19

захворювань, виникнення і розвиток їх у зв'язку з навколишнім середови­щем, особливо соціальним. У систему навчання цього курсу входить надзви­чайно важливий момент - розвиток у студента навичок диференційного діагнозу, ознайомлення з питаннями профілактики і лікування. Цей курс завершує формування у студента лікарського мислення. Студент пише де­тальну історію хвороби, медично грамотно оцінює діагностичне значення результатів дослідження і описує шлях діагностичного пошуку, який приво­дить його до того або іншого висновку. Також детально та обгрунтовано призначає лікування хворому.

На V курсі студенти вивчають більш рідкісні захворювання з атиповим перебігом чи різноманітними ускладненнями. На цьому курсі вивчаються про­фесійні захворювання, викладається курс військово-польової терапії. Багато уваги приділяється роботі в поліклініці, питанням профілактики, експертизи працездатності та працевлаштування хворих. Студент знайомиться з роботою дільничного та сімейного лікаря.

V! курс - це практичне удосконалення знань та вмінь студента в стаціо­нарах, поліклініках під керівництвом досвідчених викладачів.

У кожній клініці для більш поглибленого вивчення предмета і виявлення творчих здібностей окремих студентів організовуються студентські наукові гуртки, які об'єднуються в наукові студентські товариства.

Такий шлях студента при вивченні клініки внутрішніх хвороб на медич­ному факультеті.

1.2. Загальна методологія клінічного діагнозу та деонтологічні проблеми в практиці терапевта

Робота клініциста починається з діагностики. Терміном "діагностика" позначають весь процес обстеження хворого, спостереження і міркувань для визначення хвороби і стану хворого. Діагностика захворювання є необхідною умовою лікування хворого і профілактики захворювань; дозволяє вести стати­стичний облік і встановлювати структуру захворювань населення; проводити наукові дослідження в галузях клінічної і теоретичної медицини.

Оволодіваючи діагностичною технікою, студент з першого заняття вивчає той шлях діагностичного обстеження, який прийнято називати методичним, або синтетичним. Ідучи цим шляхом, необхідно дотримуватися суттєвого діагностичного правила - обстежувати хворого повністю - з голови до п'ят (а сарііе ай саїсет). Кожен практичний лікар знає, що найчастіше причиною діагностичних помилок є неповне обстеження хворого.

Діагностичні методи обстеження повинні відповідати таким критеріям: - безпечність методу, тобто він не повинен бути небезпечнішим за хворобу. Все частіше поруч з рутинними, практично абсолютно безпечними методами, для діагностики використовують в різній мірі небезпечні інвазивні методи;

Розділ 1. Вступ

• доступність методу. Практично найдоступнішим є безпосереднє клінічне обстеження. Адже лабораторно-інструментальні методи залежать від наяв­ності обладнання, реактивів, кваліфікованих спеціалістів;

• економність методу полягає в тому, щоб при найменших затратах (часу і коштів) отримати найкращий результат. Ця вимога передбачає і технічну простоту виконання, що робить метод більш доступним;

• об'єктивність методу передбачає мінімальну суб'єктивність в оцінці про­веденого обстеження, що робить його доступним для перевірки отрима­них результатів іншими лікарями;

• достовірність діагностичного обстеження, що корелює з точністю методу. Слід пам'ятати, що це стосується не тільки лабораторно-інструментальних методів, але і методів безпосереднього клінічного обстеження;

• специфічність використовуваної методики, що дозволяє критично оцінюва­ти отримані результати.

Для перевірки вірогідності отриманих результатів важливим є не пере­оцінювати і не абсолютизувати результати одного з методів діагностики (навіть найновішого), а зіставляти їх з результатами інших методів обстеження. За одним симптомом чи синдромом рідко вдається встановити діагноз захворю­вання. Тому при побудові діагностичної версії всі симптоми і синдроми слід враховувати у сукупності, логічному зв'язку, із врахуванням результатів ла­бораторно-інструментальних методів обстеження. За рідкими винятками, пе­ревагу надають клінічним проявам захворювання. Невідповідність між клінічни­ми ознаками і результатами обстежень лабораторії змушує ще раз перевірити ті та інші, перш ніж надати перевагу одному із них. Ще важче, коли у хворого є декілька захворювань і їх ознаки нашаровуються чи перекриваються. Тоді слід виділяти ознаки чи синдроми, які є домінуючими у цей час.

Сотні років лікарі записували свої спостереження і клінічні призначення пацієнтам. Нагромаджуючи факти, вони розрізняли порушення здоров'я (роз­лади) в будові тіла, порушення функції і психічні розлади. Деякі описи повто­рювались, їх згодом називали хворобою і давали назву. Такі описання давали можливість передавати клінічний досвід. Інші ознаки, які траплялися рідше, пізніше були названі синдромами. В медичній літературі клінічні факти зби­ралися під назвою захворювань і синдромів, описання яких включало причи­ни, перебіг, діагностичні критерії і лікування.

