білірубіну в сироватці крові у разі приєднання механічної жовтяниці. Вміст трипсину, антитрипсину, амілази і ліпази в крові підвищується. В сечі збільшуєть­ся кількість амілази. При розвитку цукрового діабету відзначають гіпергліке­мію і глюкозурію. При копрологічному дослідженні виявляють підвищення вмісту неперетравлених м'язових і сполучнотканинних волокон, нейтрального жиру, жирних кислот.

Інструментальні дослідження (оглядова рентгенографія черевної порож­нини, ультразвукове дослідження, панкреатохолангіографія) допоможуть вия­вити збільшення органа, звапнення і деформацію головної протоки підшлунко­вої залози, збільшення великого сосочка дванадцятипалої кишки. За даними радіонуклідного дослідження можна скласти уявлення про величину, форму, функцію підшлункової залози, наявність у ній вогнищевих змін.

Перебіг. Періоди ремісії змінюються періодами загострення. Спонтанного одужання не спостерігається. Перебіг залежить від форми і ускладнень хроніч­ного панкреатиту. Позитивний клінічний ефект спостерігається при система­тичній диспансеризації із проведенням профілактичних курсів лікування.

Лікування. В перші 1-3 дні захворювання хворому рекомендують утри­матися від вживання їжі. Пити велику кількість рідини. Надалі показана дієта № 5п. Застосовують блокатори Н₂-рецепторів гістаміну (циметидин, раніти- дин), атропін, платифілін, новокаїн, баралгін. У разі появи інтенсивного болю показані контрикал, трасилол. Антибіотики призначають при виражених заго­стреннях або абсцедуванні підшлункової залози. При зовнішньосекреторній недостатності органа застосовують замісні ферментні препарати: панкреатин, холензим, панзинорм. Після виписки із стаціонару показане санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин, Єсентуки).

Профілактика загострень полягає у раціональному харчуванні, усуненні хронічної інтоксикації.

3.2. Симптоматологія захворювань печінки і жовчо­вивідних шляхів

Серед захворювань печінки найчастіше зустрічаються запальні її ура­ження - гострі і хронічні гепатити, а також цирози, гепатози. Первинний рак печінки зустрічається рідко, але частим явищем є метастази злоякісних пух­лин з різних органів у печінку. Уражається печінка і при паразитарних інва­зіях (ехінокок, опісторхоз і інші).

Жовчовидільна система уражається частіше; це гострий та хронічний холецистит, жовчнокам'яна хвороба, холангіти, дискінезії жовчних шляхів, пер­винний рак жовчного міхура.

3.2.1. Хронічні гепатити

Хронічні гепатити (ЬераШіз сЬгопіса) - поліетіологічні дифузні запальні захворювання печінки, що тривають без покращання не менше 6 місяців.

Поряд з найголовнішою причиною хронічного гепатиту - гострим вірус­ним гепатитом - до розвитку захворювання можуть вести токсичні, токсико-

Розділ 3. Захворювання органів травлення

алергічні фактори, алкоголь, захворювання шлунково-кишкового тракту, жов­чного міхура, порушення харчування, нестача амінокислот, вітамінів (дисба­ланс). Має значення сімейна і спадкова схильність до хронічних гепатитів.

В теперішній час найбільш поширена думка, що хронічний гепатит - це хронічне імунне запалення печінки переважно вірусної етіології з можливим переходом в цироз печінки, пов'язане з персистуванням вірусу, наявністю австра­лійського антигену.

Нозологічна самостійність хронічного гепатиту була підтверджена завдя­ки впровадженню в клінічну практику прижиттєвого морфологічного дослі­дження печінки. Відповідно до нього, морфологічний принцип покладений в основу класифікації хронічного гепатиту. Найчастіше зустрічаються дві ос­новні групи гепатитів: хронічний персистуючий гепатит (ХПГ) і хронічний агре­сивний (активний) гепатит (ХАГ). ХПГ морфологічно характеризується розши­ренням портальних трактів і запальною клітинною інфільтрацією. Запальний інфільтрат локалізується переважно в портальних трактах. Часточкова архі­тектура збережена, фіброз відсутній або виражений слабо. При ХАГ запальний інфільтрат захоплює портальні тракти і поширюється на паренхіму з порушен­ням цілості пограничної пластинки. В інфільтраті багато лімфоцитів і плазма­тичних клітин. Фіброзні ураження більш поширені, ніж при ХПГ.

Хронічний активний гепатит - це тривале запальне ураження печінки, потенційно здатне до переходу в цироз печінки. Розрізняють два найваж­ливіші клінічні варіанти: хронічний активний вірусний гепатит з переважно печінковими проявами і хронічний автоімунний люпоїдний гепатит з вираже­ними позапечінковими проявами.

