Министерство образования и науки Российской Федерации

Муниципальное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Краснодарский муниципальный медицинский институт

высшего сестринского образования»

Учебно-методическое пособие

«Сестринское дело в реаниматологии»

шифр

(для студентов КММИВСО факультета «Сестринское дело» и менеджеров сестринского дела)

Краснодар, 2010

Составлено доцентами кафедры хирургии с курсом акушерства, гинекологии и онкологии КММИВСО к.м.н..доцентом Г.Г.Запрудиной и к.м.н. П.П.Бондаренко в соответствии с образовательным стандартом и программой по дисциплине СД в реаниматологии

Рецензенты:

д.м.н. профессор кафедры анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС КГМУ Ю.П.Малышев,

к.м.н. доцент факультета усовершенствования КММИВСО В.М.Новиков.

Рекомендовано к печати редакционно-издательским Советом Краснодарского муниципального института высшего сестринского образования (протокол N , 2009 г.) как учебно-методическое пособие по “ сестринскому делу в реаниматологии”

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ

Медицинская сестра с высшим образованием в скором времени станет опорным звеном системы здравоохранения страны. От ее знания и умения, профессионального отношения к делу во многом зависит слаженная работа многих служб и подразделений клиник, больниц и других лечебных учреждений стационарного и поликлинического типа.

В предлагаемом учебно-методическом пособии базовые знания по предмету «Сестринское дело в реаниматологии» изложены с учетом рекомендаций Европейского совета по реанимации. Рекомендовано не только для студентов, но и для менеджеров сестринского дела для освоения практических навыков работы и организации сестринского процесса в работе бригад скорой медицинской помощи, отделений хирургического профиля, отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.

.

Тема: РЕАНИМАТОЛОГИЯ И ЕЁ ЗАДАЧИ. ОСНАЩЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ ИИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (ОРИТ). ОСОБЕННОСТИ ЭКСПЛУАТАЦИИ ОБОРУДОВАНИЯ И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ. РЕЖИМ РАБОТЫ ОРИТ. ОРГАНИЗАЦИЯСЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В РЕАНИМАТОЛОГИИ

После изучения темы студент должен:

• иметь представление о целях и задачах реаниматологии, об устройстве и оснащении отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ);

• знать структуру и оснащение ОРИТ, документацию, функциональные обязанности старшей медицинской сестры, особенность организации сестринского процесса больным в ОРИТ;

• уметь организовать сестринский процесс больным в ОРИТ, определить потенциальные проблемы пациента и порядок их устранения, осуществить план сестринских вмешательств, проводить документирование наблюдения за больным, выявить степень достижения намеченных целей, корригировать план мероприятий ухода за больным, работать с различной аппаратурой, соблюдая технику безопасности.

Рекомендуемое содержание учебной информации

Реаниматология- это наука, изучающая механизмы процессов, происходящих при умирании (т.е развитии терминального состояния) и методы борьбы со смертью.

• « re » - вновь, повторение

• « anima » - жизнь, дыхание

• « logos »- наука, учение, изучать

Современные методы реанимации позволяют восстановить функционирование целостного организма, включая его психическую деятельность.

Интенсивная терапия - это комплекс методов временного искусственного замещения жизненно важных функций организма: искусственная вентиляция легких (ИВЛ), искусственное питание, искусственное очищение организма и др. Целесообразно начинать ее, не дожидаясь резкого угнетения жизненно важных функций.

Эффективность реанимационных мероприятий зависит: - от знания клинических дисциплин (терапии, хирургии, акушерства и др.); - умения управлять аппаратами, приборами; от оснащенности; - от своевременности оказания реанимационной помощи.

Реанимационные мероприятия:

• I группа

мероприятия, которые могут быть осуществлены на месте;

• II группа:

реанимационные мероприятия, которые оказываются в условиях медицинских учреждений.

Организация реаниматологической помощи:

• 1-я доврачебная реанимационная помощь (каждый человек)

• СМП (скорая медицинская помощь) - реанимационная бригада, специально оборудованная рацией, спец. наборами, лекарственными средствами.

