95. Гнойный плеврит, перикардит. Клинические проявления, диагностика, принципы лечения.

• Клиническая картина. Опре­де­ляют уко­ро­че­ние пер­ку­тор­ного зву­ка, ис­чез­но­ве­ние ды­ха­тель­ных шумов, осла­б­лен­ное го­ло­со­вое дрожа­ние. Рентге­но­логи­че­ское ис­сле­до­ва­ниестоя выяв­ля­ет ба­заль­ное за­тем­не­ние с го­ри­зон­таль­ным уров­нем при гни­лост­ной инфекции или брон­хо­плев­раль­ном свище — пиоп­невмо­то­ракс. По­крас­не­ние кожи на­блю­да­ет­ся только при про­рыве гнояиз по­ло­сти эмпи­емы под кожу. Общее со­сто­я­ние прогрес­сив­но ухуд­ша­ет­ся в ре­зульта­те воз­никшей гной­но-ре­з­ор­б­тив­ной ли­хо­рад­ки: сла­бость, по­те­ря аппе­ти­та, по­ху­да­ние, гек­ти­че­ская темпе­ра­ту­ра, ча­стый пульс, вы­со­кий лейкоци­тоз со сдвигом форму­лы вле­во, гипо-и дис­про­те­и­немия.

• Для диагностики используется подсчёт лейкограммы, рентгенография и компьютерная томография грудной клетки, ультразвуковое исследование.

Лечение. Под­бор ан­ти­био­ти­ков осуществ­ляют пу­тем ана­ли­за мо­к­ро­ты с окрас­кой по Граму. Реше­ние о дре­ни­ро­ва­нии плев­раль­ной по­ло­сти при­нима­ет­ся на ос­но­ве оцен­ки ви­да по­лу­чен­ной при плев­раль­ной пункции жид­ко­сти. На­ли­чие гноя служит импе­ра­тив­ным по­ка­за­ни­ем к дре­ни­ро­ва­нию. Большое значение имеет рациональная антибактериальная терапия. С целью повышения иммунобиологической реактивности применяют дробное переливание крови, плазмы, концентрированного альбумина и др. Из десенсибилизирующих средств назначают димедрол, дипразин, супрастин. необходимо организовать рациональное питание, тщательный уход, широко проводить аэротерапию. В период выздоровления применяют физиотерапевтические мероприятия (УВЧ-терапию, кварц), лечебную гимнастику.

Перикардит. На­чаль­ные симп­томы: не­домога­ние, по­выше­ние темпе­ра­ту­ры те­ла, за­гру­дин­ные или пре­кар­ди­аль­ные бо­ли, не­ред­ко свя­зан­ные с фа­за­ми ды­ха­ния, а иног­да напоми­нающие сте­но­кар­дию. Ча­сто выслу­ши­ва­ет­ся шум тре­ния пе­ри­кар­да раз­лич­ной ин­тен­сив­но­сти и рас­про­стра­нен­но­сти. На­коп­ле­ние экс­су­да­та сопро­вож­да­ет­ся ис­чез­но­ве­ни­ем пре­кар­ди­аль­ных бо­лей и шума тре­ния пе­ри­кар­да, по­яв­ле­ни­ем одыш­ки, ци­а­но­за, на­бу­ха­ни­ем шей­ных вен, осла­б­ле­ни­ем сер­деч­ного толч­ка, расши­ре­ни­ем сер­деч­ной тупо­сти. При кон­стрик­тив­ном (сдав­ли­вающем) пе­ри­кар­ди­те воз­ни­ка­ет мерца­тель­ная аритмия или трепе­та­ние пред­сер­дий; в на­ча­ле ди­а­сто­лывыслу­ши­ва­ет­ся гром­кий пе­ри­кард­тон. При быст­ром на­коп­ле­нии экс­су­да­та может раз­вить­ся тампо­на­да серд­ца с ци­а­но­зом, та­хи­кар­ди­ей, осла­б­ле­ни­ем пуль­са, му­чи­тель­ными при­ступами одыш­ки, иног­да с по­те­рей со­з­на­ния, быст­ро на­рас­тающим ве­ноз­ным за­сто­ем. Об­на­ружи­вают­ся вы­со­кое цен­траль­ное ве­ноз­ное дав­ле­ние, пор­таль­ная гипер­тен­зия, ас­цит, по­яв­ляют­ся пе­рифе­ри­че­ские оте­ки; ор­топ­ноэ, как пра­ви­ло, от­сут­ству­ет. Рас­про­стра­не­ние воспа­ли­тель­ного процес­са на тка­ни сре­до­с­те­ния и плев­ру ве­дет к ме­ди­а­сти­но пе­ри­кар­ди­ту или плев­ри­ту.

При рентге­но­логи­че­ском ис­сле­до­ва­нии об­на­ружи­ва­ет­ся уве­ли­че­ние по­пе­реч­ни­ка серд­ца и трапе­ци­е­вид­ная конфигу­рация сер­деч­ной те­ни с осла­б­ле­ни­ем пуль­сации сер­деч­ного кон­ту­ра. При дли­тель­ном те­че­нии пе­ри­кар­ди­та на­блю­да­ет­ся кальци­фи­кация пе­ри­кар­да (панцир­ное серд­це). На­деж­ным ме­то­дом выяв­ле­ния вы­по­та служит эх­о­кар­диография, для ди­аг­но­сти­ки ис­поль­зуют­ся та­кже ярем­ная фле­бография и фо­но­кар­диография.

Лечение При ал­лерги­че­ской или инфекци­он­но-ал­лерги­че­ской при­ро­де пе­ри­кар­ди­та при­ме­няют кор­ти­ко­с­те­ро­ид­ные препа­ра­ты и НПВС. При инфекци­он­ных и пио­ген­ных пе­ри­кар­ди­тах при­ме­няют ан­ти­био­ти­ки  При па­ра­зи­тар­ных пе­ри­кар­ди­тах на­зна­чают про­ти­во­па­ра­зи­тар­ные сред­ст­ва. В слу­чае угро­зы тампо­на­ды серд­ца про­из­во­дят ле­чеб­ную пункцию пе­ри­кар­да. При за­стой­ных яв­ле­ни­ях при­ме­няют мо­чегон­ные сред­ст­ва. Рез­кое по­выше­ние цен­траль­ного ве­ноз­ного дав­ле­ния яв­ля­ет­ся по­ка­за­ни­ем к кро­вопус­ка­нию(до 400 мл). Хи­рурги­че­ское ле­че­ние (пе­ри­кар­дэк­томия) при­ме­ня­ет­ся при кон­струк­тив­ном пе­ри­кар­ди­тев слу­чае зна­чи­тель­ного на­ру­ше­ния кро­во­об­раще­ния и при гной­ном пе­ри­кар­ди­те.