Розділ 7. Органи сечовиділення

самої печінки, і її капсули обмежена. Це більш характерно для пухлинного процесу та хронічного лейкозу.

Жовчний міхур перкуторно не визначається, однак при значному збільшенні його можна визначити за допомогою найтихішої перкусії.

Аускультація. Цей метод дослідження печінки і жовчовивідних шляхів не має особливого значення для розпізнання різних захворювань гепатобіліар- ної системи. У деяких випадках над печінкою і жовчним міхуром може вислуховуватися шум тертя очеревини (перигепатит, перихолецистит). По­ява шуму тертя очеревини при гострому холециститі в точці проекції жовч­ного міхура є серйозною ознакою поширення та глибини запального проце­су на всю товщину стінки і можливої перфорації.

За допомогою "шкрябаючої аускультації" можна також встановити ниж­ню межу печінки. Для цього мембрану стетоскопа ставлять на печінку в ділянці епігастрального кута, а кінцем пальця, розташованого на 2 см вище від нижнього краю реберної дуги, шкрябають шкіру живота паралельно до краю печінки, поступово просуваючись донизу. Як тільки палець починає шкрябати поза нижнім краєм печінки, шум стає дуже тихим або зовсім зникає. Цей метод менш надійний, ніж перкусія, а тим більше пальпація, але ним користуються при обстеженні гладких людей, а також при наявності метеоризму та асциту.

6.2.3. Лабораторні та інструментальні методи дослідження

При ураженні гепатобіліарної системи її функції порушуються не одно­часно і не однаковою мірою. Для виявлення таких порушень запропоновано ряд біохімічних лабораторних тестів, функціональних проб та інструмен­тальних досліджень.

Лабораторні дослідження

Функціональне дослідження печінки. Біохімічні лабораторні тести зай­мають важливе місце в діагностиці захворювань печінки. Вони не є дуже спе­цифічними і не забезпечують встановлення точного діагнозу, але за їх результа­тами можна оцінити функціональний стан печінки і ступінь його порушення.

Дослідження білкового обміну проводять за допомогою визначення за­гальної кількості білка та його фракцій. Загальну кількість білка визначають найчастіше рефрактометричним методом, який грунтується на властивості рідких середовищ по-різному заломлювати промені світла. Величина коефіціє­нта заломлення (рефракції) сироватки залежить від концентрації в ній білка. Нормальні величини загального білка сироватки крові становлять 60-80 г/л. Рівень білкових фракцій визначають шляхом електрофорезу на папері, імуно- електрофорезом, ультрацентрифугуванням та ін. В основі електрофорезу ле­жить властивість від'ємно заряджених колоїдних частин білка в електрично­му полі переміщуватися до анода з різною швидкістю. Швидкість руху білко­вих молекул залежить, в основному, від величини молекули білка і його електричного заряду. Найбільш рухливими з білків сироватки крові є альбу­міни, які мають молекули меншого розміру і більший електричний заряд.

З95

Співвідношення між окремими білковими фракціями у здорової людини становить: альбуміни - 55-65 %, альфа-1-глобуліни - 2,1-3,5 %, альфа-2- глобуліни - 7,2-9,1 %, бета-глобуліни - 9,1-12,7 % і гамма-глобуліни - 16,6-19,0 % від загальної кількості білка.

Диспротеїнемію можна виявити також за допомогою так званих флоку- ляційних (осадкових) проб. Методика базується на загальному принципі: до сироватки додають відповідну коагулювальну речовину і визначають ступінь або терміни появи помутніння. Пробу вважають позитивною, якщо помутніння виникає від меншої, ніж у нормі, кількості коагулянта. З метою осадження білків використовують різної концентрації розчини хлористого кальцію (про­ба Вельтмана), сулеми (реакція Таката-Ара), фуксин-сулемовий розчин (су­лемова проба) та ін.

Певне діагностичне значення має тимолова проба, в основі якої лежить визначення ступеня помутніння колоїдного тимолового реактиву внаслідок додавання до нього сироватки в об'ємі 1/60. Показники проби визначають в одиницях світлопоглинання (норма - 1-5 од.) Позитивна тимолова проба буває при вірусному гепатиті, хронічних дифузних ураженнях печінки; при механічній жовтяниці ця проба, як правило, негативна.

