Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Єпішин. Пропедевтика внутрішніх хворіб.doc
Скачиваний:
0
Добавлен:
01.04.2025
Размер:
26.99 Mб
Скачать

600 Розділ 2. Симптоматологія захворювань серцево-судинної системи

і стійкого підвищення діастолічного артеріального тиску більше 95 мм рт. ст. переходять до медикаментозної терапії.

До гіпотензивних засобів відносять п'ять основних груп препаратів: діу- ретики (гіпотіазид, фуросемід, верошпірон тощо); бета-адреноблокатори (про- пранолол, атенолол, тразикор тощо); альфа-адреноблокатори (празозин, тетра- зозин тощо); антагоністи кальцію (верапаміл, ніфедипін тощо); інгібітори ангіо- тензинперетворювального ферменту (каптоприл, еналаприл тощо), антогоністи ангіотензинових рецепторів (лозартан тощо). Крім того, досить широко вико­ристовуються препарати, які мають центральний механізм дії (клофелін, гемі- тон, метилдофа), а також периферичні симпатолітики (ізобарин, ісмелін тощо), прямі вазодилататори (гідралазин тощо), гангліоблокатори.

Фармакотерапія хворих на гіпертонічну хворобу повинна бути диференц­ійованою, систематичною, проводитись під контролем рівня артеріального тис­ку. На ранніх стадіях хвороби достатньо ефективним буває застосування лише седативних засобів і транквілізаторів.

2.3. Ішемічна хвороба серця

Ішемічна хвороба серця (ІХС, ізсЬо - затримувати, зупиняти і Ьаета - кров) - це гостра чи хронічна дисфункція серцевого м'яза, яка зумовлена порушенням рівноваги між енергетично-кисневою потребою міокарда і коро­нарним кровообігом.

Синонімом ІХС, який часто зустрічається в зарубіжній літературі, є коро­нарна хвороба. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, поняття "ішемічна хвороба серця'' включає раптову коронарну смерть, стенокардію, інфаркт міокарда, після- інфарктний кардіосклероз, порушення серцевого ритму, серцеву недостатність.

2.3.1. Стенокардія

Стенокардія (зіепосаггііа - стискання серця; синонім: апдіпа ресіогіз) - це поширене захворювання, основним клінічним симптомом якого є напади загруднинного болю внаслідок ішемії міокарда.

Термін ''стенокардія'' був введений В. Геберденом НеЬеггіеп, 1710­1801 ), який у 1768 р. описав класичну картину ангінозного нападу. Інколи замість нього клініцисти застосовують термін ''грудна жаба'', який є неточним перекладом латинського терміну ''апдіпа ресіогіз'' (апдіпа - звуження).

Етіологія. Основними етіологічними факторами стенокардії є атероск­лероз, коронарит, аортит.

У 90 % хворих вона зумовлена атеросклеротичним звуженням коронар­них артерій (не менше як 75 % просвіту), а також їх спазмом.

Крім того, стенокардія може виникати при незмінених коронарних артері­ях. Наприклад, її можуть зумовлювати гіпертиреоз, артеріальна гіпертензія, застійна серцева недостатність, стеноз гирла аорти (збільшують потребу міо­карда в кисні), тахікардія, тахіаритмія, шок, недостатність аортальних клапанів

2.3. Ішемічна хвороба серця

601

(зменшують коронарне кровопостачання в період діастоли), анемія, умови ви­сокогір'я, оксид вуглецю (зменшують транспорт кисню кров'ю).

Важливе значення у виникненні стенокардії мають провокуючі чинни­ки. Класичний з них - фізичне навантаження (ходьба по вулиці, біг, підніман­ня по сходах, підняття вантажу). Головним є не вид, а тривалість та інтен­сивність фізичного навантаження і його перенесення хворими. Часто напади стенокардії провокуються також психоемоційною напругою (негативними або позитивними емоціями). Нерідко стенокардія виникає внаслідок загаль­ного або локального впливу холоду, приймання їжі, метеоризму. Також може розвинутись рефлекторно при деяких захворюваннях черевної порожнини (діафрагмальна грижа, хвороби стравоходу, шлунка, жовчовивідної системи, підшлункової залози), шийного і грудного відділів хребта (остеохондроз, де­формуючий спондильоз, радикуліт).

