Основные принципы лечения инфаркта миокарда в стационаре

1. Оксигенотерапия (до купирования болевого синдрома).

2. Наркотические анальгетики (промедол, фентанил, морфий) и седативная терапия (седуксен, дроперидол).

3. Анальгетиком выбора является морфин. Он вызывает умеренное расширение сосудов, уменьшает застойные явления в легких, снижает потребность миокарда в кислороде и уменьшает тревогу. Морфин водится в малых (1-3 мг в/в) дозах, с интервалами 5-10 мин до эффекта, но не более 15-20 мг (в 1 мл 1% морфина содержится 10 мг)

4. Нитраты (нитроглицерин, нитропруссид натрия)

5. Методика в/в введения: Нитроглицерин в количестве 50 или 100 мг разводят в 250 мл 5%-й глюкозы или физиологического раствора и вводят вначале со скоростью 10-20 мкг/мин с повышением ее на 5-10 мкг/мин каждые 5-10 мин под контролем уровня АД до достижения желательного гемодинамического или клинического эффекта. При сочетании в/в нитроглицерина с добутамином (2 - 10 мкг/кг в мин) наблюдается значительное улучшение гемодинамики при снижении риска ишемического повреждения.

6. Гепарин в течение 5-7 дней

7. При ИМ с зубцом Q -тромболитическая терапия (фибринолизин, стрептокиназа - назначается в первые 6-8 час с момента появленклиники ИМ), кардиоселективные бета-адреноблокаторы

8. При ИМ без зубца Q - аспирин, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем)

Кардиогенный шок

• Рефлекторный (болевой)

• Аритмический (возможны любые нарушения ритма)

• Истинный (при поражении 40% кардиомиоцитов)

Принципы неотложной терапии:

1. Обезболивание (наркотическими анальгетиками)

2. Оксигенотерапия

3. Стабилизация АД в/в введением глюкокортикоидов и симапатомиметиков (мезатон, допамин, норадреналин). При выраженной сердечной недостаточности препаратами выбора являются добутрекс, амринон (не вызывают учащения ЧСС, увеличивают сократимость миокарда, повышают АД)

Методика инфузии:

В ампуле содержится 200 мг допамина. Содержимое разводят в 400 мл физ. раствора или 5% глюкозы. Такое разведение создает концентрацию 500 мкг/1 мл или 25 мкг/1 капля

• При скорости инфузии 2-4 мкг/кг/мин (метаболические дозы) -допамин воздействует на бета-1 адренорецепторы и дофаминовые рецепторы в почках, что приводит к увеличению сократительной способности миокарда и расширению почечных сосудов

• При скорости 4-10 мкг/кг/мин воздействует на бета-2-адренорецепторы, что приводит к повышению сердечного выброса без повышения ад и увеличения чсс.

• При скорости свыше 20 мкг/кг/мин воздействует на альфа-адренорецепторы, что приводит к повышению ад, увеличению чсс

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Различается 2 вида кризов и осложненный вариант их течения. Гипертонический криз первого типа развивается быстро, характеризуется резкой головной болью, нередко пульсирующего характера, появлением "тумана" перед глазами, общим беспокойством, чувством жара, дрожью, сердцебиением, колющей болью в области сердца. Систолическое АД повышается на 80-100 мм рт. ст., диастолическое на 30-50 мм рт. ст. Криз этого типа обычно продолжается до 2-3 часов и сравнительно легко купируется. Гипертонический криз второго типа развивается медленнее, при недостаточно эффективном лечении длится до нескольких дней. Характеризуется резчайшей головной болью, вялостью, тошнотой, рвотой, ухудщением зрения и слуха. Пульс нередко замедлен, АД очень высокое, особенно диастолическое (140-160 мм рт. ст и выше).Криз этого типа чаще осложняется нарушением мозгового кровообращения, инфарктом миокарда.

Неотложная терапия:

Сублингвально 1 табл. нифедипина (коринфар) или клофеллина

Техника регистрации ЭКГ

Наложение электродов: на внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней трети накладывают с помощью резиновых лент 4 пластинчатых электрода, а на грудь устанавливают грудные электроды при помощи груши-присоски. Для улучшения качества записи и уменьшения количества наводных токов следует обеспечить хороший контакт электродов с кожей. Для этого необходимо: предварительно обезжирить кожу спиртом; при значительной волосистости смочить места наложения электродов мыльным раствором; покрыть электроды слоем специальной токопроводящей пасты, которая позволяет максимально снизить межэлектродное сопротивление. Не следует применять марлевые прокладки, которые в процессе исследования быстро высыхают, что резко увеличивает электрическое сопротивление кожи.

