Розділ 3. Захворювання органів травлення

Гепатомегалія і спленомегалія більше виражені, ніж при первинному цирозі, тому переважає жовтяниця. Більш значною є гіпергаммаглобулінемія і мен­ше - гіперхолестеринемія. Якщо для первинного цирозу характерним є зро­стання ІдМ, то при вторинному частіше - ІдО і ІдА. Нерідкими ускладнення­ми є печінкові абсцеси, пілефлебіти. Портальна гіпертензія розвивається пізно, тому кровотечі виникають рідше.

Лікування цирозів печінки. Призначають дієту № 5 (за Певзнером). Якщо у хворого виявляються ознаки печінково-клітинної недостатності, то обмежують білок; при набряках - кухонну сіль. Медикаментозна терапія включає крапельне введення 5 % розчину глюкози, реополіглюкіну, альвези- ну, реоглюману, які мають дезінтоксикаційну дію, поліпшують мікроциркуля- цію. Крім цього, застосовують засоби, які впливають на мембрани клітин печінки (есенціале, ліпостабіл, карсил, хофітол, рибоксин). При портальній гіпертензії, асциті використовують калієзберігаючі діуретики (верошпірон, тріамтерен), які можна поєднувати з салуретиками (фуросемід, урегіт, оксо- домін), бета-адреноблокаторами. Застосування сечогінних засобів потребує періодичного призначення препаратів калію (аспаркам, панангін). Признача­ють вітаміни А, Д, Е, С, вітаміни групи В.

При явищах енцефалопатії застосовують глутамінову кислоту, орніцетин, хофітол, портулак, антибактеріальні засоби, плазмаферез, гемосорбцію. При ас­циті внутрішньовенно призначають нативну плазму, альбумін, які підвищують осмотичний тиск плазми, покращують обмін речовин у печінкових клітинах.

3.2.3. Холецистит

Холецистит (сЬоіесузШіз) - запалення жовчного міхура. Причиною за­палення є проникнення інфекції (кишкова паличка, стрептококи, ентерококи, стафілококи, протей, синьогнійна паличка, змішана флора, лямблії) в його стінку при порушенні відтоку жовчі, зміна хімічних і фізичних властивостей жовчі, травмування стінки жовчного міхура конкрементами. Виникненню захворю­вання сприяють вагітність, пологи, звичні закрепи, вісцероптоз, що спричиня­ють застій жовчі. Проникнення інфекції можливе висхідним шляхом з кишеч­ника, гематогенним і лімфогенним шляхами. Частіше на холецистит хворіють жінки. Розрізняють гострий і хронічний холецистити.

Гострий холецистит (сНоїесузііііз асиіа) характеризується катараль­ною, флегмонозною або гангренозною формами запалення. Для захворювання характерний типовий раптовий початок. Больовий синдром є ранньою клінічною ознакою. Інтенсивний біль у правому підребер'ї з іррадіацією в спину, праву лопатку, ключицю чи надпліччя, іноді в праву руку; біль може поширюватись в епігастрій. У ділянках іррадіації болю визначається гіперестезія шкіри. Роз­повсюдження болю вліво може бути ознакою приєднання панкреатиту. Іноді у людей похилого віку біль поширюється за груднину (холецисто-коронарний синдром Боткіна). Біль починається через 2-3 години після споживання сма­женої, жирної чи гострої їжі, винограду, помідорів, вживання алкоголю, яєць, майонезу, кремів, здоби, грибів.

Клініка. Диспепсичний синдром проявляється нудотою і повторним блю­ванням (спочатку їжею, а потім жовчю), яке не полегшує больових відчуттів. Температура підвищується до субфебрильних або фебрильних цифр. Хворий займає вимушене положення на правому боці або на спині. Пульс частий, артеріальний тиск знижується. Язик сухий. При поверхневій пальпації здуто­го живота визначається різка болючість у правому підребер'ї, особливо в проекції жовчного міхура; в цій же ділянці - напруження м'язів передньої черевної стінки. Виявляється позитивний симптом Ортнера (болючість при постукуванні по краю правої реберної дуги) і характерні ознаки ураження жовчовидільної системи: симптом Лепене (болючість при постукуванні по м'яких тканинах правого підребер'я), симптом Образцова-Мерфі (підсилення болю в ділянці правого підребер'я при натискуванні на передню черевну стінку в проекції жовчного міхура під час глибокого вдиху при втягнутому животі, при цьому хворий припиняє вдих через посилення болю), симптом Кера (ви­никнення або посилення болю під час вдиху при пальпації в точці жовчного міхура), симптом Захар'їна (болючість при постукуванні чи натискуванні в ділянці проекції жовчного міхура), симптом Боаса (болючість при натиску­ванні пальцем справа від ТЬ VIII - ТЬ X), симптом Георгієвського-Мюссі, або френікус-симптом (різка болючість при натискуванні між ніжками правого кивального м'яза).

