2.4. Термічні, хімічні, електричні та радіаційні ураження

Опік - це складні місцеві і загальні патологічні зміни, що виникають в організмі внаслідок дії кзогенних факторів: високої температури, електричного струму, променевої енергії, агресивних хімічних речовин.

Термічні опіки

1. Визначення: Термічні опіки - це ушкодження шкіри, слизових оболонок і глибоко лежачих тканин исокотемпературними (понад + 45°С) факторами - полум'ям, гарячими рідинами, парою,

розпеченими предметами.

2. Актуальність проблеми:

A) Термічні опіки, за даними ВООЗ, займають 2-3 місце серед усіх травм, що пов'язано з високою енергонасиченістю виробництва, транспорту, побуту.

Б) В Україні за останнє десятиліття частота термічних уражень склала 31-34 на 10 000 чоловік, зросла кількість масових і важких опіків.

B) При воєнних діях із застосуванням горючих сумішей, атомної зброї опікові ураження можуть досягати 85%.

Г) Летальність при обширних важких опіках становить від 16 до 50% і може бути значно вищою при військовому травматизмі.

3. Анатомо-фізіологічні особливості шкіри (рис. 2.28):

А) Поверхня (площа) шкіри дорослої людини становить в середньому 1,7 кв. м (1% дорівнює 170 кв. см).

Б) Вага шкіри становить 5,7% загальної ваги тіла

- це один із найбільших органів. В) Шари шкіри:

а) зовнішній - епідерміс (а);

б) внутрішній - дерма (б):

• зовнішня частина дерми утворює виступи- сосочки (сосочковий шар);

• у цьому шарі перебувають фібробласти, гістіоцити, гладкі клітини, лімфоцити, пігментні клітини, сітка дрібних кровоносних судин;

• глибше сосочкового шару лежить сітчастий шар з більшою кількістю еластичних і кола­ генових волокон, від стану якого залежить тургор шкіри.

Г) Нервовий апарат шкіри складається із численних чутливих закінчень, що забезпечують больову, тактильну, температурну чутливість.

Д) Товщина шкіри коливається від 1 до 4-5 мм:

• 

  найбільш тонка шкіра в ділянці згинальних поверхонь, шиї, молочних залоз;

• тонка шкіра у дітей і стариків;

• найбільш товста шкіра в ділянці спини, долонь, підошов.

Е) Придатки шкіри:

• сальні залози (г);

• волосяні мішечки (цибулини) - (д);

• потові залози (в). Ж) Функції шкіри:

• захисна (від інфекції);

• теплорегулююча (за рахунок звуження і роз­ ширення шкірних судин і потовиділення);

• видільна (за рахунок потових залоз) - всмок­ тувальна здатність (за рахунок судин сосоч­ кового шару).

4. Фактори, що визначають глибину опіків:

• температура ушкоджуючого агента;

• тривалість впливу;

• товщина шкіри.

5. Розподіл опіків по глибині ураження і клінічна оцінка ступенів опіків:

А) Класифікація термічних опіків, затверджена XX з'їздом хірургів України (2002 р.) (рис. 2.29):

- І ступінь - епідермальний опік (почервоніння

і набряк шкіри, відшарування епідермісу від сосочкового шару, утворення пухирів, напов­нених серозною рідиною, набряк, біль) (рис. 2.30);

II ступінь - дермальний поверхневий опік (частковий некроз шкіри зі збереженням її при­датків, епідерміс зруйнований, опікова поверхня являє собою рану з рожевим дном або коричневим чи сірим тонким струпом, больова чутливість збережена);

• 

  

  III ступінь - дермальний глибокий опік (повний некроз шкіри, епідерміс на обпечених ділянках відсутній, опікова поверхня суха, щільна, сірого або корич­ невого кольору, больова чутливість відсутня) (рис. 2.31);

• IV ступінь - субфасціальний опік (некроз не тільки шкіри, але й глибоко лежачих тканин - підшкірної клітко­ вини, фасцій, апоневрозу, м'язів, сухо­ жилків, судин, нервів, кісток. Опікова рана являє собою темний щільний товстий струп, відсутні всі види чут­ ливості) (рис. 2.32).