Застосовуючи різні прийоми, намагаючись отримати різні відомості для діагностики захворювання, лікар користується різними схемами і принципа­ми діагностичного пошуку, тобто теорією і методом клінічного діагнозу, що знайшло своє відображення у понятті клінічне мислення. Це ще одна грань діагностики як складного пізнавального процесу, який щорічно ускладнюється тим, що медицина збагачується новими методами і впроваджує у обстеження хворого електрофізіологічні і рентгенологічні методи, комп'ютерну томогра­фію і ядерно-магнітний резонанс, радіоізотопні, імунологічні тести. В медич­ну практику впроваджується діагностика на клітинному і молекулярному

21

рівнях, методи математичного моделювання і прогнозування захворювань. Це зменшує вірогідність діагностичної помилки, але змушує лікарів постійно підви­щувати свою кваліфікацію.

Клінічне мислення - специфічна розумова діяльність практичного ліка­ря, що забезпечує найбільш ефективне використання теоретичних знань і особистого досвіду для вирішення діагностичних і терапевтичних завдань віднос­но конкретного хворого.

Специфіка клінічного мислення визначається такими обставинами:

• особливістю об'єкту пізнання (хвора людина, що є складною біологічною і соціальною системою);

• специфікою завдань - необхідність встановлення психологічного контакту, розпізнавання захворювання і допомога хворому;

• виконання цих завдань відбувається в умовах недостатнього часу, неповно­ти інформації і часто за несприятливих обставин;

• великого значення набуває клінічний досвід.

Клінічний досвід - це не тільки пам'ять про хворого і варіанти перебігу захворювань. Це синтез практики закономірностей, вивчених в теорії, і тих емпіричних залежностей, які теорією не охоплюються, разом з навиками мис­лення і дії. Мислення повинно відповідати рівню науки і суворо дотримувати­ся правил і законів логіки. Специфіка клінічного мислення вимагає особли­вих шляхів його формування - навчання в клініці. Саме тому немає заочної форми навчання в медицині. Від лікаря вимагається тонка спостережливість (побачити ознаку і оцінити її діагностичне значення може лише той, хто про неї знає) і аналітико-синтетичний тип сприйняття та спостереження (побачи­ти картину захворювання в цілому і виявити її деталі). Лікар повинен перей­ти від окремих симптомів, включити всі знайдені ним "гвинтики" у логічний ланцюг і дати їм патогенетичне обгрунтування.

Діагноз (гііадпозіз) - висновок про хворобу, виражений у медичних термінах прийнятої класифікації захворювань, що за змістом відповідає сучасному науковому рівню. Складний шлях обстеження хворого повинен завершитися встановленням діагнозу, не тільки точного, але і настільки детального, щоб він був основою для призначення відповідної терапії. Діаг­ноз не є остаточною формою, а з перебігом захворювання під впливом лікування можуть виникати зміни, відповідно до яких змінюється діагнос­тична оцінка.

Діагноз повинен відповідати таким вимогам:

• бути максимально раннім, переконливим, достовірним;

• шлях розпізнання хвороби має бути найбільш економним і встановлювати­ся в максимально короткий термін;

• принципи діагностичного мислення повинні бути найбільш універсальни­ми, дозволяючи за єдиною методологією діагностувати будь-яку патологію всіх органів і систем людини;

Розділ 1. Вступ

• на шляху до діагнозу необхідно з вичерпною повнотою використовувати ті методи обстеження, які найбільш доступні лікареві і найменш обтяжливі для хворого;

• переходити до більш складних методів слід в тих випадках, коли окремі відомості виявляються недостатніми для встановлення діагнозу.

Основні принципи діагностичного мислення: нозологічний, синдромний, діагностичного алгоритму та диференційної діагностики.

Нозологічний принцип - це розпізнання хвороб, в основі якого відомі ознаки про конкретні прояви різних захворювань (нозологічних одиниць). Це еталонний принцип. Діагноз вважають встановленим, якщо ознаки недуги конкретного хворого співпадають зі збереженими в пам'яті лікаря чи відповідній літературі ознаками будь-якого певного нозологічного захворювання, симпто­ми якого вважають еталонними. Принцип зручний для класифікації захворю­вань, має безмежні можливості нагромаджувати відомості про них в міру нових наукових досягнень, є традиційною основою вивчення клінічної меди­цини в будь-якій її галузі. З розвитком медицини встановилась чітка закінче­на система побудови його.

