683

При виникненні гіперхромної макроцитарної анемії у хворих на ентерити, спру (без наявності фунікулярного мієлозу) у комплексну терапію включають фолієву кислоту всередину курсами по 10-15 днів. Профілактику дефіциту фолі­євої кислоти необхідно проводити у вагітних, хворих на гемолітичні анемії.

5.4. Лейкози

Лейкози - це пухлини системи крові (гемобластози), що виникають з кровотворних клітин і первинно уражають кістковий мозок.

Причини виникнення лейкозів різноманітні і, незважаючи на багаточис- ленні дослідження, до цього часу розкриті не повністю. Існують вірусна, хімічна, ендогенна (обмінна) і радіаційна теорія їх походження.

Загальновизнаною є точка зору про пухлинну природу лейкозів. Розви­ток захворювання відбувається внаслідок порушення складу і структури хро­мосомного апарату малодиференційованих кровотворних клітин, спадково де­термінованого або обумовленого дією зовнішніх чинників. Серед останніх - іонізуюче випромінювання, вплив деяких хімічних мутагенів, зокрема, бензолу, цитостатичних імунодепресантів тощо. Вірусна теорія виникнення лейкозів полягає у наявності в організмі латентних лейкозогенних вірусів, які під впли­вом різних факторів (хімічні речовини, іонізуюче випромінювання) активують­ся і, проникаючи в ядро кровотворної клітини, змінюють її ДНК. Вважають, що спадково передається підвищена мінливість, нестабільність хромосом, що сприяє їх лейкозній трансформації. Успадковується, наприклад, схильність до виник­нення хронічного лімфолейкозу, про що свідчить більша частота його вияв­лення в деяких етнічних групах.

Змінена ДНК несе неправильну інформацію, що веде до порушення про­ліферації, диференціації і до малігнізації клітини. Більшість лейкозів виникає внаслідок мутації кровотворних клітин ІІ-ІІІ класів. Мутована клітина шля­хом послідовного поділу створює потомство собі подібних (клон), який розро­стається в межах кісткового мозку, витісняючи інші ростки кровотворення. Далі процес поширюється шляхом метастазування по кровотворній системі або лімфогенно в інші органи і тканини, що може обумовити порушення їх функцій.

Особливостями лейкозів є їх динамічність, тобто здатність до трансфор­мації в бік прогресування анаплазії (меншої диференційованості клітин), втяг- нення в процес інших клітин кровотворної системи. Такі зміни пухлинних клітин ведуть до того, що в певний момент деякі з них набувають здатності продукувати свої клони, що обумовлює швидку генералізацію процесу.

Класифікація лейкозів. Виділяють гострі та хронічні форми лейкозів. Морфологічним субстратом при гострих лейкозах є молоді бластні клітини, при хронічних - дозріваючі і морфологічно зрілі клітини.

Гострі лейкози поділяються на мієлобластний, монобластний (мієломоно- бластний), еритромієлобластний, мегакаріобластний, промієлоцитраний, плазмо-

Розділ 7. Симптоматологія захворювань опорно-рухового апарату

бласний, лімфобластний лейкоз у дітей і у дорослих, малопроцентну форму лейкозу.

Хронічний лейкоз поділяється на хронічний мієлолейкоз, сублейкемічний мієлоз, еритромієлоз, еритремію, мегакаріоцитарний лейкоз, лімфолейкоз, лімфо- матоз шкіри, мієломну хворобу.

Поділ лейкозів базується на цитоморфологічних ознаках: гострий відріз­няється від хронічного меншим ступенем зрілості клітин. Тип лейкозу внаслі­док малодиференційованості клітин і втрати ними цитоморфологічних ознак часто можливо диференціювати лише цитохімічними методами, які грунтують­ся на визначенні речовин, що беруть участь у клітинному метаболізмі. Найча­стіше з метою диференційної діагностики визначають активність лужної, кис­лої фосфатази, пероксидази, альфа-нафтилацетатестерази, а також вміст гліко­гену і ліпідів у пухлинних клітинах.

Розрізняють три форми перебігу лейкозів: зі значним збільшенням числа лейкоцитів периферичній крові (лейкемічна форма), з помірним збільшенням (сублейкемічна форма), при нормальній або й зниженій кількості лейкоцитів (алейкемічна форма).

В клінічному перебігу лейкозів виділяють стадії: 1) початкову; 2) розгор­нуту (маніфестації клінічних проявів); 3) термінальну (поліклонову).

