Урологічні захворювання у пацієнтів похилого віку.

У геріатричній практиці з урологічних захворювань особливе місце посідають захворювання передміхуровоі залози, розташованої біля основи сечівника у чоловіків. З віком вона, як правило, трохи збільшується.

Аденома передміхурової залози — різне за величиною, формою і масою новоутворення, найчастіше округлої чи грушоподібної форми, описані випадки гігантських аденом — від 100 до 500 г і більше.

Це найпоширеніше урологічне захворювання спостерігається переважно в чоловіків похилого і старечого віку. Перші симптоми з'являються в 60 років і пізніше, але можуть спостерігатись і раніше — в 50, іноді в 40—45 років.

Причину аденоми точно не встановлено. Найпопулярніша ендокринна теорія, згідно з якою під час клімаксу в чоловіків нерівномірно згасає статева функція, зумовлена дисфункцією яєчок. Фактично аденома росте не з передміхурової залози, а із сечівникових залоз. Відсунута назовні новоутворенням, залозиста тканина передміхурової залози стає тонкою і утворює так звану хірургічну капсулу аденоми. Аденома передміхурової залози росте в бік прямої кишки і сечового міхура, спричинює глибокі зміни в усіх відділах сечової системи. Найчастіше спостерігаються подовження і стискання передміхурової частини сечівника. Шийка сечового міхура піднімається, деформується, просвіт її стає щілиноподібним, м'язова стінка сечового міхура компенсаторно гіпертрофується, між окремими гіпертрофованими м'язовими пучками утворюються заглибини (дивертикули), внутрішня поверхня сечового міхура набуває характерного (трабекулярного) вигляду. Залежно від росту аденоми ємність сечового міхура збільшується, досягаючи іноді 3 л. У разі приєднання інфекції розвивається цистит. Стискання сечівника зумовлює підвищення тиску в сечовому міхурі, порушення відтоку сечі з нирок і верхніх сечовивідних шляхів, розвиток пієлонефриту тощо. Сечоводи розширюються, видовжуються, розвиваються уретрогідронефроз, атрофія нирок, недостатність функції нирок, що стає причиною смерті пацієнта.

Для аденоми передміхурової залози характерні розлади сечовипускання: від незначного збільшення частоти до повної затримки сечі. Часте сечовипускання нерідко є першим і тривалий час єдиним симптомом захворювання: спочатку малими порціями, вночі (2—6—8 разів) і вдень, особливо при тривалому перебуванні в положенні лежачи або сидячи, що сприяє венозному застою в малому тазі і набряканню передміхурової залози. Бувають часті імперативні (термінові) позиви. При спробі спорожнити міхур сеча з'являється не відразу, а після деякого періоду млявою, тонкою цівкою. Клінічні прояви не завжди відповідають ступеню збільшення передміхурової залози. Найпоширенішою в клініці є класифікація, згідно з якою виділяють три стадії захворювання:

• І А — функція м'яза, який виштовхує сечу, збережена, немає змін у нирках і верхніх сечовивідних шляхах;

• І Б — функція м'яза, який виштовхує сечу, збережена, але є ознаки субклінічної недостатності нирок, порушення уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів;

• ІІ А — функція м'яза, який виштовхує сечу, порушена, є залишкова сеча, змін у нирках немає або вони непомітні;

• ІІ Б — декомпенсація функції м'яза, який виштовхує сечу, спостерігається помірна недостатність нирок, яка стає частішою, перебігає латентно;

• ІІ В — декомпенсація функції м'яза, який виштовхує сечу, і порушення функції нирок мають виражений характер;

• ІІІ — повна хронічна затримка сечі, парадоксальна ішурія, виражена недостатність нирок.

Для початкового періоду захворювання характерне часте сечовипускання вночі, а згодом і вдень. При ректальному пальцевому дослідженні у І стадії захворювання визначають збільшену м'яку передміхурову залозу з рівною поверхнею — ця стадія аденоми може мати тривалий перебіг.