Дефекти принципу полягають у протиріччі між загальноприйнятою но­зологічною системою інформації про хвороби і практикою їх розпізнання. При навчанні студент і лікар сприймають ознаки попередньо відомої хворо­би. В реальній практиці лікар виявляє якісь ознаки, ще не знаючи, яку хворобу вони характеризують. Від сприйняття і осмислення виявлених сим­птомів через диференціальну діагностику з іншими схожими захворювання­ми лікар приходить до діагнозу. Це протиріччя змушує лікаря надіятися, головним чином, на свою пам'ять з генеральною настановою на максималь­но повне запам'ятовування найбільшої кількості захворювань, ознак, ме­тодів дослідження, які дозволяють ці ознаки виявити. При цьому різні зах­ворювання неодмінно проявляються схожими ознаками, а схожі хвороби чи одне і те ж захворювання на різних стадіях чи у різних клінічних формах - різними симптомами. Лікар, вихований на нозологічному принципі діагнос­тики, привчається до думки, що чим більше проведено обстежень, чим вони складніші, тим більше дають розмаїтої інформації, тим більше шансів вста­новити діагноз. Така ситуація, шкідлива для психології лікаря, поступово переконує його у неможливості встановити достовірний діагноз швидко і на основі невеликої кількості методів обстежень з використанням мінімуму вирішальних симптомів.

Синдромний принцип діагностики - розпізнання і розмежування захво­рювань, в основі яких операції мислення, пов'язані тільки з тим колом пато­логічних процесів і хвороб, які проявляються спільним провідним синдромом, незалежно від їх належності до різних нозологічних одиниць, груп захворю­вань або навіть уражень різних органів і систем. Для прикладу: "кругла тінь" в легенях, гепатолієнальний синдром. Переваги синдромного принципу діаг­ностики в тому, що різні синдроми настільки відрізняються один від одного,

23

що сплутати їх неможливо. Вже цей, перший етап лікарської думки є запору­кою максимально ефективного діагностичного мислення. Вся наступна робо­та відбувається всередині синдрому.

Діагностичний алгоритм (ДА) - пунктуальний загальноприйнятий при­пис про поетапне виконання в певній послідовності елементарних розумових операцій і дій для встановлення діагнозу всіх захворювань, що проявляються цим провідним синдромом.

Алгоритмічне мислення має ряд принципових особливостей, що дозво­ляє при мінімумі етапів оптимального мислення віддиференціювати всі або найбільш значимі нозологічні одиниці (діагнози), що проявляються даним синдромом. ДА опирається не на нозологічні одиниці, а відразу на синдром, містить найбільш значимі симптоми, що мають вирішальне значення в дифе­ренціальній діагностиці захворювань. Алгоритм відповідає послідовності ро­боти думки лікаря - діагностичного обстеження і клінічної оцінки його ре­зультатів, спеціальних і додаткових методів обстеження. Кожний конкретний ДА може не відповідати загальноприйнятій послідовності і об'єму тих чи інших методів обстеження. Головною метою алгоритму є достовірний діагноз найкоротшим шляхом. Тому алгоритм містить мінімум вирішальних ознак, розміщених у певній послідовності.

Складаючись із пронумерованих етапів операцій, алгоритм на кожному із них має розгалуження, відповідно до яких працює думка лікаря. На кож­ному етапі ДА розглядають тільки один або невелику групу споріднених симптомів і дають однозначну відповідь (наявність чи відсутність симптому або ступінь вираженості його). Після кожної операції необхідно зробити висновок - резюме, до чого прийшли після цього етапу. В резюме перерахо­вують вірогідності, які в наступному диференціюються подальшими етапами алгоритму.

Першими визначають ознаку, яка дозволяє диференціювати найбільші категорії. Наступні етапи алгоритмічного мислення використовують симпто­ми за ступенем спадання їх значимості.

Кожен ДА розрахований на роботу практичного лікаря в умовах рядово­го лікувального закладу. Диференціальний діагноз базується на загальнодос­тупних методах дослідження і на аналізі загальнодоступних ознак. При необ­хідності складних досліджень діагностичні приписи замінюються тактичними (зробити те чи інше). Помилки при використанні ДА залежать від невірно виявленого чи неправильно сприйнятого синдрому.

Диференційна діагностика найчастіше базується на порівнянні сукупності синдромів при різних захворюваннях. У процесі діагностики спочатку слід підтвер­дити чи виключити захворювання, яке частіше зустрічається у лікарській прак­тиці. Якщо діагноз встановити не вдається, припускають наявність захворюван­ня, що виявляється рідше і може мати схожі клінічні ознаки.

У процесі перебігу захворювання деякі ознаки можуть щезати і з'являтися нові. Тому симптоми і синдроми важливо інтерпретувати у динаміці розвитку

Розділ 1. Вступ

захворювання з врахуванням її початкових ознак і тих, що виявляються на час обстеження. Це дозволяє визначити стадію захворювання, наявність уск­ладнень.

