583

Точнішу діагностику дає спеціальне ультразвукове дослідження серця - допплероехографія, яка дає можливість виявити прямі ознаки вади: регургі- тацію крові через мітральний отвір з лівого шлуночка в ліве передсердя.

Перебіг. У перебігу мітральної недостатності можна виділити три стадії:

1. а стадія - повна компенсація клапанного дефекту (скарги можуть бути відсутніми, задишка тільки при значному фізичному навантаженні, систоліч- ний шум середньої інтенсивності й помірна гіпертрофія лівих відділів серця).

2. а стадія - період пасивної венозної легеневої гіпертензії внаслідок знижен- ня скоротливої функції лівих відділів серця. У цій стадії з'являються задиш- ка, кашель, деколи кровохаркання і напади серцевої астми, виражена гіперт- рофія лівих відділів серця, послаблення І тону над верхівкою, акцент ІІ тону над легеневою артерією, поява ІІІ тону. 3-я стадія - правошлуночкова недо- статність з усіма характерними симптомами (відповідно до 3-2 стадії недо- статності кровообігу за М.Д. Стражеском і В.Х. Василенком).

Прогноз недостатності мітрального клапана залежить від вираження анатомічних порушень і пов'язаних з ними гемодинамічних розладів, пере- бігу ревматичного процесу.

2.1.2. Звуження лівого атріовентрикулярного отвору

Звуження (стеноз) лівого атріовентрикулярного отвору (зіепозіз озііі аігіоуепігісиїагіз зіпізіга) майже завжди буває органічним.

Етіологія. Основна причина мітрального стенозу - ревматизм (ревма- тичний ендокардит). Значно рідше мітральний стеноз розвивається при інфек- ційному ендокардиті.

Патанатомія. Звуження атріовентрикулярного отвору виникає внаслі- док зрощення стулок клапана між собою при їх основі, ущільнення і потов- щення їх, а також у результаті вкорочення й ущільнення сухожильних ниток. Клапан набуває вигляду діафрагми із щілиноподібним отвором всередені (сте- ноз у вигляді "гудзикової петлі" - 85 %) або лійки (форма "риб'ячого рота").

Розрізняють три ступені стенозу: 1) різкий (площа мітрального отвору - до 0,5 см² і менше); 2) значний (площа мітрального отвору - 0,6-1,0 см²);

3) помірний (площа мітрального отвору - 1,1-1,5 см²).

Також відзначаються розширення лівого передсердя і гіпертрофія його стінок. Товщина ендокарда лівого передсердя збільшена. Лівий шлуночок не збільшений, деколи навіть зменшений. Виявляються розширення правого шлуночка і гіпертрофія його стінок. Легенева артерія і легеневі вени в більшості випадків розширені. Крім того, виявляються зміни в паренхіматоз­них органах внаслідок недостатності кровообігу.

Гемодинаміка. У нормі площа лівого атріовентрикулярного отвору дорів­нює 4-6 см² , при звуженні його до 1,5 см² вже з'являються виражені порушен­ня гемодинаміки. Під час діастоли кров з лівого передсердя не встигає пе­рейти в лівий шлуночок, тому в передсерді залишається незначна кількість крові. Крім того, в ліве передсердя потрапляє кров з легеневих вен. Внаслі­док цього ліве передсердя переповнюється кров'ю і в ньому підвищується

584 Розділ 2. Симптоматологія захворювань серцево-судинної системи

б

Рис. 2.5. Схема зміни внутріш- ньосерцевої гемодина­міки при мітральному стенозі. Хвиляста стрілка означає утруднення крово­току з передсердя в шлуно­чок (див. пояснення до рис. 2.1).

585

Пульс при мітральному стенозі може бути неоднаковим на обох руках (риізиз гііїїегепз). Це пояснюється тим, що внаслідок гіпертрофії лівого пе­редсердя стискається ліва підключична артерія і наповнення пульсу зліва зменшується. При зменшенні наповнення лівого шлуночка і зниженні удар­ного об'єму пульс стає малим (риізиз рагуиз). З появою миготливої аритмії він стає аритмічним (риізиз іггедиіагіз), визначається його дефіцит.

При пальпації в ділянці верхівки серця визначається діастолічне трем­тіння грудної клітки ("котяче муркотіння") - своєрідне пальпаторне відчуття шуму, який виникає при проходженні крові через звужений мітральний отвір.

При перкусії визначається розширення меж серця догори (за рахунок лівого передсердя) і праворуч (за рахунок правого шлуночка). Серце набу­ває мітральної конфігурації.