Положение об отделении реанимации и интенсивной терапии больницы (Приложение к приказу Министерства здравоохранения СССР от 29 декабря 1975 г. N 1188)

I. Отделение реанимации и интенсивной терапии является структурным подразделением больницы, организуется по разрешению Министерства здравоохранения союзной республики в городах с населением от 500 тысяч человек и выше в составе крупных многопрофильных больниц (городская больница скорой медицинской помощи, городская, областная, краевая, республиканская больницы с числом не менее 800 коек в больнице, и такие же детские больницы с числом не менее 400 коек в больнице), где сосредоточена ургентная помощь. Число коек в отделении реанимации и интенсивной терапии не может быть более 20-25 коек. Отделение реанимации и интенсивной терапии больницы является центром для оказания реанимационной помощи прикрепленному населению.

II. Основными задачами отделения являются: - осуществление комплекса мероприятий по реанимации и интенсивной терапии лицам с расстройством функций жизненно важных органов до стабилизации их деятельности, поступающим из отделений больницы и доставленных скорой медицинской помощью; - повышение уровня теоретических знаний и обучение медицинского персонала лечебно - профилактических учреждений и, в первую очередь, специализированных бригад службы скорой медицинской помощи, а также обучение различных групп населения практическим навыкам по реанимации.

III. В соответствии с основными задачами отделения его персонал:

1. Осуществляет отбор больных, подлежащих госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии;

2. Проводит по показаниям реанимацию и интенсивную терапию в отделении реанимации и интенсивной терапии с привлечением, при необходимости, врача соответствующей специальности для определения схемы лечения основного заболевания, вызвавшего необходимость в реанимации и интенсивной терапии. Заведующие профильными отделениями обязаны обеспечить участие квалифицированных врачей своих отделений в лечении больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии и обеспечить немедленный прием больных, переводимых из отделения реанимации для дальнейшего наблюдения или лечения;

3. Консультирует врачей других отделений по вопросам практической реанимации и интенсивной терапии;

4. Проводит занятия с медицинским персоналом по основам реанимации, в т.ч. с учетом особенностей детского возраста;

5. Проводит практические конференции по реанимации и интенсивной терапии.

IV. В отделение реанимации и интенсивной терапии подлежат госпитализации больные с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно - сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок, кардиогенный шок и др.), с острыми расстройствами дыхания, другими острыми расстройствами функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов и др.), острыми нарушениями обменных процессов и др., больные в восстановительном периоде после агонии и клинической смерти, после оперативных вмешательств, повлекших за собой нарушения функции жизненно важных органов или при реальной угрозе их развития, тяжелые отравления (при невозможности госпитализации в соответствующие центры).

V. Перевод больного для наблюдения или дальнейшего лечения в профильное отделение обязателен после устойчивого восстановления гемодинамики, спонтанного дыхания и коррекции метаболических нарушений. Выписка из отделения реанимации в связи с выздоровлением больного должна рассматриваться как неправильная организация работы отделения.

VI. Отделение должно иметь специальные помещения для реанимации, для проведения интенсивной терапии, помещения для детей раннего возраста и для изоляции больных с различными инфекционными заболеваниями, оснащенные необходимой диагностической и лечебной аппаратурой, в том числе для искусственного поддержания и контроля основных функций организма, экспресс - лабораторию, обеспечивающую круглосуточные лабораторные исследования важнейших жизненных функций организма как при проведении реанимации, интенсивной терапии, так и общего обезболивания в операционной. Кроме того, отделение использует лаборатории, рентгеновский и другие лечебно - вспомогательные и лечебно - диагностические кабинеты (отделения) больницы.

VII. Отделение должно быть обеспечено медикаментами, трансфузионными средами в количествах, необходимых для полноценного проведения реанимации и интенсивной терапии.

VIII. В связи с тем, что в отделении проводится только реанимация и интенсивная терапия остро возникших состояний, а причинное лечение наряду с реанимацией и интенсивной терапией должно проводиться врачами соответствующих отделений, койки отделения реанимации не входят в число сметных коек больницы.

IX. Штаты отделения устанавливаются в соответствии с действующими штатными нормативами для отделений реанимации и интенсивной терапии больниц.

X. Отделение может быть базой медицинского института, института усовершенствования врачей, научно - исследовательского института и медицинского училища.

XI. Отделение возглавляется заведующим, назначаемым и увольняемым в установленном порядке. Он руководит отделением на основе единоначалия и непосредственно подчиняется главному врачу больницы и его заместителю по медицинской части.

