453

До моменту активації Х чинника згортання крові відбувається зовнішнім і (або) внутрішнім шляхами. Зовнішній механізм активується при надходженні у кров з тканин і лейкоцитів ІІІ чинника, який взаємодіє з чинником УІІ і за участю іонів кальцію утворює активатор Х чинника. Внутрішній механізм реалізується за рахунок внутрішніх резервів плазми крові; він починається з активації ХІІ чинника при контакті з різними субстратами, які з'являються в крові при пошкодженні (колаген, клітинні мембрани, протеази та ін.). Далі по­слідовно активуються чинники ХІ, ІХ, УІІІ з утворенням активатора чинника Х.

Активований Х чинник при взаємодії з чинником V, ІІІ чинником тромбо­цитів і за участю іонів кальцію сприяє переходу протромбіну в тромбін. Тромбін, що утворився, переводить фібриноген у розчинний фібрин, який стабілізується ХІІ чинником.

У циркулюючій крові чинники згортання знаходяться в неактивній формі у вигляді так званих попередників або прокоагулянтів, діяльність яких при­гнічена інгібіторами процесу згортання або фізіологічними антикоагулянтами. Одним з найпотужніших із них є гепарин, що продукується базофілами і впли­ває на всі фази згортання крові, особливо на перетворення протромбіну в тромбін. Не менш важливим інгібітором фібринолізу є антитромбін ІІІ, який є кофакто­ром гепарину і діє в комплексі з ним. Цей фермент інактивує не лише тромбін, але й майже всі інші ферментні чинники згортання (ХІІа, ХІа, ІХа, Ха). На його частку припадає близько 80 % всієї протизгортальної системи крові. Вищепе- рераховані ферменти належать до первинних антикоагулянтів, які синтезують­ся в організмі постійно. Існують і вторинні інгібітори, що утворюються в про­цесі згортання крові. До них належить фібрин і кінцеві продукти його розпаду (продукти деградації фібриногену-фібрину). Протизгортальна його активність полягає у тому, що в процесі коагуляції він зв'язує значну кількість чинників згортання і тим самим попереджує гіперкоагуляцію.

Після того, як кров'яний згорток виконав своє призначення, починається його розчинення. Воно здійснюється складною ферментативною фібринолі- тичною системою, основним діючим началом якої є протеолітичний фермент плазмін (фібринолізин).

8.2. Методи клінічного обстеження

Розпитування. Скарги. Загальними проявами багатьох захворювань системи крові - анемій, лейкозів, лімфогранулематозу, мієлоїдної гіпоплазії (аплазії) - можуть бути неспецифічні скарги на загальну слабість, втомлю­ваність, запаморочення, задишку в спокої або при фізичному навантаженні, серцебиття, які поступово прогресують. При анемії внаслідок масивної кро­вовтрати раптово може виникнути слабість, запаморочення, миготіння "му­шок" перед очима, шум у вухах, хворий може часто втрачати свідомість.

Раптове виникнення болю в ділянці серця, попереку, животі, серцебиття, задишки характерні для гемолітичної кризи.

Розділ 8. Система крові

Більш специфічними є скарги на біль у кістках, підвищену кровото­чивість, збільшення лімфовузлів, підвищення температури тіла, свербіння шкіри.

При гострому лейкозі, хронічному мієлолейкозі, еритремії, деяких видах анемій може виникати біль у кістках (осалгія) і особливо в груднині (стер- налгія), він посилюється при натискуванні на кістку або постукуванні по ній. Причиною болю є збільшення тиску в кістковомозковому каналі внаслідок посиленої проліферації і гіперплазії кісткового мозку. Стійкий біль у попере­ковому відділі хребта може бути ознакою мієломної хвороби.

Тупий біль або відчуття важкості та розпирання в лівому підребер'ї є результатом збільшення селезінки і перерозтягнення її капсули при лейкозах, еритремії, тромбозі селезінкової вени. Значне збільшення печінки в розмірах внаслідок мієлоїдної або лімфоїдної метаплазії при хронічних лейкозах може викликати відчуття важкості і постійний біль у правому підребер'ї. Відчуття важкості, або тупий біль у лівому підребер'ї виникає при хронічному мієло­лейкозі, коли селезінка досягає значних розмірів; характерне посилення його під час ходьби. При масивних інфарктах селезінки, перекруті її ніжки і роз­риві (який досить часто виникає при хворобах крові, коли вона збільшена), біль стає інтенсивним, може іррадіювати в ліве плече і наростає при глибоко­му вдиху. Різкий біль характерний для периспленіту, він підсилюється при глибокому диханні і кашлі.