Пігментний обмін досліджують шляхом визначення вмісту білірубіну в крові й сечі, стеркобіліну в калі та уробіліну в сечі.

Визначення вмісту білірубіну в крові можна проводити за допомогою якісних (проба Ван ден Берга) та кількісних (метод Єндрашика) проб. Метод Єндрашика полягає в тому, що в присутності розчину кофеїну білірубін (вільний і зв'язаний) діазотується діазобензолсульфоновою кислотою і перетворюєть­ся в світло-червону азофарбу, яку можна визначити колориметрично. Крім того, окремо визначають рівень зв'язаної з глюкуроновою кислотою фракції білірубіну (пряма реакція) і рівень вільної фракції (непряма реакція). Нор­мальні показники загального білірубіну становлять 1,7-20,5 мкмоль/л, прямо­го - 1,2-12,0 мкмоль/л, непрямого - 0,9-4,3 мкмоль/л.

Вуглеводний обмін. Дослідження вуглеводного обміну проводять за допомогою проби з навантаженням галактозою та адреналінової проби.

Галактоза засвоюється лише печінкою. При проведенні проби хворому натще дають випити 40 г галактози, розчиненої у 200 мл води. У здорових осіб максимальне збільшення рівня цукру в крові, що не перевищує 150 % вихід­ного рівня спостерігають через 30-60 хв. Через 2 год рівень глюкози в крові нормалізується (4,1-6,6 ммоль/л). При недостатності функції печінки рівень цукру в крові буде вищим, а його зниження - повільнішим.

Функцію глікогенолізу визначають за допомогою адреналінової проби. У здорових осіб підшкірне введення 1 мл 0,1 % розчину адреналіну викли­кає підвищення концентрації цукру в крові не менше, ніж до 150 %. При ураженні печінки рівень цукру не підвищується.

Галактозна проба запропонована для оцінювання метаболічної функції печінки, що пов'язана з вуглеводним обміном. Вона передбачає приймання галактози рег оз або її внутрішньовенне введення.

Розділ 7. Органи сечовиділення

Жировий обмін. Порушення жирового обміну виявляють за допомогою визначення загальної кількості нейтральних жирів і жирних кислот (норма - 11,0-12,4 ммоль/л), рівня холестерину в крові (норма - 3,5-5,6 ммоль/л), ступеня його естерифікації (кількість ефірозв'язаного холестерину становить у нормі 60-70%), концентрації фосфоліпідів (норма 1,52-3,62 г/л), ліпопротеїдів (альфа-, бета- і пре-бета-ліпопротеїдів) в крові та інших показників.

Серед ферментів визначають сироваткову холінестеразу, яка утворюється в клітинах паренхіми печінки. При тяжкому перебігу гепатитів її активність знижується (норма - 160-340 ммоль/л). Трансамінази аспартатамінотранс- фераза (АсАТ) і аланінамінотрансфераза (АлАТ) - ферменти, активність яких значно підвищується вже в ранній період гепатитів (норма складає 0,10­0,45 ммоль/лтод і 0,10-0,68 ммоль/лтод відповідно). Аналогічно змінюєть­ся при захворюваннях печінки і концентрація в крові альдолази (при нормі 12-32 г/л).

Лужна фосфатаза утворюється переважно поза печінкою (норма 0,5­1,3 ммоль/л), але виділяється нею. її концентрація зростає у хворих з механічною жовтяницею та при внутрішньопечінковому холестазі.

Зовнішньосекреторна функція печінки. Печінка є одним із головних екскреторних органів людини. Вона виділяє переважно ті речовини, які не розчинні у воді або зв'язані з білками. При ураженні гепатоцитів видільні можливості органа зменшуються. Це можна виявити за допомогою ряду проб, серед яких найбільшого поширення набула проба з бромсульфалеїном - бар­вником, який поглинається з крові переважно печінкою і в подальшому виді­ляється з жовчю. Концентрацію бромсульфалеїну в плазмі досліджують після внутрішньовенного введення 5 % стерильного розчину бромсульфалеїну з роз­рахунку 5 мг/кг. Кров для дослідження беруть через 3 і 45 хв після ін'єкції барвника з ліктьової вени іншої руки. Показник, отриманий через 3 хв, прийма­ють за 100 %, стосовно нього вираховують відсоток барвника, який залишився через 45 хв. У нормі через 45 хв у крові залишається не більше 5 % фарби. Затримка бромсульфалеїну в плазмі вказує на ступінь ураження печінки.

