ГБОУ ВПО КемГМА
Кафедра госпитальной терапии и клинической фармакологии
Реферат по истории болезни
Суманеева Евгения Сергеевна, 79 лет
Диагноз: ЖКБ: постхолецистэктомический синдром. Стеноз большого дуоденального сосочка. Эндоскопическая папиллотомия от 01.12.11. Состояние после ляпароскопической холецистэктомии от 22.11.11.
Выполнил: Кудрявцев И.В.
611 Группа
Кемерово 2012 г.
Суманеева Евгения Сергеевна, 79 лет
Выделенные синдромы:
Болевой абдоминальный: возникновение резкой приступообразной боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку и верхнюю треть плеча справа после приема жирной и жареной пищи в течение 20-30 минут. Боли купируются приемом спазмолитиков (но-шпа 1 таблетка).
Интоксикационный синдром: бледность кожных покровов и слизистых, повышение температуры тела до 37,5 оС, тошнота, однократная рвота желудочным содержимым, принесшая облегчение.
Кишечной диспепсии: характеризуется появлением урчания в животе ничем не провоцируемые, редко возникающие.
Астенический синдром: проявляется слабостью, повышением утомляемости, снижение памяти и внимания.
Обоснование диагноза:
Желчекаменная болезнь:
Выявленные по УЗИ конкременты в дне желчного пузыря размером до 17 мм, а так же в шейке желчного пузыря размером до 30 мм.
Калькулезный холецистит (фаза острого воспаления):
Желчная колика - интенсивные приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую подлопаточную область и правую верхнюю треть плеча. Наличие по УЗИ конкременты в дне желчного пузыря размером до 17 мм, а так же в шейке желчного пузыря размером до 30 мм. Приступ желчной колики провоцировался приемом жирной и жареной пищи. Повышение температуры тела до 37,5 оС.
Стеноз БДС:
Желчная колика, за счет застоя желчи в ОЖП и растяжение его стенок. По УЗИ ОЖП – 7 мм. Повышение уровня билирубина до 42,03 ммоль/л, за счет связанного. При интрооперационной холангиографии выявлен стеноз БДС.
На основании ведущих синдромов необходимо проводить дифференциальную диагностику по системам органов: мочевыделительная система (нефролитиаз правой почки), патология органов пищеварения (патология головки поджелудочной железы), патология биллиарного дерева (острый холецистит, стеноз БДС), патология органов дыхания (сухой плеврит)
Признак |
Желчевыводящие пути |
Легкие и плевра |
Правая почка |
Поджелудочная железа – головка |
Пациент |
Ведущие синдромы |
Болевой по (билиарному типу) Желудочной диспепсии.
|
Болевой Бронхиального раздражения Интоксикационный
|
Болевой
|
Болевой Кишечной диспепсии |
Болевой, синдром желудочной диспепсии |
Провоцирующие факторы |
Погрешности в питании, физическая работа, сотрясения тела |
Охлаждение, инфекция. |
Инфекции, охлаждение, физическая работа. |
Погрешности в диете |
Погрешности в диете (прием жирной и жареной пищи) |
Клинические проявления |
Болевой абдоминальный синдром провоцируется нарушением диеты, употреблением жирной или жареной пищи. Приступообразного характера, купируются приемом спазмолитиков или анальгетиков. Иррадиирует в правую подлопаточную область в верхнюю треть плеча справа |
Боль не имеет провоцирующих факторов, постоянная, боль в правой подреберной области возможна при вовлечении правой стороны диафрагмы в патологичечкий процесс. Уменьшение интенсивности боли в положении на больном боку |
Боль имеет приступообразный характер, провоцируется физической нагрузкой, возможно без провоцирующего фактора. Боль иррадиирует во внутреннюю поверхность бедра. |
Болевой абдоминальный синдром характеризуется болью в эпигастральной области, возможно больше правосторонние боли, возможно развитие опоясывающих болей. |
Болевой абдоминальный синдром провоцируется нарушением диеты, употреблением жирной или жареной пищи. Приступообразного характера, купируются приемом спазмолитиков (но-шпа 1 табл.). Иррадиирует в правую подлопаточную область в верхнюю треть плеча справа |
Объективно |
Живот слабо участвует в дыхании, может определяться напряжение мышц или пальпироваться болезненный конгломерат, представленный желчным пузырем и спаянным с ним сальником. Положительные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Мюсси – Георгиевскго. |
Часто дефицит массы тела, отставание пораженной стороны грудной клетки, ослабление голосового дрожания, притупление звука, ослабление дыхания, патологические дыхательные феномены на стороне поражения. |
В состоянии почечной колики пациент возбужден, резко положителен симптом поколачивания. |
Возможно пожелтение кожных покровов, метеоризм, урчание, переливание. Брюшная стенка мягкая, тонус повышен. Болезненность в области Шоффара, Губергрица-Скульского, точке Губергрица, Дежардена, |
Из анамнеза не желтела. |
Лабораторно |
ОАК: возможен сдвиг влево лейкоформулы (осложненное течение), повышение СОЭ. Повышение билирубина за счет прямой фракции, повышение ЩФ, ГГТ, УЗИ, КТ: Утолщение стенки пузыря более 4 мм, двойной контур стенки, увеличение размеров желчного пузыря, наличие вклиненного камня в устье пузырного протока. Расширение холедоха. |
ОАК: повышение количества лейкоцитов. Лимфоцитоз Повышение уровня фибриногена, Рентгенография ОГК: соответствует туберкулезному поражению |
ОАК: лейкоформула, эр, HB - без особенностей. Б/х без особенностей УЗИ почк: наличие конкремента в полости лоханки. в/в контрастирование: нарушение тока контрастного вещества, наличие конкремента |
ОАК: повышение нейтрофилов, повышение СОЭ, Б/х: повышение амилазы, трипсина, возможно повышение билирубина, УЗИ: увеличение объема головки поджелудочной железы, расширение Вирсунгова протока более 3 мм. |
ОАК: без особенностей. Б/х: Билирубин 42,03 ммоль/л ГГТ – 351,1 U/L
По УЗИ: наличие конкрементов в дне пузыря 17 мм, в шейке 30 мм, расширение холедоха (7 мм) |
По данным дифференциальной диагностики наибольшее соотношение признаков болезни пациентки наблюдается со стороны патологии биллиарного дерева – острый холецистит,