Хронічний активний вірусний гепатит (ХАВГ) пов'язаний з трьома типами гепатотропних вірусів: хронічний гепатит типу В, С, О.

В період загострення клінічно проявляється повторними епізодами не­різко вираженої жовтяниці, гепатомегалією і неспецифічними синдромами. Ха­рактерним є астеновегетативний синдром: швидка втома, знижена працездатність, гіпохондрія, зменшення маси тіла на 3-10 кг.

Больовий синдром - біль у правому підребер'ї, постійно ниючий, часто інтенсивний, різко підсилюється після фізичного навантаження. Цей біль пов'язу­ють із запальною інфільтрацією в сполучній тканині, в капсулі печінки. У час­тини хворих еквівалентом є відчуття важкості і повноти в правому підребер'ї.

Диспепсичний синдром проявляється спотвореним смаком харчових про­дуктів, постійною нудотою, яка підсилюється після прийому їжі і ліків, залежить від порушення знешкоджуючої функції печінки і реактивного панкреатиту.

Синдром "малої" печінкової недостатності, який проявляється сонливі­стю, вираженою кровоточивістю, транзиторною жовтяницею і асцитом, зустрі­чається у хворих з тяжкими некротичними змінами гепатоцитів.

Для синдрому холестазу характерні свербіння шкіри, підвищення рівня білірубіну, холестерину, лужної фосфатази, гамма-глютамілтрансферази сиро­ватки крові.

3.2. Симптоматологія захворювань печінки і жовчовивідних шляхів 635

-

Рис. 3.5. Сканограма печінки хворого з хронічним активним гепа­титом .

Розділ 3. Захворювання органів травлення

У більшості випадків печінка збільшена, болюча при пальпації, помірно щільної консистенції, лише в окремих хворих виявляють збільшену селезінку та озна­ки асциту.

Хронічний автоімунний гепатит є системним захворюванням з уражен­ням шкіри, слизових оболонок і внутрішніх органів. Для нього характерна наявність плевриту, міокардиту, перикардиту, виразкового коліту, гломеруло­нефриту. Описані синдром Кушинга, діабет, генералізована лімфаденопатія, ге­молітична анемія.

Захворювання має безперервний перебіг. При дослідженні крові вияв­ляється збільшення рівня білірубіну, амінотрансфераз. Гіпергаммаглобуліне- мія виникає настільки часто, що однією із назв цієї форми захворювання є "прогресуючий гіпергаммаглобулінемічний гепатит". Характерні гіпоальбумі- немія, значне відхилення тимолової проби і різке сповільнення виділення бром- сульфалеїну. Можливі ознаки гіперспленізму (тромбоцито- і лейкопенія). Ча­сто є позитивними ЬЕ-клітинний феномен, антинуклеарний фактор, реакція зв'язування комплементу, високий (1:160, 1:320 і вище) титр тканинних ан­титіл до гладких м'язів (останній є патогномонічною ознакою цього уражен­ня печінки).

Лікування хронічного активного гепатиту. Необхідно виключити всі гепатотоксичні впливи (контакт з гепатотропними отрутами на виробництві, вживання алкоголю). Обмежуєтся важка фізична робота. Не призначаються ліки, що повільно знешкоджуються печінкою (транквілізатори, седативні, анал- гетики), протипоказані фізіотерапевтичні процедури на ділянку печінки, баль­неотерапія. В період загострення захворювання оперативні втручання прово­дяться тільки за життєвими показаннями.

Рекомендується дієта № 5, медикаментозна терапія передбачає застосуван­ня імуностимуляторів (левамізол, тималін, Т-активін) і противірусних препаратів (інтерферон, адемін-арабінозид). Основним препаратом для лікування хворих на хронічний вірусний гепатит є інтерферон (ІФ). Він пригнічує реплікацію віруса і стимулює продукцію ендогенного інтерферону. Курс лікування ІФ досить довгий: не менше 4-6 місяців при ХВГ типу В (по 5-10 млн. МО 3 рази на тиждень підшкірно або внутрішньом'язово), до 18 місяців при ХВГ типу С (по 3 млн. МО 3 рази на тиждень), до 12 місяців при ХВГ типу Д (до 10 млн. МО 3 рази на тиждень). Можлива комбінація ІФ з антиоксидантами, дезокси- холевою кислотою і препаратами з групи гепатопротеторів (есенціале, вітаміни групи В, С та ін.). При хронічному автоімунному гепатиті широко використову­ють глюкокортикостероїди у поєднанні з імунодепресивними препаратами.

