201

коливання визначають вухом, а в другому - методом тактильного сприймання. Бронхофонія (як і голосове тремтіння) може бути нормальною, посиленою і послабленою. В діагностичному відношенні вона точніша, ніж визначення голо­сового тремтіння.

4.3. Лабораторні та інструментальні методи дослідження

Лабораторні та інструментальні методи обстеження в пульмонології вклю­чають різноманітні дослідження крові, харкотиння, плевральної рідини, сечі, поту тощо.

Гематологічні показники мають певне значення в діагностиці захворю­вань органів дихання. Стан гемограми (так ще називають загальний аналіз крові) у хворих з патологією органів дихання залежить від характеру, форми і фази захворювання. Більшість запальних захворювань (бронхіти, пневмонії, респіраторні вірусні інфекції та інші) проявляються помірним (12,0-6,0*10⁹ /л) або значним (20,0-30,0*10⁹ /л) лейкоцитозом, вираженим зсувом формули нейтрофілів вліво, нормальним або підвищеним вмістом нейтрофілів з патоло­гічною зернистістю, помірним або значним прискоренням ШОЕ. Ознаки анемії зустрічаються при кровохарканнях, кровотечах (рак, туберкульоз, бронхоек- тази, абсцес тощо). Еритроцитоз може бути у хворих з емфіземою, під час нападів бронхіальної астми як компенсаторна реакція на гіпоксію. Злоякісні процеси в легенях можуть супроводжуватись високим показником ШОЕ, інко­ли і лейкопенією, гіпертромбоцитозом або тромбоцитопенією.

Біохохімічні показники крові теж можуть відображати активність пато­логічного процесу в легенях. Це може проявлятися в підвищенні протеолітич­ної і антипротеолітичної активності крові, рівня інгібіторів протеїназ, гліко- протеїдів, сіалових кислот, появою С-реактивного білка. Порушення білково­го обміну, особливо при хронічних і злоякісних процесах, проявляються гіпоальбумінемією і зростанням рівнів а₁-, а₂- та у-глобулінів. Низький рівень антипротеолітичної активності сироватки крові, зниження концентрації а-І- інгібітора протеїназ і а-І-глобуліну властиве для хворих з спадковим дефіци­том а-І-інгібітора протеїназ, що може проявлятися частими пневмоніями, хро­нічним обструктивним бронхітом.

Гемокоагуляція (згортання крові), визначена хімічними тестами чи на тромбоеласторографі, відображає в певній мірі перебіг патологічного процесу в легенях, і її вивчення може мати і прогностичне значення (легеневі крово­течі, тромбози і емболії легеневої артерії). Гострі запальні процеси бронхо- легеневої тканини відзначаються в переважній більшості тенденцією до гіпер- коагуляції, рідше буває гіперкоагуляція з гемограгічним синдромом. Хронічні запальні захворювання легень і злоякісні пухлини характеризуються синд­ромом гіперкоагуляці'ї. При спадковому дефіциті а-І-інгібітора протеїназ має місце тенденція до гіпокоагуляці'ї.

Розділ 4. Органи дихання

Імунологічні показники крові при запальних процесах характеризують­ся помірним зниженням Т-лімфоцитів і їх функціональної активності, дисіму- ноглобулінемією (підвищення Ід О, норма Ід М і ІдА), високою реакцією зв'язування комплементу з легеневими антигенами. Знижується активність і концентрація неспецифічних факторів захисту (лізоцим, комплемент, пропер- дин та ін.). Градієнт відхилення від норми цих показників вираженіший при злоякісних процесах.

Для визначення стану специфічної імунологічної реактивності найчасті­ше застосовують шкірні проби з стандартними алергенами: туберкуліном - для виявлення туберкульозної алергії, мікробними і грибковими алергенами - бактеріальної і грибкової. Використовують й інші імунологічні тести.

Дослідження харкотиння. Дослідження харкотиння, змивів бронхів і добутого при бронхоскопії вмісту проводять з метою діагностики багатьох захворювань органів дихання. Вивчають фізичні властивості харкотиння, про­водять його мікроскопію, рідше вдаються до вивчення хімічних властивостей харкотиння.

Фізичні властивості харкотиння. Макроскопічне дослідження харкотин­ня (визначення фізичних властивостей) дозволяє в певній мірі судити про харак­тер патологічного процесу. Харкотиння поміщають в чашку Петрі, розглядаючи почергово її на темному і світлому фоні, описують фізичні властивості.

Кількість харкотиння (за добу) залежить від характеру патологічного процесу. Велика кількість харкотиння (від 200-300 мл до 1-2 л) спостерігається при нагнійних процесах в легенях (абсцес, гангрена, в меншій мірі бронхоекта- зи). При інших захворюваннях (бронхіти, пневмонії, бронхіальна астма тощо) виділяється невелика кількість харкотиння - від окремих плювків до кількох мілілітрів.

Характер харкотиння залежить від його складу (слиз, гній, кров, серозна рідина, фібрин тощо). Тобто харкотиння може бути слизовим, слизово-гнійним, слизово-гнійно-кров'янистим, серозним, серозно-гнійним і т.п., залежно, який суб­страт переважає.

Колір харкотиння залежить від характеру харкотиння (переважання од­ного із субстратів надає йому відповідного кольору) і чистоти вдихуваного повітря. Сіруватий, жовтуватий, зеленуватий колір харкотиння залежить від вмісту і кількості гною. Іржавий, червоний, коричневий, жовтий колір - від домішок крові і продуктів її розпаду (злоякісні пухлини, туберкульоз, кру­позна пневмонія, інфаркт легень, бронхоектази, абсцес, гангрена, муковісци- доз, застій крові в легенях тощо). Сірий і чорний колір харкотинню надає вугільний пил, білий - мучний пил. Пил, що містить різні барвники, може зафарбувати харкотиння в голубий, фіолетовий чи інші кольори. Зеленувато- жовте забарвлення слизового харкотиння може бути у хворих з патологією органів дихання при супутній жовтяниці.