У ІІ А стадії захворювання скоротлива здатність м'яза, який виштовхує сечу, задовільна, тому симптом залишкової сечі нерізко виражений. Цей період дуже короткий, унаслідок гіпотонії м'яз не може забезпечити евакуацію сечі з сечового міхура, кількість залишкової сечі поступово збільшується, настає хронічна неповна затримка сечі.

Стадія ІІ Б характеризується посиленням дисфункції сечового міхура. Вночі пацієнти випускають сечу 4—10 разів, змушені напружуватись, що може призвести до утворення грижі, випадіння прямої кишки, защемлення гемороїдальних вузлів тощо. Незначні погрішності в харчуванні, переохолодження, перевтома, фізичне перенапруження, психічні чи статеві ексцеси можуть зумовити повну затримку сечі.

Раптова затримка сечі, яка вимагає вжиття лікувальних заходів, може виникнути на всіх стадіях розвитку аденоми передміхурової залози. Гостра затримка сечі, напруження ще більше поглиблюють порушення кровообігу в сечовому міхурі і передміхуровій залозі, що зумовлює її набряк. Сама собою гостра затримка сечі практично не усувається. Підвищення тиску в сечовому міхурі спричинює стискання внутрішньоміхурової частини сечоводів, розширення верхніх сечовивідних шляхів. З прогресуванням хвороби погіршується перебіг циститу, пієлонефриту, унаслідок чого розвивається хронічна недостатність нирок і утворюються камені в сечовивідних шляхах.

Декомпенсація сечової системи, яка наростає (II стадія), переходить у повну декомпенсацію (III стадія), що проявляється хронічною повною затримкою сечі, розтягненням сечового міхура, сечоводів і порожнин нирок, парадоксальною ішурією, недостатністю нирок. На цій стадії спостерігаються найпомітніші зміни сечового міхура: стінка стає тонкою, посилюється трабекулярність, з'являються несправжні дивертикули. Функція м'яза не забезпечує повного спорожнення сечового міхура, після кожного сечовипускання в його порожнині залишається певна кількість сечі.

Стан пацієнтів на III стадії хвороби тяжкий.

Проблеми пацієнта значною мірою пов'язані з виникненням ускладнень:

• в 40 % пацієнтів спостерігається гостра повна затримка сечі;

• у 8 – 10 % пацієнтів — гематурія (унаслідок застою в органах малого таза);

• у 12 – 24 % у сечовому міхурі утворюються камені;

• у 92% цистит;

• у 60 – 80 % пієлонефрит;

• рідше — уретрит, простатит.

У зв'язку з тим, що аденома часто зустрічається в осіб віком понад 50 років необхідно проводити пальцеве дослідження передміхурової залози, а при наявності дизурійних скарг, характерних для цього захворювання, також визначати кількість залишкової сечі, випускаючи її катетером після довільного сечовипускання.

Діагностика. Захворювання розпізнають на підставі даних про вік пацієнта, виявлених проблем, даних анамнезу. Необхідно звертати увагу на характер струменя сечі — він буває тонким, падає прямо, під кінець сечовипускання переривається, іноді сеча виділяється краплями. Важливу інформацію дає пальцево-ректальне дослідження передміхурової залози: визначають форму, розміри, консистенцію, болючість залози, стан її перешийка і слизової оболонки прямої кишки.

Інструментальні методи дослідження застосовують за суворими показаннями. Кількість залишкової сечі визначають за допомогою радіонуклідного методу. Цистоскопію призначають лише в разі підозри на наявність новоутворення сечового міхура і дуже рідко — для уточнення діагнозу. Інформативним методом діагностики є цистографія. Застосовують нисхідну і екскреторну урографію, а в разі потреби — висхідну уретроцистографію. На цистограмі помітний дефект наповнення в ділянці шийки сечового міхура, дно потовщене і дещо підняте.

За допомогою ультразвукової томографії визначають величину і контури передміхурової залози, її структуру. На рентгенівських комп'ютерних томографах аденома має вигляд сферичного новоутворення гомогенної структури, яке випинається в порожнину сечового міхура. Аденому передміхурової залози необхідно диференціювати від раку, склерозу, абсцесу, простатиту.