Хронічний персистуючий гепатит (ХПГ) - неспецифічне ураження печінки, що має сприятливий прогноз. Етіологічними факторами є віруси гепа­титу В або С, вплив екзогенних токсинів, ліків. Специфічних характерних клінічних і морфологічних критеріїв немає.

Найчастішою скаргою хворих є біль у правому підребер'ї з іррадіацією в праву руку. Серед причин захворювання виділяють супутні інфекційні ура­ження жовчних шляхів, що нерідко проявляються свербінням шкіри і субфеб-

рильною температурою. Вираженість астеновегетативного синдрому значно менша, ніж у хворих з ХАВГ. Рідко виявляються прояви геморагічного синд­рому. Жовтяниця проявляється субіктеричністю склер. Збільшення печінки незначне, при пальпації болючість буває непостійно.

В аналізі крові спостерігається помірне прискорення ШОЕ, незначне по­рушення пігментної і білковоутворюючої функції печінки. При лапароскопії знаходять збільшення печінки, колір якої білуватий, поверхня гладка, край тупий. Ультразвукове дослідження виявляє збільшення печінки, акустично тканина печінки не змінена.

Перебіг захворювання доброякісний.

Лікування. В період загострення хвороби призначають дієтичний режим, засоби, які покращують обмін в печінкових клітинах: вітаміни В₁, В₆, В , аскор­бінову і ліпоєву кислоти, кокарбоксилазу. При супутньому холециститі і дис- кінезії жовчних проток призначають жовчогінні, тюбажі з мінеральною водою, спазмолітики.

Хронічний неспецифічний реактивний гепатит (ХНРГ) - це вторин­ний гепатит, який має синдромне значення при багатьох захворюваннях і відоб­ражає реакцію печінки на запальну патологію. Причинами реактивного гепа­титу є захворювання шлунково-кишкового тракту - виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, демпінг-синдром та інші пострезекційні синдроми, рак шлунка, захворювання жовчного міхура, неспецифічний виразковий коліт, панкреатит; захворювання сполучної тканини, ендокринної системи. Реактив­ний гепатит може виникати при гострих і хронічних інфекціях, опіках, після операцій. Неспецифічний реактивний гепатит супроводжує злоякісні пухлини різної локалізації ще до метастазування їх у печінку.

Патогенез хвороби пов'язаний з порушенням знешкоджувальної функції печінки відносно різних антигенів і токсинів, що надходять з течією крові через ворітну вену або печінкову артерію.

Неспецифічний реактивний гепатит не є самостійною клінічною формою хронічного ураження печінки, це синдром, що супроводжує те чи інше захво­рювання. Активні зміни печінки описані при 50 різноманітних гострих чи хронічних інфекційних захворюваннях, які викликаються бактеріями, вірусами, лептоспірами, грибами і гельмінтами, а також при ураженні хімічними речови­нами і продуктами розпаду клітинного білка при опіках, після операцій.

ХНРГ сам по собі не потребує терапії, необхідно лікувати основне захво­рювання.

Клінічний перебіг неспецифічного реактивного гепатиту у більшості хво­рих безсимптомний. Іноді відмічається слабкість, важкість і нерізкий біль у правому підребер'ї. Спостерігається помірне збільшення печінки, у ряді випадків болючість при пальпації. Функціональні проби часто не змінені, можлива не­значна гіпербілірубінемія, порушення виділення бромсульфалеїну, підвищення активності амінотрансфераз, лужної фосфатази, нерізка диспротеїнемія.

Для діагностики захворювання важливо не тільки виявити основну хворо­бу, синдромом якої є реактивний гепатит, але і виключити маркери первинного

Розділ 3. Захворювання органів травлення

гепатиту (вірусної, алкогольної і медикаментозної етіології). Неспецифічний реактивний гепатит готує фон для несприятливого перебігу гострого вірус­ного гепатиту, може мати значення у формуванні цирозу печінки.

Алкогольний гепатит (АГ). Захворювання характеризується гострими дегенеративними і запальними ураженнями печінки, зумовленими алкоголем і здатними в більшості випадків прогресувати в цироз печінки.

Доцільно окремо розглянути гострий і хронічний гепатити. Гострий алко­гольний гепатит виникає у 1/3 хронічних алкоголіків - осіб, які зловжива­ють алкоголем не менше 5 років. Сприятливими факторами є недостатнє хар­чування, генетична схильність.