Штатные нормативы медицинского персонала отделений реанимации и интенсивной терапии в составе больниц, расположенных в городах с населением не менее 500 тысяч человек

Врачебный персонал

1. Должности врачей анестезиологов - реаниматологов устанавливаются из расчета 1 круглосуточный пост на 6 коек.

2. Должности врачей - лаборантов устанавливаются из pасчета 1 круглосуточный пост на отделение.

3. Должность заведующего отделением устанавливается в каждом отделении. Средний медицинский персонал

4. Должности палатных медицинских сестер устанавливаются из расчета 1 круглосуточный пост на 3 койки.

5. Должности лаборантов со средним образованием устанавливаются из расчета 1 круглосуточный пост на отделение и дополнительно 2 должности.

6. Должность старшей медицинской сестры устанавливается соответственно должности заведующего отделением. Младший медицинский персонал

7. Должности младших медицинских сестер по уходу за больными устанавливаются из расчета 1 круглосуточный пост на 6 коек. 

8. Должность сестры - хозяйки устанавливается соответственно должности заведующего отделением.

Нормативная база

1. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы "Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров». 2.1.3.1375-03" утв. 06.06.2003

2. Приказ МЗ СССР №720 «Об улучшении медицинской помощи

больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении

мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией» от 31 июля

1978

3. Приказ МЗ РФ №600 «О штатных нормативах медицинского

персонала» от 06.06.1979 г.

4. Приказ МЗ СССР №841 «О дальнейшем совершенствовании

анестезиологической – реанимационной помощи населению» от

11.06.86 г.

5. Указание МЗ СССР №1339-у «Об учете и регистрации

внутрибольничных инфекций» от 12 декабря 1988 года

6. Приказ МЗ РФ N 624 от 30 декабря 2003 «О мерах по дальнейшему

совершенствованию реанимационной помощи детям в Российской

Федерации»

7. Пособие по проектированию учреждений здравоохранения СНиП

2.08.02-83 раздел II стационары (рекомендации по проектированию

отделений реанимации и интенсивной терапии)

8. Методические указания по эпидемиологическому надзору за

внутрибольничными инфекциями №28-6/34, утв. МЗ СССР от

02.09.1987 г.

Функциональные обязанности м/с ОРИТ

• Подготовить к работе аппараты ИВЛ, контрольно-диагностическую аппаратуру, электроотсос и другое специ­альное оборудование и следить за их исправностью;

• Подготовить рабочее место (стол с набором лекар­ственных средств, антисептиков (спирт, йод) и принадлежностей для обеспечения проходимости дыхательных путей и ИВЛ или ВИВЛ (ларингоскоп, прямые и изогнутые клинки, маски и воздуховоды различных размеров, набор эндотрахеальных тру­бок и проводников для них, распылитель местного анестетика, роторасширитель, языкодержатель), аппаратуру для мониторинга основных систем жизнеобеспечения больных ( прибор манометрический мембранный, фонендоскоп, пульсоксиметр, желудочный зонд и т.д);стойки для инфузионной системы; электродефибриллятор, портативный электрокардиограф.

• Ведение карт наблюдения за состоянием больных (в карте через каждый час , а при необходимости чаще, в соответствии с обозначенными в ней графами регистрируются величины показателей гемодинамики. дыхания и газообмена. Режим и параметры вентиляции, вводимые медикаменты и инфузионно-трансфузионныесредства, проводимые манипуляции.В конце суток подсчи­тывают и регистрируют количество введенных медикаментозных и инфузионно-трансфузионных средств, объем диуреза, потерь по дренажам и т.д.)

Техника безопасности при работе с баллонами со сжатыми газами

1. Перевозку баллонов со сжатыми газами производят только на рессорном транспорте. Все баллоны укладывают вентилями в одну сторону с прокладками между ними и укрывают от Действия солнечных лучей.

2. Погрузку на транспорт и разгрузку баллонов должны про­изводить не менее двух человек. Нельзя допускать падения бал­лонов, сильных толчков или ударов о какие-либо предметы. Во время перевозки и хранения баллоны должны быть снабжены колпаками.

3. Перемещение баллонов в помещении следует производить только при помощи специальных носилок или тележек и под Руководством лица, ответственного за правильное использование баллонов с газами.