Аускультація має високу діагностичну цінність. Над верхівкою серця вислуховується голосний ляскаючий І тон, який виникає в результаті швидко­го скорочення мало наповненого кров'ю у фазі діастоли лівого шлуночка і швидкого змикання фіброзних стулок мітрального клапана (набуває відтінку "звуку в порожній посудині"). Після ІІ тону вислуховується клацання в ре­зультаті коливання склерозованих і зрощених між собою стулок мітрального клапана після його відкриття під час проходження крові з лівого передсердя до лівого шлуночка. Чим більший ступінь стенозу і вищий тиск в лівому передсерді, тим раніше відкривається мітральний клапан і звук відкриття вис­луховується ближче до ІІ-го тону. Таким чином, у хворих із мітральним стено­зом І ляскаючий тон, ІІ тон і тон відкриття мітрального клапана над верхівкою серця створюють характерну тричленну мелодію, яка нагадує крик перепілки, внаслідок чого і називається "ритмом перепілки". Застій крові й підвищення тиску в малому колі кровообігу зумовлюють виникнення акценту і роздвоєн­ня або розщеплення ІІ тону над легеневою артерією. Останнє пов'язане з неодночасним закриттям півмісяцевих клапанів аорти і легеневої артерії.

Крім вищеописаних змін тонів серця, для мітрального стенозу характерний діастолічний шум над верхівкою серця. Його виникнення зумовлене наявністю звуження на шляху течії крові з лівого передсердя до шлуночка під час діасто­ли. Найчастіше він виникає в кінці діастоли перед самою систолою (пресистолічний шум). Цей шум швидко наростає, зливаючись з І ляскаючим тоном.

Діастолічний шум може виникати відразу після відкриття мітрального клапана (протодіастолічний шум), оскільки внаслідок різниці тиску в перед­серді й шлуночку швидкість течії крові є більшою на початку діастоли і в міру зрівнювання тиску шум зменшується. У деяких випадках у хворих із мітральним стенозом діастолічний шум може визначатись у середині діастоли (мезодіастолічний шум) або вислуховується протягом усієї діастоли (голоді- астолічний шум). Над легеневою артерією може вислуховуватись діастоліч­ний шум (Грехема-Стіла) як ознака відносної недостатності її клапанів при гіпертрофії і дилатації правого шлуночка внаслідок високої легеневої гіпер­тензії. При кальцинозі мітрального клапана вислуховується дуже грубий сис­толічний шум, що набуває "металічного" відтінку, інколи високий шум - "писк".

Артеріальний тиск звичайно залишається нормальним, інколи дещо знижується систолічний і підвищується діастолічний.

При значному розширенні лівого передсердя воно може тиснути на п. їа- гіпдеиз, зворотну його гілку, в результаті чого розвивається парез голосових

зв'язок і хворий втрачає голос (афонія).

Інструментальна діагностика. При рентгенологічному дослідженні виявляють згладжування талії серця за рахунок збільшеного лівого передсердя, розширення дуги легеневої артерії і збіль- шення правих відділів серця (рис. 2.6). При контрастуванні стравоходу барієм стравохід відхиляється по дузі малого радіуса (до 6 см). При тривалій гіпер- тензії в малому колі кровообігу розви- вається пневмосклероз.

На ЕКГ визначаються ознаки гіпер- трофії лівого передсердя і правого шлу- ночка.

ФКГ графічно відображає аускуль- тативні прояви: на верхівці висока амплі- туда І тону; інтервал О-І тон (від почат- ку зубця 0 на ЕКГ до І-го тону на ФКГ) продовжується і доходить до 0,08-0,14 с при нормі 0,02-0,06 с (що свідчить про запізнення закриття мітрального клапа- на у зв'язку з підвищеним тиском у ліво- му передсерді й відображає ступінь зву- ження мітрального отвору); після ІІ тону з'являється тон відкриття мітрального клапана - О5 (орепіпд зпар). Чим ко- ротший інтервал ІІ тон-ОЗ, тим вираже- нішим є мітральний стеноз. На ФКГ та- кож реєструють різні види діастолічного шуму: пресистолічний, мезо- і протодіас- толічний. При цьому протодіастолічний шум починається відразу після тону відкриття або через деякий час після нього. Пресистолічний шум переходить, як правило, в І тон (рис. 2.7). Над леге- невою артерією спостерігають збільшен- ня амплітуди ІІ тону і його розщеплен- ня (до 0,04-0,06 с).

Рис. 2.6. Рентгенографічна конфігу­рація серця при стенозі міт­рального клапана: збільшення лівого передсердя і правого шлу­ночка, згладженість талії серця.

К

586 Розділ 2. Симптоматологія захворювань серцево-судинної системи

К

2

Рис. 2.7. Низькочастотна ФКГ при стенозі мітрального клапана:

1. - ЕКГ; 2 - ФКГ: (а - І тон, б -

2. тон, в - ІІІ тон, П.ДТТ - протодіа­столічний шум; ПСШ - пресисто­лічний шум); 3 - схема типової форми шуму.

2.1. Набуті вади серця

587

Рис. 2.8. Ехокардіограма у хворого зі стенозом мітрального клапана

(ПС - передня стулка; ЗС - задня стулка мітрального клапана; Е, Е - фази руху передньої стулки).