3.2.4. Холангіт

650

Розділ 3. Захворювання органів травлення

Рис. 3.10. Холецистограма. Жовчні камені.

651

Гострий холангіт часто виникає при обтурації загальної жовчної протоки і є одним із ускладнень жовчнокам'яної' хвороби. При гострому холециститі часто спостерігається висхідний холангіт.

Гнійний холангіт характеризується високою температурою, ознобами і пітли­вістю ("тріада Шарко", "переміжна печінкова лихоманка"). Озноби, що зміню­ються профузною пітливістю, можуть повторюватись декілька разів протягом доби. Може виникати або підсилюватись жовтяниця. Печінка збільшується і стає болючою. Шоді збільшується селезінка. Наростають ознаки інтоксикації.

В аналізі крові нейтрофільний лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, підвищення рівня лужної фосфатази і амінотрансфераз.

Хронічний холангіт може мати латентний, рецидивуючий та тривалий з септичним компонентом перебіг.

Клініка хронічного холангіту нагадує клініку гострого холециститу - відчуття важкості або тупий біль у правому підребер'ї, що виникає при пору­шенні дієти, тряскій їзді, фізичній роботі. Біль поширюється в праву лопатку, плече. Диспепсичний синдром: гіркий смак в роті, відраза до жирної їжі, нудо­та при вдиханні запаху такої страви. Свербіння шкіри, що може виявлятися на обмеженній ділянці. Астенодепресивний синдром: слабість, швидка стомлю­ваність. Тривалі періоди немотивованого субфебрилітету з періодичним озно­бом. При огляді - субіктеричність слизових. Виявляють збільшену м'яку, болючу печінку.

В аналізі крові нейтрофільний лейкоцитоз, прискорена ШОЕ. Зростає активність лужної фосфатази. При дуоденальному зондуванні виявляють за­пальні зміни в усіх порціях.

Прогноз при порушенні відтоку жовчі серйозний. Захворювання прояв­ляється ознаками важкого сепсису з формуванням у печінці множинних хо- лангіолітичних абсцесів, часто формується піддіафрагмальний абсцес. При не­можливості проведення термінового оперативного втручання - комплексна терапія сепсису.

Для лікування призначають дієту № 5а, антибактеріальні і жовчогінні засоби. При необхідності - оперативне лікування.

Профілактика холангіту - це ефективне лікування гострого холецис­титу, жовчнокам'яної хвороби.

3.3. Загальний і спеціальний догляд за хворими із

ЗАХВОРЮВАННЯМИ І ФУНКЦІОНАЛЬНИМИ ПОРУШЕННЯМИ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

Основними скаргами захворювань травного каналу є біль у животі, дис­пепсичні прояви - відрижка, нудота, блювання, здуття живота, відчуття гіркоти, сухості в роті, пронос, закреп.

Біль у животі є частою ознакою захворювань органів черевної порож­нини: шлунка, дванадцятипалої кишки, тонкої і товстої кишок, печінки, жовчно­

Розділ 3. Захворювання органів травлення

го міхура, підшлункової залози, селезінки, очеревини. Хворого потрібно покла­сти в ліжко і спостерігати за його станом. Не можна призначати клізми.

Відрижка. Хворим дають випити розчини натрію гідрокарбонату, магне­зію, мінеральну воду типу "Боржомі".

Печія. Хворим рекомендують випити півсклянки води з розведеною хар­човою содою разом із паленою магнезією, лужні мінеральні води, молоко, свіжий кефір, 1-2 столові ложки рослинної, кукурудзяної чи маслинової олії. Потрібно пам'ятати, що натрію гідрокарбонат одночасно з швидким пониженням кис­лотності підвищує утворення вуглекислоти, яка стимулює підвищену секре­цію шлунка. Тому соду бажано призначати лише в крайніх випадках. Для повної ліквідації печії потрібно проводити комплексне медикаментозне ліку­вання, що входить у компетенцію лікаря. Велике значення в попередженні цього симптому має лікувальне харчування - дієта №1 (див. лікувальні сто­ли). Пам'ятайте, що печію підсилює цукор, мед, чорний хліб, жирна, жарена і солона їжа.

Блювання може виникати при підвищенні внутрішньочерепного тиску (центрального походження) чи ураженнях шлунково-кишкового тракту.