4. Баллоны хранят в специально отведенном для этой цели Помещении в вертикальном положении, установленными в спе­циальные гнезда с хомутиками на расстоянии не менее 1 м от радиаторов или других отопительных приборов. Хранение в одном Помещении баллонов с кислородом и горючими газами запре­щается.

5. Установка баллонов должна исключать их падение. Баллоны емкостью 40 л крепят в вертикальном положении с помощью окоб и хомутов.

6. Кислородные баллоны должны быть установлены вне зда­ния. Подача кислорода производится централизованно кисло­родными станциями. Она может производиться также от отдель­ных баллонов, установленных в металлических шкафах у наруж­ной стены здания. Число баллонов в шкафу не должно превышать 10 штук. Шкафы должны иметь отверстия для проветривания.

7. В целях предотвращения взрыва кислорода нельзя касаться баллонов масляными руками, смазывать маслами, жирами вен­тили и редукторы баллонов, класть на них промасленные пред­меты, работать в промасленной одежде.

Порядок эксплуатации баллонов.

1. Произвести продувку штуцера баллона для удаления пос­торонних частиц. Продувку осуществляют кратковременным, плавным открытием вентиля на пол-оборота. Вентиль баллона открывают специальным ключом. При открытии вентиля нельзя находиться напротив штуцера баллона. 2. Проверить наличие в накидной гайке фибровой прокладки, присоединить редуктор. Фибровые прокладки должны быть за­водского изготовления, обезжирены. Запрещается использовать прокладки из других материалов. Не разрешается заменять труб­ки, штуцера, накидные гайки и другие детали, соприкасающиеся со сжатым кислородом, стальными, так как сталь быстро коррозирует, а также может дать искру при случайном ударе, на­пример, при подтягивании стальных частей ключом.

3. После присоединения редуктора к баллону плавно открыть вентиль баллона.

4. Установить необходимое рабочее давление, проверить гер­метичность соединений. В случае негерметичности закрыть вен­тиль, сбросить давление и подтянуть соединения в местах утечки кислорода. Обнаружение утечки газа производят с помощью водо-мыльного раствора. Устранение утечки газа под давлением запрещается.

5. В темное время суток работы следует выполнять только при хорошем электрическом освещении.

6. Запрещается производить зачехление баллонов материей.

Контрольные задания:

Определение реаниматологии. Основные задачи службы реаниматологии. Определение реанимации и интенсивной терапии. Структура службы реаниматологии.

Мониторы для контроля и регистрации жизненно важных функций. Дефибрилляторы, кислородные ингаляторы, респираторы, приспособления для проведения спонтанного дыхания с сопротивлением на выдохе, система аспирации, отсосы. Передвижной рентгеновский аппарат. Эндоскопические приборы, наборы эндотрахеальных и трахеостомических трубок.

Необходимый хирургический инструментарий, наборы для венепункций, венесекций, системы для переливания крови и различных растворов.

Особенности эксплуатации оборудования ОРИТ. Техника безопасности при работе с электроаппаратурой, газовыми баллонами. Санитарно-эпидемиологический режим ОРИТ. Зоны ОРИТ. Виды уборок помещений ОРИТ. Дезинфекция и стерилизация аппаратуры, используемой в ОРИТ.

Особенности организации сестринского процесса. Основные характеристики сестринского процесса. Сбор, оценка и взаимосвязь информации о пациенте. Постановка сестринского диагноза (определение существующих и потенциальных проблем пациента). Планирование сестринской помощи. Осуществление плана сестринских вмешательств. Оценка сестринского вмешательства (выявление степени достижения намеченных целей и корректировка плана мероприятий).

Тема: МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИИ

После изучения темы студент должен:

- иметь представление о механизме боли, механизме действия местных анестетиков, видах местной анестезии, показаниях к местной анестезии, осложнениях проведения местной анестезии.

- знать виды местной анестезии, препараты для местной анестезии, историю вопроса о применении местной анестезии, методику проведения инфильтрационной анестезии. Осложнения местной анестезии, их профилактику и лечение.

- уметь подготовить больного к местной анестезии, выбрать и поставить больному премедикацию, скомплектовать набор для местной анестезии, оказать первую помощь при осложнениях местной анестезии.