Консистенція харкотиння залежить від його складу. В'язка консистен­ція спостерігається при наявності слизу в транссудатах (бронхіальна астма,

203

обструктивний бронхіт, муковісцидоз), клейке - при наявності фібрину (кру­позна пневмонія). Рідке харкотиння, особливо у великій кількості, спостері­гається при набряці легень.

Запах. Неприємний запах свіжовиділене харкотиння має при абсцесі, ганг­рені і раці. В усіх інших випадках свіжовиділене харкотиння запаху не має.

Шаровість. В більшості випадків харкотиння однорідне. Поділ харкотин­ня на шари спостерігається у випадках виділення харкотиння із обширних порожнин органів дихання (абсцес, гангрена, бронхоектази). Нижній щільний шар складається з гною, детриту, верхній шар - рідкий (серозна рідина). На поверхні може бути і третій - пінистий шар (частинки, що містять повітря).

Домішки. Крім домішок крові, жовчі, залишків їжі з порожнини рота в харкотинні при простому огляді можна виявити кусочки змертвілої тканини при гангрені легені, що мають вигляд сіро-чорних кусочків. Можуть трапляти­ся кусочки хряща при ульцерації гортані, трахеї чи бронхів (рак, туберку­льоз), а також кусочки пухлини легень. При гангрені легень, гнилісному бронхіті, а також при супутньому тонзиліті, в харкотинні можуть бути дітріхівські пробки - каламутні, жовтуваті смердючі кусочки величиною з про­сяне зерно, що складаються з лейкоцитів, кристалів жирних кислот і бактерій.

У харкотинні можуть траплятися згустки фібрину у вигляді зліпків тра­хеї і бронхів (дифтерія, трахеї, бронхів, гортані, крупозна пневмонія), а також елементи ехінококової кісти легень.

Мікроскопічне дослідження харкотиння складається із вивчення натив- них і пофарбованих препаратів. У непофарбованих препаратах харкотиння, крім основної безструктивної маси слизу, виявляють різноманітні клітинні і неклітинні елементи.

Лейкоцити завжди містяться в харкотинні в тій чи іншій кількості за­лежно від його характеру. Чим більше гною в харкотинні, тим більше лейко­цитів. Лейкоцити можуть бути цілими чи на різних стадіях дегенерації. Визна­чення видів лейкоцитів проводять у пофарбованих препаратах.

Еозинофіли розпізнаються і в нативному препараті за темнішим забарв­ленням і наявності в цитоплазмі чіткої і рясної зернистості. Розподіляються вони в препаратах нерівномірно у вигляді скупчень. Зустрічаються при бронхі­альній астмі, гельмінтозах, ехінококозі легень, новоутворах, еозинофільних інфільтратах.

Еритроцити мають вигляд жовтуватих дисків. Поодинокі еритроцити можуть зустрічатися в будь-якому харкотинні. У великій кількості вони зустрічаються в харкотинні, забарвленому кров'ю (легенева кровотеча, інфаркт легень, новоутвори, туберкульоз, крупозна пневмонія, муковісцидоз, деструк­тивні форми бронхітів, бронхоектази тощо).

Клітини плоского епітелію попадають у харкотиння із порожнини рота і носоглотки. Особливого діагностичного значення не мають, але затруднюють дослідження. Наявність зубних протезів викликає значне відторгнення плоско­го епітелію і посилює його ороговіння. Такі клітини можуть бути помилково прийняті за пухлинні як наслідок метаплазії бронхіального епітелію.

Розділ 4. Органи дихання

Для зменшення відторгнення клітин плоского епітелію хворим пропонують перед вірхаркуванням прополоскати рот водою, а потім в'яжучими розчинами.

Циліндричний миготливий епітелій покриває слизову оболонку гортані, трахеї і бронхів. У невеликій кількості ці клітини наявні в будь-якому харко­тинні. У великій кількості зустрічаються при гострих запаленнях верхніх ди­хальних шляхів, бронхітах, бронхіальній астмі, новоутворах, пневмосклерозі.

Альвеольні макрофаги відносяться до клітин ретикулогістіоцитарної сис­теми. Виявляються при різних патологічних процесах (пневмонії, бронхіти, професійні захворювання легень тощо). При хронічних запальних процесах вони нерідко зазнають дегенерації. Нагромадження таких клітин спостерігають при раці легень, туберкульозі, актиномікозі та інших захворюваннях.

Альвеолярні макрофаги з гемосидерином - сидерофаги (стара назва - "клітини серцевих вад") мають в цитоплазмі золотисто-жовті включення. Виз­начають їх з допомогою берлінської блакиті. При цьому гемосидерин в середині клітини зафарбовується в голубий колір, рідше синьо-зелений. Ці клітини вияв­ляються в харкотинні при застійних явищах у легенях, інфаркті легень, крово­виливах.

Атипові клітини (клітини злоякісних пухлин) нерідко попадають у хар­котиння, особливо якщо пухлина росте ендобронхіально або розпадається. В нативному препараті ці клітини виділяються своєю атиповістю. Вони здебіль­шого великі, мають спотворену форму, велике одне чи декілька ядер. При хронічних запальних процесах у бронхах також може наставати метаплазія епітелію, що може нагадувати атипові клітини. Тому визначити клітини як пухлинні можна тільки в тому випадку, коли вони є атиповими, поліморфними і розташовані на волокнистій основі чи разом з еластичними волокнами.

Еластичні волокна свідчать про деструкцію легеневої тканини. Виявля­ються в нативних препаратах, при приготуванні яких старанно відбирають найбільш гнійні і щільні частини харкотиння.

Еластичні волокна мають вигляд звивистих блискучих тонких ниток рівно­мірної товщини на всьому протязі, що розміщуються пучками на фоні лейко­цитів і детриту. Зустрічаються при туберкульозі, абсцесі, новоутворах, ганг­рені, актиномікозі, деструктивних пневмоніях.