Патогенез нападу стенокардії пов'язаний з гострою тимчасовою іше­мією (гіпоксією) міокарда внаслідок коронарогенних або некоронарогенних причин (підвищений викид катехоламінів, який потребує збільшення метаболіч­них потреб міокарда) або при одночасній дії цих причин. При ішемії міокарда в м'язі порушуються окисно-відновні процеси, накопичуються недоокислені продукти обміну (молочна, піровиноградна, вугільна і фосфорна кислоти) та інші метаболіти, зменшується вміст енергетичного матеріалу, що призводиь до подразнення рецепторів адренергічної системи. Далі імпульси, переважно по висхідних симпатичних нервових волокнах через ганглії С7-ТЬ4, передаються до підкіркових центрів та кори і зумовлюють відчуття болю за грудниною. Велике значення в патогенезі стенокардії має порушення діяльності цент­ральної нервової системи, де можуть формуватись застійні (''домінантні'') вог­нища збудження в корі мозку і підкіркових центрах.

Класифікація.

  1. Стенокардія напруження.

    1. Стенокардія, яка вперше виникла.

    2. Стабільна стенокардія напруження (вказати функціональний клас хвороби від І до IV).

    3. Прогресуюча стенокардія напруження.

  2. Стенокардія спокою, в тому числі особлива стенокардія Принцметалла.

Стабільна стенокардія напруження поділяється на функціональні класи:

  1. Хворий добре переносить звичайні фізичні навантаження. Напади сте­нокардії виникають лише при надмірному навантаженні.

  2. Незначне обмеження звичайної фізичної активності. Ангінозні напади виникають при ходьбі по рівній місцевості в нормальному темпі на відстань понад 500 м або при підніманні по сходах більше ніж на один поверх. !мовірність появи нападів збільшується при ходьбі в холодну погоду, проти вітру, при емоційному збудженні, в ранкові години.

  3. Значне обмеження звичайної фізичної активності. Напади виникають при ходьбі по рівній місцевості в нормальному темпі на відстань 100-500 м, при

602 Розділ 2. Симптоматологія захворювань серцево-судинної системи

підніманні на 1 поверх. Нерідко напади з'являються під впливом тільки психо­емоційного збудження, від холодного вітру, морозу.

ІУ. Стенокардія виникає при невеликих фізичних навантаженнях, при ходьбі по рівній місцевості на відстань до 100 м, при перенесенні 2-3 кг ванта­жу. Хворі не можуть підніматись по сходах.

Нечасті напади стенокардії в стані спокою не є обов'язковими критерія­ми віднесення хворого до IV функціонального класу.

Клініка. Основним клінічним симптомом стенокардії є загруднинний біль. Він переважно починається за верхньою або середньою частиною груднини і розповсюджується в усі боки. Рідше біль локалізується ліворуч від груднини та в епігастрії. За характером він може бути різноманітним: стискаючим, пеку­чим, ріжучим. Надійною ознакою стенокардичного болю є симптом ''стиснуто­го кулака'', коли хворий під час опису своїх відчуттів кладе свій кулак або долоню на груднину.

Інтенсивний біль може супроводжуватись відчуттям страху смерті. Екві­валентом нападу стенокардії бувають відчуття тяжкості, стискання за грудни­ною, нестача повітря, іноді - загального дискомфорту. Нерідко напади стено­кардії супроводжуються задишкою, нудотою, блюванням, підсиленим потовиді­ленням, іноді - серцебиттям і запамороченням. Характерною для стенокардії є лівобічна іррадіація болю - в ліве плече, руку, лопатку, міжлопатковий простір, шию, обличчя, щелепу, зуби. Чим тяжчий напад, тим ширша зона ірадіації. У деяких випадках біль поширюється одночасно на обидві руки, зрідка - тільки в праву лопатку, руку, ногу. Іррадіація болю при стенокардії відповідає розпов­сюдженню больового подразнення від серця через спинномозкові нерви УІІ шийного і І-У грудних сегментів спинного мозку (зони Захар'їна-Геда). Под­разнення від серця ідуть через сегменти і переходять на відцентрові нерви за принципом вісцеросенсорного рефлексу.

Тривалість ангінозного нападу при стенокардії майже завжди становить понад 1 хв, звичайно менше 15 хвилин. Для стенокардії характерне швидке припинення болю після прийняття нітрогліцерину (через 1-2 хв). Швидше він знімається у вертикальному положенні тіла. Тривалий напад (більше ніж 1/ 2-1 год) може закінчитись розвитком інфаркту міокарда.