Для гострого лейкозу характерний біль у горлі в результаті розвитку виразково-некротичної ангіни. Нестерпний пекучий біль у кінчиках пальців внаслідок порушення в них мікроциркуляції буває при еритремії.

Підвищення температури. Субфебрильну температуру часто спостері­гають при гемолітичних та В₁₂-дефіцитних анеміях як результат пірогенної дії продуктів розпаду еритроцитів, при інших анеміях вона є проявом компенса­торної активації обміну речовин. Виражена гарячка з ознобом буває при гемолітичному кризі. Пірогенна дія продуктів розпаду лейкоцитів є причи­ною лихоманки при гострому та хронічному лейкозі, особливо при лейкеміч- них формах, лімфогранулематозі і часто супроводжується вираженою пітли­вістю. Крім того, підвищена температура тіла може бути наслідком розвитку інфекційних ускладнень, інфікування виразково-некротичних поверхонь при гострому та в термінальній стадії хронічних лейкозів. Для лімфогранулемато­зу характерне хвилеподібне коливання температури: поступове наростання упродовж 8-15 діб, потім - поступове її зниження.

Підвищена кровоточивість. Хворі на геморагічні діатези, лейкози та мієло- апластичний синдром можуть скаржитись на появу геморагічних висипань і синців на шкірі та слизових оболонках, кровотечі з носа, ясен, що виникають під впливом незначних травм (тиск, забій) або спонтанно. Кровотечі з шлунково- кишкового тракту у таких хворих можуть проявлятись потемнінням калу або появою в ньому свіжої крові, з нирок - гематурією; характерні метрорагії та тривалі менструації у жінок, кровотечі з легень. При гемофілії або передозу­ванні антикоагулянтів найчастіше виникають крововиливи у суглоби, серозні порожнини, тривалі зовнішні кровотечі, які важко зупинити.

455

Втрата апетиту та схуднення характерні для багатьох захворю­вань системи крові. Найбільш вони виражені при лейкозах, злоякісних лімфо- мах (лімфогранулематоз, лімфосаркома).

При залізодефіцитній анемії, особливо при так званому ранньому і пізньому хлорозі, спостерігають спотворення смаку (хворі їдять крейду, глину, зем­лю, вугілля), а також нюху (хворі із задоволенням нюхають випари ефіру, бензину, інших пахучих речовин з різким запахом).

Диспепсичні розлади: нудота, відрижка, дисфагія спостерігаються при ане­міях і є наслідком атрофічних процесів слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. При лейкозах поява цих симптомів свідчить про лейкемічну інфільтрацію стінок травного каналу.

Зміни з боку шкіри. Хворі на лімфогранулематоз, еритремію, лімфолей- коз можуть відчувати свербіння шкіри. При лімфолейкозі воно особливо виражене, часто стає виснажливим і може бути першою ознакою хвороби. Хворі на анемію можуть скаржитись на сухість шкіри, випадання і раннє посивіння волосся, ламкість нігтів. Жовтяничність шкіри та слизових оболонок часто турбує хворих на гемолітичні анемії.

При лімфогранулематозі та хронічному лімфолейкозі, лімфосаркомі хворі часто помічають локальні випинання шкіри, зокрема в шийній, паховій та інших ділянках, що є ознакою збільшення лімфовузлів.

Анамнез захворювання. Необхідно розпитати хворого про його загаль­ний стан перед появою перших ознак хвороби, про можливі причини, з якими пацієнт пов'язує її початок; встановити, коли вперше виникли ті чи інші симптоми захворювання, дослідити його динаміку. Потрібно дізнатись про результати досліджень крові, які проводили хворому в минулому, вияснити, яке лікування призначали раніше та його результати.

Анамнез життя. Збираючи анамнез життя хворого, слід мати на увазі, що нерідко причиною виникнення захворювань крові, зокрема анемій, є гострі і хронічні інтоксикації на виробництві солями ртуті, сполуками свинцю, фос­фору, миш'яку, бензолу, контакт з хімічними барвниками, бензином, вісмутом, препаратами золота.

Часто причиною депресії кровотворення з розвитком апластичної анемії, агранулоцитозу, тотального ураження червоного кісткового мозку або виник­нення пухлин кровотворних органів (лейкозу, саркоми та інших) може бути опромінення організму (іонізуюча радіація, тривале рентгенівське опромінен­ня, контакт з радіоізотопними матеріалами).