Рекомендуемое содержание учебной информации

 

Общеизвестно, что продолжительная болевая стимуляция приводит к таким изменениям в нервной системе, которые изменяют “нормальный”, “физиологический” ответ на болевой раздражитель. В связи с этим было предложено классифицировать боль, исходя из двух ее основных категорий, по принципу: боль “физиологическая” и боль “патофизиологическая”, или “клиническая” . Процессы, лежащие в основе “физиологического” ответа на болевые раздражители, достаточно сильно отличаются от “патофизиологических” ответов, которые возникают в клинических условиях. 

Физиологическая боль представляет собой ситуацию, когда болевой стимул активирует периферические ноцицепторы, которые затем передают информацию по проводящим путям, пока она не попадет в головной мозг и не будет расценена как потенциально опасный раздражитель. Хирургическая агрессия приводит к двухфазной болевой стимуляции, что необходимо учитывать при борьбе с болью. Во-первых, во время операции возникает травма тканей, а, следовательно, генерируется большое количество болевых входящих ноцицептивных импульсов. Во-вторых, после операции воспаление поврежденных тканей также приводит к возникновению входящих болевых импульсов. Оба этих процесса, которые происходят во время операции и после нее, приводят к сенситизации путей проведения боли. Это происходит как на периферическом уровне, где сопровождается снижением порога чувствительности ноцицепторов, так и на центральном уровне, где приводит к увеличению возбудимости спинальных нейронов, участвующих в проведении болевых импульсов. Необходимо отметить, что боль у людей неизменно приводит к более или менее выраженным страданиям. Ноцицепция, невропатия, физиологические факторы или факторы окружающей среды могут каждый по себе или в комбинации привести к боли. Однако ноцицепция не является болью. Вот определение боли, рекомендуемое Международной ассоциацией по изучению боли: “ Боль- это неприятное чувственное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или потенциальным разрушением ткани”. 

 Периферическая сенситизация 

  Существует несколько различных типов стимулов, которые могут привести к активации периферического ноцицептивного пути, результатом чего явится возникновение ощущения боли. В нормальных условиях термальные, механические и химические раздражители активируют ноцицепторы с высоким порогом возбудимости, которые сигнализируют об этих раздражителях в дорзальный рог спинного мозга. Однако в клинических условиях перечисленные болевые раздражители травматичны и длительны по времени и связаны с разрушением ткани. Разрушение ткани приводит к воспалительному ответу, что приводит к сенситизации и боли. 

Частью воспалительного ответа является выход внутриклеточного содержимого из разрушенных клеток и клеток, вовлеченных в воспалительный процесс, таких как макрофаги и лимфоциты. Ноцицептивная стимуляция приводит также к неврогенному воспалительному ответу. Это приводит к вазодилатации и выходу белков плазмы в интерстиций, а также к выходу химических медиаторов из клеток, охваченных воспалением. Все эти факторы приводят к выходу целого “коктейля” воспалительных медиаторов, таких как калий, серотонин, брадикинин, субстанция Р, гистамин и продуктов циклооксигеназного и липоксигеназного путей метаболизма арахидоновой кислоты. Эти вещества затем и сенситизируют ноцицепторы с высоким порогом возбудимости. После возникновения состояния сенситизации стимулы низкой интенсивности, которые в обычных условиях не вызвали бы боли, начинают восприниматься как болевые. Эта цепь событий, которая возникает после разрушения ткани, и называется периферической сенситизацией. Это состояние характеризуется усиленным ответом на термические раздражители на месте тканевой деструкции. Если возникает желание уменьшить феномен периферической сенситизации, тогда все внимание необходимо приложить к предупреждению или к уменьшению активности химических медиаторов, входящих в состав воспалительного “коктейля”. Именно эта причина оправдывает введение нестероидных противовоспалительных средств, общепринятых опиоидов, местных анестетиков (традиционных и длительного действия) и т.д. 

Воспаление оказывает и другой очень важный эффект на периферические нервы. Было доказано, что существует такой вид немиелинизированных первичных афферентных волокон, которые в нормальных условиях не реагируют на сильные механические и термические стимулы. Однако при воспалении, которое ведет к химической сеснситизации, они становятся чувствительными к этим стимулам и бурно реагируют даже на обычные ординарные раздражители. Это является следствием изменений в рецепторных полях. Свойства таких рецепторов все еще до конца не охарактеризованы, но они уже были найдены в самых разных тканях и названы “молчащими” ноцицепторами. 