Коралоподібні волокна - грубі розгалужені утвори з горбистими потов­щеннями внаслідок відкладання на волокнах жирних кислот і мил. При обробці їх 10 % розчином їдкого лугу мила розчиняються і виявляються звичайні еластичні волокна. Коралоподібні волокна зустрічаються в харкотинні при ка­вернозному туберкульозі легень.

Звапнені еластичні волокна - грубі, просякнуті солями вапна паличко­подібні утвори. їх уламки нагадують пунктирні лінії, що складаються з сірува­тих, заломлюючих світло паличок. Виявляються в харкотинні при розпаді пет- рифікатів внаслідок розпаду легеневої тканини при туберкульозі, абсцесі, но- воутворі. Елементи розпаду петрифікованого вогнища мають назву "тетради Ерліха" і включають: 1) звапнені еластичні волокна; 2) аморфні солі вапна; 3) кристали холестерину; 4) мікобактерії туберкульозу.

205

Спіралі Куршмана - ущільнені закручені в спіраль слизові утвори. Цент­ральна частина (осьова нитка) сильно заломлює світло і тому виглядає блиску­чою. По периферії слиз лежить вільніше і утворює так звану мантію. Спіралі Куршмана утворюються при спазмах чи стисканнях бронхів, що містять густий слизовий секрет. Зустрічаються в харкотинні хворих на бронхіальну астму, при пухлинах легень, а також інших патологічних станах, що супроводжують­ся спазмом чи стисканням бронхів.

Кристали Шарко-Лейдена мають вигляд витягнутих безколірних блиску­чих ромбів різної величини. їх утворення зв'язують з розпадом еозинофілів і структурно вони є білковими утворами. Вони зустрічаються в харкотинні з великою кількістю еозинофілів, частіше несвіжому. Є свідченням алергічних процесів у бронхолегеневій системі (бронхіальна астма, алергічний бронхіт та інші захворювання).

Кристали гематоїдину мають форму ромбів і голок (інколи пучків і зірок) золотисто-жовтого кольору і є продуктом розпаду гемоглобіну. Утворюються в глибині гематом і обширних крововиливів, а також некротизованих тканин. В препаратах харкотиння розташовані на фоні детриту, еластичних волокон, в некротизованих некротичних клаптиках.

Кристали холестерину - безколірні чотирикутні таблички з обламаним сходинкою кутом. Утворюються при розпаді жиру і жирноперероджених клітин при застої харкотиння в порожнинах. Розташовані на фоні детриту в поєднанні з еластичними волокнами і звапненими продуктами розпаду. Зустрічаються при туберкульозі, новоутвореннях, ехінококозі і абсцесі легень.

Пробки Дітріха мікроскопічно сприймаються як детрит, бактерії, криста­ли жирних кислот у вигляді голок і крапельок жиру. Утворюються при застою харкотиння в порожнинах, головним чином при абсцесі легені і бронхоектазах.

Трихомонади в харкотинні виявляються переважно при хронічних на­гнійних процесах у легенях, зумовлених цими найпростішими.

Елементи ехінокока (гачки, обривки хітинової оболонки міхура) часто з еозинофілами і кристалами Шарко-Лейдена виявляються в препаратах із гнійної частини харкотиння при прориві чи нагноєнні ехінококової кісти легень.

Друзи актиноміцетів мікроскопічно мають вигляд дрібних жовтуватих зер­нинок і містяться в гнійній частині харкотиння. Мікроскопічно в нативному пре­параті - це сплетення тонкого міцелію, кінці якого мають вигляд булавок. Поряд часто виявляють ксантомні (жирноперероджені) клітини. Нитки міцелію грампо- зитивні, булавоподібні потовщення на кінцях - грамнегативні.

Вирішальне значення в діагностиці актиномікозу легень належить резуль­татам посіву.

Дослідження харкотиння на елементи грибка. В даний час такі захво­рювання легень, як аспергільоз, кандидоз, кокциноїдний мікоз та інші реєстру­ються часто. В діагностиці цих захворювань чималу роль відіграє виявлення елементів грибка (дріжджові клітини, спори, бруньковані форми, міцелій сфе- рули). Остаточний діагноз захворювання встановлюється шляхом отримання

Розділ 4. Органи дихання

чистої культури грибка і її ідентифікації, що проводиться в мікробіологічних лабораторіях.

Мієлінові утвори зустрічаються здебільшого в слизовому або гнійно- слизовому харкотинні, розташовані частіше серед альвеолярних макрофагів. Мієлінові утвори мають різноманітні величину і форму (круглі, овальні, дов­гасті). Контури їх ніжні, злегка заломлюють світло. Вони можуть лежати вільно або заповнюють цитоплазму макрофагів. Мієлін - кінцевий продукт метаболізму клітин (некротичний детрит) і складається з фосфоліпідів. Є свідченням процесів некрозу.

Бактеріоскопічне дослідження. Для бактеріоскопічного дослідження харкотиння розтирають між двома предметними скельцями. Висушені мазки фіксують, повільно проводячи їх через полум'я газового пальника, і фарбу­ють для пошуку мікобактерій туберкульозу - за Цілем-Нільсеном, в інших випадках - за Грамом.

Бактеріоскопічне дослідження препарату має орієнтовне значення. Тому після виявлення в мазках туберкульозної палички чи іншої флори (стрепто­коки, стафілококи, пневмококи, диплобацили Фрідлендра тощо) проводять посіви харкотиння і ідентифікують ті чи інші організми, а також визначають їх чутливість до різних антибактеріальних середників, що має велике значен­ня для ефективного лікування хворих.

Поспіль ми зустрічаємося з переоцінкою дослідження харкотиння на флору і чутливість до антибіотиків, що зв'язано не тільки з частими порушен­нями технології його забору і термінів дослідження, але й контамінацією (за­раженням). Доведено, що навіть при дотриманні відомих правил забору хар­котиння відбувається його зараження мікрофлорою ротової порожнини, інтен­сивність якого зростає з віком хворих.

Хімічне дослідження харкотиння

Визначається білковий спектр, протеолітична і антипротеолітична ак­тивність харкотиння. Має значення в діагностиці деяких спадкових захворю­вань (спадковий дефіцит а-І-інгібітора протеїназ).

