90. Остеомиелиты. Классификация, клинические проявления, диагностика

Классификация остеомиелита включает в себя несколько позиций.

1. По этиологии. Остеомиелиты делятся на неспецифические, вызываемые гноеродной микрофлорой, и специфические (туберкулезные, сифилитические, паразитарные).

2. По путям проникновения в кость. Различают гематогенный, Не гематогенный, при переходе воспаления с мягких тканей или органов на кость (переходный).

3. По клиническому течению. Выделяют острый, хронический, первично-хронический остеомиелиты.

4. По тяжести течения. Определяют местную (легкую) форму, септико - пиемическую (тяжелую) форму, токсическую (адинамическую - молниеносную) форму.

Тяжелые формы остеомиелита развиваются на фоне сниженной резистентности и иммунодефицита. Маски протекают ярко, которые прикрывают слабо выраженные местные проявления остеомиелита. Клинически развиваются тяжелая форма сепсиса и синдром интоксикации. Больные погибают в течение первых 2-3 суток.

Очень редко могут отмечаться бурные проявления местного процесса: резкие боли, ограничение подвижности, быстрое нарастание отека и гиперемии, боль при пальпации, местное повышение температуры. Может происходить прорыв гноя в суставы с развитием остеоартрита.

Молниеносные формы остеомиелита протекают в виде бактериального шока. Местные проявления не развиваются, т.к. больные гибнут в течение суток при явлениях маски менингита. Диагноз остеомиелита, как причины интоксикации и шока, установить невозможно, т.к. местные проявления не успевают развиться..

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

Наиболее доступным методом инструментального исследования является рентгенологический. При нем остеомиелит выявляется в виде симптомов: остопороз, периостит, поднадкостничный абсцесс, остеомиелитическая полость с наличием костных секвестров.

манометрия внутрикостного давления. В зоне метафиза кости производят пункцию иглой И.А. Кассирского с измерением водного давления. наиболее раннюю и достоверную информацию по выявлению деструктивных процессов в кости дает компьютерная томография. Может быть применена термография, радиометрия в режиме инфракрасного излучения, радиоизотопное сканирование, но эти методики не нашли широкого клинического применения в диагностике неотложных состояний.

91, Острый гематогенный остеомиелит: клинические проявления, диагностика и принципы лечения.

Возбудителем гематогенного остеомиелита является золотистый стафилококк, несколько реже — стрептококк, пневмококк и кишечная палочка. Для гематогенного остеомиелита характерна моноинфекция.

Общепринятыми являются 2 теории патогенеза гематогенного остеомиелита.

1. Эмболическая теория А.А. Боброва (1889) и Э.Лексера (1894), кровоснабжение костей происходит тремя системами сосудов: эпифизарными, метафизарными и диафизарными. При занесении гнойного эмбола из очага эндогенной инфекции, развиваются идеальные условия для формирования воспаления.

2. Аллергическая теория С.М. Дерижанова (1937). при хроническом воздействии инфекции развивается сенсибилизация и аллергическая ГЗТ с формированием в костном мозге холодных очагов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. у детей и подростков начинается как тяжелое общее инфекционное заболевание. Заболевание начинается с внезапного подъема температуры до 39-40°С, сильного озноба, сопровождается резким ухудшением общего самочувствия, иногда бредом. У детей младшего возраста нередко возникает обильная рвота. затем жалобы на сильные распирающие, усиливающиеся при движении, перекладывании, боли в соответствующей кости, однако ни припухлости, ни красноты в этой области в первые дни нет. Отсутствует болезненность и при пальпации. Лишь через 7-10 дней, когда гнойный процесс распространяется под надкостницу, начинает определяться более четкая болезненность и припухлость. Наблюдаются клинические симптомы, характерные для глубокой флегмоны. В дальнейшем гной может прорваться наружу с образование свища, после чего острые явления могут стихнуть.

Диагностика. Рентгенологический метод является основным в диагностике остеомиелита. при исследовании крупных суставов, кос­тей, области позвоночника, таза необхо­дима томография. При наличии свищей обязательной является фистулография.

В дифференциальной диагностике воспалительного процесса в кости и костной опухоли большое значение имеет наличие решающего признака остеомиелита — остеонекроза и секвест­ров. Их выявление требует выполнения томограммы. Характерным рентгенологическим признаком хронического остеомиелита является утолщение кости с образованием одной или нескольких полостей, в которых могут обнаруживаться секвестры. Костные полости, как правило, окружены значительной зоной склероза.