Гострий лейкоз (Іеисозіз асиіа) - гемобластоз, що характеризується проліферацією найбільш молодих (бластних) клітин крові з порушенням їх диференціювання до більш зрілих форм, а також розвитком вогнищ патологіч­ного кровотворення в різних органах. Захворювання виникає переважно в молодому віці (до 30 років) і дещо частіше у чоловіків.

Клініка. Клінічну картину гострого лейкозу визначають такі синдроми: анемічний, геморагічний, виразково-некротичний та інтоксикаційний (характе­ристику - див. розділ 8 частини І), ступінь вираженості яких залежить від стадії захворювання. В більшості випадків лейкоз виникає раптово: з'являєть­ся різка загальна слабкість, виражена інтоксикація, висока температура ремі­туючого або гектичного типу, проливні поти, озноб та інші ознаки сепсису, геморагічний синдром. Загальний стан хворих у більшості випадків з самого початку тяжкий.

Нерідко першою ознакою хвороби є біль у горлі при ковтанні в резуль­таті розвитку виразково-некротичних уражень слизової оболонки глотки і зіва, який може спочатку розцінюватись як некротична ангіна. Хворих непо­коїть біль у кістках і суглобах, а іноді - зубний біль внаслідок підокісної лейкемічної інфільтрації.

В ряді випадків початковий період захворювання характеризується або безсимптомним перебігом, або повільним розвитком. З'являються загальна слабкість, швидка втомлюваність, біль у кістках, непостійна субфебрильна тем­пература тіла. Через деякий час розвивається повна клінічна картина хворо­би з маніфестацією основних її синдромів.

685

При пальпації виявляють збільшення окремих груп лімфатичних вузлів, селезінки, печінки. Збільшення печінки і селезінки спочатку незначне, а в пізніх стадіях спостерігається виражена гепато- і спленомегалія. На дотик печінка і селезінка щільні, неболючі. Пульс частий і малий.

Перкуторно відмічається стерналгія, осалгія. При виникненні ексудатив­ного перикардиту перкуторно виявляють розширення меж серця.

При аускультації вислуховується систолічний шум на верхівці серця або над усіма точками аускультації, який виникає внаслідок дистрофії міокарда та анемії, тахікардія; артеріальний тиск різко знижений. При поширенні патологіч­ного процесу на плевральні листки над легенями можна вислухати шум тертя плеври; при випітному плевриті над ураженою ділянкою дихання не вислухо­вується. Поява шуму тертя перикарда над ділянкою серця свідчить про розви­ток сухого перикардиту, при ексудативному перикардиті тони серця значно послаблені.

В подальшому розвиток лейкозу може спричинити інфільтрацію шкіри (лейкеміди). У зв'язку з анемією, інтоксикацією та можливим специфічним, лейкемічним ураженням порушуються функції нирок, шлунка, кишечника, розвивається міокардіодистрофія. У хворих виникає імунодефіцитний стан (порушується клітинний, гуморальний і неспецифічний імунітет). У 12-18 % хворих розвивається нейролейкоз (див. розділ 8 частини І).

В термінальному періоді стан хворих вкрай тяжкий, свідомість відсутня. При огляді спостерігається блідість слизових оболонок і шкіри, яка часто набуває жовтуватого або землистого відтінку. Вологість шкіри підвищена, тургор її знижений. Нерідко спостерігаються геморагічні прояви у вигляді пошире­них крововиливів у шкіру і підшкірну основу або масивних кровотеч з слизо­вих оболонок. Рідше виникає петехіальний тип кровоточивості. Можливий розвиток крововиливів під кон'юнктиву, у місця ін'єкцій та ін. Симптоми джгу­та і щипка позитивні.

У хворих даної категорії в місцях контакту з твердою поверхнею (ліжко) та на місці крововиливів часто розвиваються некрози, пролежні, особливо в термінальній стадії, нерідко ускладнюючись інфікуванням. Некротичні поверхні покриті нашаруваннями брудно-сірого або жовтуватого кольору, які важко зняти; під ними виявляються виразки, що тривало кровоточать. Характерна для початкового періоду катаральна ангіна швидко переходить в некротичну, з'являється виразковий стоматит, іноді запально-некротичний процес поши­рюється на слизову оболонку м'якого піднебіння, надгортанник, трахею, стра­вохід, шлунок і т. д. З рота хворого чути неприємний гнильний запах.