Воспалительный ответ является составной частью более комплексного “ответа на повреждение”, который часто является причиной замедленного выздоровления пациентов после хирургического вмешательства. Таким образом, феномен сенситизации при повреждениях становится стратегией борьбы с болью. Клинические исследования сейчас уже подтверждают, что такая стратегия может значительно уменьшить катаболические реакции в послеоперационном периоде и позволяет выписать пациента из больницы в более ранние сроки. 

  Первичные афферентные волокна 

  Боль проводится от периферии до переключающих нейронов спинного мозга по первичным афферентным ноцицепторным волокнам. Они включают в себя более быстропроводящие миелинизированные Ad- волокна и медленнопроводящие немиелинизированные С- волокна Традиционный подход к предупреждению боли заключался в недопущении проникновения болевых импульсов в головной мозг путем “переризания” нервов как на периферическом, так и на центральном уровнях. Недавно проведенные исследования показали, что разрезание или повреждение периферического нерва, например во время операции, приводит к возникновению большого количества физиологических, морфологических и биохимических изменений. Эти изменения включают в себя ненормальную активность нерва, которая исходит из периферических отделов первичных афферентных волокон или из ганглиев задних корешков спинного мозга. 

Симпатическая нервная система 

  Симпатическая нервная система также играет важную роль в возникновении и поддержании состояний, сопровождающихся хронической болью Повреждение нерва и даже минимальная травма может привести к нарушению активности симпатической нервной системы, что потом приводит к длительному состоянию, которое носит название “боль, поддерживаемая симпатической нервной системой”. Это связано с особенностями симпатической дисфункции, включающими в себя вазомоторные изменения и изменения в потоотделении, нарушения роста волос и ногтей, остеопороз и сенсорные симптомы спонтанной жгучей боли, гипералгезию и аллодинию.Такие изменения вызваны несколькими механизмами. Среди них- “перекресты” между симпатическими эфферентными и ноцицептивными афферентными волокнами, активация адренергических рецепторов на сенсорных нейронах и сенситизация ноцицептивных афферентных волокон. 

Спинальные механизмы 

Центральная сенситизация 

После травмы тканей также отмечается усиленный ответ на нормальные безвредные механические раздражители, возникает зона вторичной гипералгезии в поврежденной ткани, окружающей непосредственное место повреждения. Как полагают, эти изменения являются результатом процессов, которые происходят в заднем роге спинного мозга после повреждения тканей. Этот феномен носит название центральной сенситизации

Центральная сенситизация приводит и к некоторым другим изменениям в заднем роге. Во-первых, отмечается расширение размеров обслуживаемого рецепторного поля таким образом, что спинальный нейрон начинает отвечать на ноцицептивные стимулы, которые в обычных условиях находились бы вне зоны его компетенции. Во-вторых, наблюдается увеличение интенсивности и продолжительности ответа на раздражители, превышающие по силе пороговые величины. И, наконец, отмечается снижение порога возбудимости, что приводит к тому, что раздражители, которые в нормальных условиях не воспринимаются как болевые, активируют нейроны, проводящие обычно ноцицептивную информацию. Эти изменения могут быть важными как при состояниях, сопровождающихся острой болью, например при послеоперационной боли, так и при случаях, когда возникает боль хроническая. Указанные изменения проявляются гипералгезией, увеличением размера зоны чувствительности вокруг раны или места повреждения. 

Повреждение нерва также приводит к изменениям в заднем роге. Было продемонстрировано, что после повреждения периферического нерва окончания миелинизированных афферентных волокон начинают пускать ростки по направлению к соседствующим отделам заднего корешка. Это означает, что нервы, которые обычно не проводят болевые импульсы, начинают расти к более поверхностно расположенным отделам заднего корешка, который в нормальных условиях работает в качестве структуры на пути проведения боли. Если произойдет функциональный контакт между окончаниями волокон, которые в нормальных условиях проводят неболевую информацию, и нейронами, которые в нормальных условиях получают входящую ноцицептивную информацию, то реализуется тот механизм, который и обусловливает появление боли и гиперчувствительности в ответ на легкое прикосновение, как это и наблюдается после повреждения нерва.  

  Существует большое количество разнообразных анальгетиков, в т.ч. и неопиатных, которые позволяют обеспечить комфортное пробуждение и отличное самочувствие у прооперированных пациентов и могут быть с успехом использованы для борьбы с острой и хронической болью. К этим препаратам относятся альфа-2 адренергические средства, такие как клонидин; нестероидные противовоспалительные препараты.