Подключение проводов к электродам: к каждому электроду, установленному на конечностях или на поверхности грудной клетки, присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом.

Красный цвет - правая рука;

желтый цвет - левая рука;

зеленый цвет - левая нога;

черный цвет - правая нога.

При наличие 6-канального электрокардиографа: V1- красный, V2- желтый, V3- зеленый, V4- коричневый, V5- черный, V6- синий.

Стандартные отведения - это двухполюсные отведения. Эти электроды регистрируют разность потенциалов между двумя точками тела, расположенными во фронтальной плоскости. Техническая полярность отведения – это направление тока в данном отведении.

I отведение- правая рука → левая рука

II отведение- правая рука → левая нога

III отведение- левая рука → левая нога

Усиленные- однополюсные отведения, регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой устанавливают активный положительный электрод данного отведения, и средним потенциалом двух других конечностей – объединенный электрод.

аVR- усиленное отведение от правой руки,

aVL- усиленное отведение от левой руки,

aVF- усиленное отведение от левой ноги.

Грудные отведения- однополюсные отведения регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Последний образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей, объединенный потенциал которых близок к нулю.

V1- активный электрод расположен в четвертом межреберье по правому краю грудины,

V2- активный электрод расположен в четвертом межреберье по левому краю грудины,

V3- активный электрод расположен между V2 и V4,

V4- активный электрод расположен в пятом межреберье по левой среднеключичной линии,

V5- активный электрод расположен на той же горизонтали, что и V4, но по передней подмышечной линии,

V6- активный электрод расположен на той же горизонтали, что и V4, но по средней подмышечной линии.

Иногда регистрируют также ЭКГ в грудных отведениях V7- V9, при этом электроды располагают по той же горизонтали, что и V4- V6.

V7- по задней подмышечной линии,

V8- по лопаточной линии,

V9- по паравертебральной линии.

Подсчет ЧСС:

При скорости регистрации 25 мм /сек каждый мм соответствует 0,04 сек, поэтому 5 мм=0,2 сек, 10 мм =0,4 сек. ЧСС определяют по формуле:

300/кол-во 5-ти миллиметровых квадратиков между зубцами R.

А – ЧСС =100 уд./мин (300/3-100), Б – ЧСС=60 уд./мин (300/5=50)

Контрольные задания:

Причины возникновения острой сердечно-сосудистой недостаточности. Неотложная помощь. Коллапс. Клинические проявления. Интенсивная терапия. Кардиогенный шок. Причины, механизмы развития. Клинические проявления и диагностика. Реанимация и интенсивная терапия. Отек легких. Причины, механизм развития. Клиническая картина. Интенсивная терапия и реанимация. Гипертонический криз. Механизм развития. Клиническая картина. Интенсивная терапия и реанимация. Методика регистрации ЭКГ

Тема. СИНДРОМ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ И ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

После изучения темы студент должен:

• иметь представление об острой почечной и печеночной недостаточности, принципах диагностики и лечения;

• знать организацию сестринского процесса больным с острой почечной недостаточностью (ОПН) и острой печеночной недостаточностью, причины, клинические симптомы, методы инструментальной диагностики, принципы лечения, методы искусственного очищения организма (сорбционные, диализно-фильтрационные, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, ГБО);

• уметь выявлять признаки острой почечно-печеночной недостаточности (ОППН), оценить состояние пациента, проводить интенсивную терапию при различных проявлениях ОППН, осуществлять наблюдение и уход за больным с гепаторенальным синдромом.

Рекомендуемое содержание учебной информации

Эндотоксикоз — накопление токсичных метаболитов в высоких концентрациях в крови, лимфе, ЦСЖ. Концентрация маркеров эндотоксемии служит критерием оценки степеней эндотоксикоза, определяющим целесообразность подключения в комплекс ИТ эфферентных методов детоксикации и их виды. При эндотоксикозах страдают иммунная система, выделительная и детоксицирующая функция печени.

Эндотоксемия — совокупность показателей маркеров эндотоксикоза в крови. Идентифицировано более 300 маркеров, хотя в клинической практике определяют только 10—30.

Интоксикационный синдром — совокупность показателей эндотоксемии и клинических симптомов интоксикации (тахикардия, АД, ЧСС, ЧД, состояние ЦНС и др.).

Причины ОПН:

1. Преренальные

2. Ренальные

Стадии ОПН:

1. Начальная

2. Олигоанурическая

3. Полиурическая

Причины смерти при ОПН:

1. Гипергидратация

2. Гиперкалиемия

3. Метаболический ацидоз

4. Генерализаованная инфекция