У діагностичному процесі беруть участь різні спеціалісти. Клінічний діаг­ноз - це результат колективної праці, але відповідальність за його вірогідність несе лікуючий лікар.

Деонтологічні проблеми в практиці терапевта. Основоположником деонтології Ієремією Бентамом у 1834 році опублікована праця "Деонтологія, або наука про мораль". У цій праці деонтологія — це сукупність етичних норм, необхідних для виконання професійного обов'язку, це спосіб досягнен­ня прибутку в будь-якій професійній діяльності, коли вибір поведінки є спра­вою смаку чи інтересу спеціаліста.

Медична деонтологія — вчення про професійний обов'язок і принципи поведінки медичного персоналу, спрямовані на створення сприятливих умов одужання хворого.

Предметом деонтології є:

• взаємини медика і хворого в системі охорони здоров'я;

• взаємини медичного працівника і суспільства - держави;

• взаємини між медиками (лікарями, медичними сестрами) у колективі;

• взаємини лікаря і мікросоціального середовища (родичі, сусіди, співробіт­ники) хворого;

• ставлення лікаря до себе, його самооцінка, оцінка ним своєї діяльності.

Юридичними засадами деонтології є Конституція України, а також "Ос­нови законодавства України про охорону здоров'я", введені в дію Постановою Верховної Ради України 19 листопада 1992 р.

Міжнародне правове забезпечення деонтології: "Женевська декларація" (1948), "Міжнародний кодекс медичної етики" (1949), "Хельсінсько-Токійсь- ка декларація"(1964), "Сіднейська декларація" (1969).

Суспільство завжди з цікавістю вивчало особистість лікаря, його поведінку. Морально-етичні і професійні вимоги до лікаря ще два з половиною тисячо­ліття тому сформував Гіппократ у своїй відомій "Клятві". З того часу зміни­лась медицина і відношення до неї, але незмінними залишились обов'язки лікаря: підтримувати життя, полегшити страждання хворого, зберігати про­фесійну таємницю.

Виділяють загальні питання деонтології і спеціальні, що стосуються ок­ремих спеціальностей. І хоча такий поділ є умовним, однак деонтологічні проблеми мають свою специфіку у різних галузях медицини.

Вимоги до особистості лікаря визначають ті риси характеру, що є фунда­ментальними у формуванні характеру і стилю поведінки медичного працівни­ка. Частина лікарів і вчених визначальними вважають гуманізм, любов до хворої людини, милосердя, співчуття. Любов до хворої людини повинна реалі­зуватися у конкретних діях, що допомагають, рятують, полегшують страждання навіть у найвідчайдушніших ситуаціях. Ця діяльність базується на глибоких

25

професійних знаннях і вміннях, на витримці, терпінні, що допомагають вста­новити контакт з кожним хворим. Праця лікаря вимагає гармонійного по­єднання розуму і серця. Цю житейську істину висловив Гектор Берліоз, ска­завши, що люди не розуміють один одного тільки тому, що одні живуть сер­цем, а інші розсудливістю.

Любов лікаря до хворого разом з милосердям, співчуттям дозволяють йому зробити набагато більше, ніж він може зробити формально. Така любов є плодотворною і народжує нові способи допомоги, вишукує резерви діагнос­тики і лікування.

Багато лікарів і вчених, не заперечуючи важливого значення гуманізму, любові до хворого, вирішальним вважають почуття обов'язку. Згідно з їх по­глядами, лікар - це людина високого професійного обов'язку. Саме ця риса вимагає від лікаря робити все бездоганно. З давніх часів у відношенні до зробленого лікарем і аптекарем для хворого використовують вираз "Ьеде агііз" - у буквальному перекладі "за правилами мистецтва".

Обов'язок лікаря вимагає не просто особливої точності, акуратності у всіх справах, а скрупульозності, ділового педантизму. Там, де справа сто­сується хворого, лікар не повинен боятися бути дріб'язковим і набридливим у відношенні до персоналу. Він зобов'язаний проінструктувати всіх, перевірити виконання призначень, забезпечити наступництво всіх дій, що стосуються хворого. Такий лікар вміє передбачити і підстрахувати хворих від неприємно­стей. Цю думку добре висловив один німецький клініцист: "Якщо я захворію, мене може лікувати зовсім не геніальний лікар, але це повинен бути акурат­ний лікар. В акуратного лікаря лікуватися краще, ніж у геніального". Сучас­ний лікар повинен бути обов'язково людиною вірного і надійного слова. Вірність слову - це складова професійного лікарського обов'язку.