Невідкладна допомога. Якщо дозволяє стан хворого, то його потрібно поса­дити (рис.3.11, б). Груди і коліна закривають клейончастим фартухом, нижній кінець якого звішується в таз. Якщо у хворого є зубні протези, то їх виймають. Пацієнта підтримують за плечі і нахиляють дещо вперед. Якщо внаслідок тяж­кого загального стану хворий не може прийняти вищевказане положення, то його повертають у ліжку на бік (рис. 3.11, а). Голова знаходиться дещо нижче тулуба і звисає з ліжка. До нижнього кута рота підставляють лоток, під голову підкладають клейонку. Під час блювання медична сестра повинна постійно зна­ходитися біля хворого і виконувати елементи догляду за ним - надати мож-

Рис. 3.11. Догляд за хворими при блюванні:

а) положення хворого лежачи; б) по­ложення хворого сидячи.

ливість прополоскати рот теплою водою, протерти чистою серветкою губи, кути рота, слідкувати за тим, щоб харчові маси не попали в ди- хальні шляхи. При тяжкому загаль- ному стані хворим після блювання ротову порожнину і язик протира- ють серветкою, змоченою водою або дезінфікуючим розчином (0,01 % розчином калію перманганату, 2 % розчином гідрокарбонату натрію, 2% борної кислоти). Відразу після виникнення блювання середній ме- дичний персонал повинен повідоми- ти лікаря, а також звернути увагу на характер блювотних мас. Якщо їх потрібно направити на дослі-

3.3. Загальний і спеціальний догляд за хворими

653

Рис. 3.12. Промивання шлунка: а) схема проми­вання шлунка; б) техніка промивання.

654

Розділ 3. Захворювання органів травлення

Рис. 3.13. Введення газовивідної трубки:

а) газовивідна трубка; б) положен­ня хворого.

655

отвору, проксимальний - косо зрізаний. Перед введенням трубку кип'ятять, заокруглений кінець змащують вазеліновою олією. Медична сестра надягає гумові рукавички. Хворого вкладають на бік, під сідниці підстелюють клей­онку і пальцями лівої руки розводять їх половини і поступово, обертальними рухами, вводять трубку у товсту кишку на глибину 30 см (рис.3.13, б). її зовнішній кінець повинен виступати із заднього проходу і бути опущеним у судно, заповнене водою. Газовивідна трубка повинна залишатися в кишці до того часу, поки не відійдуть гази і не зменшиться здуття живота. Одномо- ментно газовивідна трубка може знаходитися в товстій кишці не більше 2 год. Трубку протягом доби можна вставляти декілька разів через певний проміжок часу. Якщо проведенню процедури заважають калові маси, то спо­чатку проводять очисну клізму.

Після виведення газовивідної трубки задній прохід витирають марлевою серветкою, а у випадку подразнення змащують вазеліном. Далі трубку миють теплою водою з милом, протирають і стерилізують шляхом кип'ятіння.

Про появу проносу у хворого повідомляють лікаря тому, що це може бути проявом гострої кишкової інфекції, гострого живота. Калові маси направляють на дослідження. У випадку виявлення інфекційного захворювання заповнюють екст­рене повідомлення, яке передають у санітарно-епідеміологічну станцію, а хворого переводять в інфекційну лікарню. Зверху на постільну білизну стелять клейонку. Після дефекації хворого підмивають і витирають ділянку заднього проходу. Якщо виникла мацерація, то задній прохід змащують стерильною вазеліновою олією.

При нетриманні калу використовують калоприймачі, гумові підкладні судна, які змінюють відразу після їх забруднення. Також слідкують за чис­тотою натільної і постільної білизни.

Медикаментозне лікування проводять з урахуванням етіології і патогене­зу захворювання.

Хворим радять більше рухатися, займатися спортом, проводити масаж живота за годинниковою стрілкою в один і той самий час (так виникає реф­лекс на випорожнення кишок). Призначають послаблюючу дієту з підвище­ним вмістом клітковини (буряк, капуста, яблука, чорнослив тощо), а також інші продукти, які підсилюють перистальтику кишки.

