Резистентна артеріальна гіпертензія

Резистентною (рефракторною) вважають артеріальну гіпертензію, якщо за умови призначення трьох або більше антигіпертензивних препаратів в адекватних дозах не вдається досягти цільового рівня AT.

Частота резистентної артеріальної гіпертензії, за даними різних авторів, коливається від 5 до 18%. Розрізняють справжню резистентну і псевдорезистентну артеріальну гіпертензію. Тільки в 5-10% пацієнтів, в яких AT не вдається адекватно контролювати, гіпертензія є дійсно резистентною. У більшості випадків за умови виключення причини псевдорезистентності можна досягти ефективного зниження AT. Найпоширенішою (у 2/3 випадків) причиною резистентної артеріальної гіпертензії є низька схильність пацієнтів до лікування і нераціональний режим призначення лікарських засобів.

Причини резистентної артеріальної гіпертензії

І. Причини псевдорезистентної артеріальної гіпертензії:

1. Помилки при вимірюванні AT:

• використання звичайної манжети в пацієнта з ожирінням;

• „офісна" гіпертензія ("білого халату");

• псевдогіпертензія похилого віку.

2. Відсутність або недостатня модифікація способу життя:

• ожиріння;

• надмірне вживання алкоголю;

• надмірне споживання натрію хлориду.

3. Низька схильність пацієнта до лікування, що зумовлена:

• недостатньою обізнаністю щодо проблеми артеріальної гіпертензії;

• низьким культурним рівнем;

• великою кількістю призначених лікарських препаратів;

• наявністю побічних ефектів;

• економічним фактором.

4. Перевантаження об'ємом, що зумовлене:

• неадекватною терапією діуретиками;

• надмірним споживанням натрію хлориду та рідини;

5. Нераціональний режим призначення лікарських засобів:

• неадекватна частота приймання;

• нераціональні комбінації препаратів;

• неадекватні дози препаратів.

6. Приймання препаратів чи агентів, що підвищують AT: кортикостероїдів, анаболічних стероїдів, нестероїдних протизапальних засобів, кокаїну, амфетаміну, нікотину, кофеїну, симпатоміметиків, пероральних контрацептивів, трициклічних антидепресантів, циклоспорину, еритропоетину, хлорпромазину, інгібіторів моноаміноксидази.

7. Особливі стани:

• інсулінорезистентність;

• синдром нічного апное.

II. Причини справжньої резистентної артеріальної гіпертензії:

1. Невиявлена вторинна гіпертензія.

2. Гіпертонічна хвороба або вторинна гіпертензія тяжкого перебігу. Причиною справжньої резистентності артеріальної гіпертензії часто є вторинна гіпертензія. Найчастіше нерозпізнаними залишаються реноваскулярна та зумовлена гіперальдостеронізмом артеріальна гіпертензія. Тактика лікування хворих із резистентною артеріальною гіпертензією передбачає призначення раціональної комбінації 3—5 антигіпертензивних препаратів різних класів в адекватних (інколи максимальних) дозах. Одним з них обов'язково має бути сечогінний засіб. Перевагу слід віддавати діуретикам тривалої дії, які можливо призначати 1-2 рази на добу, що підвищує схильність хворих до лікування.

Злоякісна артеріальна гіпертензія

Злоякісна артеріальна гіпертензія, або злоякісна фаза артеріальної гіпертензії, — це синдром, який характеризується високим рівнем AT (як правило, > 220/120 мм рт. ст.) з крововиливами та ексудатами в сітківці, часто з набряком зорового нерва. Характерним (але не обов'язковим) є ураження нирок з розвитком уремії.

Злоякісний перебіг найчастіше спостерігається при вторинній гіпертензії (у 24,5% випадків), у разі гіпертонічної хвороби це ускладнення виникає в 1-3% випадків. За відсутності адекватного лікування до 1 року доживає лише 10% хворих. Найчастіше хворі помирають від прогресивної ниркової недостатності, хоча причиною смерті можуть бути ускладнення з боку серця або крововиливи в мозок.

Немає чітко обмеженого рівня AT, що характеризував би синдром злоякісної артеріальної гіпертензії. Найчастіше це ДАТ, вищий за 130 мм рт. ст. Але в деяких випадках злоякісний перебіг може спостерігатись і при більш низькому AT. Велике значення має швидкість підвищення AT. Наприклад, у вагітних злоякісна артеріальна гіпертензія може розвинутися при відносно невисокому рівні AT.

У патогенезі злоякісної артеріальної гіпертензії велике значення має надмірна активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, а також натрійурез та гіповолемія. Це необхідно враховувати під час призначення лікування. Застосування діуретиків і низькосольової дієти ще більше поглиблює зазначені порушення.

Злоякісна артеріальна гіпертензія потребує госпіталізації та зниження AT протягом годин або днів. Лише в окремих випадках (гостра гіпертензивна енцефалопатія, аневризма аорти, загроза інфаркту міокарда чи церебрального інсульту) потрібна парентеральна антигіпертензивна терапія. У таких випадках застосовують парентеральне введення судинорозширювальних засобів (натрію нітропрусид), антиадренергічні препарати (лабеталол, клонідин, пентамін, моксонідин), за наявності набряків і відсутності гіповолемії - діуретики (фуросемід). Хворим з гіпонатріємією та гіповолемією необхідне введення ізотонічного розчину натрію хлориду для корекції зазначених розладів. Після зниження AT на 25-30% використовують комбінацію антигіпертензивних препаратів, що мають різний механізм дії. Найчастіше комбінують судинорозширювальні препарати (дигідропіридиновий антагоніст - за показаннями). У зв'язку з високою активністю ренін-ангіотензинової системи при синдромі злоякісної артеріальної гіпертензії ефективні інгібітори АПФ у комбінації із судинорозширювальними препаратами та β-адреноблокаторами.