Застосовують також більш чутливу пробу із зеленим індоціаном, яка грунтується на тому ж принципі, що і бромсульфалеїнова. Внутрішньовенно вводять препарат (0,5 мг/кг) і через 20 хв досліджують концентрацію барв­ника в крові, якого в нормі залишається не більше 4 % від введеної кількості.

Детоксикаційна (знешкоджувальна) функція печінки. Знешкоджу­вальну функцію печінки досліджують за допомогою антипіринової проби.

Антипіринова проба - дуже чутливий і клінічно надійний тест, який відображає стан метаболічної функції мікросом гепатоцитів. Наявність гіпер- білірубінемії не заважає проведенню проби.

Важливим показником порушення детоксикаційної функції печінки є підвищення концентрації аміаку і фенолів, які відіграють важливу роль у розвитку гепатогенної енцефалопатії (для неї характерне підвищення кон­центрації аміаку в 1,5-2,0 рази).

397

Імунологічні дослідження. Нагромаджено клінічний і експерименталь­ний матеріал, який свідчить про зміну імунологічної реактивності при хроніч­них захворюваннях печінки: поява циркулюючих протипечінкових антитіл і антиглобулінових чинників, зміни імунологічних властивостей білків сироват­ки крові, спектра імуноглобулінів, поява фіксованих антитіл і зміна антигенних компонентів у печінці, морфологічні прояви, які властиві гіперчутливості спов­ільненого типу, зменшення титру лізоциму і комплементу в сироватці крові. Суть імунологічної концепції зводиться до виникнення автоімунної реакції в результаті пошкодження гепатоцитів і утворення білків зі зміненими антиген­ними властивостями. Ці аутоантигени викликають продукцію антитіл, направ­лених проти тканини печінки, і появу імунокомпетентних лімфоцитів, які спри­яють самопрогресуючому перебігу захворювання.

При вивченні стану клітинного імунітету в клініці найчастіше викорис­товують такі методи: тест спонтанного розеткоутворення (Е-РУК), реакцію бластної трансформації лімфоцитів з мітогенами, вміст "нульових" клітин, кількість теофілінчутливих і теофілінрезистентних лімфоцитів та їх співвідно­шення, реакцію інгібіції міграції макрофагів (ІММ) іп уіуо з фітогемаглютин- іном (ФГА).

Функціонування В-системи лімфоцитів визначають за допомогою таких тестів: комплементарне розеткоутворення (ЕАС-РУК), рівень імуноглобулінів сироватки крові (О, М, А, Е, О), реакція споживання комплементу, циркулюючі імунні комплекси (ЦІК).

Природні фактори захисту частіше оцінюються за вмістом пропердину, титром комплементу, лізоциму сироватки крові.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, найбільш доцільною є дворівнева схема оцінки імунного статусу. Тести першого рівня дають можливість одержати орієнтовну характеристику системи клітинного і гуморального імунітету. До них належать: визначення абсолютного і відносного чисел всіх лімфо­цитів крові, Т-клітин, В-лімфоцитів крові, дослідження рівня імуноглобулінів сироватки крові, фагоцитарної активності лейкоцитів, циркулюючих автоанти- тіл. Ці тести дозволяють отримати інформацію протягом 24-36 год. їх мож­на використовувати для масового скринінгу хворих, тому що легко викону­ються і не потребують спеціального обладнання.

Тести другого рівня дають можливість більш точно виявити й оцінити як кількісні, так і функціональні порушення системи імунітету. Постановка їх складніша, потребує відповідного обладнання і певних навичок дослідни­ка. Найбільш доступними з них для практичної медицини є такі: вивчення теофілін-чутливих і теофілін-резистентних лімфоцитів, оцінювання проліфе- ративної активності Т-лімфоцитів у реакції бласттрансформації (РБТЛ) з ФГА, з тканинними та іншими антигенами, вивчення реакції інгібіції міграції лейкоцитів, оцінювання реакції інгібіції міграції макрофагів (ІММ) з ФГА, дослідження циркулюючих імунних комплексів, визначення титру компле­менту, рівня лізоциму і пропердину сироватки крові. Результати досліджень можна одержати через 1-6 діб.