В крові виявляють значний лейкоцитоз - до 1-2'10^п/л, рідко більше. Можуть зустрічатись сублейкемічні варіанти хвороби з нормальним рівнем лейкоцитів у периферичній крові. В ряді випадків у початковйій стадії гостро­го лейкозу виявляють лейкопенію, яка згодом змінюється на лейкоцитоз. Па- тогномонічною ознакою гострого лейкозу є наявність у периферичній крові

686

Розділ 7. Симптоматологія захворювань опорно-рухового апарату

Рис. 5.4. Картина крові при гостро му лейкозі: 1 - бластні кліти­ни з великими деформовани­ми ядрами.

687

знищення лейкозного клону і проводиться в 3 етапи: індукція ремісії, її консолі­дація (закріплення) і підтримуюча терапія з курсами реіндукції. В доповнення до хіміотерапії застосовують засоби активної й пасивної імунотерапії (імунні лімфоцити, імунна РНК, інтерферон, імунокоректори - левамізол, декаріс, ти- малін, Т-активін).

Одним з перспективних методів лікування гострого лейкозу є трансплан­тація кісткового мозку від родичів після підготовки хворих тотальним опромі­ненням і курсу хіміотерапії.

Симптоматична терапія спрямована на усунення анемії (гемотрансфузії), лікування геморагічих ускладнень та їх профілактику (вікасол, хлорид каль­цію, амінокапронова кислота). При виникненні інфекційних ускладнень при­значають антибіотики. З метою дезінтоксикації вводять гемодез, реополіглюкін, ізотонічний розчин хлориду натрію, застосовують форсований діурез, ентеро- сорбцію, гемосорбцію, плазмаферез та ін. Доцільне введення великих доз вітамінів.

Хронічний мієлолейкоз. Хронічний мієлолейкоз (туеіоіеисозіз сЬгопіса) - це варіант лейкозу, субстрат якого складають дозріваючі і зрілі клітини мієлоцитарного ряду. Пухлинним процесом вражається гранулоцитарний, тром- боцитарний та еритроїдний ростки окремо або в поєднанні. Починаючись в кістковому мозку, процес може поширюватись на печінку, селезінку, а далі - в будь-який орган. У більшості випадків у клітинах мієлоїдного ростка вияв­ляють так звану філадельфійську хромосому. Хронічний мієлолейкоз зустр­ічається у будь-якому віці, частіше у 20-45 років, переважно у чоловіків.

Клініка. Клінічна картина характеризується інтоксикаційним синдро­мом, синдромом лейкемічної проліферації та імунодефіциту. Початкові симп­томи хвороби не специфічні: слабкість, втомлюваність, підвищена пітливість, субфебрильна температура, тому в початковій стадії діагностувати хронічний мієлолейкоз вдається рідко і діагноз верифікується вже при тотальній генера­лізації пухлини в кістковому мозку з поширеною проліферацією пухлинних клітин у селезінці.

Поступово вираженість вищезгаданих симптомів наростає, температура тіла періодично підвищується до 37,5-39 °С, знижується маса тіла хворих. Частим симптомом є відчуття тяжкості або біль у лівій половині живота внаслідок значного збільшення селезінки. Нерідко спостерігається осалгія. Виникнення мієлоїдних інфільтратів у різних внутрішніх органах може бути причиною ряду додаткових симптомів: диспепсичних явищ при ураженні шлун­ково-кишкового тракту, кашлю при інфільтрації легень і плеври, неврологіч­них змін при ураженні головного і спинного мозку, нервових корінців та ін. У розгорнутій стадії можливі інфекційні ускладнення (грип, бронхіти, пневмонії тощо) внаслідок зниження фагоцитарної активності моноцитів.

У кінцевій стадії розвивається різка кахексія хворих і поряд з цим помітне значне збільшення живота за рахунок різкого збільшення печінки і

селезінки (рис. 5.5). Шкіра хворих бліда, з жовтяничним або землистим відтінком, в'яла, волога. Можуть виявлятись гінгівіти, некрози слизової рота. Одним з проявів термінальної стадії є виникнення лейкемідів у шкірі, утворе­них бластними клітинами.

Рис. 5.5. Хвора в термінальній стадії хронічного мієлолейкозу: а) виражена гепато- і спленомегалія; б) загальний вигляд хворої (кахексія, збільшення в розмірах живота, геморагії).

Пальпаторно визначається незначне збільшення лімфатичних вузлів різних груп, значна гепатомегалія, спленомегалія. Вважають, що при жодному іншому захворюванні селезінка не досягає таких великих розмірів, як у кінцевій стадії хронічного мієлолейкозу. Як печінка, так і селезінка щільної консистенції. При виникненні інфарктів селезінки виявляють різку її болючість при паль­пації, аускультативно над органом вислуховується шум тертя очеревини. Пер­кусія та пальпація кісток часто болючі. В термінальній стадії внаслідок вира­женої анемізації велике навантаження припадає на серце: з'являються задиш­ка, набряки. Тромбоцитопенія і зсуви у згортальній системі крові обумовлюють виникнення геморагічних ускладнень.