Характерним є гострий початок після важкого запою. Найчастішим бу­ває жовтяничний варіант алкогольного гепатиту. Диспепсичний синдром проявляється анорексією. Жовтяниця помірно виражена, не супроводжується свербінням шкіри, больовий синдром виявляється у половини хворих. Біль тривалий, локалізується у правому підребер'ї або в епігастральній ділянці, час­тково полегшується під впливом аналгетиків. На відміну від болю при холеци­ститі, біль при алкогольному гепатиті має дифузний, а не локалізований харак­тер. Іноді больовий синдром може імітувати "гострий живіт".

Лихоманка ремітуюча або постійна. Збільшення печінки, ущільнення її, болючість і гладка поверхня виявляються при об'єктивному обстеженні. Мож­ливі спленомегалія, телеангіектазії, пальмарна еритема, тремор китиць рук. Алко­гольна і печінкова енцефалопатія можуть проявлятися розладами психіки. Можливий розвиток асциту, резистентного до сечогінної терапії.

Холестатичний варіант гострого алкогольного гепатиту проявляється ознаками внутрішньопечінкового холестазу (свербіння шкіри, жовтяниця, зне­барвлені випорожнення, темна сеча). Зазначені ознаки супроводжуються підви­щенням температури тіла. Різке зростання рівня білірубіну, холестерину, луж­ної фосфатази, гамма-глутамілтранспептидази спостерігається поруч з незнач­ним підвищенням амінотрансфераз.

Фульмінантний гострий алкогольний гепатит вирізняється швидкіс­тю прогресування. Хворі у важкому стані, у більшості випадків виявляється жовтяниця, спостерігається зростання білірубіну сироватки крові, подовжен­ня протромбінового часу, знижується рівень альбумінів сироватки крові. Ано- рексія, нудота, печінкова недостатність, енцефалопатія завершують перебіг хво­роби і протягом декількох тижнів ведуть до смерті.

Латентний варіант алкогольного гепатиту перебігає безсимптомно або з нерізко вираженими диспепсичними розладами, без жовтяниці і порушень печінкових функцій. Захворювання проявляється гепатомегалією. В аналізі крові виявляється лейкоцитоз і висока ШОЕ (побічні ознаки некрозу печін­ки), анемія. Гіпербілірубінемія з переважанням прямої фракції, помірне підви­щення АсАТ, при нормальній або злегка підвищеній АлАТ, співвідношення АсАТ/АлАТ завжди більше 1 (норма 2-4). У частини хворих виявляється гіпоальбумінемія, але тимолова проба не змінена. Важкість ураження печінки корелює із зниженням рівня альбумінів і протромбінового індексу.

Діагноз верифікується на основі біопсії печінки (алкогольний гіалін у центральній зоні печінкової часточки, коагуляційні некрози гепатоцитів з інфільтратами з поліморфно-ядерних лейкоцитів, виявляється центролобуляр- ний фіброз).

Хронічний алкогольний гепатит. За даними гістологічного досліджен­ня виділяють дві форми: хронічний персистуючий гепатит і хронічний агре­сивний гепатит.

Для хронічного персистуючого алкогольного гепатиту властива варіа­бельність клінічної симптоматики. Відзначаються анорексія, відрижка, абдо­мінальний біль; печінка збільшена незначно, ущільнена. Нерідко підвищується активність глутаматдегідрогенази і гамма-глутамілтранспептидази.

При хронічному агресивному алкогольному гепатиті клінічні прояви більш виражені. Часто спостерігається жовтяниця, печінка збільшена, щільна. Вияв­ляється висока активність гамма-глутамілтранспептидази, підвищується вміст ІдА в сироватці крові.

Лікування вимагає повної відмови від вживання алкоголю. При відсут­ності енцефалопатії - повноцінна дієта, багата білком. Призначають курс вітамінів В₁₂, В₆, фолієву, аскорбінову кислоти, рутин, рибофлавін, мембраноста- білізуючі гепатопротектори, дезінтоксикаційну терапію, амінокислотні суміші.

Хронічний холестатичний гепатит (ХХГ) характеризується клінічними проявами активного гепатиту та синдромом холестазу, який зумовлюється порушенням жовчовидільної функції печінкових клітин та ураженням най- дрібніших жовчних капілярів. Основними ознаками ХХГ є свербіння шкіри, її генералізована пігментація ("брудна шкіра"), при нормальному вмісті заліза в крові. Таке забарвлення шкіри є наслідком нагромадження в ній меланіну. Частими є такі ознаки, як ксантелазми, гінекомастія. Нерідка стійка субфеб- рильна температура. У крові виявляється високий рівень білірубіну, холесте­рину, підвищена активність лужної фосфатази, менше - АлАТ, незначне збільшен­ня гамма-глобулінів, прискорення ШОЕ.

