11

Кончаловський м.П. (1875-1942)

М'ясніков О.Л. (1899-1965)

Боткін С.П. (1832-1889)

досягнень біології, хімії, фізики. Він довів існування в стінках судин судинозвужувальних і судинорозши­рювальних нервів, вперше запропонував лікування туберкульозу легень молоком, кефіром, кумисом, при­діляв велике значення особистому і сімейному анам­незу, догляду за хворими поза лікарнею - у побуті, на роботі.

Максим Петрович Кончаловський (1875-1942) вивчав систему травлення, особливо патологію шлун­ка, розглядав ревматизм як алергічний процес, у якому інфекція є лише поштовхом (тепер це явище називають аутоалергією). Ним були описані клініка пізнього хлорозу, симптом "джгута" при тромбоцито­пеніях. Він також був громадським діячем і органі­затором багатьох наукових з'їздів і конференцій.

Академік Євген Михайлович Тареєв (1895-1986) - визнаний у всьому світі вчений. Важко назвати га­лузь клінічної медицини, яку б не вивчав Є.М.Та- реєв. Він доклав чимало зусиль для вивчення за­хворювань сполучної тканини, зокрема системного червоного вовчака, системної склеродермії, геморагі­чного васкуліту; вперше описав клініку сироватково­го гепатиту, розробив концепцію вірусного цирозу- раку печінки, започаткував наукову нефрологію. Доб­ре відомі праці Є.М. Тареєва і в галузі кардіології. Він виступав проти необгрунтованого застосування ліків, вважав, що медикаментозна хвороба (захворю­вання, спричинене надмірним вживанням ліків) ста­не основною проблемою кінця ХХ століття.

Академік Олександр Леонідович М'ясніков (1899-1965) детально вивчав захворювання печін­ки, жовчовивідних шляхів, судин, особливо - гіпер­тонічну хворобу, атеросклероз. Він, зокрема, впер­ше у світі розробив класифікацію атеросклерозу з урахуванням стадії його розвитку, розвинув концеп­цію єдиної хвороби, яка проявляється одночасно або послідовно синдромом атеросклерозу і гіпертензії. Міжнародною асоціацією кардіологів нагороджений Золотим стетоскопом.

Учнем О.Л. М'яснікова є Є.І. Чазов - академік, провідний вчений і терапевт, кардіолог. Він є ініціа­тором створення спеціалізованих протиінфарктних бригад швидкої допомоги, вперше у світовій прак-

12

Розділ 1. Вступ

Ланг Г.Ф. (1875-1948)

13

Поняття про захворювання. С.П. Боткін вважав, що головними і суттєвими завданнями практичної медицини є: попередження захворюван­ня, лікування хвороби, яка виникла, і, нарешті, полегшення страждань хво­рої людини.

Першим завданням лікаря є розпізнавання хвороби, тому природно спо­чатку визначити, що ж таке хвороба, в чому її причина і суть? Що ми повинні шукати, досліджувати, пізнавати?

Здоров'я і хвороба - різні, але взаємопов'язані форми життєдіяльності організму в оточуючому його середовищі - фізичному і соціальному. Здоров'я характеризується відсутністю пошкоджень, тобто анатомічною і функціональ­ною цілісністю організму, достатньою пристосованістю до умов навколишньо­го середовища.

Хвороба - це не тільки анатомічні чи функціональні пошкодження, які виникли внаслідок дії патологічного фактора чи надмірного подразника, і не сума їх, а єдність цих змін. Зміни організму у відповідь на подразнення чи пошкодження визначаються терміном "реакція" і проявляються функціональ­ними чи морфологічними змінами.

Першою суттєвою ознакою хвороби є пошкодження організму (порушен­ня цілісності, структури, порушення функції, відсутність ферментів та ін.). Другою ознакою хвороби є реакція організму на пошкодження. За визначенням ВООЗ, хвороба - це життя, порушене у своєму перебігу пошкодженням структури і функцій організму під впливом зовнішніх і внутрішніх факторів при мобілізації його компенсаторно-пристосувальних механізмів.

