Дифференциальный диагноз:
Болевой абдоминальный синдром, как ведущий синдром необходимо дифференцировать с дисфункцией сфинктера Одди, Хроническим панкреатитом (воспалительно – паренхиматозной формой).
|
Холедохолитиаз Стеноз большого дуоденального сосочка |
Острый калькулезный холецистит |
Дисфункция сфинктера Одди |
Описторхоз |
Пациент |
|
Ведущий синдром: |
Болевой абдоминальный различной степени выраженности. Возможна желтуха |
Болевой абдоминальный |
Болевой абдоминальный |
Болевой, интоксикационный |
Болевой абдоминальный, интоксикационный |
|
Характеристика болевого синдрома |
Не осложненный: связь с едой короткое время, приступообразность, снимается спазмолитиком, НПВП, Иррадиация по билиарному типу боли |
Болевой абдоминальный синдром провоцируется нарушением диеты, употреблением жирной или жареной пищи. Приступообразного характера, купируются приемом спазмолитиков, анальгетиков. Иррадиирует в правую подлопаточную область в верхнюю треть плеча справа |
Билиарный тип боли, требующие према лекарств, возможно вовлечение Вирсунгова протока с возникновением опоясывающих, иррадиирующих болей в поясницу. |
Билиарный тип боли. Иррадиирует в правую подлопаточную область в верхнюю треть плеча справа |
Болевой абдоминальный синдром провоцируется нарушением диеты, употреблением жирной или жареной пищи. Приступообразного характера, купируются приемом спазмолитиков (но-шпа 1 табл.). Иррадиирует в правую подлопаточную область в верхнюю треть плеча справа. |
|
Другие синдромы, наблюдаемые при заболеваниях |
Подпеченочная желтуха Внепеченочного холестаза Присоединение холангита (осложненное течение) |
Интоксикационный, воспалительный |
Присоединение синдрома желудочной диспепсии. Изменение характеристики болевого абдом синдрома за счет вовлечения в процесс Вирсунгова протока |
Общетоксические и аллергические явления (высокая температура тела, полиморфные высыпания, головная боль, заторможенность или возбуждение, бессонница), ломота в мышцах и суставах. |
Интоксикационный синдром: бледность кожных покровов и слизистых, повышение температуры тела до 37,5 оС, тошнота, однократная рвота желудочным содержимым, принесшая облегчение. Интооперационная холангио графия – стеноз БДС |
|
Сопутствующие / предполагающие факторы |
Наличие ЖКБ, отягощенная наследственность по ЖКБ, высокая литогенность желчи(нарушение соотношения ХС/лецитина/ЖК). Нарушение диеты (жирная пища) |
Наличие ЖКБ. Чаще болеют женщины, старше 40 лет. Начало резкое, с желчной колики. Повышение температуры до субфебрильной или фебрильной. Тошнота, реже рвота, приносящая облегчение |
Вегетососудистая дистония |
Употребление речной рыбы (семейства карповых) |
У матери пациентки ЖКБ. Пациентке 79 лет, началось остро с приступа желчной колики, повысилась температура тела до 37,5 оС. Тошнота, однократная рвота приносящая облегчение. |
|
Лабораторно: |
Наличие конкремента по УЗИ, КТ. Расширение холедоха свыше 6мм. Признаки желчной гипертензии (осложненное течение). |
ОАК: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. БАК: гипербилирубинемия за счет связанного, повышение ГГТП, АЛТ, АСТ. УЗИ, КТ: Утолщение стенки пузыря более 4 мм, двойной контур стенки, увеличение размеров желчного пузыря, наличие вклиненного камня в устье пузырного протока. Расширение холедоха. Признаки желчной гипертензии. |
Возможно расширение холедоха, при РХПГ задержка контраста более, чем на 45 минут. Сфинктероманометрия, |
В крови умеренно выражены лейкоцитоз и эозинофилия. Желч на гельминты положительна. По УЗИ признаки билиарной рипертензии. |
ОАК: без особенностей. Б/х: Билирубин 42,03 ммоль/л ГГТП – 351,1 U/L
По УЗИ: наличие конкрементов в дне пузыря 17 мм, в шейке 30 мм, расширение холедоха (7 мм). Признаки желчной гипертензии |
|
Б/Х |
Желтуха (повышение общего билирубина за счет прямой фракции), признаки холестаза (повышение ЩФ, ГТТП, АлТ) |
БАК: гипербилирубинемия за счет связанного, повышение ГГТП, АЛТ, АСТ.
