10. Лицо, которое подает заявку на регистрацию (заявитель):

10.1. Автор ▼

___Иванов Иван Иванович , Пр. Победы , дом 20 , кв. 22, г. Донецк 76000 (UA)______________________________________________________________

Полное имя физического или полное официальное название юридического лица, код согласно с ЕГРПОУ, полный почтовый адрес, телефон

10.2. Доверенное лицо стороны договора ▼ __________________________________________________________________

Полное имя физического или полное официальное название юридического лица, код согласно с ЕГРПОУ, полный почтовый адрес, телефон

11. Выдача свидетельства ( свидетельств):

Направить по указанному адресу г. Донецк , 76000, а/с 8000 , Иванову И.И

12. Перечень документов и материалов, которые прилагаются к заявке.				Количество листов	Количество экземпляров
Экземпляр произведения (форма,в которой представлено произведение)		Произведение представлено на русском языке в печатном виде , на бумажном носителе.		62	1
Документ(ы), который(е) подтверждает(ют) наличие имущественных прав, что передаются (отчуждаются) (при необходимости)
Платежный документ , который подтверждает оплату сбора за оформление и выдачу свидетельства про государственную регистрацию авторского права на произведение.				1	1
Платежный документ, который подтверждает оплату сбора за действия , связанные с подготовкой к государственной регистрации авторского права на произведение.				1	1
Документ , который подтверждает :	Освобождение от оплаты сбора
	Наличие льгот по оплате сбора
Документ , который свидетельствует про факт и дату огласки произведения ( при наличии).
Документ , который подтверждает полномочия доверенной личности ( доверенность).
Другие документы, которые прилагаются к заявлению

13. Я, нижеподписавшийся, подтверждаю достоверность сведений, указанных в материалах заявления

Автор – заявитель Иванов. И. И.

Заявитель ______________________________________________________

Фамилия, инициалы и подпись физического или полное официальное название юридического лица и его подпись, что состоит

________________________________________________________________

с полного названия должности лица, которое подписывает заявление, личной подписи, инициалов, фамилии, даты и скрепляется печатью

__________________________________________________________________

М.П.

Дата ► Число ►_02_ Месяц ►__февраль_ Год ►__2012__

Примечания: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Выводы отдела государственной регистрации:

 договор подлежит регистрации  отказ в регистрации

Заявление обработал: ______________________________________________________________

( Фамилия , инициалы и подпись работника отдела государственной регистрации).