Тривале безконтрольне вживання деяких медикаментів, зокрема сульфаніл­амідів, нестероїдних протизапальних засобів, бутадіону, деяких антибіотиків (левоміцетин, стрептоміцин), цитостатиків може викликати гіпопластичну ане­мію, агранулоцитоз, геморагічний синдром, гемолітичну анемію.

Ряд захворювань системи крові є генетично зумовленими, зокрема гемо­філія, деякі види гемолітичних анемій. Тому потрібно обов'язково розпиту­вати хворого про стан здоров'я родичів, наявність чи відсутність у них ознак

Розділ 8. Система крові

анемізації, спонтанних жовтяниць або підвищеної кровоточивості. Спадкові анемії, як правило, виникають у дитячому віці, супроводжуються іншими вро­дженими вадами.

Одноманітне і неповноцінне харчування з недостатністю вітамінів та мікро­елементів, неправильний режим праці й відпочинку, недостатнє перебування на свіжому повітрі часто сприяють розвитку залізо- та В₁₂-дефіцитної анемій.

Слід також детально розпитати хворого про умови, в яких виникають ті чи інші симптоми. Наприклад, у хворих з дефектами ферментних систем ерит­роцитів або в сенсибілізованих до певних речовин осіб прийом медикаментів або перебування на холоді, вживання бобових може спровокувати гемолітич­ний криз.

Часто ураження системи крові є наслідком хронічної патології внутрішніх органів, інфекційних захворювань (пухлини, бронхоектатична хвороба, тубер­кульоз легень та ін.). Атрофія слизової оболонки шлунка або оперативне вида­лення частини чи цілого органа можуть порушити всмоктування заліза, вітаміну В та фолієвої кислоти, необхідних для нормального еритропоезу. Важка анемія може виникнути на фоні хронічних захворювань нирок. Хронічні хворо­би печінки ускладнюються геморагічним синдромом - порушується синтез ряду ферментів, факторів згортання крові, зокрема протромбіну та фібриногену.

Часто причиною анемізації хворого є ураження органів травлення па­разитами. Амебіаз, лямбліоз внаслідок періодичних кровотеч здатні викли­кати залізодефіцитну анемію. Дифілоботріоз може зумовити В₁₂-дефіцитну анемію внаслідок поглинання паразитом цього вітаміну.

Об'єктивне обстеження. Огляд. Перш за все при огляді визначають загальний стан хворого і стан його свідомості. Важкий стан з втратою свідомості буває в термінальних стадіях захворювань крові: лейкозів, мієлої­дної аплазії, прогресуючої анемії. Гостра постгеморагічна анемія може суп­роводжуватись ознаками геморагічного шоку.

При огляді шкіри і слизових оболонок оцінюють їх забарвлення, стан трофіки, вологість, тургор, наявність висипань. Блідість шкіри може бути озна­кою анемії, проте слід пам'ятати, що вона зумовлюється й іншими причинами: спазмом периферичних судин (колапс, нефрит), глибоким заляганням судин шкіри, і навпаки, поверхневе їх залягання може імітувати плетору (як при еритроцитозі) та маскувати анемію. Крім того, блідість шкіри може маскува­тись її гіперпігментацією (наприклад, у засмаглих людей). Більш достовірну інформацію дає оцінка кольору видимих слизових оболонок. Найчастіше огля­дають кон'юнктиви повік: при анемії вони бліді, при еритремії - червоно- ціанотичні.

При різних видах малокрів'я відтінок шкіри має певні особливості. Так, при ювенільному хлорозі шкірі притаманна алебастрова блідість, часом із зеленкуватим відтінком, при В₁₂-дефіцитній анемії шкіра дещо жовтувата, воскоподібна, а при гемолітичних анеміях жовтяничність шкіри і слизових досить виражена. У хворих на хронічні лейкози шкіра набуває землисто-

457

сірого відтінку. При еритремії вона вишнево-червона, "повнокрівна", особли­во на обличчі, шиї, кистях рук; видимі слизові синюшно-червоного кольору.