Нарешті, є і третій погляд на визначальну рису лікарського характеру. Такою вважають здатність до постійного навчання, до постійної модернізації знань, до перенавчання. Ще М.Я. Мудров підкреслив півтора століття тому: "У лікарській справі немає людей, що закінчили свою науку". Сказано різко, але саме з цими словами перегукуються рядки з доповнення до "Клятви", прийняті ІІ деонтологічним Конгресом у Парижі (1968 р.):"Клянуся вчитися все своє життя".

Працювати над собою лікар мусить постійно. Сучасна наукова медицина подібна до швидкісного експресу. Самовдосконалення повинно бути постійним пошуком істини в монографіях, статтях на шляху до хворого.

Працюючи у клініках, молоді лікарі навчаються за принципом: "Роби з нами, роби, як ми", наслідуючи своїх учителів. Однак швидкоплинний час сформулює у Вашій свідомості ті риси, які б Ви хотіли бачити у лікаря, який буде надавати допомогу Вашим рідним, близьким, а може, дітям. Таким чи­ном, з'єднуються риси, про які говорили: гуманізм, любов до хворого, профе­сійний обов'язок, ерудиція. Такими хочуть бачити лікаря пацієнти, такому

Розділ 1. Вступ

лікареві вони вірять і довіряють. Згідно зі ст. 34 "Основ законодавства Украї­ни про охорону здоров'я", лікуючий лікар може обиратися безпосередньо пацієнтом або призначатися керівником лікувального закладу чи його підроз­ділу. Напевно, ще не так швидко зможуть бути реалізовані положення (пер­ша половина їх), але про цю норму закону слід пам'ятати. Пацієнт має також право вимагати заміни лікаря. Лікар має право відмовитися від подальшого ведення пацієнта, лише якщо останній не виконує його призначень чи пору­шує правила внутрішнього розпорядку за умови, що це не загрожуватиме життю хворого і здоров'ю населення.

Важливою складовою медичної деонтології є проблема лікарської таєм­ниці, яка включає:

• відомості про хворого, отримані під час бесіди з ним або при обстеженні чи лікуванні, що не повинні розголошуватись у суспільстві;

• відомості про хворого (результати обстежень, діагноз, вірогідний прогноз захворювання), які медичний працівник не повинен повідомляти хворому.

Трагічність взаємовідносин хворого і лікаря часто знаходить відображен­ня у мемуарній літературі. Дуже багато прикладів, коли віра в лікаря визна­чає успіх лікування, а часом і тривалість життя хворого. Жадоба життя у людей, що дивляться смерті в очі, повинна вміло підтримуватись лікарем. Швенігеру належить вислів: "Ви ніколи не побачите мене таким, що викори­став всі можливості". Цю віру хворого у сприятливий прогноз слід мудро підтверджувати і шукати ті ознаки, які могли б вселити хворому надію. У людей, що безнадійно хворі, не можна забирати останню соломинку, за яку вони тримаються. У таких ситуаціях постійно доводиться вирішувати складні деонтологічні проблеми.

Згідно з чинним законодавством (ст. 39 "Основ"), пацієнт має право ознайомитися з історією своєї хвороби та іншими документами, що можуть бути потрібними для подальшого лікування. Лікар повинен пояснити пацієн­тові в доступній формі стан його здоров'я, мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, в тому числі наявності ризику для життя і здоров'я. Лікар має право на обмеження інфор­мації, якщо інформація може завдати шкоди здоров'ю пацієнта. Отже, вибір за лікарем, а він не завжди легкий і однозначний. Більше того, законодавства інших країн передбачають кримінальну відповідальність лікаря за несвоєчас­ну чи неповну інформацію про прогностично несприятливий діагноз.

Законодавство України дозволяє інформувати членів сім'ї або законного представника пацієнта про стан його здоров'я, враховуючи особисті інтереси хворого. Така ж тактика, якщо пацієнт знаходиться у непритомному стані. Однак і в цих ситуаціях лікар може опинитися перед вибором: кому із ро­дичів (не знаючи тонкощів сімейних взаємин хворого) довірити таємницю. У деонтологічній літературі часто вказують на те, що родичам важко убе­регти отриману інформацію і вона стає набутком пацієнта. На думку деяких вчених, у ситуації з непевним або несприятливим прогнозом слід погодитися

27

з ідеєю, сформульованою А. Зіегіеїоггі (І983): не інформувати членів сім'ї хворого про його хворобу більше, ніж самого хворого. І для хворого і для рідних краще, якщо "надія на диво" підтримується до кінця. Однак така неповна інформація вимагає погодження з колегами, консультантами. Іноді доводиться йти шляхом "гнучкої лінії", коли побічно підтверджується важ­кий прогноз (наприклад: необхідність виклику родичів), одночасно вказую­чи на ті активні лікувально-профілактичні заходи, що проводяться хворому. О. Бальзак писав: "Тільки жінки і лікарі знають, як неправда може бути необхідною і благодійною".