Особливості харкотиння при деяких захворюваннях

Крупозна пневмонія характеризується іржавим харкотинням (перетво­рення гемоглобіну в гемосидерин). Воно надзвичайно в'язке внаслідок наяв­ності великої кількості фібрину. При бактеріоскопії знаходять пневмокок.

Гангрена легень. Харкотиння смердюче, при стоянні розділяється на три шари. Нижній, брудно-сірий, містить детрит від розпаду легеневої тканини. Середній - складається із брудно-коричневої серозної рідини, а верхній - містить слиз, змішаний з повітрям. Мікроскопічно виявляють еластичні во­локна, багато бактерій, інколи кристали жирних кислот, холестерину, лейцину, тирозину.

Набряк легень характеризується рідким, пінистим, дещо каламутним і здебільшого рожевим харкотинням. При стоянні воно ділиться на два шари: нижній - водянистий і верхній - пінистий.

207

Інфаркт легень супроводжується виділенням харкотиння з домішками крові (може бути іржавим), яка звичайно не змішується з рештою харкотиння, а виділяється у вигляді монетоподібних плювків.

При бронхіальній астмі можуть виявлятися спіралі Куршмана, кристали Шарко-Лейдена і еозинофіли.

При новоутворах легень в харкотинні часто є домішки крові, яка нерідко дифузно змішана з слизом, внаслідок чого має вигляд "малинового желе". При мікроскопії часто знаходять атипові клітини.

Дослідження плевральної рідини. Пункція грудної стінки (тора- коцентез). Фізичні методи дослідження грудної клітки, а також рентгено­логічні й ультразвукові, дозволяють, як правило, встановити наявність рідини в плевральній порожнині, але не дають можливості з'ясувати, що це: ексудат чи транссудат, а також їх походження. Певну допомогу в цьому відношенні дає загальне обстеження і спостереження за хворим.

Плевральна пункція використовується як з діагностичною, так і з лікуваль­ною метою, а саме: при необхідності видалення рідини чи газу з плевральної порожнини, для введення в плевральну порожнину різних лікарських серед­ників чи газу (штучний пневмоторакс при лікуванні туберкульозу легень).

Для проведення плевральної пункції необхідно мати стерильні (бажано одноразові) шприц на 20 мл, спеціальну голку завдовжки 8-10 см і діаметром близько 1 мм, гумовий, а правильніше, еластичний перехідник або перехідник- краник (через нього з'єднують голку із шприцом).

Положення хворого сидяче (сидить на стільці, як на коні, опираючись рука­ми на спинку). Лікар перкуторно, а при необхідності аускультативно, ще раз уточнює рівень рідини в плевральній порожнині і вибирає місце проколу. Воно здебільшого знаходиться між VIII і X ребрами в межах між задньою пахвовою і лопатковою лініями, там, де є найбільша тупість. Місце для проколу необхідно вибирати не дуже низько і не дуже близько до верхнього краю тупості. При дуже низькому проколі можна попасти в плевральний синус, в якому рідини може і не бути внаслідок склеювання парієтального і вісцерального листків плеври. Якщо робити прокол ближче до верхнього рівня тупості, то можна попасти в лежачу вище рівня рідини легеню, яка внаслідок ателектазу теж може давати тупість.

Руки лікаря і місце проколу обробляється згідно з вимогами асептики і антисептики.

Прокол робиться по верхньому краю ребра (VIII чи IX), щоб не поранити міжреберні судини і нерви. Втискання шкіри при проходженні голки може спричинити більше болю. Тому, а також для надання голці більшої стійкості, необхідно перед уколом змістити шкіру вниз. Голка встановлюється строго перпендикулярно до поверхні міжреберного проміжку. До голки приєднаний еластичний перехідник з накладеним затискачем, щоб під час проколу не спричинити пневмоторакс. Голку лікар тримає за канюлю вказівним і великим

Розділ 4. Органи дихання

пальцем правої руки. Прокол не треба робити дуже повільно, щоб не спричини­ти біль хворому, і не дуже швидко, щоб голка не проскочила через плевральну порожнину в легені або не зламалась, потрапивши ненароком на ребро.

При проколі грудної клітки спочатку відчувається опір міжреберного проміжку, а потім - попадання голки в порожнину. Лікар з'єднує перехідник з шприцом, асистент знімає з нього затискач. Поступово відтягуючи поршень шприца, відсмоктують рідину до повного наповнення шприца. Якщо ж є пере­хідник з краником, то лікар може обійтися без асистента. Асистент перетис­кає перехідну трубку, лікар знімає шприц і заповнює рідиною пробірки для її наступного аналізу. Треба зауважити, що інколи для проведення аналізу плев­ральної рідини беруть також останні порції, в яких частіше виявляють атипові клітини.

Рідину потрібно витягувати не дуже швидко, щоб не всмоктувати повітря з оточуючого середовища. Якщо при спробі відтягнути поршень відчувається протидія у вигляді зворотного його присмоктування, то це вказує на те, що кінчик голки знаходиться в щільній тканині. Поршень легко відтягується, але рідина не з'являється в тому випадку, якщо голка знаходиться в повітромісткій порожнині (пневмоторакс, бронх), або тоді, коли голка не щільно приєднана до шприца. Поява в шприці чистої крові може залежати від попадання голки в кровоносні судини. Поява великої кількості крові зв'язана з гемотораксом.

Для видалення великої кількості рідини із плевральної порожнини засто­совують апарат Потена.

Після завершення відсмоктування рідини голку з перехідником, на якому затиснутий затискач, витягують, фіксуючи її стерильною салфеткою. На місце проколу накладають стерильну пов'язку і пластир.

Для цитологічного дослідження плевральної рідини рекомендується зра­зу ж після її відсмоктування додати в неї лимонно-кислий натрій з розрахун­ку 1 г на 1 л рідини, старанно розмішують порошок скляною паличкою. Це попереджує згортання і захоплення в згусток клітинних елементів. Для дос­лідження використовують відстояну на дні частину рідини.

