Рекомендации по диагностике и оказанию помощи пациентам с аллергией в анамнезе

 Собрать подробный анамнез, уточнив клинические симптомы и время появления реакции, использовать информацию от лечащего врача, изучить документацию.

 При экстренных стоматологических вмешательствах для выявления реакции

гиперчувствительности немедленного

- 66 -

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

типа наиболее достоверной является внутрикожная проба по Fisher.

 Перед плановым стоматологическим вмешательством необходимо заключение клинического аллерголога-иммунолога о переносимости необходимых для премедикации и обезболивания препаратов.

 Обезболивание и вмешательство при установленной аллергической реакции немедленного типа проводить в условиях стационара с участием анестезиолога.

 Не применять анестетики группы сложных эфиров из-за их высокого аллергического потенциала.

 Шире использовать инфильтрационную и интралигаментарную анестезии препаратами артикаинового ряда (ультракаин Д-С, альфакаин N, cептанест). Данные методы обезболивания при достаточной эффективности уменьшают риск внутрисосудистой инъекции и аллергической реакции в сравнении с проводниковой анестезией за счёт снижения дозы вводимого препарата. Перечисленные анестетики выпускаются в карпулах и ампулах без консерванта метилпарабена и со значительно сниженным количеством бисульфита натрия. По данным R. Rahn (1996) самый низкий аллергический потенциал на сегодняшний день имеет артикаина гидрохлорид (ультракаин Д-С/Д-С форте) - 0,00000012%. После того, как из ультракаина был удалён парабен, ежегодная частота гиперчувствительности упала более чем в 2 раза (Grigoleit H-G., 1996).

 При поливалентной аллергии на все имеющиеся в наличии местно-анестезирующие препараты, противопоказаниях к наркозу после премедикации возможно проведение местного проводникового обезболивания 1% раствором димедрола или супрастина до 3 мл.

- 67 -

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Результаты лечения пациентов с аллергией улучшатся, если будет чётко отработан диагностический процесс, мониторинг, повысится оснащённость стоматологических кабинетов, а все врачи и их помощники, кроме постоянной настороженности в отношении анафилактического шока, будут всегда готовы оказать неотложную помощь.

ПРИСТУПЫ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. Экзогенные и эндогенные катехоламины благодаря высокой чувствительности адренергических рецепторов могут запускать патологические механизмы некоторых заболеваний, вызывая приступ ишемической болезни сердца, инфаркт миокарда, гипертонический криз и инсульт, тиреотоксический криз, диабетическую кому (Робустова Т.Г., Стародубцев В.С., 1996; Петрикас А.Ж., 1997; Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 1998).

Важнейшими условиями развития ответной реакции на введение местных анестетиков с вазоконстрикторами являются случайная внутрисосудистая инъекция обезболивающего раствора, быстрое введение анестетика, психоэмоциональная травма.

Профилактика. Тщательный сбор анамнеза, медикаментозная, суггестивная подготовка, премедикация, контроль артериального давления и пульса, медленное введение анестетика, аспирационный тест.

Лечение. По показаниям – с участием анестезиолога поликлиники, врачей скорой помощи.

ИНФИЦИРОВАНИЕ БОЛЬНОГО. Местная анестезия увеличивает опасность инфицирования больного вирусами гепатита В, С, Д, герпеса, цитомегаловирусами, ВИЧ, "прионовыми" болезнями и гноеродными микроорганизмами (Кроузер Д., Чиппинг Д., 1994). По данным А.Ж. Петрикаса

- 68 -

(1997) стоматологические вмешательства с применением местной анестезии в шестимесячный период, предшествующий заболеванию вирусным гепатитом В, отмечались у 25% больных.

Вирусный гепатит В в 100 раз более контагиозный, чем вирус иммунодефицита человека (Goldfarb A.F., 1994).

В последние годы в городах Самарской области отмечается беспрецедентный рост заболеваемости вируcным гепатитом В (Рощупкин В.И. и соавт., 1996). По нашей области относительный показатель заболеваемости на 100 тыс. населения за 1992-1995 г. возрос почти в 2 раза. Возможные причины - наркомания, проституция, «шприцевая» передача инфекции в лечебных учреждениях. Всё сказанное подчёркивает необходимость повышенного внимания стоматологов к этому виду гепатита. Драматичной страницей эпидемиологии вирусного гепатита В, к сожалению, стала проблема вовлечения в эпидемический процесс медицинских работников, в том числе стоматологов. За последних 5 лет с этим диагнозом в клинику инфекционных болезней СамГМУ были госпитализированы 90 медиков. Риск заражения вирусным гепатитом (ВИЧ-инфекцией) стоматолога и стоматологом выше, чем у врачей других специальностей.

Источники инфекции - больные острым и хроническим гепатитом В, а также острые и хронические носители вируса. Исключительное эпидемиологическое значение приобретает тот факт, что как при остром, так и при хроническом течении инфекционного процесса отмечается значительное преобладание бессимптомных форм. Соотношение манифестных и бессимптомных форм составляют 1:100 - 1:200. При этом следует помнить, что официальные сведения о носителях не соответствуют их действительному количеству из-за сложностей организации и проведения обследований. Не ис-

- 69 -

ключено, что по мере совершенствования методики выявления бессимптомных форм данные о носителях будут изменяться в сторону увеличения. Особая роль отводится хроническим бессимптомным носителям. Если учесть, что персистенция вирусов продолжается много лет, возможно, пожизненно, а санация их весьма проблематична, эту группу источников инфекции надо считать основной.

В крови больного вирус гепатита В появляется за 2-8 недель до клинических проявлений и повышения активности аминотрансфераз. Вирус отличается высокой устойчивостью к неблагоприятным влияниям внешней среды и способностью вызывать заражение чрезвычайно малой инфицирующей дозой.

Следует помнить об эффекте самоаспирации в карпульной инъекционной системе. Во время давления на резиновую пробку-поршень при анестезии происходит её деформация. После прекращения давления в полости карпулы создаётся отрицательное давление, способствующее обратному току невидимых на глаз микроколичеств крови из места инъекции в карпулу. Доказано, что достаточно 0,0004 мл (!) крови от больного гепатитом В для заражения здорового человека. Поэтому ни в коем случае нельзя использовать карпулу повторно для других пациентов, даже если в ней осталось ещё много анестезирующего раствора. В этом плане выгодно отличаются карпулы ультракаина Д-С и Д-С форте, выпускаемые фирмой «Хёхст». В них резиновая пробка имеет четыре уплотнительных кольца, что уменьшает деформацию её при давлении во время традиционной, а также интралигаментарной анестезии.

- 70 -