Загальний аналіз крові. Нерідко лейкоцитоз у початковій стадії може бути першим проявом хвороби, передувати появі клінічних ознак і випадково виявлятись при обстеженні. Вміст лейкоцитів у крові у більшості випадків спочатку нерізко перевищує норму, а потім поступово або більш різко зрос­тає і може досягати 3-6-10¹¹ в 1 л. Поряд з основною формою мієлолейкозу (лейкемічною) можуть спостерігатись сублейкемічні та алейкемічні форми. Дослідження мазка крові виявляє в основному клітини гранулоцитарного ряду, що складають 95-97 % всіх білих елементів крові (рис.5.6); серед них багато незрілих форм - мієлоцитів, промієлоцитів і навіть мієлобластів. В мазку збільшений вміст базофілів та еозинофілів (4-5%) (еозинофільно-базофільна асоціація). Відсоток лімфоцитів і моноцитів різко зменшений - до 3-0,5 %.

5.4. Лейкози

689

Рис. 5.6. Мазок крові хворого на хронічний мієлолейкоз: 1­3 - мієлобласти; 4 - мієло- бласт з азурофільною зерни­стістю; 5 - нейтрофільні мієлоцити; 6 - нейтрофільні метамієлоцити; 7 - паличко- ядерні нейтрофіли; 8 -сегмен- тоядерний нейтрофіл; 9 - ба- зофіл; 10 - еозинофільний мієлоцит.

690

Розділ 7. Симптоматологія захворювань опорно-рухового апарату

£

Ф*

б

Рис. 5.7. Лімфаденопатія при хронічному лімфолей­козі: а) зовнішній вигляд хворої; б) збільшення внутрішньогрудних лімфо­вузлів.

і більше; 80-95 % їх складають лімфоцити,

„ _{г 0 т}. . переважно зрілі (рис.5.8). Іноді виявляють

Рис. 5.8. Картина крові при хро- ^{г г г} ,

нічному лімфолейкозі: 1 - ^{тіні Боткіна}"^Гу^мп^{рехта (зали0ки ядерного хр}<>

лімфоцити; 2 - тіні Боткіна- ^матину ^лімфоц^итів пр^и I^{х на}д^мір^ному р^озп^ад^і).

Гу_мпр_ехта. В незначній кількості зустрічаються молоді

клітини - пролімфоцити і лімфобласти. Віднос- на кількість нейтрофілів значно зменшена - до 20-4 %. При прогресуванні захворювання відмічається пригнічення мієлоїдного та еритроїдного ростків червоного кісткового мозку, поява анемії.

В сироватці крові виявляється гіпогаммаглобулінемія.

В пунктаті кісткового мозку наявна значна кількість клітин лімфоїдно- го ряду, до 50 і навіть 90 % в особливо тяжких випадках при зменшенні числа клітин гранулоцитарного і еритроцитарного ростків.

Перебіг захворювання поступовий або циклічно прогресуючий. Серед- ня тривалість життя хворих - 4-5 років, проте деякі хворі живуть 10-12 років і довше. Смерть обумовлена приєднанням вторинної інфекції, частіше пневмонії, геморагічними ускладненнями, кахексією.

Лікування. В даний час найбільших успіхів у лікуванні гемобластозів та утриманні стійкої клінічної ремісії досягнуто саме стосовно хронічного лімфолейкозу.

В початковому періоді активну терапію не проводять; хворий знахо- диться під спостереженням гематолога. Дають рекомендації щодо дотриман- ня режиму праці та відпочинку, велику увагу надають достатньому перебу- ванню хворого на свіжому повітрі, повноцінній дієті з великим вмістом вітамінів і білка. Не рекомендоване тривале сонячне опромінення і прове- дення фізіотерапевтичних процедур.

При прогресуванні лімфаденопатії, збільшенні кількості лімфоцитів у периферичній крові призначають комбінації цитостатичних засобів (лейке- ран, хлорбутин, дегранол, фотрін, циклофосфан, лофенал), преднізолон. При значному збільшенні лімфовузлів (особливо середостіння з проявами комп- ресії ними внутрішніх органів) рекомендовано проведення променевої те- рапії. Розвиток глибоких цитопеній є показанням до спленектомії.

5.4. Лейкози

691