Всесвітнім конгресом гастроентерологів (Лос-Анджелес, 1994) запропо­новано класифікацію хронічних гепатитів з урахуванням етіологічного факто­ра, згідно якої виділяють аутоімунний, хронічний вірусний гепатит В, С, О, хро­нічний медикаментозний та криптогенний гепатити.

Аутоімунний гепатит. Аутоімунний гепатит визначається як переваж­но перипортальний гепатит (звичайно з гіпергамаглобулінемією, тканинними аутоантитілами), що в більшості випадків піддається імунодепресивній терапії.

Хронічний вірусний гепатит В (ХВГВ) в 10-20 % випадків є наслідком перенесеного гострого процесу. Основні антигенні і серологічні маркери реплі­кації віруса - НВУ ДНК, ДНК-полімераза, НЬе-Ад, анти-НВс класу Ід М. їх виявляють у хворих з хронічною патологією і вони є показником активності процесу. Наявність НВз-Ад в сироватці крові є ознакою персистенції віруса.

Хронічний вірусний гепатит С (ХВГС) займає особливе місце серед ХВГ, тому що у 20-50 % випадків трансформується в цироз печінки. Вірус

Розділ 3. Захворювання органів травлення

(НСV) неоднорідний, є не менше 6 його типів, які різняться як за ступенем патогенності, так і за чутливістю до інтерферону. Особливістю НСV є те, що його реплікація може відбуватись не тільки у тканині печінки, але і в мононук- леарних клітинах. Це пояснює поліорганність ураження при ВГС. В основі позапечінкових проявів (ідіопатична тромбоцитопенія, апластична анемія, увеї- ти, ураження щитовидної залози, системний васкуліт та ін.) лежать як безпо­середня дія віруса, так і аутоімунні реакції.

Хронічний вірусний гепатит О (ХВГО) перебігає як мікст-інфекція, тому що для реплікації вірусу (Н^V) необхідний НЬзЛд вірусу гепатиту В (НВV).

Хронічний медикаментозний гепатит (ХМГ) - медикаментозне ура­ження печінки - є актуальною проблемою в зв'язку із зростанням кількості різних медикаментів, їх неконтрольованим вживанням, широко розповсюдже­ною поліпрагмазією. ХМГ складає до 5 % від усіх хронічних гепатитів.

Пошкоджуючі фактори можуть реалізуватися у вигляді автоімуних і ток­сичних реакцій. Гепатотоксичні засоби можуть викликати некроз уже в се­редніх дозах і їх токсичність зростає із збільшенням дози (хлороформ, муска­рин та ін.). Дія інших лікарських засобів обумовлена ідіосинкразією і не залежить від дози (аміназин, фторотан, ізоніазид, еритроміцин, тетрациклін, ана- болічні стероїди, пероральні контрацептиви та ін.), може проявлятись метабо­лічними чи імунологічними порушеннями.

Морфологічні зміни про ХМГ різноманітні - фокальний некроз гепато- цитів, гранулематоз, холестаз, мононуклеарно-еозинофільна інфільтрація.

Клінічні прояви ХМГ можуть нагадувати хронічний вірусний гепатит.

Хронічний криптогенний (ідіопатичний) гепатит. До цієї групи на­лежать хронічні гепатити, не ідентифіковані етіологічно, що може бути пов'я­зано з недостатньою чутливістю існуючих серологічних тестів, особливо до певних субтипів віруів гепатиту В, С або О, їх мутацією та з інших причин. Крім того, передбачається існування інших типів вірусів гепатиту, не ідентифі­кованих до цього часу.

При встановленні діагнозу хронічного гепатиту необхідно відображати етіологію, патогенез, ступінь активності та стадію захворювання. Ступінь ак­тивності (тяжкість процесу) при хронічних гепатитах визначається за лабораторними ферментними тестами та морфологічним дослідженням біоп- тату печінки. З лабораторних ознак найбільш інформативними є визначення аланінамінотрансферази (АлАТ) - підвищення її рівня в 3-5 разів відображає мінімальну, в 5-10 раз - помірну, вище 10 раз - високу ступінь активності.

При морфологічному дослідженні використовують напівкількісний аналіз визначення індексу гістологічної активності 0ГА) - "індекс КпогіеГ'. !ГА фор­мується на основі ряду морфологічних компонентів ХГ, відображених в балах. I - перипортальні некрози гепатоцитів - від 0 до 4 балів, 2 - внутрішньо- часточкові фокальні некрози і дистрофія гепатоцитів - від 0 до 4 балів, 3 - запальний інфільтрат в портальних трактах - від 0 до 4 балів, 4 - фіброз - від 0 до 4 балів.