При необхідності застосовують комбіноване медикаментозне лікування (фер­ментні, послаблюючі препарати тощо). У разі слабкої ефективності вищеперера- хованих засобів випорожнити кишки можна за допомогою клізми. При виник­ненні копростазу (затвердіння калових мас у прямій кишці) користуються ме­ханічними засобами його видалення. Для цього на праву руку одягають гумову рукавичку, вказівний палець змащують вазеліном, вводять у пряму кишку та видаляють затверділі калові маси.

Клізми. Клізма (від грецького кіузта - промиваня) - це введення в нижній відділ товстої кишки через задньопрохідний отвір різноманітних рідин з лікувальною і діагностичною метою.

Лікувальні клізми застосовують для видалення вмісту товстої кишки (очисні, сифонні, послаблюючі), а також з метою місцевої (на слизову оболонку

656

Розділ 3. Захворювання органів травлення

Рис. 3.14. Очисна клізма: а) заповнення системи водою; б) техніка постанов­ки клізми.

657

Змащений вазеліновою олією наконечник беруть пальцями правої руки. Пальцями лівої руки розводять сідниці хворого і вводять наконечник легкими обертальними рухами у задній прохід. Спочатку 3-4 см наконечника вводять у напрямку до пупка, а далі 5-8 см - паралельно куприку. Не можна вводити наконечник із зусиллям, бо це може привести до травмування стінки прямої кишки. Кухоль Есмарха закріплюють на штативі. Відкривають кран на гу­мовій трубці, і вода під тиском надходить у просвіт товстої кишки. При заку- поренні наконечника каловими масами його потрібно витягнути, очистити і ввести знову. Якщо пряма кишка заповнена калом, то його намагаються роз­бити струменем води. Якщо і це не допомагає, то кал з прямої кишки стара­ються дістати вказівним пальцем правої руки у гумовій рукавичці, змащеній вазеліном.

Після проведення процедури на дні кухля Есмарха повинно залишитися трохи води, щоб попередити проникнення повітря в кишки. Кран на гумовій трубці закривають і поступовими обертальними рухами виводять наконечник із заднього проходу.

Після введення води хворого просять затримати її у кишках не менше ніж на 5-10 хв. Це потрібно для того, щоб сила перистальтичних скорочень стала достатньою для ефективного випорожнення товстої кишки. Потрібно пам'ятати, що одномоментно не можна вводити велику кількість рідини.

При необхідності клізму можна повторити через 3-4 год.

Якщо потрібно викликати додаткове подразнення рецепторів товстої киш­ки (атонічні закрепи), використовують воду низької температури (12-20 °С). Для підсилення очисної дії до води можна додати 30-50 г гліцерину, рослинної олії чи одну столову ложку дитячого мила, яке розчиняють у воді без утво­рення піни. При спастичних закрепах ефективні очисні клізми з теплою і гарячою водою (37-42 °С).

Після проведення процедури наконечник відокремлюють від трубки, за­нурюють в 1% розчин хлораміну і кип'ятять протягом 15-20 хв. Після цього наконечник промивають чистою водою.

Послаблюючі клізми призначають для стимуляції самостійних випорож­нень товстої кишки. Для цього використовують олійні, емульсійні і гіпер­тонічні клізми.

Олійну клізму призначають при стійкому закрепі. Використовують 50­200 мл підігрітої рослинної олії - соняшникової, конопляної, маслинової. Олію вводять у пряму кишку пацієнта повільно за допомогою грушоподібного гу­мового балона об'ємом 100-200 мл або шприцом Жанне, до якого під'єднують гумовий наконечник. Хворого кладуть на лівий бік з приведеними до живота ногами, лівою рукою розводять сідниці, а правою легкими обертовими рухами просувають у задній прохід змащений вазеліном наконечник на глибину 10 см. Після цього у просвіт товстої кишки вводять підігріту олію. Хворого просять лежати не рухаючись 10-15 хв. За цей час олія розтікається по стінках киш­ки, обволікає кал, розслаблює мускулатуру і спричиняє виведення калу.

10 % розчин хлориду натрію, 20-30 % розчин сульфату магнію або сульфату натрію. Після введення у пряму кишку розчину хворого просять протягом 20-30 хв утриматись від акту дефекації.

Гіпертонічна клізма підвищує транссудацію рідини через слизову обо- лонку прямої кишки (осмотична дія). Тому її добре призначати при вираже- них набряках, особливо набряку мозку.