У лабораторії проводять оцінку фізичних властивостей плевральної ріди­ни, хімічне дослідження і мікроскопію.

Фізичні властивості. Транссудат - прозора серозна, майже безколір­на або з жовтуватим відтінком рідина. Спостерігається при серцевій деком­пенсації, нефрозах, кахексії, цирозах тощо.

Серозний ексудат зовні мало відрізняється від транссудату, прозорий, жовтуватого кольору. Якщо при тривалому стоянні утворюється згусток фібри­ну, такий ексудат називається серозно-фібринозним. Спостерігається при ек­судативних плевритах різної етіології, частіше при туберкульозі.

Серозно-гнійний ексудат - каламутно-жовтувата рідина із значним пух­ким сіруватим осадом.

209

Гнійний ексудат - каламутний, жовтувато-зеленуватого забарвлення, густої консистенції. Зустрічається, як і серозно-гнійний, при емпіємах різного походження.

Гнилісний ексудат. Каламутний, сіро-зеленуватого кольору з гнилісним запахом. Містить багато детриту, бактерій, кристали холестерину. Спостері­гається при гангрені легень з проривом у плевральну порожнину, приєднанні гнилісної флори при вогнестрільних пораненнях.

Геморагічний ексудат - каламутна, червонуватого чи буруватого кольору рідина. Збереження цього кольору після центрифугування безсумнівно вка­зує на геморагічний характер ексудату. Якщо після центрифугування рідина жовтуватого кольору з червоним чи бурим осадком, то можна думати про травматичні домішки крові під час пункції чи про свіжоутворений геморагіч­ний ексудат.

У випадку приєднання інфекції може бути поєднання геморагічного ексу­дату з гнійним. Для виявлення домішок гною проводиться проба Петрова. До ексудату додають дистильовану воду і настає гемоліз еритроцитів. У випадку чистого геморагічного ексудату рідина стає прозорою, а якщо є домішки гною - рідина залишається каламутною.

Геморагічні ексудати спостерігаються при злоякісних пухлинах, гемора­гічних діатезах, травматичних ураженнях плеври, при плевритах, що усклад­нюють інфаркт легень.

Хільозний ексудат - молочного кольору каламутна рідина з великим вмістом жиру. Додавання ефіру і їдкого лугу викликає просвітлення рідини. Спостерігається при розриві великих лімфатичних судин.

Хілусоподібний ексудат - подібна до хільозної каламутна рідина. Крім жирових крапель містить жирноперероджені клітини. При додаванні ефіру не світліє. Спостерігається при хронічних запаленнях плеври (туберкульоз, сифіліс, злоякісні пухлини).

Псевдохільозний ексудат - каламутна, молочного кольору рідина, що не містить жиру. При додаванні ефіру не світліє, а при стоянні не утворює верх­нього сметанкоподібного шару. На відміну від хілусоподібного ексудату, в ньому при мікроскопії не знаходять жироперероджених клітин. Молочний колір зумовлений особливим станом білків. Такий ексудат зустрічається най­частіше при сифілісі серозних оболонок.

Холестериновий ексудат - густа опалесцююча рідина з жовтуватим або шоколадним відтінком. Містить блискучі пластівці, що складаються із нагромаджень кристалів холестерину. Спостерігається при туберкульозі, раці, розриві кисти, парагонімозі (глистній інвазії).

Колір рідин різний, залежно від характеру випоту. Транссудати і серозні ексудати світло-жовтуватого кольору. Гнійні ексудати жовтувато-зеленого кольору з бурим відтінком від домішок крові. Значні домішки крові надають рідині черво­но-бурого відтінку (геморагічний ексудат). Молочно-білий колір характерний для хільозних, хілусоподібних і псевдохільозних ексудатів. Холестериновий ексудат

Розділ 4. Органи дихання

жовто-бурого кольору. Жовтяничне забарвлення рідини спостерігається при жовтяницях.

Прозорість рідини також залежить від характеру випоту. Транссудати і серозні ексудати прозорі. Геморагічні, гнійні, хільозні ексудати каламутні.

Питома вага визначається з допомогою урометра і коливається від 1,002 до 1,025. Транссудати мають питому вагу до 1,014, ексудати вище 1,015.

Хімічні дослідження рідини зводяться в основному до визначення вмісту білку. Його вміст в транссудатах і ексудатах різний (транссудати - 0,5-2,5 % або 5-25 г/л, ексудати - 3-5 %, або 30-50 г/л). У хворих з кахексією і аліментарною дистрофією ексудати мають меншу кількість білків.

Білковий склад різних рідин неоднорідний. Він відображає в основному склад білків сироватки крові. В транссудатах переважають альбуміни, а альбу- міно-глобуліновий коефіцієнт коливається в межах 2-4, в ексудатах - 0,5-2. Найбільші зміни в білковому складі спостерігаються з боку фракції а₂-гло- булінів. Найбільш високий вміст їх виявлений в ексудатах туберкульозної і пухлинної етіології.

Ліпопротеїди виявляються в ексудатах і в меншій кількості - в транссу­датах.

Диференціювання ексудатів і транссудатів за кількістю білка має віднос­не значення. Більш достовірним є дослідження білкового і амінокислотного складу.

Щоб відрізнити транссудати від ексудатів, часто використовують пробу Рівальта, суть якої полягає в тому, що ексудат містить серомуцин (речовину білкової природи), який в кислому середовищі випадає в осад. В склянку з водою, підкисленою 2-3 краплями концентрованої оцтової кислоти, додають 1-2 краплі досліджуваної рідини. Якщо утворюється біла хмаринка, що осідає на дно, проба Рівальта позитивна, а досліджувана рідина є ексудатом. Якщо пада­ючі краплі розчиняються, досліджувана рідина не містить серомуцину, проба Рівальта негативна.

Проба Лукеріні: до 2 мл 3 % розчину перекису водню на годинниковому скельці (на чорному фоні) додають краплю пунктату. У випадку ексудату з'яв­ляється опалесцентна каламутність.