У медичній та світській літературі останнім часом широко обговорюють­ся проблеми еутаназії (легкої смерті). В часи середньовічних війн, коли на полі бою без допомоги залишались поранені, їх вбивали з жалю, використову­ючи короткі мечі. І вже в наші роки з'явились потаємні товариства, представ­ники яких, за домовленістю з родичами, прискорювали смерть "безнадійних" хворих. Судові процеси у ФРН і США показали складність і етичну неодноз­начність проблеми.

22 жовтня 1996 р. в одному з північних штатів Австралії відбувся відкри­тий процес еутаназії. Онкохворий у присутності лікаря і адвоката ввів у ком­п'ютер команду на ін'єкцію смертельної дози ліків. У цьому штаті еутаназія не карається законом. Першими запротестували представники церкви. Про­блема широко обговорювалась у засобах масової інформації та в спеціальній літературі і у більшості країн немає юридичного позитивного розв'язання її.

На противагу еутаназії у медицину прийшли госпіси - відділи для безна­дійно хворих. Перший госпіс сучасного типу був створений доктором С. Сон- дерсом у 1967 р. Працівники цих відділень мають за мету дати хворому по­мерти без страждань і принести полегшення родичам, які проходять через важкі випробування, коли не можуть кваліфіковано допомогти хворому або мають потребу перепочити. Госпіс - це шлях визволення від страху перед стражданнями, що ідуть із смертю; шлях до сприйняття її як природного продовження життя. У відділенні працюють психологи, психотерапевти, а медичні працівники роблять все, щоб забезпечити повний догляд і щоб хво­рий міг оцінити піклування про нього рідних, медперсоналу і не відчувати себе тягарем для них. До нас госпіси прийшли з Англії і з Санкт-Петербурга і вже працюють у Львові і Донецьку.

Згідно з діючим в Україні законодавством, медичні працівники зобов'я­зані надавати медичну допомогу у повному обсязі хворому, який знаходиться у критичному для життя стані (ст. 52 "Основ"). Активні заходи щодо підтри­мання життя хворого припиняються у тому випадку, коли стан хворого виз­начається як незворотня смерть. Порядок припинення таких заходів, поняття та критерії смерті визначаються МОЗ України відповідно до сучасних міжна­родних вимог.

Медична діяльність реалізується через діагноз і лікування. Вивчаючи методи діагностики, лікар повинен орієнтуватися в їх інформативності. І якщо

Розділ 1. Вступ

встановлення діагнозу є етапом пізнання хворого, то при цьому також мо­жуть виникати деонтологічні проблеми.

У діагностиці багатьох захворювань лікарю допомагають прилади. Ро­зумні і чутливі, вони здатні відповісти на багато питань про стан внутрішніх органів людини. І хоча, на перший погляд, з появою комп'ютерної томографії та ультразвукової діагностики зменшилась цінність фізичних методів обсте­ження, однак слід пам'ятати, що при нинішньому технічному оснащенні ліку­вальних закладів не завжди є можливість скористатися таким обстеженням. З іншого боку, можливості помилок при проведенні інструментальних ме­тодів настільки очевидні, що їм присвячують цілі монографії. Нагромаджено великий матеріал, коли помилки в діагностиці виникали у зв'язку з невірною інтерпретацією даних комп'ютерної томографії, лапароскопії. У більшості ви­падків вони були пов'язані з недооцінкою клінічних даних або з переоцінкою можливостей інструментальних методів. Діагноз став більш достовірним, але дається важче, більшими знаннями, вимагає від лікаря більших аналітичних можливостей. Це збільшує вимоги до освіченості лікаря і часто породжує проблеми при спілкуванні з хворим.

Нові методи обстеження стають модними, і саме лікареві знову доводить­ся вибирати, на яке обстеження слід направити хворого в першу чергу. Вибір діагностичного методу визначається логікою діагностичного пошуку. Діагноз повинен бути швидким, економним, мінімально травматичним для хворого. На практиці часто призначається максимальна кількість досліджень і у ве­ликій кількості їх результатів виловлюють інформацію про патологію. Діагно­стичні процедури можуть бути небезпечними для здоров'я і життя хворого. І тоді мова йде про ятрогенію.

Ятрогенія - медико-соціальна проблема, що має два аспекти: перший - "ятрогенія впливу" - відповідно до прийнятого ВООЗ поняття про шкоду, заподіяну здоров'ю хворого при профілактичних, діагностичних і лікувальних процедурах, другий - "ятрогенія спілкування".

Класифікації ятрогеній різноманітні. Висловлюється думка про включен­ня її сьомим пунктом в ряд загальноприйнятих категорій захворювань: вади розвитку, спадкові захворювання, травми, інфекційно-запальні, неопластичні і дегенеративні процеси. Ятрогенія спілкування - складова частина деонто­логії. Емоційнолабільна людина під впливом слова (почутого чи прочитаного) може захворіти і знайти у себе всі ознаки серйозного і невиліковного захво­рювання.