Хвороба характеризується загальним або частковим зниженням присто­сування до середовища і обмеженням свободи життєдіяльності хворого.

Поняття про хворобу тісно пов'язане з її причиною. Причини різних за­хворювань діляться на:

1. механічні (закриті і відкриті травми, струси та ін.);

2. фізичні (висока або низька температура, електричний струм, світло, радіація);

3. хімічні (промислові отрути, бойові отруйні речовини та ін.);

4. біологічні (дія мікробів, які проникають в організм, і їх токсинів);

5. психогенні;

6. генетичні (спадкові).

Більшість хвороб розвивається внаслідок сукупної дії різних факторів. Здоров'я людей значною мірою залежить від соціальних факторів (умов праці, побуту, суспільних відносин). Несприятливі умови життя (хвилювання, пере­втома, неповноцінне харчування та ін.) порушують регулюючу і охоронну роль вищих відділів нервової системи, внаслідок чого знижується пристосо­ваність організму до зміни умов зовнішнього середовища, що знижує опірність його до різних шкідливих факторів і веде до виникнення хвороби.

Для розвитку захворювань велике значення мають вроджені або набуті вади та властивості організму, які послаблюють його опірність. Сучасний

Розділ 1. Вступ

лікар, особливо сімейний, повинен володіти глибокими знаннями в галузі біологічних і соціальних основ медичної науки.

Хвороба може починатися раптово, з швидким наростанням клінічних ознак і тривати порівняно недовго. Такі захворювання називаються гостри­ми. Можливий перехід гострого захворювання у хронічне. Хронічні захво­рювання характеризуються тривалим перебігом, з повільним наростанням клінічних ознак чи з періодами загострень. У хворого може бути не одне, а два (і більше) захворювань. Наприклад, у хворого на цироз печінки одно­часно може бути і бронхіт. У таких випадках більш серйозна хвороба вважа­ється основною, інша - супутньою (цироз - основне захворювання, бронхіт - супутнє).

Перебіг будь-якого захворювання може ускладнюватись виникненням нового, іноді більш грізного, ніж основне захворювання. Для прикладу: про­рив (перфорація, від лат. регїогаііо) виразки шлунка в черевну порожнину викликає гостре запалення очеревини (перитоніт). Перитоніт - це усклад­нення виразкової хвороби.

Іноді повторно виникають ознаки захворювання після короткого періоду їх відсутності, це рецидив (наприклад, рецидив хронічного гепатиту).

При хронічному перебігу захворювання покращення стану хворого нази­вають ремісією (наприклад, при виразковій хворобі шлунка).

Правильне, своєчасне розпізнавання хвороби і причин її виникнення, визначення особливостей організму хворого і перебігу захворювання, знання дії різних лікувальних засобів є необхідними для успішного лікування. "Хто добре діагностує, той добре лікує" (Оиі Ьепе гііадпозсіі, Ьепе сигаі). Вчення про методи розпізнавання захворювань називається діагностикою (від грець­кого гііадпозіікоз - здатний розпізнавати).

Діагностика - розділ медичної науки, в якому викладаються методи і хід процесу дослідження хворого, спостереження і міркування лікаря з приводу розпізнавання хвороби і оцінки стану хворого з метою призначення потрібно­го лікування та профілактичних засобів.

Короткий лікарський висновок про суть захворювання і стан хворого, виражений у термінах сучасної медичної науки, називається діагнозом (від грецького гііадпозіз - розпізнавання).

Розпізнавання хвороби базується на обстеженні хворого і вивченні про­явів (симптомів) захворювання. Підсумком діагностичного пошуку є визна­чення діагнозу хвороби (гііадпозіз тогЬі) за прийнятими класифікаціями.

За ступенем обґрунтованості розрізняють такі види діагнозу: 1) попе­редній діагноз; 2) клінічний діагноз; 3) остаточний (заключний) діагноз.

