К настоящему времени накоплен большой опыт по использованию лазера в хирургии. Открытие лазера относится к 1955 году, когда Басов Н.Г., Прохоров А.М. (Россия) и Ч. Таунс (США) создали оптический квантовый генератор усиления света посредством стимулированной эмиссии излучения, термин «лазер» является аббревиатурой от английских слов Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. С конца 70-х годов 20 века лазерное облучение стали применять в медицине.

В хирургической практике нашли применение лазерные хирургические установки, имеющие мощность до 100 Вт и более, активным телом лазера могут быть углекислый газ CO₂ с длиной волны 10,6 мкм; алюмоиттриевый гранат с неодимом (АИГ-лазер) с более короткой длиной волны 1,06 мкм. Углекислотный лазер обладает свойством рассекать биологические ткани и в меньшей степени – коагулировать их, АИГ-лазер обладает способностью разрушать и коагулировать ткани, а способность его к рассечению тканей сравнительно мала.

Механизм режуще-испаряющего и гемостатического эффектов непрерывного высокоэнергетического лазерного излучения основан на трансформации световой энергии излучений в тепловую. В результате наступает испарение межтканевой и внутриклеточной жидкости, коагулируется и уплотняется цитоплазма эпителиальных клеток с развитием дистрофических процессов, вплоть до коагуляционного некроза с образованием лазерного термического струпа. Глубина термических повреждений тканей не превышает 150 мкм и сопоставима с объемом тканевых повреждений при использовании обычного хирургического скальпеля. Излучение лазеров стимулирует процессы регенерации, изменяя длительность фаз течения раневого процесса. Характер воспаления в процессе заживления лазерных ран обусловливает уменьшение частоты послеоперационных осложнений (несостоятельность швов анастомоза, нагноение ран, рубцовые сужения и т.д.).

Лазерное излучение обеспечивает гемостатический эффект, стерилизацию операционного поля и быструю ликвидацию интоксикации у больных с гнойной хирургической инфекцией (отсутствует резорбция микробных токсинов и продуктов распада из патологического очага). Лазерное излучение вызывает полное разрушение клеток, «заваривает» лимфатические и кровеносные сосуды при минимальном травмировании тканей, что уменьшает риск метастазирования при злокачественных опухолях.

В амбулаторной хирургической практике при поверхностно-расположенных доброкачественных опухолях осуществляют испарение (для удаления опухолей накожной локализации) и иссечение (для выделения глубоко расположенных опухолей) их углекислотным лазером. При небольших папилломах (диаметр 1,5-2 см), плоских бородавках (после взятия биопсии) проводят испарение новообразования в течение 2-3 мин в пределах здоровых тканей сфокусированным лазерным лучом углекислотного лазера при мощности излучения от 25 до 35 Вт. Использование лазера позволяет добиться хорошего и быстрого заживления раны под коагуляционным струпом после испарения поверхностной опухоли. В большинстве случаев на 2-й день после операции не требуется накладывать асептическую повязку на рану, так как образовавшийся струп ее хорошо герметизирует и защищает. Под струпом рана заживает за 4-7 дней, после чего он самопроизвольно отторгается. Для иссечения и испарения опухолевидных образований применяют метод фотогидравлической препаровки, с помощью которого образование вначале выделяют из окружающих тканей. Так, как правило, удаляют фибромы, гемангиомы, липомы, гигромы, опухоли кожи диаметром свыше 1,5 см. При этом наблюдается минимальное кровотечение, что позволяет отказаться от лигирования сосудов диаметром менее 1 мм и сокращает время операции примерно в 1,5-2 раза.

Лазерное излучение используют в амбулаторно-поликлинических условиях для лечения фурункула, карбункула, панарициев, ногтя вросшего, гидраденита. Сфокусированным лучом углекислотного лазера испаряют гнойно-некротический стержень фурункула. Рану промывают растворами антисептиков (фурацилина и других), что способствует удалению ожогового нагара и позволяет осмотреть ее. Если в ране остаются нежизнеспособные ткани, то продолжают ее обработку лучом лазера. Допустимо амбулаторное лечение с использованием лазера больного с карбункулом диаметром до 5 см без выраженных симптомов перифокального воспаления, интоксикации и сопутствующего сахарного диабета.

При операции по поводу вросшего ногтя лучом лазера испаряют гипергрануляции бокового ногтевого валика, рассекают ногтевую пластинку и иссекают мягкие ткани до заднего ногтевого валика. Испаряют матрикс удаленной части ногтевой пластинки, затем мягкие ткани под сохраняющейся ногтевой пластинкой, предлежащие к надкостнице. Швы накладывают на ногтевой валик и ноготь. Перевязки после операции проводят через день. Швы снимают на 9-11 день после операции. Сроки лечения больных при использовании лазерного излучения сокращаются в 2-2,5 раза и составляют 10-12 дней.