Ці проби не завжди дозволяють відрізнити транссудат від ексудату при змішаних рідинах. Більше діагностичне значення має мікроскопічне дослідження.

Мікроскопічне дослідження плевральної рідини проводять після її центри­фугування і приготування препаратів із осаду.

Ексудат, доставлений в лабораторію зі згорнутим осадом, піддають дефібри- нуваню шляхом збовтування із скляними намистинками. Дослідження такої рідини дає тільки орієнтовне уявлення про клітинний склад, оскільки частина клітин руйнується при дефібруванні чи залишається в згустках фібрину.

Мікроскопічне дослідження рідини проводять в нативних і забарвлених препаратах.

Мікроскопічно в нативних мазках можна виявити різні елементи.

211

Еритроцити в транссудатах і серозних ексудатах знаходяться в неве­ликій кількості і зв'язані в основному з травматичним домішком крові (в мо­мент проколу). Геморагічні ексудати містять багато еритроцитів (пухлини, ге­морагічний діатез, посттравматичний плеврит).

Лейкоцити в невеликій кількості (до 15-20 в полі зору) містяться в транссудатах і у великій кількості в ексудаті, особливо в гнійному. Співвідно­шення окремих видів лейкоцитів досліджують у зафарбованих препаратах.

Клітини мезотелію мають розмір до 25 мкм. Виявляються в великій кількості в транссудатах, а в ексудатах зустрічається при злоякісних пухли­нах, зрідка при туберкульозі. В старих транссудатах клітини мезотелію мо­жуть бути у вигляді скупчень з вираженими дегенеративними змінами (з ва- куолізацією цитоплазми і ексцентрично розташованим ядром - так звані перс­неподібні клітини).

Пухлинні клітини з вираженим поліформізмом розташовані здебільшо­го конгломератами без чітких меж. Інші клітини розпізнаються у зафарбова­них мазках. Крім того, в нативних мазках можуть зустрічатися і неклітинні елементи.

Детрит має вигляд дрібнозернистої сіруватої маси, що зустрічається в гнійних ексудатах.

Жирові краплі добре заломлюють світло і забарвлюються суданом ІІІ. їх знаходять у гнійних ексудатах з клітинним розпадом, у хільозних і хілусопо- дібних ексудатах.

Кристали холестерину - тонкі блискучі пластинки з обламаними кута­ми. Виявляється в старих осумкованих випотах, частіше туберкульозного походження (холестеринові ексудати).

Слиз виявляється дуже рідко і є індикатором бронхоплевральної нориці.

Друзи актиноміцетів можна виявити в ексудаті при актиномінозі.

Зафарбований препарат розглядають при малому збільшенні, а потім з імерсійною системою. В мазках підраховують відсоткове співвідношення окре­мих видів лейкоцитів, досліджують інші клітинні елементи.

Нейтрофільні лейкоцити - переважаючі клітини гнійного ексудату. За морфологією нейтрофілів можна судити про важкість запальної реакції. Деге­неративні зміни нейтрофілів (токсична зернистість і вакуолізація цитоплазми, гіперсегментація, пікноз ядер і т.п.) з явищами клітинного розпаду спостері­гаються при найважчих випадках гнійного запалення. Нейтрофіли з явищами фагоцитозу зустрічаються при сприятливішому перебігу плевриту. Перева­жання нейтрофілів властиве початковим стадіям туберкульозного плевриту (перші два тижні). Нейтрофільоз в наступних періодах туберкульозу є озна­кою важкого його перебігу. Гнійний туберкульозний ексудат, як і банальний гнійний ексудат, характеризується перевагою нейтрофілів, але відрізняється відсутністю фагоцитозу мікробної флори в нейтрофілах.

Лімфоцити зустрічаються переважно в серозному випоті (до 80-90 % всіх лейкоцитів). При ексудативному плевриті будь-якої етіології лімфоцитарний

Розділ 4. Органи дихання

характер ексудату проявляється здебільшого на другому тижні захворювання. В невеликій кількості зустрічаються і в транссудаті.

Еозинофіли нерідко знаходяться в серозному ексудаті і розглядають їх як прояв алергічної реакції. Перевага еозинофілів (30-80 % всіх лейкоцитів - еозинофільний плеврит) зустрічається при ревматичних випотах, туберкульозі, травматичному плевриті, пухлинах, паразитарних захворюваннях.

Плазматичні клітини можуть виявлятися в серозному чи гнійному ексу­даті при затяжних запальних процесах, а також при травматичному плевриті.

Макрофаги - великі клітини, подібні до полібластів, з включенням в ци­топлазмі і неправильної форми ядром. Виявляються при крововиливах в плев­ральну порожнину, пухлинах, гнійних ексудатах.

Клітини мезотелію великих розмірів (до 30 мкм) - правильної форми, з центрально розташованим ядром і широкою зоною цитоплазми (від сіруватого до синього кольору), інколи двоядерні і багатоядерні. Клітини мезотелію постійно виявляються в транссудатах, в ексудатах в початковій стадії запального проце­су, при реактивному роздратуванні плеври, а також при пухлинах. В рідинах більшої давності виявляються виражені дегенеративні зміни цих клітин (вакуо- лізація цитоплазми і ексцентричне розташування ядер - так звані перснеподібні клітини, жирова дистрофія цитоплазми).

Клітини пухлини дуже варіабельних розмірів з вираженим клітинним полі­морфізмом (різні величини, структура і забарвлення ядер, великі ядерця і т.п.), характерним для злоякісних пухлин є поява комплексів (конгломератів) пух­линних клітин.

Бактеріоскопічне дослідження. Сухі фіксовані мазки забарвлюють за методами Ціля-Нільсена, Грама і т.п. Для дослідження на мікобактерії туберку­льозу ексудат довготривало центрифугують чи обробляють методом флотації. При необхідності роблять посів чи біологічну пробу на тваринах.