Попередній діагноз повинен бути встановлений відразу після закінчення розпитування і об'єктивного обстеження (огляду, пальпації, перкусії й аус­культації). Для його обґрунтування не обов'язково потрібні результати лабо­раторних та інших допоміжних досліджень. Він може змінюватися й допов­нюватися в процесі перебігу захворювання і клінічного спостереження за

15

хворими, а також після отримання результатів лабораторно-інструменталь­них досліджень.

Клінічний діагноз є більш повним, точним і вірогідним, ніж попередній діагноз, і виставляється після одержання результатів додаткових досліджень (лабораторних, інструментальних), даних клінічного спостереження за пере­бігом захворювання. Після встановлення клінічного діагнозу проводять відпо­відне адекватне лікування хворого.

Заключний (остаточний) діагноз звичайно істотно не відрізняється від клінічного і встановлюється перед випискою хворого зі стаціонару. Разом з тим, іноді після аналізу перебігу хвороби і проведеного лікування в клінічний діагноз вносять деякі доповнення, через що між ним і заключним діагнозом може визначатися певна різниця.

За часом виявлення захворювання розрізняють ранній і пізній діагнози.

Рання діагностика злоякісних пухлин, наприклад, раку шлунка чи мо­лочної залози дає можливість вилікувати хворих шляхом радикальної хірур­гічної операції, тобто своєчасне виявлення початкового періоду захворю­вання є метою раннього діагнозу. Несвоєчасно поставлений діагноз (пізній діагноз) ракового захворювання зводить фактично до нуля шанси виліку­вання хворого, тобто під час обстеження хворого у лікаря завжди повинна бути певна настороженість щодо можливості виявлення злоякісного про­цесу (онкологічна настороженість). Діагноз, який ставлять на підставі спос­тереження за перебігом хвороби, має назву гііадпозіз ех оЬзегуаііопе. Іноді в неясних випадках діагноз можливо поставити лише в результаті успішно­го лікування хворого. Лікар пробує лікувати хворого певним медикамен­тозним засобом відповідно до ймовірного діагнозу. Наприклад, якщо у хво­рого з підозрою на активний ревматизм після лікування протягом тижня нестероїдними протиревматичними препаратами отримано виражений ефект, то це може слугувати підставою для встановлення діагнозу саме даного захворювання. Такий діагноз називається гііадпозіз ех їиуапііЬиз - діагноз на підставі лікування.

Значною мірою утруднює розпізнавання захворювання те, що різні хво­роби можуть мати подібну клінічну картину і низку спільних проявів. У таких випадках проводиться порівняння клінічної картини даного захворювання й інших хвороб, що мають схожі між собою симптоми. Слід виділити такі з них, які дозволяють відрізнити дане конкретне захворювання від подібних хвороб. Таке порівняння клінічної картини даного захворювання з картинами інших схожих хвороб називають диференціальним діагнозом. Повноцінне викорис­тання диференціальної діагностики в клінічній практиці можливе за умов детального вивчення симптомів і синдромів усіх основних внутрішніх хвороб. Проведення диференціального діагнозу сприяє своєчасному й точному розпі­знаванню захворювань у неясних складних випадках.

Науково обґрунтоване передбачення розвитку наслідків і кінця хвороби є прогнозом (від грец. ргодпозіз - передбачення).

Розділ 1. Вступ

Розрізняють такі види прогнозу: прогноз стосовно життя хворого - ргодпозіз диоагі уііат; прогноз стосовно видужання хворого - ргодпозіз диоагі уаіііи^іпет з. запаііопет; прогноз подальшого розвитку хвороби - ргодпозіз диоагі гіесигзит тогЬі; прогноз для можливості відновлення функції певних органів чи систем організму - ргодпозіз диоагі їипсііопет; прогноз відносно тривалості життя хворого - ргодпозіз диоагі іопдііийіпет уііае; прогноз щодо працездатності - ргодпозіз диоагі іаЬогет. Крім того, загальний прогноз може бути добрим, або сприятливим (ргодпозіз Ьопа з. їаизіа), сумнівним, або не- визначеним (ргодпозіз гіиЬіа з. іпзегіа), поганим, або несприятливим (ргодпозіз таїа з. іпїаизіа), та дуже поганим (ргодпозіз реззіта).

