Технические погрешности

Перелом инъекционной иглы. Происходит вследствие нарушения техники мандибулярной анестезии: при резком изменении первоначального положения иглы, когда центральный конец её достаточно глубоко погружён в мягкие ткани или располагается между мышцей и костью, при внедрении иглы в сухожилие мышцы (чаще височной). Игла ломается в месте перехода её в канюлю.

Профилактика. Использовать качественные одноразовые иглы, строго соблюдать технику анестезии, не погружать иглу в ткани до канюли, не производить грубых и резких её перемещений.

Лечение. Если игла выступает из тканей – извлечь. При полном погружении в ткани – пациента направить в стационар для удаления под рентгенологическим контролем челюстно-лицевой области и желудка.

Аспирация иглы. Происходит при использовании многоразовых шприцев и плохой фиксации игл во время промывания, особенно если игла непроходима и при надавливании на поршень создаётся высокое давление при приступе кашля. Это серьёзное осложнение подлежит срочному лечению с участием анестезиолога, эндоскописта, рентгенолога.

Профилактика. Использование качественных дентальных игл. При применении одноразовых шприцев тщательно фиксировать иглу к шприцу. Не использовать шприцы и иглы многократного применения.

Из других, менее опасных осложнений, можно отметить следующие.

- 51 -

"Люфт" поршня инъектора – приводит к раскалыванию карпул.

"Обратный ход" поршня – способствует ретроградному поступлению анестетика в карпулу.

Нарушение целостности карпулы – чаще в результате её повреждения во время транспортировки, но может быть и во время инъекции.

Многих технических осложнений можно избежать при правильном проведении местной анестезии и применении качественного инструментария.

10.2. Общие осложнения

Стрессовые реакции (обморок, коллапс).

 Интоксикация местным анестетиком.

 Побочные действия вазоконстриктора.

 Аллергические реакции.

 Приступы хронических заболеваний.

 Инфицирование больного.

Стрессовые реакции (обморок, коллапс). Основными стрессорными факторами являются боль, психоэмоциональная и физическая травмы, анестезия.

Обморок - острая аноксия головного мозга.

Профилактика обморока:

создание спокойной обстановки в отделении;

 снятие психоэмоционального напряжения;

назначение внутрь перед лечением 4 г глюкозы и 0,05 г аскорбиновой кислоты (последняя участвует в синтезе стероидов коры надпочечников) приводит к снижению обморочных реакций более чем в 3 раза;

- 52 -

Рис. 1 (а, б, в). Вероятная причина случайных внутрисосудистых инъекций местных анестетиков при отрицательном аспирационном тесте (по M. Lipp, 1992)

а)

Рис. 1а. Канюля частично проникает в стенку сосуда

Аспирация

б)

Рис. 1б. При аспирации к отверстию канюли присасывается стенка сосуда, перекрывая её просвет и создавая ложное впечатление внесосудистого положения

Инъекция

в)

Рис. 1в. При последующей инъекции местный анестетик вводится в сосуд

а

в

б Рис. 2. Блокада нижнего альвеолярного нерва (по M. Lipp, 1992): а) правильное положение инъекционной иглы при мандибулярной анестезии; б) неправильное положение острия иглы, при котором блокируется только щёчный нерв; в) неправильное положение острия иглы, при котором анестезия не наступает, а блокируются двигательные ветви лицевого нерва

Рис. 3. Инъектор для интралигаментарной анестезии («Хёхст», Германия)

Рис. 4. «ИС-03 МИД» - инъектор стоматологический

(«Мединфодент», Россия)

Рис. 5. Интралигаментарная анестезия. Инъекция в периодонт.

Анестетик распространяется через периодонт и в большей

мере внутрикостно. Через кровеносные сосуды раствор попадает в пульпу

Рис. 6. Деформированное остриё иглы (слева), интактная игла (справа)

Рис 7. Отёк Квинке. Аллергическая реакция на новокаин

Рис. 8. Чемодан с оборудованием для оказания неотложной помощи

(«TeutO2technik», Германия)

расстегнуть воротник одежды для устранения раздражения каротидного синуса, освободить от одежды, стесняющей дыхание;

укол иглы производить на высоте глубокого вдоха;

проводить лечение в полусидячем или горизонтальном положении.