Методы анестезии

• Местная - Терминальная анестезия (аппликационная)

Инфильтрационная анестезия

• Проводниковая

• Спинномозговая

• Эпидуральная

Местные анестетики

1. Сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами:

• кокаин

• дикаин

• новокаин

2. Амиды ксилидинового ряда:

• лидокаин(ксилокаин.ксикаин)

• тримекаин

• пиромекаин

• маркаин (бупивакаин)

Основные принципы инфильтрационной анестезии (по А.В.Вишневскому)

• Низкие концентрации растворов

• Метод тугого инфильтрата

• Послойность

• Учет строения фасциальных футляров

• Принцип гидравлической препаровки тканей

Уровни пункции при эпидуральной анестезии:

ThП—ThIV Грудная клетка (сердце, легкие) ThIV—ThVП Желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа ThVП—ThIХ Тощая и подвздошная кишка ThVШ—ThХ Слепая и восходящий отдел толстой кишки ThХ—ThХП Нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка L_II—L_V Прямая кишка, промежность ThХ-LI Матка, почки, мочеточники L_II—LIV Предстательная железа, мочевой пузырь L_II—L_V Нижние конечности

Осложнения спинальной анестезии:

• Гипотензия

• Угнетение дыхания ( особенно при применении наркотических аналгетиков)

• Травма спинного мозга или его корешков

• Головная боль

• Нарушения зрения и слуха

• Развитие глухоты

• Асептический менингит

• Адгезивный арахноидит

Осложнения эпидуральной анестезии:

• Перфорация твёрдой мозговой оболочки

• Артериальная гипотония

• Тотальный спинальный блок

• Кровоизлияние и развитие гематомы

• Аллергические реакции

• Гнойный эпидурит

• Общетоксическое действие препаратов, которые использовались для проведения регионального обезболивания (кожный зуд, тошнота, рвота)

• Транзиторное расстройство мочеиспускания

Новокаиновые блокады:

• Вагосимпатическая

• Межреберная

• Паравертебральная

• Паранефральная

• Тазовая (по Школьникову-Селиванову)

• Блокада корня брыжейки

• Блокада круглой связки печени

Общие правила выполнения блокад:

• Аллергологический анамнез

• Обычно 0,25% р-р новокаина

• Специальные иглы длиной 10-20 см

• Шприц 10-20 мл

• Продвижение иглы постепенно, предпосылая струю новокаина

• Периодически потягивают поршень для контроля повреждения сосудов

• Транспортировка на каталке

Контрольные задания:

Механизм боли. История вопроса применения местной анестезии. Вклад школы А.А.Вишневского в развитие учения о местной анестезии. Показания к проведению местной анестезии. Виды местной анестезии: терминальная, проводниковая, региональная. Инфильтрационная методика местной анестезии Препараты для местной анестезии. Аллергические реакции на местные анестетики. Профилактика, лечение. Спинальная и перидуральная анестезия. Показания, методика проведения. Опасности, осложнения.

Тема: ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИИ

После изучения темы студент должен:

• иметь представление о видах наркоза: ингаляционный, неингаляционный, клинической картине наркоза, опасностях и осложнениях при проведении общего обезболивания, степенях операционно-анестезиологического риска;

• знать виды наркоза, клиническую картину наркоза, препараты для проведения наркоза, вводный и базисный наркоз, осложнения наркоза, их профилактику и лечение.

• уметь подготовить больного к наркозу, выбрать и поставить больному премедикацию, при необходимости промыть желудок, скомплектовать набор инструментов для интубации трахеи, скомплектовать рабочий стол сестры-анестезистки, пунктировать периферические вены, катетеризировать мочевой пузырь, подготовить больного к наркозу, проводить мониторинг основных функций организма у больного в состоянии наркоза.

Рекомендуемое содержание учебной информации

Классификация общей анестезии (наркоза)

• Ингаляционный

- масочный

- эндотрахеальный

• Неингаляционный

- внутривенный

- в/мышечный

- ректальный

Общая анестезия ингаляционными анестетиками

Ингаляционная анестезия масочным методом (эфир, фторотан, закись азота, азеотропная смесь, метоксифлюран, трилен) показана при малотравматичных операциях, не требующих релаксации мышц и ИВЛ, при кратковременных диагностических лечебных процедурах.