У хворих з геморагічним синдромом на шкірі та видимих слизових (рота, зіву) можна виявити крововиливи у вигляді плям різної величини і форми - від дрібноточкових (петехії) до більш крупних (пурпура, екхімози). Оцінка давності крововиливів має значення для діагностики деяких гемора­гічних діатезів, зокрема тромбоцитопенічної пурпури. Свіжі висипання ма­ють червоний колір, а згодом, внаслідок перетворення гемоглобіну в білівер- дин, білірубін та інші продукти його метаболізму, набувають почергово си­нюшного, зеленого, жовтого кольору, бліднуть і зникають. Якщо в підшкірну жирову основу або в міжфасціальні щілини виливається значна кількість крові, яку можна промацати у вигляді об'ємного, болючого, напруженого утвору, говорять про гематому (найчастіше буває при гемофілії). Слід відрізня­ти геморагії від висипань запального походження і телеангіектазій. Останні при натискуванні на них пальцем зникають на декілька секунд. Висипання запального характеру (наприклад, при геморагічному васкуліті), підвищують­ся над рівнем шкіри (папульозно-петехіальний тип висипань).

Огляд порожнини рота дозволяє виявити деякі ознаки захворювань крові. Так, геморагічні діатези проявляються крововиливами у слизову обо­лонку рота, зіву. Для В₁₂-дефіцитної анемії характерним є різка атрофія со­сочків язика, внаслідок чого він має гладку, "лаковану" поверхню ("гунтерів- ський глосит"). Атрофічний глосит, ангулярний стоматит (тріщини в кутах рота) спостерігаються при залізодефіцитній анемії. Дефіцит в організмі заліза призводить до швидкого прогресуючого руйнування зубів і запалення ясен навколо їх шийок (альвеолярна піорея). Для лейкозів, апластичної анемії ха­рактерне ураження слизової рота і зіву виразково-некротичного характеру.

При огляді шиї, тулуба хворих на гострий лейкоз можна виявити регіо- нарні випинання внаслідок збільшення відповідних груп лімфовузлів - ший­них, надключичних, підпахвинних, рідше - інших. Випинання в лівому підре­бер'ї внаслідок значного збільшення селезінки спостерігається при хроніч­ному мієлолейкозі.

Для деяких захворювань крові характерні зміни кістково-суглобової системи. Зокрема, при гемофілії спостерігається деформація і обмеження рухомості суглобів (особливо колінних) внаслідок повторних крововиливів.

Пальпація. Пальпаторно досліджують регіонарні лімфовузли: шийні, підщелепні, над- і підключичні, пахвові, ліктьові, пахові і підколінні. У нормі можна промацати підщелепні, передньо-, задньошийні, пахвові та пахові лімфо­вузли у вигляді бобоподібних або круглих утворів еластичної консистенції. Розміри лімфовузлів не перевищують 1,5-2,0 см. У здорових осіб лімфовузли можуть зовсім не виявлятись пальпаторно.

Якщо в якійсь ділянці лімфовузли промацуються, слід їх охарактеризу­вати за величиною, консистенцією, болючістю, рухомістю, спаяністю з навко­лишніми тканинами, кольором шкіри над ними і характером їх розташуван­ня (поодинокі чи пакетами з декількох лімфовузлів).

Розділ 8. Система крові

Збільшення лімфовузлів виявляють при багатьох захворюваннях крові. Діаметр їх досягає в деяких випадках 10 см. Найбільших розмірів лімфовуз­ли набувають при лімфосаркомі, лімфогранулематозі та хронічному лімфо­лейкозі. При хронічних лейкозах, лімфогранулематозі лімфовузли не бо­лючі. Болючість спостерігається при гострих та в термінальній стадії хроніч­них лейкозів, лімфосаркомі.

Консистенція лімфовузлів при лімфолейкозі еластично-тістувата, при хро­нічному мієлолейкозі - щільна, в початковій стадії лімфогранулематозу вони м'які, а при хронічному - дуже щільні, спаяні в конгломерати. Надзвичайно щільної консистенції лімфовузли виявляються при лімфосаркомі. Ураження лімфовузлів при гематологічній патології має системний характер, починаєть­ся із якоїсь однієї групи, а згодом поширюється на інші.

Слід пам'ятати, що збільшення лімфовузлів спостерігається також і при туберкульозі, ВІЛ-інфекції, туляремії, бруцельозі, сифілісі, інфекційному моно­нуклеозі. Проте, на відміну від цих захворювань, лімфаденопатія при гемато­логічній патології має незапальний характер, тому для неї не характерні озна­ки запалення (лімфаденіту). До останніх належать різка болючість лімфо­вузлів при пальпації, гаряча, гіперемована шкіра над ними (як при гострому неспецифічному лімфаденіті), спаяність із шкірою, синюшний її відтінок, білі виділення з лімфовузлів (туберкульозний лімфаденіт), розм'якшення з появою флуктуації, утворення нориць з наступним формуванням рубця (туберкульоз, туляремія). Поява лімфаденіту у хворих з гематологічною патологією є озна­кою інфекційного ускладнення (наприклад, при агранулоцитозі) і не є про­явом основного захворювання. Лімфовузли при захворюваннях крові, як пра­вило, рухомі, не спаюються з навколишніми тканинами, не нагноюються і не утворюють нориць, шкіра над ними не змінена.