З перших занять у клініці студент повинен пам'ятати про можливість ятрогенного впливу словом. І тому ми вважаємо необхідним накласти вето на обговорення студентом із хворим діагнозу захворювання і його прогнозу. В процесі курації хворого студент може повторно зустрічатися з ним і тоді виникає ситуація, коли майбутній лікар хоче продемонструвати свою обіз­наність про захворювання хворого. Наслідки можуть бути непередбачувані

29

не тільки для здоров'я, але і для життя хворого. Важливим також є те, що деякі звичні для медиків визначення сприймаються хворим як вирок. Мовний контакт лікаря з хворим повинен бути у формі діалогу, яким керує лікар. Лікар повинен переконатися, що слова його добре і вірно зрозуміли, а реко­мендації прийнятні для хворого. Лікар після розпитування і огляду хворого у найважчій ситуації повинен знайти вміння і душевні сили, щоб висловити лаконічне заключення для хворого, щоб не залишити його з підозрою, що лікар зовсім не розуміє його захворювання або справи настільки погані, що лікар просто не має що сказати хворому. Сильний вплив вмілого і адекватно мовленого лікарського слова вимагає від кожного лікаря вдосконалення, шліфу­вання майстерності мовних контактів. Лікаря, який не вміє налагодити роз­мовного контакту з хворим сприймають як "дивака", "замкнутого", а, очевид­но, це просто професійно невірно орієнтовані люди.

Сьогодні у терапевта як в стаціонарі, так і в поліклініці немало "гіперін- формованих", а вірніше, неправильно, неповно, однобічно інформованих пацієнтів, причому самі хворі проявляють підвищену цікавість до показників інструментальних методів обстеження, а лікарі охоче, широко повідомляють їх. Фіксація уваги хворих на окремих параметрах веде до бажання хворого контролювати окремі показники і негайно призводити їх до середніх норма­тивів. Досвідченим терапевтам відомі "пацієнти з прискореною ШОЕ", при­чини якого лікарі не знаходять. Така "лабораторно-інструментальна" ятроге­нія стала частою. Звичайно, у практику було втілене положення, що резуль­тати всіх аналізів і обстежень повідомляються лікареві, а не хворому. Численні спеціалісти, працівники технічних діагностичних служб (лікарі-лаборанти, гістологи, ендоскопісти) не обговорюють результатів обстеження з хворими. Хворого посилають за поясненнями до лікуючого лікаря. Однак лікарі-діагно- сти час від часу вступають у контакт з хворими, їхні судження, що трактують результати одного із спеціальних методів без аналізу загально-клінічних да­них, можуть розходитись з інтегральним висновком лікаря. Це може бути причиною "діагностичної ятрогенії": хворий виявляє різні позиції лікарів у діагнозі, починає хвилюватися і сумніватися в доцільності призначеного ліку­вання, втрачає довір'я до лікарів, настроюється нігілістично ("лікарі не зна­ють хвороби", "не можуть встановити діагноз").

Лікуючий лікар, повідомляючи хворому діагностичну інформацію, пови­нен щонайменше фіксувати увагу на результатах лабораторно-інструменталь­них досліджень. Навіть при прямих запитаннях слід відвернути від них увагу хворих, не трактуючи патофізіологічних чи морфологічних механізмів вияв­лених змін. Ситуація ускладнюється тим, що тепер амбулаторні картки зна­ходяться на руках у хворого і вони можуть ознайомитися із висновками кон­сультантів і результатами обстежень. Лікар повинен бути готовим для пояс­нень з використанням "профільтрованої" інформації.

Ведучи мову про різні несприятливі вербальні впливи на хворих, декілька зауважень про егротогенію, тобто несприятливий словесний вплив на пацієнта

Розділ 1. Вступ

іншого хворого чи хворих. Досвідчені лікарі знають, наскільки несприятливим може бути вплив деяких хворих на сусідів по палаті. Найчастіше це бувалі хворі, що широко користуються популярною літературою, відвідують екстра­сенсів, знахарів. У палаті такі хворі створюють "клуб коломедичних знань", у якому з апломбом, настирливістю і агресією дають поради, діляться прогнос­тичними роздумами, рекомендують способи лікування. "Просвітна" робота та­ких хворих особливо негативна, якщо їх сусіди мають аналогічні захворюван­ня. У профілактиці егротогеній значна роль палатного лікаря, що забезпечує достатню і адекватну поінформованість хворих.

Аліментарна ятрогенія стала масовою, бо поради щодо дієт даються ме­диками часто діаметрально протилежні. А наслідки використання дієт мо­жуть проявлятися різними захворюваннями.

