93. Перитонит. Классификация, этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика и принципы лечения.

Перитонит – острое воспаление брюшины – одно из наиболее тяжелых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной полости, имеющее клиническую картину самостоятельного заболевания и представляющее собой комплекс тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функционирования всех систем гомеостаза больного.

Классификация.

По клиническому течению: острый; хронический.

 По характеру инфицирования:

• первичный (инфицирование гематогенно или лимфогенно);

• вторичный (инфицирование вследствие травм и хирургических заболеваний брюшной полости^[1]):

  • инфекционно-воспалительный перитонит;

  • перфоративный перитонит;

  • травматический перитонит;

  • послеоперационный перитонит.

 По микробиологическим особенностям:

• микробный (бактериальный);

• асептический;

  • особые формы перитонита: канцероматозный; паразитарный; ревматоидный; гранулёматозный.

 По характеру экссудата: серозный; фибринозный; гнойный; геморрагический.

 По характеру поражения брюшины:

• по отграниченности: отграниченный перитонит, неотграниченный.

• по распространённости: местный; распространённый; общий (тотальный) 

Этиология, патогенез Из воз­бу­ди­те­лей: стафи­ло-, стреп­то­кок­ки,кишеч­ную па­лоч­ку, пневмо- и го­но­кок­ки и большую группу анаэ­ро­бов. Ос­нов­ные при­чи­ны пе­ри­то­ни­та: ост­рый де­струк­тив­ный аппен­дицит, про­бод­ная яз­ва же­луд­ка и две­на­дца­типерст­ной киш­ки, ост­рый де­струк­тив­ный хо­леци­стит, ди­вер­ти­ку­лит обо­доч­ной киш­ки, перфо­рация опу­хо­ли обо­доч­ной киш­ки, травма­ти­че­ские раз­ры­вы по­лых орга­нов при за­крытой тра­вме жи­во­та. Реже пе­ри­то­нит раз­ви­ва­ет­ся по­с­ле опе­ра­тив­ных вмеша­тельств.

Патогенез Про­ис­хо­дит транс­су­дации жид­ко­сти в брюш­ную по­лость. Ес­ли ток­си­ны и ми­к­ро­бы рас­про­стра­няют­ся по всей брюш­ной по­ло­сти, воз­ни­ка­ет диффуз­ный пе­ри­то­нит. При прогрес­си­ро­ва­нии пе­ри­то­нитможет пе­рейти в пол­ную кишеч­ную не­про­хо­димость.

Кли­ни­ка. рефлек­тор­ную, ток­си­че­скую и терми­наль­ную ста­дии. В терми­наль­ной ста­дии отме­ча­ет­ся лицо Гиппо­кра­та, су­хой (как щет­ка) об­ложен­ный язык. Жи­вот вз­дут, напряжен и бо­лез­нен во всех от­де­лах, по­ложи­тель­ны симп­томы раз­драже­ния брюши­ны, пе­ри­стальти­ка от­сут­ству­ет. Ха­рак­тер­ны та­хи­кар­дия, не­ста­биль­ное АД, олигу­рия. В ана­ли­зе кро­ви — вы­со­кий лейкоци­тоз, сдвиг Форму­лы вле­во. При био­хи­ми­че­ском ис­сле­до­ва­нии — по­выше­ние би­ли­ру­би­на, кре­а­ти­ни­на, мо­че­ви­ны (пе­че­ноч­но-по­чеч­ная не­до­ста­точ­ность).

Рентге­но­логи­че­ские при­з­на­ки: сво­бод­ный газ под купо­лом диафраг­мы (перфо­рация по­лого орга­на), газ в ана­томи­че­ски не со­держащих га­за струк­ту­рах. Для ди­аг­но­сти­ки отгра­ни­чен­ного пе­ри­то­ни­та-аб­сцес­са ис­поль­зуют ультра­зву­ко­вое ис­сле­до­ва­ние.

Методы лечения:

а. Хирургические  Лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита.  Интра- и послеоперационная санация брюшной полости.  Декомпрессия тонкой кишки.

б. Общие  Массивная антибиотикотерапия направленного действия.  Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза.  Стимуляция детоксикационных систем организма методами экстракорпоральной гемокоррекции.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА.

Всегда производится катетеризация подключичной вены. и катетеризация мочевого пузыря.

ПОДГОТОВКА ЖКТ. Обязательно опорожнение желудка с помощью зонда.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. многокомпонентная анестезия с применением ИВЛ.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Операция состоит из семи последовательно выполняемых этапов.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ

1. Оперативный доступ.

2. Новокаиновая блокада рефлексогенных зон.

3. Устранение или надёжная изоляция источника перитонита.

4. Санация брюшной полости.

5. Декомпрессия кишечника.

6. Дренирование брюшной полости.

7. Ушивание лапаротомной раны.