Б) Клінічна оцінка ступеня опіків:

а) поверхневі - І-ІІ ст.: можливе спонтанне загоєння за рахунок збереження рост­ кових зон і епітелію придатків шкіри;

б) глибокі - ІІІ-І\/ ст.: спонтанне загоєння неможливе внаслідок повної загибелі епітелію дерми і придатків шкіри. У цих випадках необхідне оперативне плас­ тичне закриття опікових ран - пере­ садка шкіри.

. Визначення площі опіку і клінічна оцінка

ііків по площі:

А) Площа опіку розраховується у відсотках стосовно всієї поверхні шкіри за допо­могою наступних способів:

а) "Правило долоні" - площа долоні по­ терпілого дорівнює 1% поверхні його тіла.

б) "Правило дев'яток" (Вегком/ 5.0., 1931 ;\Л/аІІасеА.В.,1951)-площапевних сегментів тіла дорівнює 9%:

• голова і шия - 9%;

• верхні кінцівки - по 9%;

• стегна - по 9%;

• гомілки і стопи по 9%;

• груди - 9%;

• живіт - 9%;

• спина - 9%;

• поперек і сідниці - 9%;

• промежина - 1%.

в) Метод Постникова - на обпечену поверхню накладається стерильна прозора плівка, обводиться контур обпеченої ділянки, плівка переноситься на міліметровий папір і розраховується кількість відсотків опіку з розрахунку, що 1%= 170 кв. см.

г) Метод Вілявіна (Г.Д. Вілявін,1956) - на міліметровий папір ставлять штамп у вигляді силуету тіла, наносять контури опіку і розра­ ховують його площу спочатку в кв. см, а потім переводять у відсотки.

д) Метод Долиніна (В.А. Долинін, 1960) - на схему-силует тіла, поділений на 100 сегментів, кожний з яких дорівнює 1% поверхні тіла, наносять контури опіку і відразу визначають площу у відсотках (рис. 2.33).

При цьому використовують різне забарвлення в залежності від ступеня опіку:

I ст. - жовтий колір;

II ст. - червоний колір;

3. ст. - синій колір;

4. ст. - чорний колір.

Цей метод простий, зручний і дозволяє не тільки визначити площу опіку, але й документально відобра­зити дані в карті хворого.

Б) Залежно від площі ураження розрізняють опіки:

• обмежені - до 10% поверхні тіла у дорослих і 5% - у дітей і стариків;

• великі - більше вищезазначених площ, при великих опіках слід припускати розвиток у потерпілих опікової хвороби.

7. Патогенетичні механізми місцевих змін в опіковій рані та клінічні прояви. А) Зони опікової рани (0. ^скзоп, 1953):

а) зона первинного некрозу - відбувається миттєва загибель тканин від високої температури що зруйнувала морфоструктуру - первинний коагуляційний некроз;

б) зона ішемії та стазу - загибель клітин настає пізніше внаслідок порушення мікроциркуляь

і тромбозів, що посилюють тканинну ішемію і ведуть до повного припинення кровотоку -вторинний некроз;

в) зона реактивного набряку - кровоток посилений, мікроциркуляція достатня - судини і клітини життєздатні.

Таким чином, глибина (ступінь) опіку з часом може збільшуватися, що важливо для лікування і прогнозу.

И.В. Краще вважати опік більш глибоким, ніж недооцінити його тяжкість! Б) Фази перебігу ранового процесу опікової рани:

а) фаза ексудації - триває від 1 до 5 діб з моменту опіку, характеризується набряком лейкоцитарною інфільтрацією в зоні опіку;

б) фаза альтерації та демаркації - триває від 5 до 10 діб, характеризується відмежуванням мертвих тканин від живих і зменшенням набряку;

в) фаза очищення рани від гнійно-некротичних тканин - триває від 10 до 15-17 діб, характеризується нагноєнням і відторгненням змертвілих тканин, формуванням на межі зі здоровими тканинами грануляцій, тобто молодої сполучної тканини;

г) фаза регенерації або репарації - настає після 17-18 доби, характеризується рубцюваї НЯМ та епітелізацією ОПІКОВОЇ рани і може бути досить тривалою. Прискорити її можі- оперативним втручанням - шкірною пластикою.