В аналізі крові - нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ.

При катаральній формі гострого холециститу больовий синдром нагадує затяжну жовчну коліку, температура субфебрильна, симптоми подразнення очеревини відсутні, помірний лейкоцитоз (10-12х10⁹/л).

Флегмонозний і гангренозний холецистити перебігають важче: вираже­ний больовий синдром, нерідко блювання, яка не приносить полегшення, висо­ка лихоманка, виражена інтоксикація, високий нейтрофільний лейкоцитоз (15- 20х10⁹/л) з різким зсувом лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

Діагноз гострого холециститу підтверджується ультразвуковим дослі­дженням, що практично не має протипоказань. При цьому виявляються потов­щення стінки жовчного міхура, збільшення його розмірів, бідність ехострукту- ри. При емпіємі спостерігається підсилення дрібнодисперсної ехоструктури з нечіткими його контурами. Важливою ознакою є нормалізація ехоструктури під впливом антибактеріальної терапії. Термографія виявляє зону гіпертермії над ділянкою проекції жовчного міхура.

Лікування. Хворі госпіталізуються в хірургічне відділення. Призначають ліжковий режим, голод, холод на праве підребер'я. Показана антибіотикотера- пія, застосовують спазмолітики і аналгетики. Для зменшення інтоксикації - інфузійна терапія. Термін оперативного втручання визначається при динаміч­ному спостереженні за наявністю ускладнень і ефективністю терапії.

Розділ 3. Захворювання органів травлення

Профілактика включає раціональне харчування, лікування вогнищ інфекції.

Хронічний холецистит (сНоІвсузШіз сНгопіса) може перебігати без наявності каменів у жовчному міхурі (хронічний некалькульозний холецис­тит) або з їх наявністю (хронічний калькульозний холецистит).

Хронічний некалькульозний холецистит (ХНХ) може виникати після гост­рого або самостійно і поступово. Клінічна картина ХНХ характеризується тривалим прогресуючим перебігом і періодичним "загостренням" процесу.

Клініка. Характерним є больовий синдром: тупий біль у правому підре­бер'ї, часто ниючий, що підсилюється або виникає через 2-3 години після їди і поширюється в праву лопатку і праве плече. Біль виникає після вживання гострих, жирних, смажених страв. Шоді хворі характеризують больові відчут­тя як важкість у правому підребер'ї. Гіркий смак в роті, нудота, відрижка повітрям, метеоризм, чергування проносів і закрепів є проявами диспепсично­го синдрому. Може виявлятися субфебрильна температура тіла.

Астеновегетативний синдром проявляється дратівливістю, безсонням. Жовтяниця спостерігається лише при реактивному гепатиті. Живіт збільше­ний за рахунок метеоризму. При пальпації виявляється болючість у ділянці жовчного міхура. Позитивна ознака Василенка - різка болючість при посту­куванні в ділянці жовчного міхура на висоті вдиху, Образцова-Мерфі, Ортнера, френікус-симптом. При розвитку реактивного гепатиту печінка може бути збільшена, край при пальпації болючий.

Фаза загострення хронічного холециститу змінюється ремісією, коли всі ознаки щезають або значно зменшуються. При загостренні процесу в аналізі крові спостерігається помірний нейтрофільний лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, виявляється С-реактивний білок, збільшення серомукоїду, гамма-глобулінів. При дуоденальному зондуванні часто не вдається отримати міхурову порцію В, при її мікроскопії виявляють ознаки запалення: слиз, лейкоцити, десквамова- ний епітелій, бактерії, лямблії. Обов'язковим є бактеріологічне дослідження всіх порцій жовчі, оскільки визначення складу мікрофлори та її чутливості до антибактеріальних препаратів є однією з умов успішного лікування.

