Розділ 1. Симптоматологія захворювань органів дихання

1.9. Плеврит

Плеврити (ріеигіііз) - запальні процеси плеври, що, за рідкісними винятка­ми, є наслідком захворювань інших органів і систем.Проявляється синдромами: больовим, наявності рідини в плевральній порожнині, інтоксикаційним, дихаль­ної неспроможності, ущільнення легеневої тканини (компресійний ателектаз), рідше - транзиторної легеневої гіпертензії та хронічного легеневого серця.

У терапевтичних стаціонарах плевральний випіт виявляють у 4,8-10 % випадків.

Існують певні етіологічні відмінності в структурі плевритів, залежно від віку хворих. У дітей і підлітків домінуюча роль належить туберкульозу і бакте­ріальній пневмонії, а із зростанням віку - пухлинам, захворюванням серця.

Етіологія. Плеврити бувають інфекційними і неінфекційними, або асеп­тичними. В етіології інфекційних плевритів головну роль відіграють ті ж збуд­ники, що викликали розвиток основного процесу в легенях (пневмонія, абсцес, гангрена, туберкульоз). Асептичні плеврити можуть бути пов'язані з травмою і внутрішньоплевральним крововиливом, з інфарктом легені, з дією ферментів підшлункової залози при панкреатиті, з ураженням плеври злоякісними ново­утвореннями (карциноматозом). Крім того, асептичні плеврити виникають при системних захворюваннях сполучної тканини (ревматизм, колагенози), при де­яких хворобах крові, при захворюванні печінки і нирок.

Патогенез. Проникнення збудників у плевру при інфекційних плевритах відбувається найчастіше з розташованих субплеврально інфікованих осередків легеневої тканини. Суттєва роль належить лімфогенному інфікуванню. При проникаючих пораненнях і операціях можливе пряме інфікування плеври із зовнішнього середовища. У патогенезі деяких форм плевритів, зокрема тубер­кульозного, суттєву роль відіграє сенсибілізація під впливом специфічного процесу (інфекційно-алергічний плеврит).

Патогенез асептичних плевритів різноманітний і не завжди достатньо вивчений.

Патанатомія. При плевритах мають місце запальний набряк і клітинна інфільтрація плевральних листків, а також нагромадження між ними ексудату (серозного, фібринозного, геморагічного, гнійного тощо). Під час перебігу плев­риту серозний ексудат може розсмоктуватись, а фібринозний піддається органі­зації внаслідок чого на поверхні плевральних листків формуються фібринозні нашарування (шварти). Листки зростаються між собою, і плевральна порожни­на частково або повністю облітерується. Гнійний ексудат, наприклад, не схиль­ний до розсмоктування і може бути елімінованим хірургічним шляхом або внаслідок прориву тканин.

Клініка. Виділяють три основних синдроми: 1) синдром сухого (фібри­нозного) плевриту; 2) синдром випітного (з рідким ексудатом, негнійного) плевриту; 3) синдром гнійного плевриту (емпієма плеври).

571

Прояви сухого плевриту доповнюють ознаки основного процесу в леге­нях (наприклад, пневмонії) або ж висуваються на перший план. В останньому випадку загальний стан страждає незначно. Хворі скаржаться на виражений колючо-деручий біль, здебільшого в латеральному відділі грудної клітки на боці ураження, що посилюється при диханні, кашлі і нахилі тулуба в протилежний бік. Якщо процес локалізується базально, то біль іррадіює в надпліччя і черев­ну порожнину, симулюючи симптоми "гострого живота". Кашель сухий, зростає частота дихання. Інколи спостерігають гикавку і болісне ковтання.

Анамнез нечіткий, частіше пов'язаний з "простудою".

Грудна клітка на боці ураження відстає в акті дихання. Перкуторних змін, при відсутності ураження легень немає.

При аускультації на боці ураження дещо послаблене везикулярне дихан­ня (за рахунок поверхневого дихання у зв'язку з болем) і шум тертя плеври. Голосове тремтіння і бронхофонія не змінені.

Сухий плеврит сам по собі не дає рентгенологічної симптоматики. При відсутності виразного процесу в легенях зміни в периферичній крові мінімальні. Перебіг "ізольованого" сухого плевриту нетривалий (від декількох днів до 2-3 тижнів). Триваліший рецидивуючий перебіг, а також трансформація в ексуда­тивний плеврит, спостеріються при туберкульозі і новоутвореннях.

При ексудативному (випітному) плевриті хворі на тлі загального не­здужання відмічають відчуття важкості, розпирання й одночасно стискання на ураженому боці грудної клітки, інколи сухий кашель. Нагромадження ве­ликої кількості рідини дає знати про себе задишкою з певним утрудненням видиху, прискоренням серцебиття. Зрідка можуть з'явитися ознаки гострого легеневого серця.

Анамнез, як і в попередньому випадку, не досить чіткий. Можуть вказува­тися різні етіологічні чинники (туберкульоз, пневмонія, системні захворюван­ня сполучної тканини тощо), що їх хворі узагальнюють у "простуду". Важли­ве значення травм, ангін.

Хворий перебуває у вимушеному положенні на ураженому боці. З'яв­ляється на фоні блідості ціаноз на обличчі, можуть набухати шийні вени, міжреберні проміжки на ураженому боці грудної клітки з її асиметричним збільшенням над ураженою ділянкою. Голосове тремтіння послаблене або відсутнє, а перкуторно в нижніх відділах розташування рідини - масивне притуплення з параболічним верхнім рівнем, вершина якого знаходиться на задній аксилярній лінії. Ззаду вона полого опускається до хребта, а спереду - вниз до середньоключичної лінії.

При цьому на грудній клітці розрізняють два прямокутні трикутники: Гарлянда і Грокко-Раухфуса. Катетами трикутника Гарлянда є лінія хребта і перпендикуляр, опущений з вершини рівня рідини до лінії хребта, а гіпотену­зою є лінія Соколова-Дамуазо.

Трикутник Грокко-Раухфуса виявляється при наявності великої кількості рідини і його катетами є лінія хребта, нижній край легені на здоровому боці, а за гіпотенузу служить продовження лінії Дамуазо на здоровому боці.

572

Розділ 1. Симптоматологія захворювань органів дихання

Рис. 1.4. Правобічний ексудативний плеврит. Оглядова рентгено­грама грудної клітки.