398

Розділ 7. Органи сечовиділення

ооо ооо

о о оооо

оООООО

о о о ооо

Рис. 6.25. Імуноглобуліни сироватки крові класу С у хворих на хронічнийвірусний гепатит.

Рис. 6.26. Реакція бластної трансфор­мації лімфоцитів з фітоге- маглютиніном у здорової людини.

6.2. Печінка і жовчовивідні шляхи

399

Розділ 7. Органи сечовиділення

2 % розчину натрію гідрокарбонату або підшкірно вводять 1 мл 0,1 % розчи- ну атропіну сульфату.

Переконавшись, що олива знаходиться у дванадцятипалій кишці, хворо- му вводять подразник (через зонд 20 мл теплого 33 % розчину сульфату магнію або парентерально 2 мл холецистокініну), який викликає скорочення жовчного міхура, й отримують порцію В (міхурова жовч) - густу, темно- жовтого кольору рідину. Порція В змінюється порцією С - прозорою, світлою, золотисто-жовтого кольору рідиною, що міститься у внутрішньопечінкових ходах.

Кількість рідини у порціях А і С залежить від тривалості зондування. Надмірна кількість рідини у порції В (понад 70 мл) може свідчити про застійні процеси у жовчному міхурі.

Фракційне (багатомоментне) дуоденальне зондування має ряд переваг перед класичним трифазним. За допомогою цього методу реєструють ритм над- ходження жовчі у дванадцятипалу кишку. Для цього визначають точну кількість жовчі, яка виділяється через кожні 5-10 хв, і відображають це графічно.

1. фаза - холедохус-фаза (з моменту введення зонда у дванадцятипалу кишку до введення холецистокінетичного засобу).

2. фаза - від введення подразника до появи першої порції жовчі. Три- валість цієї фази - 4-6 хв. Збільшується вона при спазмі сфінктера Одді, а зменшується при його гіпотонії.

III фаза - від розкриття сфінктера Одді до появи темної міхурової жовчі. Тривалість фази - 3-4 хв, виділяється 3-4 мл світлої жовчі з міхурової і загальної жовчних проток.

4. фаза - виділення міхурової жовчі (порція В). Тривалість - 20-30 хв, виділяється 25-45 мл темної жовчі; при гіпотонії жовчного міхура тривалість цієї фази збільшується, а при гіпертонії - зменшується.

5. фаза - виділення жовчі з печінкових проток (порція С).

Хроматичне дуоденальне зондування. Для індикації міхурової жовчі

використовують метиленовий синій, який редукується в печінці з утворенням лейкобази і в такому вигляді виділяється з печінки в жовч. У жовчному міхурі лейкобаза метиленового синього знову окислюється, утворюючи хро­моген, який забарвлює міхурову жовч в синьо-зелений колір.

Методика. Метиленовий синій у желатиновій капсулі в дозі 0,15 г прий­мають всередину за 12 год до зондування. Фіксують латентний період (час від введення подразника до появи порції В), час відходження порції В (період спорожнення), об'єм.

Хроматичне дуоденальне зондування дає можливість виявити похо­дження окремих порцій жовчі, стан евакуаторної функції жовчного міхура і його концентраційну здатність. При оцінюванні інтенсивності забарвлен­ня порції В метиленовим синім розрізняють слабке, середньої інтенсив­ності й виражене забарвлення. За нормальне забарвлення порції В метиле­новим синім приймають забарвлення середньої інтенсивності і виражене.

401

Слабке забарвлення порції В свідчить про зниження концентраційної функції жовчного міхура.

Фізико-хімічні властивості. Реакція. Дуоденальний вміст нейтраль­ний або слаболужний. Кисла реакція вказує на домішки шлункового соку. Визначення реакції проводять за допомогою лакмусового паперу.

