79. Хирургическая обработка ран. Виды швов.

В И Д Ы Ш В О В

1. По технике наложения применяют. 1). Узловатые швы, в случаях сопоставления краев раны без натяжения. 2). Косметические внутрикожные швы кетгутом атравматическими иглами, особенно при локализации ран на лице. 3).“П” - образные швы накладываются при значительном расхождении краев раны и необходимости их натяжения. 4). “П” - образные протекторные швы (с различными прокладками) накладывают при значительном натяжении тканей для предупреждения их прорезывания.

2. По времени наложения различают 4 вида швов.

1) Первичный шов - нити проводят и сразу же затягивают. Используют при обработке свежих, не загрязненных ран, когда имеется уверенность в их заживлении первичным натяжением.

2) Первично-отсроченный шов, когда нити проводят, но не затягивают. Рану тампонируют с антисептиками. При отсутствии нагноения, через 2-3 дня нити затягивают.

3) Ранние вторичные швы накладывают на очищенные от некроза и гранулирующие раны, обычно на 7-14 день, для сближения краев и ускорения заживления. Узловатые швы накладываются редко для обеспечения оттока экссудата. При большом натяжении используют “П”-образные швы.

4) Поздние вторичные швы накладывают на 30-35 день. Такая рана иссекается вместе с рубцом, накладываются косметические швы. Иногда используют пластику кожи местными тканями.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ - оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, иссечении ее краев, стенок и дна вместе с нежизнеспособными тканями, в остановке кровотечения с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны.

Различают первичную и вторичную хирургическую обработку раны. Хирургическую обработку, осуществляемую в первые сутки после ранения, принято называть ранней, через 24-48 ч после ранения - отсроченной, а после 48 ч - поздней.

Хирургическую обработку раны производит врач под местной анестезией или под наркозом.

Первичную раннюю обработку начинают с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5-1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз. После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений.

Отсроченную и позднюю хирургическую обработку выполняют по тем же правилам, что и раннюю, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел и некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого. Первичную хирургическую обработку раны завершают дренированием или наложением швов.

Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5-7 дней после первичной хирургической обработки раны до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны.

Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану в условиях, когда опасность ее нагноения миновала, с целью ускорения заживления. Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Если края раны подвижны, иссечение их не производят. Поздний вторичный шов накладывают в более поздние сроки (спустя 2 нед. ), когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани.

Показаниями к вторичной хирургической обработке ран служат развитие раневой инфекции, гнойно-резорбтивная лихорадка и сепсис, вызванные гнойными затеками, флегмоной, вторичным некрозом тканей. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала его широко раскрывают путем дополнительного рассечения раны, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. Дренирование раны осуществляют с помощью перфорированных одно- и двухпросветных трубок, через к-рые рану орошают антисептическими растворами.

Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, протеолитических ферментов, сорбентов, ультразвука и др.

80. Принципы лечения гнойных ран.

выделяют 3 стадии течения гнойных ран:

1) стадия воспаления;

2) стадия регенерации;

3) стадия реорганизации рубца.

Стадия воспаления характеризуется болью, часто дергающего характера, выраженным отеком вокруг раны, яркой гиперемией с размытыми краями, повышением температуры тела и локально вокруг раны. При ее ревизии: выявляется на дне и стенках наличие гнойно-некротических масс, отложений фибрина, обильное гнойное отделяемое, характер которого зависит от вида микрофлоры. Продолжительность этой стадии 4-5 дней (но при гноеродной микрофлоре).

Лечение в эту стадию должно быть общее и местное. Местное лечение в эту стадию предусматривает: проведение частых перевязок, промывание антисептиками, энзимотерапия местно, качественное дренирование раны с антисептиками или водорастворимыми мазями с целью подавления инфекции и ускорения отторжения некроза. Из физических факторов местно может применяться уфо, лазерное облучение, ультразвуковая кавитация, гипербарическая оксигенация или гнотобиологические методы оксигенотерапии.

В стадию регенерации, которая определяется появлением грануляций, основные цели заключаются в бережном их сохранении, подавлении остаточной инфекции, очищении раны от некроза, сближении стенок, предупреждении келлоида.

Перевязки должны только в первые дни, до удаления остатков некроза проводиться ежедневно, в последующем - как можно реже (в зависимости от транссудации). Раны промываются антисептиками, дренируются мазевыми повязками с антисептиками.. После очищения раны от гнойно-некротических масс производят или наложение ранних вторичных швов, или, если для этого нет условий, ведут методом вторичного натяжения, применяя мазевые или аэрозольные антисептики, содержащие витамины “А” и “Е” или облепиховое масло, которое ими богато.

В стадию реорганизации рубца - происходит стягивание стенок раны фиброзирующей рубцовой тканью из фибробластов, эпителизация ее с краев. Основным направлением лечения является предупреждение формирования келлоидного рубца. Применяют повязки с препаратами гиалуронидазы и электрофорез или ультразвук с “Лидазой”, препараты, содержащие витамины “А” и “Е”. Процесс длительный. При формировании деформирующего рубца с нарушением функции суставов или при образовании косметического дефекта, производят наложение поздних вторичных швов, т.е., по сути дела, производят пластическую операцию.