Дефокусированный луч углекислотного лазера используют и в сугубо косметической процедуре, так называемой дермабразии, то есть послойном удалении поверхностных слоев эпидермиса с целью «омоложения» облика пациента. Для этого рекомендуют углекислотный лазер, работающий в импульсном режиме, причем длительность импульса должна быть менее 1 мкм, так как в противном случае порог абляции оказывается более высоким, а термические повреждения соответственно сильнее выраженными.

В последнее время в амбулаторной практике используется импульсный лазер на красителе с ламповой накачкой (FPDL) при длине волны 585 нм для лечения бородавок, удаления татуировок, ксантелазм, ангиофибром, псориаза, пиогенных гранулем.

Не рекомендуется использовать лазер для лечения трофических язв, так как зафиксированы случаи малигнизации.

При работе с лазером нельзя обрабатывать кожу спиртовыми антисептиками, так как они вспыхивают на коже, можно пользоваться водным раствором хлоргексидина. Отграничить операционное поле необходимо стерильной клеенкой, а не хлопчатобумажным или иным пожароопасным бельем.

Работы, связанные с лазером, включены в списки работ с вредными условиями труда. При работе с лазером профессиональными вредностями являются прямое, зеркально или диффузно отраженное лазерное излучение, высокая яркость плазменного факела и ламп накачки, шум, аэрозоли и газы, являющиеся продуктами деструкции обрабатываемых материалов. В лазерных установках, предназначенных для технологических и медицинских целей, предусматриваются устройства, предотвращающие воздействие на обслуживающий персонал прямого лазерного излучения. Однако при нарушении правил техники безопасности не исключается возможность действия на персонал прямого или зеркально отраженного лазерного излучения, что нередко приводит к 4 повреждениям различной тяжести кожи и глаз.

Вредное влияние на функцию зрения работающих с лазером могут оказывать световые вспышки ламп накачки, обусловленные их разэкранированием или недостаточной экранировкой, яркость плазменного факела, образующегося при взаимодействии лазерного луча с обрабатываемым материалом. Их опасность для органа зрения связана с прозрачностью передних сред глаза для электромагнитных излучений видимой и ближней инфракрасной областей спектра и фокусированием излучения на сетчатке, в связи с чем, плотность энергии на ней во много раз возрастает. Возможность повреждения сетчатки и сосудистой оболочки глаза зависит от энергии лазерного излучения, времени воздействия, светового пятна на сетчатке. Выраженность патоморфологических изменений и клиническая картина расстройств функции зрения могут быть различными: от незначительных морфофункциональных изменений до частичной или полной потери зрения. Наиболее типичными являются точечные хориоретинальные ожоги без нарушения зрения. Повреждения передних отделов глаза могут возникать при более высоких уровнях энергии лазерного излучения. Ожоги кожи возможны при уровнях энергии лазерного излучения в несколько Дж*см^-2. Подобные повреждения у лиц, работающих с лазерами, при соблюдении гигиенических требований практически не встречаются. Систематическое воздействие лазерного излучения с интенсивностью, не вызывающей повреждающих эффектов, но превышающей предельно допустимый уровень (ПДУ), может привести к общим неспецифическим функциональным и биохимическим изменениям в организме.

Эффективными мерами защиты являются изоляция или экранирование зоны взаимодействия лазерного излучения с обрабатываемыми материалами, применение щитков и очков со специальными светофильтрами. Профилактическое значение имеют чернение, матирование и другие покрытия облучаемых поверхностей и инструментов, снижающие коэффициент отражения лазерного излучения; создание достаточно высоких уровней освещенности производственных помещений; устройство дымоотсосов для удаления аэрозолей и газов.

Аппаратура для лазерной хирургии продолжает усовершенствоваться, используется ПЭВМ, компьютеризированные манипуляции, роботизированные лазерные вмешательства.

Минимальный повреждающий эффект здоровых тканей (не более 1 мм), заживление кожных ран в короткие сроки нежным рубцом, хороший эстетический эффект при множественных поражениях кожи позволяют считать использование лазера в амбулаторной хирургии перспективным направлением. В настоящее время широкое внедрение лазерной аппаратуры сдерживается ее дороговизной, но при улучшении финансирования отрасли и удешевления производства лазеров метод прочно войдет в практику работы амбулаторных хирургов.