При оцінці ІГА враховують перші три компоненти:

Індекс гістологічної активості (ІГА) - 1-3 бали відповідає мінімальній активності процесу, 4-8 балів - слабковираженому (м'якому) ХГ, 9-12 балів - помірному і 13-18 балів - тяжкому ХГ.

Стадія ХГ відображає пребіг хвороби і характеризується ступенем фіброзу печінки аж до розвитку циротичних змін. Розрізняють фіброз портальний, перипортальний, перигепатоцелюлярний.

3.2.2. Цироз печінки

Цироз печінки (сіггЬозіз Ьераііз) - хронічне поліетіологічне прогресую­че захворювання з вираженими у різному ступені ознаками функціональної недостатності печінки і портальної гіпертензії, головною особливістю якого є значне розростання сполучної тканини. Слово "цироз" означає "рудий" (від грецького сіггЬозі - рудий). Вперше було застосовано Лаеннеком у 1826 році для характеристики своєрідних змін печінки жовто-ржавого кольору на розрізі внаслідок вираженого розростання сполучної тканини.

Найчастіше цироз - це вторинне захворювання, що виникає в результаті вірусного гепатиту, алкоголізму, автоімунного гепатиту, генетично обумовлених порушень обміну речовин, захворювань внутрішньо- і позапечінкових жовчних шляхів, довготривалого венозного застою в печінці, паразитарних захворювань.

За морфологічною структурою розрізняють великовузловий, дрібновуз- ловий, змішаний та біліарний (первинний і вторинний) цирози печінки.

Змішану (макро-мікронодулярну) форму діагностують тоді, коли кількість дрібних і крупних вузлів приблизно одинакова.

Великовузловий (макроподулярний, постнекротичний) цироз печінки характеризується утворенням вузлів різної величини, більше 3 мм в діаметрі. Деякі вузли досягають 5 см. Розміри печінки можуть бути нормальними, різко збільшеними або зменшеними.

Початковими клінічними проявами великовузлового цирозу печінки най­частіше є диспепсичний синдром (зниження апетиту, метеоризм), астенізація (зниження працездатності, дратівливість, гіпохондрія), біль або відчуття важ­кості у верхній половині живота. При огляді виявляється збільшення печінки з ущільненням і деформацією її поверхні, край печінки загострений. В почат­ковій стадії спостерігається рівномірне нерізке збільшення обох часток печін­ки. Згодом часто переважає збільшення лівої частки. Портальна гіпертензія на початковій стадії проявляється помірною спленомегалією.

В розгорнутій стадії захворювання ранніми і стійкими симптомами, неза­лежно від етіологічного і морфологічного типів, є біль у правому підребер'ї і гепатолієнальний синдром. При цьому можуть виявлятись ознаки гіперсплені- зму (лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія).

Диспепсичний синдром - зниження апетиту до анорексії, нудота, блюван­ня, метеоризм, розлади випорожнення, особливо після порушень дієтичного режиму.

Розділ 3. Захворювання органів травлення

Зміни шкіри характеризуються наявністю жовтяниці, яскравого забарв­лення губ і язика, пальмарної еритеми, телеангіектазій.

Лихоманка тривала, не піддається впливу антибіотиків, проходить при по­ліпшенні функції печінки.

Геморагічний синдром - носові кровотечі, з ясен, маткові, геморагії на шкірі, на місці ін'єкцій, кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, шлунка. Останні можуть бути одним з найсерйозніших ускладнень цирозу печінки.

Синдром ураження шлунково-кишкового тракту може проявлятися пе­чією, відрижкою повітрям, зригуванням шлункового вмісту, що пов'язують з рефлюкс-езофагітом, який виникає внаслідок підвищеного внутрішньочерев­ного тиску. Може виникати тупий біль в епігастрії (хронічний гастрит), вираз­ки в шлунку і дванадцятипалій кишці.

Гепатопанкреатичний синдром при цирозі печінки перебігає як панкреатит із зовнішньосекреторною недостатністю (слабість, втрата маси тіла, стеаторея).

Ураження кишечника, що виникають внаслідок порушення функцій печі­нки і портальної гіпертензії, проявляються неповним всмоктуванням внаслі­док зменшення надходження жовчних кислот у кишечник і розмноження патогенної мікрофлори. Клінічно це проявляється здуттям, бурчанням у жи­воті, ниючими болями в навколопупковій ділянці іноді діареєю, схудненням.