З кожним роком все більше уваги приділяють променевій ятрогенії. Ви­користання різноманітних променевих методів у діагностиці і лікуванні може супроводжуватися серйозними ятрогенними наслідками. Рентген, радіоізо­топне сканування, лазер мають точну шкалу і надійні способи дозування. Збільшення променевого навантаження через необгрунтовано повторювані обстеження може вплинути на стан здоров'я обстежуваного.

Прикладом нової форми ятрогенії є післяреанімаційна хвороба. Суть її полягає в порушеннях обмінних процесів, структур і функцій мозку, ендок­ринної, серцево-судинної систем, легень, гомеостазу у хворих, які перенесли клінічну смерть.

Терапевту доводиться зустрічатися з ятрогенією після хірургічних опера­тивних втручань (післяхолецистектомічний синдром, хвороби оперованого шлунка). З часом може виникати компенсація втрачених функцій, але слід пам'ятати лікареві і попереджати хворого про можливі зрушення внаслідок оперативних втручань.

Окремим розділом виділяють ятрогенію внаслідок призначення медика­ментів. Зміни можуть бути внаслідок тривалого вживання засобів, призна­чення яких обґрунтоване (стероїдний діабет, артеріальна гіпертензія при при­значенні кортикостероїдів). Поєднання декількох препаратів може викликати важкі побічні реакції. Вони можуть бути пов'язані з індивідуальними обмінними характеристиками. Неминучість медикаментозної ятрогенії викликала пропо­зицію французьких лікарів не призначати хворим похилого віку і важкохво­рим одночасно більше трьох лікарських засобів. Нинішні пацієнти поліморбідні і вміння лікаря полягає не в тому, щоб на кожний симптом призначати ліки, а щоб хворий отримав лише ті ліки, яких не можна не призначити у конк­ретній ситуації. На практиці хворі часто корегують призначення лікаря, зміню­ючи денну чи курсову дозу, а то й зовсім відмовляючись від ліків.

Тому слід вважати справедливим вислів Є.М. Тареєва: "Сучасна терапія - добре розрахований ризик". У лікуванні лікар повинен прислухатись до хворого - отримувати інформацію про суб'єктивні відчуття, вивчати клінічні і

31

фізіологічні реакції на призначені лікарські засоби. Із арсеналу медика­ментів нерідко хворі залишають лише ті, що, за їх спостереженням, справді допомагають.

Не завжди можна передбачити ризик побічної дії ліків. Лікарський засіб "талідомід" пройшов всі необхідні випробування. Хіба міг хтось подумати, що він стане причиною народження калік? Небезпека побічної дії ліків не повин­на бути більшою, ніж небезпека хвороби. І у цій рівновазі переважає часом лише макове зернятко, яке і помітить лікар.

Аналізуючи причини ятрогенних захворювань, лікар мусить пам'ятати про них на всіх етапах спілкування з хворим і всіма можливими засобами попереджувати їх виникнення, де це можливо.

Медицина у нашій державі колегіальна у своїй основі. Великий "лікарсь­кий корпус" України забезпечує нагляд за хворим великої кількості лікарів. Наукові дослідження показали, що хворого, госпіталізованого у відділення клініки, оглядають, консультують до 10 лікарів. Злагодженість у їх діях забез­печує спокій хворого. Тому важливо, щоб лікар був доброзичливим до колег, контактним, готовим звернутися за допомогою і самому допомагати іншим. Пам'ятаючи про складність роботи лікаря, не варто легко і швидко звинува­чувати його у лікарській помилці. Подумки слід поставити себе на місце колеги у конкретній ситуації. Критикувати з висоти знання остаточного діаг­нозу, коли все виглядає зрозумілим, легко, але нечесно.

Лікар повинен розвивати у собі здатність ставитись до всіх медичних працівників з максимальною справедливістю. Треба вчитися суворо питати з себе і менше вимагати від колег. Амбіційність лікаря робить його недоступ­ним до критичного впливу колег. Не може бути зверхнім ставлення до лікарів інших спеціальностей, що допомагають у діагностиці.

Важливим у взаємовідносинах лікарів є тактовне ставлення до лікарів, що попередньо оглядали чи лікували хворого. Трансформація діагнозу захво­рювання не є причиною, щоб вважати підготовку і кваліфікацію свого попе­редника нижчою. Обмеженість часу, ургентна ситуація, неможливість прове­сти спеціальні обстеження в поліклініці чи в домашніх умовах - достатньо важливі обставини, що утруднюють первинну діагностику. Ділитися сумніва­ми про правильність дій свого попередника з пацієнтом, тим паче, відкрито критикувати його тактику лікар не має права, така поведінка є серйозним порушенням деонтології.