Профілактика і консервативне лікування аденоми передміхурової залози вимагають, у першу чергу, правильно організувати режим: потрібно усунути умови виникнення застійних явищ у малому тазі (недостатня рухова активність, тривале перебування в ліжку в положенні сидячи, закрепи, вживання гострих страв і спиртних напоїв).

До методів консервативної терапїі відносять:

1. катетеризацію сечівника, щоб усунути затримку сечі. Катетер встановлюють на тривалий термін (кілька днів). Безперервний відтік сечі через постійний катетер створить спокій для м'язів міхура, сприятиме усуненню набряку сфінктера, що часто сприяє відновленню нормального сечовипускання і зменшенню кількості залишкової сечі. При введенні катетера на тривалий час його з'єднують з індивідуальним сечоприймачем. Якщо режим пацієнта ліжковий, периферійний кінець катетера з'єднують з індивідуальним сечоприймачем, фіксують його до краю ліжка. При вільному режимі сечоприймач можна прикріпити на внутрішній поверхні стегна. Катетер потрібно змінювати кожні 5—7 днів. Два рази на день після відключення вивідної трубки, щоб запобігти циститу, необхідно промивати міхур розчином фурациліну (1:5000) тощо;

2. медикаментозні препарати (раверон, леворин, тріаном та ін.) дають деякий ефект тільки при початковій стадії захворювання і не призводять до зворотного розвитку аденоми.

Оперативне лікування аденоми показане при II і III стадіях, повторних затримках сечі в усіх стадіях, тривалих і частих кровотечах із залози. Хірургічне лікування може бути радикальним і паліативним.

До паліативних втручань належать епіцистостомія (як завершальний етап лікування), трансуретральна резекція і кріодеструкція аденоми. Їх рекомендують при високому ризику оперативного втручання.

Епіцистостомію — накладення надлобкової фістули — як завершальний етап операції застосовують лише тоді, коли через стан здоров'я пацієнта не можна виконати аденомектомію, тобто при парадоксальній ішурії, тампонаді сечового міхура згустками крові на тлі прогресування хронічної ниркової недостатності, недостатності печінки, нирок і тяжких інтеркурентних захворювань.

Трансуретральну резекцію аденоми передміхурової залози застосовують при супутніх захворюваннях (порушення серцевого ритму, серцево-легонева недостатність, цукроной діабет, захворювання шкіри), ожирінні II ступеня тощо.

Радикальним методом лікування аденоми передміхурової залози є аденомектомія, яка буває плановою і невідкладною. Невідкладна в свою чергу буває екстренною (виконують протягом З—4 год з моменту госпіталізації пацієнта з приводу гострої затримки сечі) і відстроченою (через 6—24 год).

При великій кількості залишкової сечі для дренування сечовивідних шляхів і покращення їх функції перед операцією на 2—3 доби встановлюють постійний катетер, одночасно призначають антибіотики. У разі гострої затримки сечі, якщо функція сечовипускання не нормалізується консервативними засобами, період обстеження потрібно скоротити до 1—2 діб. У післяопераційний період упродовж 7—10 діб необхідно постійно крапельно промивати сечовий міхур антисептичним розчином, щоб запобігти утворенню згустків крові в сечовому міхурі, також для профілактики і лікування запалення. Потрібно спостерігати за функцією дренажу, кількістю і характером сечі. Катетер видаляють через 4—5 діб.

Ускладнення. У найближчий післяопераційний період можуть розвинутися вторинні кровотечі, загострення пієлонефриту, хронічна ниркова недостатність. Найтяжчими ускладненнями є: флебіт, тромбофлебіт нижніх кінцівок, тромбоз глибоких вен таза і ділянки, яка розташована біля передміхурової залози, тромбоемболія легеневої артерії і її гілок. У віддалений післяопераційний період можуть спостерігатися звуження передміхурової частини сечівника, часткове нетримання сечі тощо. Після операції пацієнти мають перебувати на диспансерному спостереженні. Середньому медичному працівникові необхідно правильно оцінювати найтиповішу симптоматику хвороб сечостатевого апарату, розуміти їх походження і необхідність терапії, яку призначає лікар.