Слід пам'ятати, що такі клізми подразнюють слизову оболонку товстої кишки. Показанням до призначення є атонічний закреп. При спастичному зак- репі вони протипоказані, так як можуть підсилити спазм стінок товстої кишки.

Сифонну клізму призначають при відсутності ефекту від очисної або послаблюючої клізми, кишковій непрохідності, отруєннях, а також для вида- лення з кишок продуктів бродіння, гниття, слизу, газів.

Протипоказаннями для постановки такої клізми є тромбоз і тромбоембо- лія судин очеревини, гостра серцево-судинна недостатність.

Проведення сифонної клізми базується на принципі з'єднаних посудин (рис. 3.15). Одна з них - кишка, друга - лійка на зовнішньо- му кінці введеної у пряму кишку гумової трубки.

Для проведення сифонної кліз- ми використовують велику лійку об'ємом 1-1,5 л, з'єднану з гумовою трубкою завдовжки 1,5 м і діамет- ром 1 см; гумовий наконечник (20- 30 см); збан, клейонку, судно, гу- мові рукавички, марлеві серветки, вазелінову олію, 10-12 л чистої води або слабкого розчину калію пер- манганату.

658

Розділ 3. Захворювання органів травлення

Рис. 3.15. Сифонна клізма: а) необхідне при­ладдя; б) схема постановки клізми.

б

3.3. Загальний і спеціальний догляд за хворими

659

Рис. 3.16. Лікувальна кліз­ма: а) балон для олій­ної клізми; б) шприц з гумовою трубкою для мікроклізми.

Розділ 3. Захворювання органів травлення

знімають шприц із нього. Після цього шприц наповнюють повітрям, знову вставляють його в катетер і випускають повітря, проштовхуючи лікарську речовину. Щоб не викликати механічне, хімічне або термічне подразнення кишки, ліки вводять у малій концентрації (розводять теплим ізотонічним роз­чином натрію хлориду або 50 г відвару крохмалю).

Мікроклізми призначають 1-3 рази на день.

Лікувальну клізму загальної дії призначають, коли є неможливим або неба­жаним введення ліків перорально чи парантерально. Незмінена слизова обо­лонка товстої кишки має сильну всмоктувальну здатність. Тому концентрація лікарських речовин у крові, введених за допомогою мікроклізм, може бути ви­щою, ніж при їх пероральному введенні. Це обумовлене тим, що вони попадають у кров через анастомози венозного сплетіння, не потрапляючи до печінки і, таким чином, не руйнуються в ній.

За допомогою лікувальних клізм вводять знеболювальні, заспокійливі та снодійні препарати.

Крапельні клізми застосовують для введення ліків у великому об'ємі роз­чину (понад 200 мл), введення великих об'ємів речовин у вигляді ізотонічного розчину хлориду натрію або глюкози, а також для введення харчових розчинів. Такий спосіб введення лікарської речовини є досить ефективним, бо вона надхо­дить у пряму кишку краплями і краще засвоюється. При цьому, на відміну від дії лікувальних клізм, стінка кишки не розтягується, її перистальтика не посилюється і не виникає акту дефекації.

Перед крапельною клізмою обов'язково ставлять очисну.

Для постановки крапельної клізми використовують кухоль Есмарха, гумо­ву трубку із затискачем, довгий гумовий наконечник (30-40 см) з боковими отворами, для більш рівномірного надходження лікарської речовини в дистальні відділи товстої кишки і кращого всмоктування, вазелінову олію, гумові рукавич­ки, марлеві серветки.

За допомогою затискача регулюють швидкість надходження лікарської речовини у товсту кишку (найкраще 60-100 крапель за 1 хв). За добу можна ввести до 3 л рідини. Медична сестра слідкує за тим, щоб хворий був вкритий і не перегиналася трубка, тому що припиниться потік рідини. Для кращого всмок­тування використовують теплі розчини (до 43 °С), тому до задньої стінки кухля Есмарха прикріплюють теплу грілку.

Харчова клізма. Якщо поживні речовини не можна вводити через рот, то їх можна ввести через пряму кишку. Застосування харчових клізм є обмеже­ним тому, що в нижньому відділі товстої кишки добре всмоктується лише вода, ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин глюкози і спирту; дещо гірше - білки та амінокислоти.