Прогноз цікавить не лише лікаря, але і хворого та його близьких. Голов­ним джерелом помилкового прогнозу є неточний діагноз, тобто прогнозування перебуває у прямій залежності від якості діагностики. Звичайно, розмову про несприятливий прогноз, наприклад, ракового захворювання з хворим ніколи не проводять, але члени сім'ї хворого повинні знати всю правду про його справжній стан та прогноз захворювання. Про сприятливий прогноз сповіщають хворого без ніяких застережень, бо це буде позитивно впливати на його настрій і, таким чином, на сам перебіг хвороби. Визначення прогнозу грунтується на лікарському досвіді і результатах наукових досліджень у галузі патогенезу і саногенезу внутрішніх хвороб, з дотриманням основ медичної деонтології.

При більшості захворювань без своєчасної і правильно організованої ме­дичної допомоги видужання або затягується, або зовсім не настає. При дея­ких захворюваннях необхідна невідкладна лікарська допомога, бо без неї хво­рий може швидко померти.

Найкращі результати лікування досягаються, якщо вдається усунути причину захворювання. Наприклад, знищити збудників захворювання за до­помогою антибіотиків, сульфаніламідних препаратів та ін. Таке лікування на­зивається причинним, етіологічним.

Але не завжди вдається усунути причину захворювання, бо не завжди вона відома. У таких випадках лікування націлене на механізм (патогенез) розвитку захворювання, його метою є покращання умов для боротьби організму з шкідливими факторами, покращання функції ушкоджених органів. Наприк­лад, при хронічній недостатності кровообігу призначаються серцеві глікози­ди. Таке лікування називається патогенетичним.

Часто поряд з етіологічним і патогенетичним лікуванням призначається і симптоматичне, яке скероване на усунення окремих проявів хвороби (симп­томів). Іноді немає можливостей впливати на етіологію і патогенез захворю­вання і доводиться обмежуватися призначенням тільки симптоматичного ліку­вання. Наприклад, призначення наркотичних середників для зняття больово­го синдрому у хворого на рак.

Лікар з самого початку повинен визначити план лікування і забезпечити його виконання. У план лікування входять: призначення амбулаторного (до­машнього) або стаціонарного (шпитального) лікування, забезпечення хворого

17

правильним доглядом, дієтою, призначення необхідних лікувальних засобів, систематична перевірка стану здоров'я і результатів лікування, визначення режиму праці і відпочинку. Залежно від важкості стану хворого вирішується питання про тимчасове звільнення від роботи з видачею листа непрацездат­ності до видужання чи покращання стану хворого.

При хронічних захворюваннях може настати стійка втрата працездат­ності (інвалідність), ступінь якої визначається медико-соціальною експерт­ною комісією (МСЕК).

При видужанні хворим даються поради стосовно режиму праці і відпо­чинку, в разі необхідності - зміни професії, санаторно-курортного лікування.

Однією з умов успішного лікування є вплив на психічний стан хворого, щоб заспокоїти його, усунути страх і тривогу за наслідки хвороби, вселити надію на видужання. Засновники вітчизняної терапевтичної школи завжди підкреслювали, що при вмілому підході до хворого вплив лікаря на психіку має велике лікувальне значення. Необхідно лікувати не хворобу, а хвору людину.

Основними завданнями лікаря є профілактика, діагностика захворюван­ня та лікування хворого. Ще Гіппократ вчив, що "природа хворого - його лікар, а лікар допомагає природі". Тому першочергове завдання всякого ліку­вання полягає в тому, щоб всіма засобами підтримати та збільшити сили хворого в боротьбі з хворобою. Разом з тим, необхідно турбуватися, щоб не зашкодити хворому якими-небудь неправильними діями.

Профілактичний напрям є найважливішою особливістю нашої медицини, традицією вітчизняної терапевтичної школи. Попередження захворювань, як інфекційних, так і неінфекційних, стало основним завданням практичної охо­рони здоров'я.