Холецистографія виявляє зниження інтенсивності тіні міхура (зниження концентраційної функції міхура) після прийому холецистокінетика (2 яєчних жовтка), що проявляється недостатнім його скороченням. При ультразвуко­вому дослідженні в період загострення зміни нагадують гострий холецистит. При тривалому перебігу захворювання жовчний міхур зменшується за раху­нок його зморщування. Основна ознака - потовщення і ущільнення стінки жовчного міхура, посилення її ехоструктури. При частих загостреннях змінюєть­ся його форма, з'являються згини, септальні перегородки. Деформований, змор­щений жовчний міхур важко виявляється при ехографії. Для діагностики хронічного холециститу також використовують радіоізотопне сканування, ком­п'ютерну томографію, теплобачення і лапароскопію.

Лікування. При тяжких загостреннях хворобу лікують, як гострий холе­цистит. У більш легких випадках: дієта № 5а за Певзнером, антибактеріальна терапія (при можливості - на основі антибіотикограми збудників, виявлених при посіві жовчі), спазмолітичні і холелітичні препарати для зняття дискінезії жовчовивідних проток, покращання відтоку жовчі. Призначаються тюбажі з сорбітом, сульфатом магнію чи теплою мінеральною водою.

В період стихання запального процесу призначають теплові фізіотера­певтичні процедури, жовчогінні середники рослинного походження, мінеральні води ("Миргород", "Моршин", "Трускавець", "Свалява" та інші). Через 2-3 місяці після стихання загострення - санаторно-курортне лікування.

З профілактичною метою рекомендують дотримання дієтичного режи­му, збереження нормальної маси тіла, лікування вогнищевих інфекцій, заняття фізичною культурою.

Хронічний калькульозний холецистит (жовчнокам'яна хвороба) - захворювання, що характеризується утворенням камінців у жовчному міхурі, рідше - у жовчних протоках. У розвитку жовчнокам'яної хвороби мають значення порушення обміну речовин, інфікування і застій жовчі. Вирішаль­ним в утворенні камінців є фізико-хімічний склад жовчі. Гіперхолестеринемія і підвищення вмісту холестерину в жовчі сприяє утворенню холестеринових камінців. При підсиленні процесів гемолізу і перенасиченні жовчі білірубіном утворюються пігментні камінці. При запаленні жовчного міхура виділення багатого білком ексудату порушує колоїдний і хімічний склад жовчі, внаслі­док чого з білірубіну, холестерину і кальцію утворюються змішані камінці. Застій жовчі, дискінезії жовчних шляхів, повторні пологи, постійні закрепи, спадковість сприяють виникненню захворювання.

Клініка. Розрізняють три стадії жовчнокам'яної хвороби. Перша стадія (фізико-хімічна) може тривати багато років при відсутності клінічних проявів хвороби. Печінка продукує жовч, перенасичену холестерином, із зниженим вмістом у ній жовчних кислот і фосфоліпідів (літогенна жовч). Діагностика базується на результатах дослідження порції "В" жовчі, де виявляють холесте­ринові кристали та їх преципітати. Холецистографія та ультразвукове скану­вання на цій стадії хвороби не виявляють каменів у жовчному міхурі.

Друга стадія (латентна) характеризується літогенними змінами в жовчі з утворенням каменів у жовчному міхурі. Утворення каменів пов'язане не тільки із змінами властивостей жовчі, але й з порушенням печінково-кишкової цир­куляції жовчі. У цій стадії клінічні прояви захворювання також відсутні.

Третя стадія жовчнокам'яної хвороби - клінічна (калькульозний холе­цистит).

Найбільш характерною ознакою захворювання є печінкова, або жовчна, коліка. Біль виникає внаслідок блокади відтоку жовчі, зумовлений спастич­ним скороченням м'язів жовчного міхура і протоків. При цьому різко підвищу­ється тиск в жовчних протоках. Найчастіше відтікання жовчі порушується