За 30-40 хв до постановки харчової клізми ставлять очисну клізму. Об'єм харчової клізми має бути не більшим за 200 мл на 1 раз (ставлять 1-2 рази на добу). Температура рідини - 38-40 °С.

Для здійснення даної маніпуляції використовують гумову грушу з довгим і м'яким наконечником, змащеним вазеліновою олією. Хворий лежить на ліво­

661

му боці з підігнутими до живота ногами. Речовину вводять повільно, під неве­ликим тиском. Після введення речовини хворий повинен лежати ще приблиз­но годину.

Харчові клізми краще вводити крапельним шляхом, тоді харчова речовина легше всмоктується, не розтягує стінок кишки, не викликає підвищення її пери­стальтики, крім того, є змога для вільного відходження газів.

При проведенні харчової клізми цим методом використовують кухоль Ес­марха, який підвішують на штатив. Харчові речовини розчиняють водою або глюкозою. Наконечник змащують вазеліном і повільними обертальними руха­ми вводять у пряму кишку. Під час проведення процедури медична сестра повинна постійно знаходитися біля пацієнта.

Методика і техніка користування калоприймачем і підкладним суд­ном. При довготривалому ліжковому режимі хворим для випорожнення сечо­вого міхура і кишечника застосовують підкладні судна (емальовані, гумові, фаян­сові), які мають круглу або подовгасту форму і оснащені кришкою.

Перед подачею хворому продезінфіковане підкладне судно ополіскують гарячою водою. Пацієнта однією рукою піднімають за крижі, а другою підстав­ляють судно під сідниці. Після акту дефекації судно обережно забирають з-під хворого, накривають кришкою і виносять в туалетну кімнату (вміст виливають в унітаз). Хворого підмивають, анальну ділянку насухо витирають марлевими сер­ветками. Судно добре миють з допомогою порошка "Лотос" і дезінфікують 2 % розчином хлораміну чи 0,5 % освітленим розчином хлорного вапна. Після дезінфекції судна зберігають в туалетній кімнаті.

Хворим з пролежнями та нетриманням калу добре давати надувні гумові судна, які одночасно попереджають виникнення пролежнів. Гумове судно наду­вають не сильно і ставлять на клейонку. Між сідницями, крижами і надувним судном кладуть підстилку. Потрібно слідкувати за тим, щоб вчасно випорожня­ти судно. Його обов'язково добре промивають, дезінфікують і знову підклада­ють під хворого.

Взяття калу на дослідження. Збирати кал потрібно відразу після дефе­кації, у теплому вигляді, щоб у ньому не виникли зміни під впливом мікроор­ганізмів і ферментів. Для отримання точних лабораторних даних потрібно роз­повісти хворому, як вірно збирати кал. Напередодні не можна приймати препа­рати заліза, вісмуту, таніну, атропіну, кофеїну, пантопону, сорбенти; застосовувати ректальні свічки, ставити на живіт грілки чи проводити інші теплові фізіотера­певтичні процедури. Заборонено також приймання рицинової і вазелінової олії. У кал не повинна попадати сеча, кров (під час місячних) тощо.

Кал для дослідження збирають у чисту, скляну, суху посудину, а не у ко­робку з-під сірників чи інший непередбачений посуд. На посудину наклеюють етикетку з прізвищем та ім'ям хворого, а також вказують відділення і ціль дослідження, дату забору матеріалу і підпис того, хто призначив обстеження. Як правило, кал для дослідження беруть вранці, після сну. Хворий здійснює акт дефекації в горщик. Медична сестра його оглядає і, якщо бачить якісь виражені зміни (прихована кров, паразити), повідомляє лікаря.

Розділ 3. Захворювання органів травлення

Для дослідження на яйця глистів кал дерев'яною лопаткою або шпателем беруть у трьох місцях, кладуть в банку, закривають кришкою і відразу відправ­ляють на обстеження. Щоб виявити найпростіші, кал має бути оглянутим не пізніше, ніж через 15-20 хв після дефекації. Якщо обстеження проведене пізніше, то воно буде не достовірним тому, що вегетативні форми найпростіших у зов­нішньому середовищі швидко гинуть.

Кал для діагностики дизентерії набирають у спеціальні пробірки із англій­ською сумішшю. У кожному відділенні повинні бути 1-2 пробірки з цією сумішшю.