Загальна профілактика (попередження захворювань) досягається шля­хом реалізації ряду державних заходів і програм, спрямованих на підвищення культурного рівня населення, ріст добробуту, покращання умов праці. Орга­нами санітарно-епідемічного нагляду здійснюється контроль за якістю про­дуктів харчування та станом екології, ведеться активна санітарно-просвітницька робота медичними працівниками та засобами масової інформації. Важливим кроком у плані профілактики захворюваності та оздоровлення населення в останні роки є впровадження в практику охорони здоров'я принципів страхо­вої медицини.

Роль кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб у підготовці лікаря широкого профілю, зокрема сімейного. У вищому медичному закладі є три кафедри терапії, на яких студент послідовно вивчає одну з найважливі­ших дисциплін - внутрішні хвороби. Чому кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб є однією з найважливіших? Тому, що вміння обстежити хворого та знання основних даних про патологію внутрішніх органів необхідні лікарю будь-якої спеціальності. Чи може, наприклад, хірург оперувати хворого і правильно організовувати післяопераційний режим, якщо він не має чіткого

Розділ 1. Вступ

уявлення про життєво важливі функції системи кровообігу, органів дихання, травлення, сечовидільної системи та ін.?

Не можна правильно організовувати режим лікування жодному хворому з будь-якою патологією без чіткої уяви про стан людського організму в ціло­му, про умови його праці і побуту. Вміння провести загальне обстеження хворого необхідне кожному лікарю, особливо сімейному. В умовах впрова­дження страхової медицини сімейний лікар буде здійснювати систематичне медичне спостереження за пацієнтами з народження і протягом всього їх життя. Сімейний лікар - лікар загального профілю, він повинен досконало опанувати класичними методами дослідження хворого і разом з тим розуміти значення сучасних інструментальних і лабораторних методів, вміти аналізу­вати їх результати, володіти основами профілактики і лікування. Він також повинен знати всіх членів сім'ї, бути добрим психологом, орієнтуватися в питаннях медичної етики та деонтології.

Вивчення внутрішніх хвороб студенти вищого медичного навчального закладу починають з другого курсу (червертий семестр) на кафедрі пропедев­тики внутрішніх хвороб, де їх навчають догляду за хворими.

На ІІІ курсі студент повинен оволодіти методами клінічного обстеження хворих, самостійно виявляти симптоми і синдроми при захворюваннях різних систем організму і окремих, передбачених програмою, недуг, освоїти основні методики допоміжних досліджень. Цього навчає їх пропедевтика внутрішніх хвороб, або діагностика. Пропедевтика (від грец. ргораігіеио - попередньо вивчаю) - підготовчий вступний курс до вивчення клінічної дисципліни "внутрішні хвороби", який закладає основи знань. Діагностика як наукова дисципліна має своїм предметом:

• лікарську діагностичну техніку, тобто методи обстеження хворих (фізичні, лабораторні та інструментальні);

• семіологію, або вчення про патогенез і діагностичне значення виявлених симптомів (ознак захворювання) чи синдромів;

• методологію діагнозу.

На лекціях, практичних заняттях студентам демонструють хворих з найбільш розповсюдженими захворюваннями з типовим перебігом, з тією чи іншою патологією з чітко вираженими симптомами, щоб навчити студентів виділяти ці симптоми, групувати їх у синдроми, на практиці освоювати мето­дологію діагностики.

Студенти ІІІ курсу вивчають також і принципи лікування основних за­хворювань без особливої деталізації їх. Упродовж навчання на кафедрі вони після самостійної курації пишуть навчальну історію хвороби і вперше само­стійно встановлюють діагноз захворювання у курованого хворого.

На ІУ курсі вивчають всі захворювання внутрішніх органів, від найпрості­ших до більш рідкісних і складних. На цей час студент вже володіє методами дослідження хворих, випробував свої сили у встановленні простих діагнозів і знає основні принципи лікування. Детальніше вивчають етіологію і патогенез