Ингаляционная анестезия эндотрахеальным и эндобронхиальным методом с ИВЛ применяется при всех крупных оперативных вмешательствах, сопровождающихся нарушением внешнего дыхания, кровообращения и требующих регуляции жизненно важных функций организма.

Требования,

предъявляемые к “идеальному” средству для неингаляционного наркоза:

• быстрота наступления медикаментозного сна, без психомоторного возбуждения;

• достаточный анальгетический эффект;

• отсутствие неблагоприятных влияний на функцию дыхания и кровообращения, гомеостаза;

• быстрота выхода с минимальным угне-тением сознания в посленаркозном пери-оде.

Основные достоинства

тотального неингаляционного (внутривенного) наркоза:

• незаметное для больного, но достаточно быстрое введение в наркоз с максимальным устранением психотравмы;

• отсутствие раздражения слизистой дыхательных путей;

• минимальное влияние на паренхиматозные органы;

• редкость тошноты и рвоты;

• амнезия периода введения в анестезию;

• техническая простота оснащения.

Принципиальные недостатки неингаляционного наркоза:

• нередко низкая управляемость наркоза и невозможность прекратить её, как только исчезает необходимость;

• отсутствие у многих внутривенных наркотиков способности блокировать неблагоприятные рефлекторные реакции на хирургическую травму;

• склонность некоторых анестетиков к кумуляции;

• отчетливая судорожная активность для ряда наркотиков;

• посленаркозная депрессия сознания.

Основные компоненты комбинированного эндотрахеального

наркоза с мышечными релаксантами и ИВЛ

• Выключение больного из операционной (гипнотический эффект)

• Обезболивание (анальгезия)

• Миорелаксация

• Нейровегетативная защита

• Управление основными системами жизнеобеспечения

Этапы комбинированного эндотрахеального наркоза

с мышечными релаксантами и ИВЛ

• Премедекация

• Вводный наркоз

• Миоплегия (мышечная релаксация)

• Поддерживающий (основной, базисный) наркоз

• Выход из наркоза (восстановление сознания и самостоятельного дыхания)

Компоненты премедекации

• седация (морфин, промедол);

• потенцирование действия общих анестетиков (транквилизаторы, наркотические анальгетики);

• нейровегетативная блокада и торможение нежелательных рефлекторных реакций (бензодиазепины, дроперидол, холинолитики — атропин, метацин);

• профилактика аллергических реакций (антигистаминные препараты).

Вводный наркоз

Препараты выбора (моно- или в комбинации):

• Барбитураты;

• Гомк;

• Калипсол;

• Бензодиазепины;

• Пропофол и др.

Миорелаксанты (для миоплегии):

• Деполяризующие (дитилин, листенон, миорелаксин);

• Антидеполяризующие (ардуан, тракриум,).

Поддерживающий наркоз

• Нейролептаналгезия (НЛА);

• Атаралгезия;

• Тотальная внутривенная анестезия (ТВА);

• Многокомпонентная сбалансированная анестезия.

Нейролептаналгезия

• Для индукции используют дроперидол и фентанил;

• Миорелаксация препаратами деполяризующего типа;

• Закись азота с кислородом 2:1;

• Анестезию поддерживают фракционным введением фентанила и дроперидола;

• Миоплегию (нейро-мышечный блок) поддерживают релаксантами недеполяризующего типа.

Атаралгезия

• Для индукции используют седуксен, фентанил, дипидолор;

• Миорелаксация деполяризующими релаксантами;

• Анестезию поддерживают дробным введением наркотических анальгетиков каждые 30 мин; и диазепама каждые 60 мин;

• Миоплегию поддерживают недеполяризующими релаксантами.

Тотальная внутривенная анестезия

• Анестезию начинают с внутривенного введения седуксена, дроперидола, фентанила и калипсола (кетамина) или дипривана (пропофола)

• Анестезию поддерживают дробным введением фентанила, калипсола или дипривана каждые 15—20 мин.

Осложнения общей анестезии

Под осложнением понимают потерю управляемости анестезии, создающую непосредственную или потенциальную угрозу жизни больного. Осложнения могут возникнуть на любом этапе, наибольшее число их встречается во время введения в анестезию или сразу после индукции.