Досить характерним є загальний стан хворого під час розвитку стено­кардії. Він зупиняється, намагається зберегти нерухоме положення. Обличчя переважно стає блідим, має страдницький вираз. Деколи, навпаки, воно чер­воніє, стає збудженим. Кінцівки в більшості випадків холодні. Пульс часто буває сповільненим, ритмічним, проте можуть спостерігатись помірна тахікар­дія, екстрасистолія та інші порушення ритму. АТ переважно помірно підви­щується. Межі серця і дані аускультації під час нападу звичайно не зміню­ються, може відзначатись зниження звучності серцевих тонів. Температура тіла залишається нормальною.

Перебіг. За клінічним перебігом виділяють стенокардію напруження, яка виникає під час фізичного або психічного навантаження (коли серцевий м'яз потребує більшого кровопостачання), і стенокардію спокою.

2.3. Ішемічна хвороба серця

603

Перебіг стенокардії напруження може бути стабільним, якщо напади ви­никають при однотипних обставинах, а їх частота залежить від навантажень хворого, і нестабільним (прогресуючим), коли напади стають частішими, більш тяжкими, тривалими.

У тяжких випадках захворювання стенокардичний напад може виникати спонтанно в стані спокою без очевидної причини, часто вночі під час сну - стенокардія спокою; наявність її звичайно вказує на різко виражений атерос­клероз коронарних артерій. У переважній більшості випадків виникненню стенокардії спокою передує стенокардія напруги. Різновидом даної форми є так звана варіантна стенокардія (спонтанна, вазоспастична або стенокардія Принцметалла - за іменем автора, який вперше її описав у 1959 р.). Корона- рографічними обстеженнями доведено, що в основі спонтанної стенокардії лежать швидкоминучий спазм переважно непошкоджених артерій і розвиток динамічного коронарного стенозу.

Лабораторні дані під час нападу не змінюються. Але у хворих на стено­кардію може бути підвищена концентрація в крові загального холестерину, ліпопротеїдів низької і дуже низької густини (бета- і пребета ліпопротеїди), тригліцеридів. Крім того, можуть відзначатись зміни в коагулограмі - підви­щення активності згортальної системи крові.

Інструментальні методи дослідження. У період больового нападу електрокардіографічно можна виявити ознаки порушення коронарного крово­обігу тільки у 50-70 % хворих. !шемія міокарда при стенокардії проявляється змінами кінцевої частини шлуночкового комплексу. При цьому зубець Т може бути зниженим, згладженим, негативним із загостреною вершиною - так званий "коронарний" (при субепікардіальній, інтрамуральній, трасмуральній ішемії), ви­соким (свідчить про субендокардіальну ішемію), двофазним з негативною почат­ковою фазою (на межі ішемізованого і непошкодженого міокарда). Більш вира­жені субендокардіальна ішемія й ураження міокарда (зворотна дистрофія м'я­зових волокон) характеризуються депресією сегменту 5Т. Школи при стенокардії відзначається підйом сегменту 5Т у вигляді дуги, що властиво субепікардіальній ішемії й ураженню міокарда. Ці зміни мають тимчасовий характер і після закін­чення нападу швидко зникають (рис. 2.17).

Значно розширюють діагностичні можливості електрокардіографії функціо­нальні проби (з дозованим фізичним навантаженням, фармакологічні тощо). Проби з дозованим фізичним навантаженням проводять хворим з підозрою на стенокардію при відсутності змін на ЕКГ в стані спокою для виявлення пере­хідних порушень ритму, вивчення толерантності до фізичного навантаження, диференційної діагностики кардіалгій, а також для контролю за ефективністю застосованої терапії. !шемія міокарда, що виникає під час проби, рівнозначна тим змінам, які відбуваються в момент нападу стенокардії. Фізичне наванта­ження є найсильнішим фізіологічним стимулятором роботи серця, тому вело- ергометрична проба та проба на тредмілі (доріжка, яка рухається) є найбільш розповсюдженими. Дані проби дають можливість строго дозувати фізичне

навантаження, тому можна визна- чити максимальне навантаження, яке хворий може перенести без розвитку ішемії.

Протипоказаннями до прове- дення проб є: гострий інфаркт міо- карда, прогресуюча стенокардія, пе- редінсультний стан, недостатність кровообігу ІІБ-ІІІ ст., аневризма серця, високий артеріальний тиск, аритмії, аортальний стеноз, гострий тромбофлебіт. Відносними проти- показаннями є: виражене ожирін- ня, емфізема легень, легенево-сер- цева недостатність. Крім того, їх неможливо виконати в осіб з орто- педичними дефектами, захворюван- нями суглобів, м'язів, детренованих пацієнтів.