Колір. У нормі жовч порції А золотисто-жовтого кольору, порції В - тем­но-жовтого, оливкового (залежить від концентрації прямого білірубіну і білівер- дину), порції С - дещо світліша від жовчі порції А. Зеленуватий відтінок зале­жить від домішки в жовчі соляної кислоти (перехід білірубіну в білівердин).

Прозорість. Усі три порції жовчі в нормі прозорі. При запальних процесах в жовчних шляхах у жовчі можуть з'являтися грудки слизу. Помутніння жовчі, як правило, залежить від домішок шлункового соку.

Консистенція. Жовч порцій А і С дещо в'язка, порції В - в'язкої кон­систенції.

Щільність (питома маса) нормальної жовчі порції А коливається від 1,007 до 1,012, порції В - від 1,016 до 1,032, порції С - від 1,007 до 1,010.

Мікроскопічне дослідження. Мікроскопію проводять під малим і ве­ликим збільшенням відразу після отримання жовчі. Це пов'язано із здатні­стю жовчних кислот швидко руйнувати лейкоцити. Крім лейкоцитів, у жовчі можна виявити інші клітинні елементи (епітелій), кристалічні утвори (холе­стерин, білірубін, "жовчний пісок", мікроліти, кристали жирних кислот), пара­зити (лямблії, яйця печінкової, котячої двоусток, аскариди).

У нормальних умовах усі порції жовчі містять невелику кількість фор­мених елементів. При запальних процесах у жовчних шляхах, жовчному міхурі в жовчі виявляють в тій чи іншій кількості слиз, лейкоцити, епітелій, білірубін, холестерин. Певне діагностичне значення має виявлення в жовчі клітин пухлин, кристалів холестерину і білірубінату кальцію (велика кількість останніх характерна для холелітіазу), паразитів або їх яєць.

З хімічних компонентів жовчі визначають вміст білірубіну, холестерину, жовчних кислот, білка. За вмістом холестерину в порції В можна характеризу­вати концентраційну здатність жовчного міхура, особливо при зіставленні вмісту холестерину в різних порціях. Зменшення концентрації холестерину в жовч­ному міхурі може залежити від розведення жовчі запальним ексудатом.

Бактеріологічне дослідження жовчі має відносне значення, тому що вста­новити походження виділеної флори важко. Проте, виявивши мікроорганіз­ми при повторних дослідженнях жовчі, можна зробити висновок, що вони виділені з жовчних шляхів.

Інструментальні дослідження

Рентгенологічне дослідження. Оглядова рентгеноскопія і рентге­нографія черевної порожнини. Цей метод дає орієнтовну інформацію, вказує на можливість виникнення патології, але не визначає її характер. Так, при вогнищевих ураженнях печінки (абсцеси, кісти, пухлини) на рентгенограмах виявляють лише великі утвори в печінці, цього, як правило, недостатньо для

Розділ 7. Органи сечовиділення

встановлення діагнозу. На другому етапі дослідження рекомендується про- вести УЗД печінки або інше додаткове обстеження.

Для дослідження жовчного міхура, жовчних шляхів застосовують сплено- портографію, целіакографію, пероральну холецистографію і внутрішньовен- ну холеграфію.

Метод пероральної холецистографії базується на пероральному введенні контрастної речовини (білітрасту, йопагносту або холевіду), яка всмоктується в кишечнику, вловлюється печінкою і виділяється з жовчю. Через 10-15 год після прийняття контрастної речовини проводять рентгенографію.

При холеграфії контрастну речовину (білігност) вводять внутрішньо- венно. Через 5-10 хв після цього проводять рентгенографію.

При ендоскопічній (ретроградній) холангіопанкреатографії контрастну речовину вводять у загальну жовчну протоку шляхом катетеризації вели- кого дуоденального сосочка при дуоденофіброскопії, після чого проводять рентгенографію.

Ангіографія печінки. Значення цього дослідження зросло із введен- ням селективної ангіографії. Метод використовують для виявлення патоло- гічного процесу, вирішення питання про оперативне лікування та ін.

Целіакографія - це контрастування артерій печінки шляхом введення контрастної речовини через стегнову артерію, при якому можна зареєстру- вати як артеріограми, так і портограми, що збільшує обсяг отриманої діагно- стичної інформації.