Рентгенологічні методи дослідження. Сучасна рентгенологія має широкий спектр діагностичних можливостей. В пульмонології застосову­ють оглядову багатопроекційну рентгеноскопію і рентгенографію, флюорогра­фію, томографію, фістулографію, бронхографію, пневмомедіастинографію, ангі- нопульмонографію, рентгенокімографію і т.п.

Рентгеноскопія. Рентгенологічні дослідження хворих доцільно починати з оглядової рентгеноскопії. Основна позиція - пряма проекція, в якій вивчають легеневі поля, стан міжреберних проміжків, структуру коренів легень, рухомість куполу діафрагми, стан плевральних синусів. Крім цього, використовується бага- топроекційне дослідження, що дозволяє уточнювати розташування і характер патологічних змін.

Рентгенографія. Найбільш розповсюдженим методом у клінічній прак­тиці є рентгенографія, особливо багатопроекційна, яка дає первинну об'єктивну і задокументовану інформацію. При цьому треба пам'ятати, що рентгенограма грудної клітки є площинним зображенням складного об'ємного об'єкта. Для правильної її інтерпретації необхідно врахувати багато факторів: особливості

213

проекційного зображення органів грудної клітки, закономірності утворення рентгенологічної картини патологічних змін у легенях і середостінні, технічні фактори і т.п.

Рентгенографія, порівняно з рентгеноскопією, має деякі переваги: менше променеве навантаження, чіткіше видно дрібні деталі в легенях і їх коренях, просвіті бронхів. Об'єктивними є динамічні спостереження і порівняння. Рент­генограми рекомендується виконувати в трьох проекціях: прямій, боковій (правій чи лівій) і в одній із косих. Основною вимогою до рентгенографії є отримання високоякісних рентгенограм, на яких були б виразно помітні струк­тури легеневого малюнка, коренів легень, три-чотири верхні грудні хребці на фоні серединної тіні.

Томографія дозволяє отримати детальні зображення просвіту не тільки великих зональних бронхів, але й сегментарних і субсегментарних, оцінити стан бронхолегеневих медіастинальних лімфовузлів. На основі томограми можна запідозрити розпад легеневої тканини навіть на дрібних ділянках. Вона сприяє розпізнаванню розпаду дрібних бул, кіст і вогнищевих змін.

Якісно виконана томограма дає достатньо точну інформацію про харак­тер утвору (доброякісний чи злоякісний), стан лімфатичних вузлів у ділянці середостіння і коренів легень.

Комп'ютерна томографія. Методика має високу діагностичну інформа­тивність, особливо для розпізнавання пухлинних процесів, а також інших уражень органів дихання.

Ядерно-магнітна резонансна томографія. Дозволяє отримати якісніші й інформативніші зображення, ніж на рентгенівських комп'ютерних томогра­мах. Метод дозволяє вивчити також динамічний стан крові й лімфи.

Бронхографія. Використовується для контрастного дослідження повітро- носних шляхів і залежно від способу введення рентгеноконтрасних речовин (йодоліпол, діонолімеоділ, діогон, пронілідон), буває трансгортанною, трансна- зальною, трансоральною, підгортанною і надгортанною.

Показаннями до бронхографії є гіповентиляція і ателектаз різного ступе­ня вираженості, підозріння на бронхоектази, визначення ділянки розпаду і обтурації бронха при ендобронхіальному рості пухлини. Протипоказання: фаза загострення хронічного запального процесу в легенях, легенева кровотеча, гостре запалення верхніх дихальних шляхів і непереносимість рентгеноконт­растних речовин, що містять йод.

Дослідження проводиться під місцевою анестезією або під наркозом. Рент­геноконтрастну речовину вводять під контролем рентгеноскопії з наступним виконанням рентгенограм.

В останні роки використовують контурну бронхографію, при якій в бронхи вводиться мінімальна кількість рентгеноконтрастної речовини, знімки роб­ляться у фазах видиху і вдиху, що дозволяє судити про ступінь ригідності бронхіальних гілок, а це дуже важливо для диференційної діагностики пери- бронхіального росту пухлини і перибронхіальних ущільнень при специфічних ураженнях легень.

Розділ 4. Органи дихання

Ангіопульмонографія. Рентгенологічне дослідження судинного русла здійснюється за допомогою катетеризації великих судин легень з наступним введенням в них рентгеноконтрастних речовин (діодотраст, тріонак та ін.). Одним із способів реалізації цієї процедури є введення тонкого довгого кате­тера через плечову вену, який через пахвову, підключичну і безіменну вену проводиться у верхню порожнисту вену, потім у праве передсердя, правий шлуночок, легеневий стовбур з наступним введенням в праву чи ліву легеневу артерії. Другий спосіб передбачає введення катетера в праву стегнову вену, нижню порожнисту вену і праві відділи серця.

Ангіопульмонографія може бути загальною, периферичною чи централь­ною, а також селективною. Види знеболення визначаються індивідуально.

Метод дозволяє виявити закупорення великих і середніх гілок легеневої артерії. Його використовують для диференційної діагностики ретенційних кіст та артеріовенозних аневризм, неопластичних процесів і захворювань непух- линної природи.

Радіоізотопні методи дослідження. На сьогодні поширені два радіо­ізотопні методи дослідження легень: сканування і перфузійна сцинтиграфія. Перший зводиться до внутрішньовенного введення радіоактивного ізотопу (найчастіше людського сироваткового альбуміну, міченого радіоактивним йо­дом І¹³¹ або І¹²⁵⁾ з наступним визначенням радіоактивності (сканування). Ме­тод дозволяє диференціювати пухлинні утвори і хронічні запальні процеси.

При перфузійній сцинтриграфії для діагностики бронхолегеневих захво­рювань використовують радіоактивні гази (¹³³Хе, ^8/мКч) і препарати, серед яких найбільш ефективним є технецій, включений в мікроемболючі мікро- агрегати альбумінових комплексів (^99мТсМа0). Розподіл радіонуклідів у ткани­нах легень відображається на сцинтиграмі, а часові зміни їх концентрації - на графіках. Променеве навантаження при цьому таке, як при звичайній рентгенографії.