Лечение обморока:

придать пациенту горизонтальное положение на спине с приподнятыми на 10⁰ прямыми ногами;

обеспечить приток свежего воздуха;

дать вдыхать пары нашатырного спирта;

обтереть лицо и шею полотенцем, смоченным в холодной воде;

 при безуспешности проводимых мер внутривенно или внутримышечно ввести кордиамин, кофеин.

Коллапс – проявление острой сосудистой недостаточности кровообращения, характеризующееся снижением артериального давления, учащением и ослаблением пульса при сохранении сознания. Происходит резкое понижение тонуса сосудов, вследствие чего появляется несоответствие между вместимостью сосудистого русла и объёмом циркулирующей крови. В результате развившейся атонии сосудов значительная часть крови, находящаяся в сосудистом русле, застаивается в капиллярной сети и выключается из системы кровообращения, обусловливая понижение скорости кровотока, уменьшение венозного возврата крови к сердцу и соответственно его минутного объёма. Развивается циркуляторная гипотония.

Профилактика коллапса при местной анестезии:

• контроль артериального давления, особенно у пациентов, принимающих гипотензивные средства;

- 53 -

• учитывать факторы риска (инфаркт миокарда, аллергия, кровопотеря, перенесённые инфекционные заболевания и др.);

• при проведении лечения избегать создания стрессовых ситуаций;

• адекватное обезболивание.

Лечение коллапса направлено на устранение гипотонии; назначается терапия основного заболевания.

интоксикация местным анестетиком. Причиной этого осложнения является абсолютная или относительная передозировка анестетика. Абсолютная - пренебрежение пороговой дозой и превышение её. Относительная - инъекция в сосуд, повышенная резорбция в результате быстрой инъекции, инъекция в воспалённые ткани. Стоматолог может предупредить абсолютную передозировку, соблюдая пороговые дозы отдельных местных анестетиков. Сложнее избежать относительной передозировки. По некоторым данным в 7-20% мандибулярных и туберальных анестезий происходит частичное внутрисосудистое введение анестетика (Петрикас А. Ж., 1996; Анисимова Е. Н., Зорян Е. В., Шугайлов И. А., 1997; Jastak J. et al., 1995; Rahn R., 1996).

Отрицательная аспирационная проба, даже в два приёма, не может точно указать на внесосудистое положение инъекционной иглы. Во-первых, у стоматологических игл слишком маленький диаметр для визуально заметной аспирации. Во-вторых, стенка сосуда, чаще венозного, при отрицательном давлении во время аспирации, может перекрыть просвет иглы (см. рис. 1).

При внутриартериальной инъекции в нижнеальвеолярную артерию, как было

доказано Альдретом, может произойти обратное движение местного анестетика через внут-

- 54 -

реннюю сонную артерию в головной мозг, а здесь достаточны минимальные его количества для тяжёлых нейротоксических реакций (Lanz E., 1988).

При системном воздействии местные анестетики подавляют проведение возбуждения в сердце и в центральной нервной системе. Из-за более высокой чувствительности центральной нервной системы к местным анестетикам неврологическая симптоматика стоит на первом плане. Сердечно-сосудистые проявления наблюдаются только при массивных интоксикациях, а при низких уровнях концентрации – у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Симптомы интоксикации местными анестетиками

со стороны центральной нервной системы

ПРОДРОМАЛЬНАЯ (НАЧАЛЬНАЯ) ФАЗА: головокружение, дрожь, шум в ушах, подергивание мимических мышц лица.

ФАЗА ВОЗБУЖДЕНИЯ: беспокойство, тошнота, судороги, учащение дыхания.

ФАЗА ДЕПРЕССИИ: урежение дыхания вплоть до остановки, потеря сознания, кома.