Лечение:

• Обязательная госпитализация

• Массивная антибактериальная терапия

• Симптоматическая терапия

Общее лечение

• антибиотикотерапия (внутримышечно цефалоспорин, линкомицин и др.) — начинают как можно раньше;

• мощная дезинтоксикация — с первых дней заболевания;

• иммуностимуляторы и витаминотерпия;

• гемосорбция.

• ГБО - гипербарическая оксигенация.

Местное лечение

• покой, иммобилизация конечности гипсовой лонгеткой;

• хирургическое лечение — на ранних стадиях, когда процесс не вышел за пределы кости, производят их трепанацию, в запущенных случаях производят вскрытие гнойника, открытую промывку, вплоть до удаления очага и свищей;

• физиотерапия (УВЧ, УФО, электрофорез).

92. Гнойные артриты и бурситы.

Этиология и патогенез. Причиной артрита может быть местная или общая инфекция, аллергия, аутоаллергия, травма и др. Факторами, способствующими развитию артритов, являются переохлаждение, длительная перегрузка сустава.

Острые гнойные артриты бывают первичными и вторичными. При первичных – инфицирование сустава связано с его ранением. При вторичном – возбудитель попадает в сустав при непосредственном контакте из соседних тканей ,при прорыве в сустав близко расположенных гнойных очагов, гематогенным и лимфогенным путём.

Клиника. Характерно острое начало заболевания, жалобы на острые интенсивные боли в суставе, ограничение подвижности в нём из-за выраженного болевого синдрома, повышение температуры тела, недомогание. Кожные покровы над суставом напряжены, конфигурация сустава изменяется. Конечность находится в вынужденном полусогнутом положении. При пальпации определяется болезненность, местная гипертермия. Функция поражённого сустава нарушена: уменьшается объём активной и пассивной подвижности в суставе, нарушается опорная функция нижней конечности. При распространении гнойного воспаления на окружающие сустав ткани, обнаруживаются симптомы, характерные для флегмоны. К общим клиническим симптомам относятся проявления общей гнойной интоксикации и основного заболевания (при специфических инфекционных артритах).

Лечение. Должно быть комплексным. Местное лечение проводится в объёме иммобилизации конечности гипсовой лонгетой, шиной и др. При наличии гнойного выпота проводятся периодические пункции сустава с эвакуацией гнойного экссудата и промыванием его полости растворами антисептиков. При остром гнойном артрите с тяжёлыми осложнениями (остеоартрит, панартрит и др.) необходимо внутриартериальное, лимфотропное и внутрикостное введение антибиотиков. При стихании гнойного процесса назначают физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру.

К оперативным вмешательствам прибегают при безуспешности консервативного лечения. При возникновении околосуставных флегмон производится их вскрытие и дренирование. К обширным хирургическим вмешательствам прибегают при осложнениях острого гнойного артрита.

Бурсит – воспалительное заболевание синовиальных сумок, сопровождающееся повышенным образованием и скоплением в их полостях экссудата.

Этиология и патогенез. Причиной возникновения острого бурсита чаще бывает травма (ушиб, ссадина, местные раны) и вторичное инфицирование синовиальной сумки гноеродными микробами. Хронический бурсит часто является следствием постоянного длительного механического раздражения (хронический препателлярный бурсит шахтёров, бурсит тенниситов и др.).

Клиника. Обычно в проекции сумки сустава определяется болезненная припухлость мягковато-упругой консистенции с явлением флюктуации. Больной жалуется на боли в области припухлости, недомогание, повышение температуры тела, функция сустава умеренно ограничена. При флегмонозном воспалении местные и общие симптомы ярко выражены и соответствуют обычным проявлениям флегмоны.

При хроническом бурсите на месте расположения сумки имеется округлая ограниченная припухлость мягковатой консистенции, кожа над ней подвижна, не изменена, функция конечности не нарушена.

Лечение. Должно быть комплексным, включающим местные и общие, консервативные и хирургические мероприятия.

Из хирургических методов кроме пункций выполняется:

1. вскрытие сумки с частичным иссечением синовиальной оболочки и обработкой полости склерозирующим раствором (раствор йода и др.);

2. удаление сумки без её вскрытия.