Бронхоскопія. Бронхоскопія - один з найважливіших методів діагнос­тики бронхолегеневих захворювань. З цією метою використовуються прилади з волокнистою оптикою - фібробронхоскопи, а колишні ригідні бронхоскопи стали надбанням історії.

Показаннями для проведення бронхоскопії є підозра на пухлини респіра­торного тракту, сторонні тіла дихальних шляхів, в тому числі й бронхолітіаз, стенози й травми бронхів, вроджені аномалії розвитку бронхів, кровохаркання і легеневі кровотечі, туберкульоз і неспецифічні запальні процеси бронхів. Крім того, бронхоскопія може бути лікувально-санаційною.

Процедура проводиться під місцевою анестезією (зрошення слизової ди­хальних шляхів ксикаїном, совкаїном і т.п.) або під внутрішньовенним нарко­зом. При цьому послідовно можна оглянути дихальні шляхи аж до рівня субсегментарних бронхів.

Конструкція апарата дозволяє проводити зрошення дихальних шляхів, аспірацію їх вмісту, біопсію тканини кусачками чи щіточками, що дає мож-

215

ливість наступного проведення цитоморфологічного дослідження взятого ма­теріалу.

Ультразвукова діагностика. Ультразвукове дослідження в пульмоно­логії призначають для уточнення характеру, локалізації і протяжності патоло­гічного процесу в легенях і плеврі, пневмотораксу, ексудативного плевриту, гемотораксу та ін. В останніх двох випадках можна з високою точністю виз­начити об'єм рідини.

Метод нешкідливий і може застосовуватися в палаті, операційній, мані- пуляційній.

Дослідження функцій зовнішнього дихання (ФЗД)

Дослідження ФЗД отримало в останній час широке розповсюдження, оскільки допомагає виявити ранні стадії ураження чи декомпенсації функцій, оцінити ефективність лікувально-профілактичних заходів. З цією метою ви­користовують спірографи, комп'ютерні поліаналізатори, що дають можливість, крім об'ємних, визначити й швидкісні показники в системі "об'єм-потік", а також пневмотахографи і пікфлоуметри, здебільшого індивідуального при­значення.

Одним із найважливіших питань діагностики є з'ясування ступеня відхи­лення функціональних показників від нормальних величин. З цією метою ши­роко використовуються таблиці необхідних величин, що характеризують се­редні рівні показників у здорових людей певної статі, віку, конституції, при певних умовах зовнішнього середовища. Для здійснення таких перерахунків застосовують спеціальні номограми.

Показники ФЗД не треба абсолютизувати, оскільки їх об'єктивність зале­жить від багатьох суб'єктивних чинників, зв'язаних, передусім, з хворим, особ­ливо, коли ті чи інші результати приводять до певних юридичних наслідків (визначення групи інвалідності, придатності до військової служби і т. п.).

Перш ніж приступити до дослідження функціональних показників, необ­хідно врахувати, що показники фізіологічних функцій людини значною мірою залежать від часу досліджень в межах доби. Навіть у здорових людей вони, здебільшого, вищі в першій половині дня і зменшуються в міру втоми орга­нізму під його кінець. Знижуються вони після прийому їжі. Тому дослідження необхідно проводити зранку натще або через 2-3 години після сніданку. Дос­ліджуваному пропонують дихати спокійно, без зусиль, зручно.

І. Легеневі об'єми і ємності (рис. 4.11)

1. Дихальний об'єм (ДО - УТ* ) - об'єм вдихуваного та видихуваного повітря, при нормальному диханні складає від 300 до 900 мл. Середнє значен­ня показника - 500 мл.

2. Резервний об'єм вдиху (РО_ВД - ІКУ) - це 1500-2000 мл повітря, яке людина може вдихнути, якщо після звичайного вдиху робить максималь­ний вдих.

* Тут і далі латинськими літерами позначається міжнародна транскрипція показників функ­ціонального дослідження органів дихання.

Розділ 4. Органи дихання

Рис. 4.11. Спірограма: 1 - дихальний об'єм; 2 - хвилинний об'єм дихання; 3 -хвилинне споживання кисню; 4 - фази дихального циклу; 5 - резервний об'єм вдиху; 6 - резервний об'єм видиху; 7 - життєва ємність легень; 8 - форсована життєва ємність легень; 9 - об'єм форсованого видиху за 1 с; 10 - максимальна венти­ляція легень.

3. Резервний об'єм видиху (РО_ВИД - ЕКУ) - це 1500-2000 мл повітря, яке людина може видихнути максимально після нормального видиху.

4. Залишковий об'єм (ЗО - КУ) - це 1000-1500 мл повітря, що зали­шається в легенях після максимального видиху.

5. Об'єм дихального мертвого простору (ОДМП - УО) - це об'єм повітря (140-150 мл), в якому не відбувається обмін газів між повітрям і кров'ю легеневих капілярів.

6. Загальна ємність легень (ЗЄЛ - Тс) складається з суми дихально­го, резервних (вдих, видих) і залишкового об'ємів і дорівнює 5000-6000 мл.

7. Життєва ємність легень (ЖЄЛ - Ус) дорівнює сумі резервних об'ємів вдиху і видиху плюс дихальний об'єм (в середньому 3700 мл, коливан­ня в межах 2000 - 5500 мл). Вона складає те повітря, яке людина здатна видихнути при найглибшому видисі після максимального вдиху. Відхилення від необхідної ЖЄЛ (визначається за спеціальними таблицями) не повинне виходити за межі 1-15 %

8. Ємність вдиху (Є_вд - Іс) - об'єм повітря, який можна вдихнути після спокійного видиху (сума резервного об'єму вдиху і дихального об'єму), складає 65-75 % ЖЄЛ.

9. Функціональна залишкова ємність легень (ФЗЄЛ - ЕКС) - об'єм повітря, що залишається в легенях після спокійного видиху (сума резервного об'єму і залишкового об'єму легень). Необхідне співвідношення функціональ­ної залишкової ємності легень складає близько 50 %.