Симптомы интоксикации местными анестетиками

со стороны сердечно-сосудистой системы

ПРОДРОМАЛЬНАЯ (НАЧАЛЬНАЯ) ФАЗА: сердечно-сосудистая симптоматика отсутствует.

ФАЗА ВОЗБУЖДЕНИЯ: учащение пульса и подъём давления, покраснение кожи.

- 55 -

ФАЗА ДЕПРЕССИИ: урежение пульса и падение кровяного давления вплоть до остановки сердца.

Профилактика. Аспирационный тест, медленная инъекция, использование по возможности вазоконстриктора, соблюдение пороговых доз, применение стандартных непросроченных анестетиков, мониторинг дыхания и сердечно-сосудистой деятельности у пациентов с факторами риска, постоянное наблюдение за больным после анестезии.

Лечение. Перевести в горизонтальное положение, ингаляция кислорода, наладить внутривенный доступ, симптоматическая медикаментозная терапия (нитроглицерин под язык, гипотензивные или повышающие артериальное давление средства, мочегонные, сердечные гликозиды, 40% раствор глюкозы, кровезаменители). При нарушении дыхания ИВЛ через маску, эндотрахеальную трубку.

Побочное действие вазоконстрикторов. Несмотря на то, что добавление вазоконстрикторов даёт значительные преимущества, оно может вызывать тяжёлые осложнения. Выбор и применение этих медикаментов должны производиться с учётом профиля действия и клинических показаний.

Адреналин. В низкой дозировке бета-миметический компонент вызывает следующее влияние на параметры кровообращения: снижение кровяного давления и повышение частоты сердечных сокращений.

При высокой дозировке – альфа-миметический компонент способствует значительным системным эффектам: подъёму систолического и диастолического кровяного давления, увеличению объёма выброса, а также увеличению частоты сердечных сокращений при одновременном повышении потребления сердцем кислорода.

- 56 -

Основными осложнениями при инъекции растворов местных анестетиков, содержащих адреналин, являются: чрезмерное повышение кровяного давления, аритмии, приступы стенокардии, субъективные неприятные ощущения: страх, потливость, беспокойство.

У пациентов с сердечной патологией особенно опасными осложнениями передозировки адреналина являются тахикардия и тахиаритмия, так как они резко повышают потребление кислорода миокардом при ограниченной ёмкости поступления его и тем самым могут привести к ишемии (приступ стенокардии или инфаркт миокарда!).

На сегодняшний день по действующим рекомендациям Американской Сердечной Ассоциации концентрация вазоконстриктора в растворе местного анестетика не должна превышать 1:100 тыс. Максимальная доза за одну манипуляцию составляет 0,25 мг адреналина.

Норадреналин. Данный вазоконстриктор в 9 раз больше, чем адреналин, даёт побочные явления и имеет нежелательный профиль действия: сильная периферическая вазоконстрикция с наступающим подъёмом артериального давления и сердечными аритмиями, приступы стенокардии, угрожающая опасность инсульта у лиц, страдающих гипертонической болезнью. Как абсолютно неподходящие следует рассматривать смешанные препараты (адреналин и норадреналин в различных комбинациях). Ряд зарубежных авторов в связи с перечисленными недостатками считают, что норадреналин не должен больше применяться в качестве вазоконстриктора (Okada Y. et al., 1989; Lipp M., 1992; Balogh A., 1997).

Фелипрессин может применяться как альтернативный препарат, но нужно обратить внимание на такие недостатки, как замедленное начало действия и преимущественное воздействие на венозное звено. Следует соблюдать осторожность у паци-

- 57 -

ентов с сердечной недостаточностью. Фелипрессин может вызвать спазм коронарных сосудов, подъём зубцов РР и рефлекторную брадикардию. Описаны также такие побочные действия, как рвота и схваткообразные боли в животе (Balogh A., 1997). Максимальная доза фелипрессина 0,3 МЕ за одну операцию.

Особенно выражены побочные действия вазоконстрикторов после случайной внутрисосудистой инъекции.