Спленопортографія. Під час пункції селезінки, після того, як голка досяг- ла селезінкової вени, вимірюють венозний тиск у портальній системі за допомо- гою тонометра Вальдмана. Далі повільно вводять у селезінкову вену контраст- ну речовину, роблячи серію рентгенівських знімків у динаміці заповнення пор- тальної системи контрастом. Метод дає можливість зробити висновок про стан спленопортального русла, наявність вогнищевих уражень печінки.

Гепатовенографію (печінкову флебографію) використовують при син- дромі Бадда-Кіарі, а також для уточнення стану відтоку крові з печінки.

За допомогою прямої портографії (ілеомезенторикопортографії) можна виявити розлади портального кровообігу.

Радіонуклідні методи дослідження. Метод оснований на введенні в організм людини радіоактивної речовини і спостереженні за її розподілом та переміщенням спеціальною радіометричною апаратурою. Дає можливість дослідити функцію і структуру печінки.

Серед радіоактивних препаратів найбільшого поширення набули бен- гальський рожевий (калійна сіль тетрайодхлорфлюоресцеїну), мічений ¹³¹І та колоїдний розчин золота ¹⁹⁸ Аи.

Радіонуклідну гепатографію проводять за допомогою бенгальського роже- вого, міченого ¹³¹І, стерильний розчин якого вводять внутрішньовенно (15- 20 мкКи, розведеного в 0,5-0,8 мл стерильного ізотонічного розчину хлориду натрію). Реєстрацію змін радіоактивності - за допомогою сцинтиляційних датчиків над ділянкою серця, печінки і центральної частини живота протягом

6.2. Печінка і жовчовивідні шляхи

403

Рис. 6.28. Сканограма печінки здоро­вої людини.

Рис. 6.29. Ехограма печінки при ехі­нококозі.

404

Розділ 7. Органи сечовиділення

Рис. 6.31. Термограма здорової людини.

Рис. 6.32. Термограма при хронічно му холециститі.

405

Відомо, що запальні процеси супроводжуются підвищенням температу­ри в зоні пошкодження тканини. У пухлинній тканині також посилюється обмін речовин і підвищується температура. Ці властивості використовують з діагностичною метою.

Теплограма здорової людини має плямистий малюнок і залежить від тов­щини підшкірно-жирового шару, статі й віку людини. Термоасиметрію реєст­рують при жовчнокам'яній хворобі, хронічному некалькульозному холецис­титі, цирозі печінки, гепатиті. Різниця температури не перевищує 1,5 °С при хронічних захворюваннях і 2-3 °С при гострих запальних хворобах. Дос­товірність даних становить від 40 до 87 %.

Комп'ютерну томографію проводять за допомогою комп'ютерного рентгенівського томографа з обробкою отриманої інформації на ЕОМ. Ос­новні переваги комп'ютерної томографії в діагностиці вогнищевих уражень печінки пов'язані з можливістю їх виявлення на тлі незміненої' паренхіми. Розв'язувальна здатність методу в низькоконтрастних тканинах становить 3-5 мм, при високій різниці в контрастності об'єкта (100 % і більше) вона досягає 0,75 мм (рис. 6.33, 6.34).

Рис. 6.33. Комп'ютерна то- Рис. 6.34. Серія комп'ютерних томограм печінки. Множин- мограма печінки. ні метастази при пухлині товстого кишечника.

Диференційна діагностика грунтується на візуальних і денситометричних критеріях різноманітних за походженням вогнищ. Найбільш суттєво відрізня­ються від незміненої паренхіми кісти й абсцеси, значно менше - метастази злоякісних пухлин, дифузні захворювання печінки. Розвиток методу комп'ю­терної томографії сприяв введенню прицільної біопсії органів черевної по­рожнини. За її допомогою цитологічний матеріал можна взяти на дослідження з точністю до 1 мм.

Ядерно-магнітно-резонансна томографія. Метод оснований на принципі ядерного магнітного резонансу, який характеризується високою інформативністю, можливістю багаторазового використанняпри дослідженні гепатобіліарної системи.