Щоб кал не висихав, не окислювався, а також не став джерелом поширення інфекції мухами, його закривають щільною кришкою.

Підготовка хворого до рентгенологічного обстеження шлунка. Дослі­дження проводять натще. За день до нього кількість вжитої їжі має бути обме­женою, вечеря - низькокалорійною. Вранці забороняється вживання їжі, води, ліків, паління цигарок.

Якщо хворий скаржиться на здуття живота, відсутність випорожнення, то йому на ніч і вранці призначають очисну клізму. При наявності в шлунку великої кількості слизу і рідини промивання проводять з допомогою зонда. Промивну рідину повинен побачити лікуючий лікар та рентгенолог.

Хворому дають випити 100-150 г сульфату барію, розмішаного у склянці води. При потребі перед обстеженням підшкірно вводять 1 мл 0,1% розчину атропіну для усунення спазму і підсилення перистальтики. У випадку сповіль­неної евакуації вмісту шлунка на другий день проводять повторне рентгеноло­гічне дослідження, щоб визначити добовий залишок контрастної речовини.

Якщо потрібно, то рентгенолог проводить спостереження і за проходжен­ням контрастної маси по тонкій і товстій кишці. Для цього рентгенологічні знімки кишечника роблять на 1-й, 2-й, а при потребі - і на 3-й день після вживання барієвої суміші.

Підготовка хворого до рентгенологічного обстеження товстої киш­ки. Для дослідження товстої кишки призначають іригоскопію (від лат. іггідо - зрошування + зкорео - огляд, обстеження). Таким чином, іригоскопія - це рентгенологічне дослідження товстої кишки при ретроградному наповненні її контрастною сумішшю. Вона показана практично при всіх захворюваннях кишки.

За три дні до обстеження з раціону виключають продукти, що підсилюють газоутворення (чорний хліб, молоко, капусту, картоплю тощо). При вираженому метеоризмі в задній прохід вставляють газовивідну трубку на 2 год. За добу до обстеження дають випити 30 г рицинової олії (при проносах не можна), увечері того ж дня, ставлять 1-2 очисні клізми. Вечеря заборонена. Вранці роблять 1­2 очисні клізми і дають легкий сніданок. Далі хворого ведуть в рентгенологіч­ний кабінет. Контрастну речовину (барієва суміш) підігрівають до температури 33-35 °С і вводять у товсту кишку за допомогою кухля Есмарха.

Іригоскопія протипоказана при перфорації стінки кишки, вираженій ли­хоманці, гострій токсичній дилатації товстої кишки.

663

Особливості догляду за хворими похилого і старечого віку. Похилим вважається вік від 60 до 74 років, старечим понад - 75 років.

Медична сестра повинна бути присутня при вживанні медичних ліків. Це пов'язано з тим, що пам'ять у пацієнтів цих категорій знижена.

При постановці грілок чи застосуванні інших фізіотерапевтичних проце­дур можуть виникати опіки. Це пов'язано з тим, що з віком шкіра стає більш чутливою, а її тактильна чутливість знижується. Тому середній медичний пер­сонал повинен ретельно контролювати проведення таких процедур.

Після кожного акту дефекації хворого підмивають, насухо витирають, про­межину змащують кремом.

У похилому і старечому віці часто виникають закрепи внаслідок пору­шення функції кишок. Для боротьби з ним призначається дієта № 3 з вели­ким вмістом клітковини, при потребі - послаблювальні засоби. Часте застосу­вання клізм протипоказане.

При загостренні геморою акт дефекації стає болючим. Тому перед його початком медична сестра, у випадку необхідності, повинна допомогти ввести знеболювальну ректальну свічку за зовнішній сфінктер.

Потрібно пам'ятати, що у людей похилого віку інтенсивність обмінних про­цесів знижена. Крім того, у них часто відсутні зуби. Це веде до зниження засвоювання їжі. Якщо хворий має зубні протези, то після кожного прийому їжі їх миють, а на ніч поміщають у склянку з водою. Таким пацієнтам краще давати напіврідку, протерту їжу. В раціоні обмежують кількість жирів тварин­ного походження, вуглеводів (цукор, мед, варення) і рекомендують більше вжи­вати жирів рослинного походження та продуктів, що містять грубоволокнисту клітковину.