|
Повышение печеночных и панкреатических ферментов не менее, чем в два раза не позже, чем 6 часов после приступа . анализ должен быть сделан дважды. |
Повышение АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубина, ГГТП |
Б/х: Билирубин 42,03 ммоль/л ГГТП – 351,1 U/L |
|
Примененные инвазивные методы исследования |
Лапароскопия (не информативна) РХПГ (наличие конкрементов) |
Лапароскопия (наличие измененного желчного пузыря) РХПГ (не информативна) |
Лапароскопия (не информативна) РХПГ (расширение ОЖП более 7 мм) |
Лапароскопия (не информативна) РХПГ (не информативна) |
Лапароскопия (наличие измененного желчного пузыря) РХПГ (Признаки стеноза БДС, конкременты не обнаружены, ОЖП 7 мм) |
|
Заключительный диагноз: ЖКБ: постхолецистэктомический синдром. Стеноз большого дуоденального сосочка. Эндоскопическая папиллотомия от 01.12.11. Состояние после ляпароскопической холецистэктомии от 22.11.11.
Лечение ЖКБ
Цели лечения
- Удаление желчных камней (либо самих камней из желчевыводящих путей, либо желчного пузыря вместе с конкрементами).
- Купирование клинической симптоматики без хирургического вмешательства (при наличии противопоказаний к оперативному лечению).
- Предотвращение развития осложнений как ближайших (острый холецистит, острый панкреатит, острый холангит), так и отдаленных (рак желчного пузыря).
Причины основных ошибок ведения больных с ЖКБ заключаются в недооценке повторных эпизодов желчной колики как серьезного показания к проведению оперативного лечения заболевания, что ведет к развитию острых и хронических осложнений ЖКБ, высокой смертности больных от ЖКБ.
Показания к госпитализации
В хирургический стационар: рецидивирующие желчные колики; острый и хронический холецистит и его осложнения; острый билиарный панкреатит.
В гастроэнтерологический стационар: хронический калькулезный холецистит — для детального обследования и подготовки к оперативному или консервативному лечению; обострение ЖКБ и состояние после холецистэктомии (хронический билиарный панкреатит, дисфункция сфинктера Одди).
Продолжительность стационарного лечения: хронический калькулезный холецистит — 8-10 дней, хронический билиарный панкреатит (в зависимости от тяжести заболевания) — 21—28 дней.
Лечение включает в себя диетотерапию, применение ЛС, методов дистанционной литотрипсии и оперативное вмешательство.
Немедикаментозное лечение
Диетотерапия: при всех стадиях рекомендуют 4-6-разовое питание с исключением продуктов, которые усиливают желчеотделение, секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчености, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность желчи.
При желчной колике необходим голод в течение 1—2 дней.
Медикаментозное лечение
Пероральная литолитическая терапия — единственный эффективный консервативный метод лечения ЖКБ. Для растворения камней применяют препараты желчных кислот: урсодезоксихолевую кислоту и хенодезоксихолевую кислоту.
Урсодезоксихолевая кислота замедляет всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из камней в желчь. Лечение препаратами желчных кислот проводят и контролируют амбулаторно.
Жесткие критерии отбора больных делают этот метод доступным для очень небольшой группы пациентов с неосложненным течением заболевания — примерно для 15% с ЖКБ. Высокая стоимость также ограничивает применение этого метода.