Велоергометричну пробу про- водять за методикою навантажень, які поступово наростають (почи- нають з мінімальної потужності - 25 Вт), протягом 3 хв. Далі наван- таження поступово збільшують на цю величину на кожному етапі аж до моменту припинення проби.

Реєстрація ЕКГ, підрахунок пульсу і визначення АТ проводять у хворих через кожні 25 Вт наван- таження.

Пробу на тредмілі в деяких країнах застосовують частіше, ніж велоергометричну. Існують різні способи поступового збільшення до- зованого навантаження на тредмілі: підвищення швидкості руху доріж- ки через рівні проміжки часу, зміна кута нахилу її площини, комбінація цих двох умов.

Позитивними критеріями функціональних проб з дозованим фізичним на- вантаженням є: виникнення нападу стенокардії, поява тяжкої задишки або заду-

604 Розділ 2. Симптоматологія захворювань серцево-судинної системи

а б в

Рис. 2.17. ЕКГ хворого:

а - до нападу стенокардії; б - під час нападу стенокардії; в - після нападу стенокардії.

2.3. Ішемічна хвороба серця

605

хи, зниження АТ, депресія або підйом сегмента 5Т більше ніж на 1 мм, аритмії, блокади.

Коли не можна застосувати пробу з дозованим фізичним навантаженням, використовують фармакологічні проби з дипіридамолом, ізопротеренолом, про- пранололом тощо. При введенні цих препаратів виникає швидкоминуча іше­мія міокарда.

Дипіридамолова проба базується на ефекті "коронарного обкрадання". Дипіридамол (синоніми: курантил, персантин) ефективно розширює вінцеві артерії, разом із тим, зменшується кровопостачання склеротично звужених артерій і в них виникає дефіцит кисню, що проявляється на ЕКГ ознаками ішемії. Препарат вводять з розрахунку 0,75 мг/кг маси тіла. Розраховану дозу дипіридамолу набирають в шприц і додають ізотонічний розчин хлориду натрію до 20 мл. Розчин вводять внутрішньовенно протягом 5 хв (4 мл/хв). Припиняють введення засобу, якщо виникає напад стенокардії, на ЕКГ з'явля­ються ознаки ішемії міокарда, порушення ритму і провідності, а також побічні реакції (сильний головний біль, нудота, різка загальна слабість).

Ьопротеренолова проба базується на стимуляції бета-1- і бета-2- адренер­гічних рецепторів, що призводить до підвищення потреби міокарда в кисні, на ЕКГ з'являються ознаки ішемії. Ьопротеренол (синоніми: новодрин, ізупрел, ізадрин) у дозі 0,5 мг розчиняють у 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5 % розчині глюкози. Отриманий розчин вводять внутрішньовенно краплинно (спочатку 10-20 крапель на 1 хв протягом 1 хв, а потім швидкість збільшують і частоту серцевих скорочень доводять до 130-150 на 1 хв і підтри­мують її 3 хв, після чого введення препарату припиняють). Критерії оцінки і припинення проби з ізопротеренолом такі самі, як і при пробі з дипіридамолом.

Проби з пропранололом (синоніми: обзідан, анаприлін) і хлоридом калію використовуються для диференціації функціональних і метаболічних пору­шень міокарда, вад, ішемічної хвороби серця. Пацієнту вводять внутрішньовен­но 40 мг пропранолону або 0,1 г/кг маси тіла хлориду калію. Контрольні ЕКГ записують через 1-2 години після прийому препарату. Нормалізація ЕКГ вказує на функціональні або метаболічні порушення в міокарді. При наяв­ності ішемічної хвороби серця ЕКГ не змінюється.

Рідко застосовують ергометринову, психоемоційну, холодову проби, про­бу з гіпервентиляцією легень, деколи застосовують черезстравохідну електро­стимуляцію передсердь.

Неоціненну допомогу у встановленні діагнозу має амбулаторний холтері- вський моніторинг. ЕКГ записують на магнітну плівку за допомогою спеці­ального портативного приладу, що закріплюється на поясі хворого. Спеціаль­ний дешифратор дозволяє підрахувати число епізодів змін зубця Т і зміщення сегмента 5Т за час обстеження. У деяких випадках застосовується селектив­на коронарографія. Локальні порушення скорочення міокарда внаслідок його ішемії виявляються за допомогою ехокардіографії.

Лікування. Обов'язковими складовими лікувальної програми є боротьба з чинниками ризику (усунення фізичних і психоемоційних перенавантажень,