3. Выбор местного анестетика
Надёжная местная анестезия является одним из обязательных компонентов стандарта заботы о пациенте. Стоматологу очень важно правильно подобрать соответствующий препарат для данного пациента и предстоящего вмешательства.
Анестезия новокаином не удовлетворяет врачей, так как при его использовании:
— не всегда достигается полное и глубокое обезболивание;
— часты случаи аллергических реакций;
- 7 -
— нередко наблюдается непереносимость;
— длительный латентный период;
— возникает антисульфаниламидный эффект;
— изменяется топографо-анатомическое соотношение тканей за счёт инфильтрации оперируемой области.
Пожалуй, только стоматологи являются счастливыми обладателями всего спектра местных анестетиков. На Российском стоматологическом рынке в настоящее время присутствует более 150 лекарственных форм современных местных анестетиков на основе лидокаина, мепивакаина, цитанеста и артикаина. Многообразие препаратов для местной анестезии и знание особенностей их действия дают большие возможности для более корректного подхода к обезболиванию у пациентов разных групп.
Число пациентов риска постоянно увеличивается. Стоматолог должен осуществлять индивидуальный подбор подходящих местных анестетиков и особенно хорошо знать их побочные действия, а также меры по предупреждению и лечению осложнений.
При выборе местного анестетика необходимо учитывать:
1. Длительность и вид запланированного вмешательства.
2. Вид анестезии.
3. Сопутствующие заболевания и факторы риска.
4. Аллергию.
5. Гипопротеинемию.
6. Беременность.
7. Недостаток псевдохолинэстеразы.
8. Страх перед местной анестезией (шприцефобию).
9. Опыт работы стоматолога с соответствующим местным анестетиком.
- 8 -
Следует также обратить внимание на абсолютные и относительные противопоказания к местной анестезии (таблица 1) и применению вазоконстрикторов.
Таблица 1
Противопоказания к местной анестезии в стоматологии
Противопоказания к применению вазоконстрикторов
Декомпенсированные формы сердечно-сосудистой па-
тологии, гипертоническая болезнь III ст., выраженная та-
хикардия.
Патология эндокринной системы (тиреотоксикоз, са-
харный диабет).
Нефропатия.
У пациентов, принимающих ингибиторы моноаминок-
сидазы (МАО), трициклические антидепрессанты, гормо-
- 9 -
ны щитовидной железы, средства, блокирующие бета-адренорецепторы.
5. При внутрикостной анестезии.
6. При анестезии в области носа (концевой тип кровоснабжения, опасность некроза).
7. При фторотановом наркозе.
Главными критериями в выборе местного анестетика являются: эффективность, безопасность, индивидуальные особенности пациента, характер вмешательства.
Эффективность местной анестезии
Эффективность местной анестезии связана с несколькими факторами: значением константы диссоциации, степенью диффузии местного анестетика в нервное волокно, которую частично обусловливает жирорастворимость, коэффициентом разделения, молекулярной структурой, процентной концентрацией анестетика и вазоконстриктора, процентом связывания с белками плазмы крови.
Чем ниже значение константы диссоциации, тем выше будет истинная концентрация анестетика в ионизированной форме, готовой к диффузии в нервное волокно. На диффузию в нервное волокно влияют коэффициент разделения, показатель жирорастворимости и конфигурация молекулы анестетика.
Коэффициент разделения отражает растворимость местных анестетиков в жирах. Высокая жирорастворимость означает более свободную диффузию местного анестетика в нервное волокно, которая приводит к более быстрому и сильному действию. С увеличением показателя растворимости в жирах возрастают как эффективность анестезии, так и токсические эффекты, учитывая повышенную всасываемость в
- 10 -
кровь. В данном случае ультракаин составляет исключение: при относительно низких показателях жирорастворимости препарат обладает большей анестезирующей активностью. В эффективности ультракаина ключевую роль играют коэффициент разделения и конфигурация молекулы артикаина.
Местные анестетики, применяемые для инфильтрационной анестезии, должны обладать хорошими диффузионными свойствами. У артикаина гидрохлорида более высокий коэффициент разделения, чем у лидокаина, прилокаина и бупивакаина (соответственно 123,0 против 10,0; 6,9 и 83,2). Эти данные А.М. Casanovas et al. (1982) свидетельствуют о более высокой степени диффузии артикаина, чем у других препаратов.
Профиль эффективности местных анестетиков характеризуется следующими параметрами:
— начало анестезии (время между инъекцией и полной анестезией);
— успешная анестезия (процент достижения полной анестезии при контроле пульпа-тестером);
— эффективная доза – доза, обеспечивающая полную анестезию;
— продолжительность анестезии (длительность полной анестезии при контроле пульпатестером);
— распространение анестезии (проникновение на окружающие мягкие ткани и соседние зубы).
Ведущим показателем эффективности местной анестезии является глубина обезболивания. Величина порога болевой чувствительности в 100 мкА свидетельствует о большой глубине обезболивания, достаточной для любых манипуляций в указанной области, включая эндодонтию.
Сведения об анестезирующей активности и токсичности местных анестетиков амидной группы по отношению к новокаину (данные U. Borchard, 1989) приведены в табл. 2.
- 11 -
Таблица 2
Эффективность и токсичность местных анестетиков
Таким образом, у ультракаина отмечается лучшее соотношение между силой действия и токсичностью, эффективность превышает в 5 раз действие новокаина и в 2-3 раза – анестетиков на основе лидокаина.