При збільшенні лімфовузлів внаслідок метастазування пухлин з інших органів вони мають горбисту поверхню, тверду консистенцію і, як правило, болючі при пальпації. Системне збільшення лімфовузлів спостерігається також при алер­гічних захворюваннях (сироваткова хвороба, медикаментозна алергія), кола- генозах, саркоїдозі. Про алергічну природу лімфаденопатії свідчить її швид­ка поява й ефективність десенсибілізуючої терапії.

Пальпація селезінки найчастіше проводиться в положенні хворого на правому боці, голова дещо нахилена вперед до грудної клітки, ліва рука зігнута в ліктьовому суглобі, вільно лежить на передній поверхні грудної клітки, права нога витягнута, ліва - зігнута в колінному та кульшовому суглобах (так досягається максимальне розслаблення м'язів живота, селезінка зміщуєть­ся вперед). Можна проводити пальпацію в положенні хворого на спині. В обох випадках лікар сидить справа від хворого обличчям до нього. Ліва рука лікаря фіксує ліву половину грудної клітки пацієнта стисненням між УІІ і Х ребрами по аксилярних лініях (це обмежує рухи грудної клітки при диханні). Права рука лікаря з дещо зігнутими пальцями розміщується в лівому підребер'ї хворого перпендикулярно до краю реберної дуги, біля місця

8.2. Методи клінічного обстеження

459

Розділ 8. Система крові

Рухомість селезінки у здорових осіб досить виражена, а при різкому збільшенні та периспленіті вона нерухома.

Хвороби системи крові в більшості випадків супроводжуються збільшен­ням печінки - гепатомегалією. Частіше вона є ознакою лейкозів або гемол­ітичних анемій з внутрішньоклітинним гемолізом, еритремії.

Перкусія. Перкуторно при анеміях, як правило, виявляється розширен­ня меж тупості серця (що є компенсаторною реакцією серцево-судинної системи на гіпоксію). Розширення тупості серця за рахунок збільшення ліво­го шлуночка характерне для еритремії.

Перкуторно визначають розміри печінки та селезінки. Перкусія селезін­ки проводиться в положенні хворого стоячи або лежачи на правому боці. Користуються методом тихої перкусії. Поперечний розмір селезінкової ту­пості перкутують по лінії, розміщеній на 4 см латеральніше Ііпеа созіоагіісиіагіз зіпізіга, що з'єднує груднино-ключичне зчленування з вільним кінцем ХІ реб­ра. В нормі селезінкова тупість визначається між ІХ та ХІ ребрами і складає 4-6 см. По довжині селезінкову тупість перкутують по Х ребру. В нормі передній край селезінки не заходить медіальніше ііпеа созіоагіісиіагіз зіпізіга, розмір тупості - 6-8 см (рис. 8.3). Точно визначити межі селезінки перкутор­но важко, оскільки вона оточена порожнистими органами, що дають при пер­кусії гучний тимпанічний звук.

Рис. 8.3. Схема перкуторного визначення розмірів селезінки:

а - напрями перкусії при визначенні ширини притуплення та переднього краю (передньо-нижнього полюса); б - напрям перкусії при визначенні заднього краю (задньоверхнього полюса).

Печінку перкутують за методом Курлова або визначають межу нижнього її краю по правій середньоключичній лінії (див. розділ 6).

В діагностиці захворювань крові застосовують також перкусію кісток. При станах, що супроводжуються гіперплазією кісткового мозку (лейкози, мегалобластні анемії, еритремія, гемолітичні анемії) постукування по плос­ких кістках (груднині) та натискування на них є болючим.

Аускультація. Ряд аускультативних ознак ураження серцево-судинної системи виявляється при анеміях. Внаслідок зниження в'язкості крові та дис­трофічних процесів у міокарді вислуховують функціональний систолічний шум на верхівці серця та в У точці аускультації, "шум дзиги" на яремних венах, частіше справа. Характерна тахіркадія, тони серця послаблені. В більшості випадків виявляється гіпотонія.