Синдром ендокринних розладів: гінекомастія, атрофія яєчок. У чоловіків виявляються розлади статевої функції, фемінізація. У жінок - дисменорея, аме­норея, безпліддя. Це пов'язано з порушенням метаболізму гормонів печінкою і нагромадженням їх у крові. У половини хворих на цироз печінки виявляється гіперглікемія, обумовлена підвищенням активності гормональних антагоністів інсуліну. Гіперальдостеронізм є важливою причиною розвитку асциту.

Синдром токсичної енцефалопатії характеризується астенією (вегетативні розлади - пітливість, гіперемія шкіри, напади тахікардії). Типовими є розлади сну, часто є сонливість вдень, а також парестезії у руках і ногах (відчуття оніміння, "повзання мурашок"), тремор пальців рук, корчі литкових м'язів. Безсоння може провокуватися свербінням шкіри, що підсилюється вночі. По­ступово наростають адинамія, в'ялість, байдужість до оточуючих. Знижується пам'ять, формуються інертність мислення, схильність до деталізації. Загострю­ються характерологічні особливості - образливість, вимоги особливої уваги до себе, схильність до конфліктів та істеричних реакцій.

Синдром серцево-судинних змін включає гіперкінетичний тип кровообігу (швидкий повний пульс, збільшення пульсового тиску, підсилений верхівковий поштовх, систолічний шум над верхівкою). Зростає тиск у правому передсерді, що може вести до правошлуночкової недостатності.

Клінічно розрізняють легкий, середній і тяжкий ступені печінково-клітин­ної недостатності:

• легкий - загальна слабкість, зниження працездатності, втрата апетиту, нудота;

• середній - жовтяниця, сонливість, зниження інтелектуальних здібностей, "печінкові долоні", поява судинних "зірочок" на тілі, геморагічний синдром

3.2. Симптоматологія захворювань печінки і жовчовивідних шляхів 643

нагромадження ізотопу в селезінці, спленомегалію.

Стадія вираженої паренхіматоз- ної і портальної недостатності (ка- хектична). Яскраво виражена симп- томатика ІІ стадії. Характерною є жовтяниця з холестатичним компо- нентом, важкий геморагічний синдром (носові кровотечі, поширені спон- танні або післяін'єкційні екхімози), печінкова енцефалопатія. Виражені ознаки портальної гіпертензії: асцит, розширення вен передньої черевної стінки ("голова медузи") (рис. 3.7), правобічний плевральний випіт, пуп- кова грижа, кровотечі з гемороїдаль- них вен, із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка. Можливе про- гресуюче зменшення розмірів печін- ки. У загальному аналізі крові спос- терігаються ознаки гіперспленізму, прискорена ШОЕ. В біохімічному аналізі крові - зниження загального білка, альбуміну, холестерину, протром- біну; збільшення АлАТ, білірубіну, по- казників тимолової проби. В аналізі сечі - протеїнурія, мікрогематурія, ци- ліндрурія. Ультразвукове досліджен- ня печінки виявляє гепатоспленоме- галію, дифузний характер ураження, асцит, різке розширення портальної вени, відсутність дихальних коливань просвіту портальної вени. При радіо- ізотопному скануванні печінки зна- ходять гепатомегалію, дифузний харак-

тер ураження, дифузне послаблення штриховки, нерівномірність інтенсивності рисунка (рис. 3.8).

При морфологічному дослідженні біоптату печінки виявляють її жирову дистрофію, гепатоцелюлярний фіброз, рідше - гіалінові тільця Маллорі (ознака зловживання алкоголем), вогнищеву інфільтрацію нейтрофілами.

Біліарний цироз печінки поділяється на первинний і вторинний. В основі первинного біліарного цирозу лежить аутоімунне захворювання, яке почи- нається як хронічний деструктивний негнійний холангіт. Тривалий час немає

644

Розділ 3. Захворювання органів травлення

б

Рис. 3.7. Асцит у хворого на цироз печін­ки: а) венозна сітка на передній че­ревній стінці; б) форми живота.

Рис. 3.8. Сканограма печінки при цирозі.

3.2. Симптоматологія захворювань печінки і жовчовивідних шляхів 645

Рис. 3.9. Пальці у вигляді барабан­них палочок при цирозі пе­чінки.