147. Средостение, его границы, отделы, их содержимое. Возрастные особенности.

Между правой и левой плевральными полостями располагается комплекс органов, называемых средостением (mediastinum). Спереди средостение ограничено грудиной, сзади - грудным отделом позвоночного столба (рис. 65). Верхней границей средостения является уровень верхней апертуры грудной клетки, нижней - диафрагма. Условная горизонтальная плоскость, проведенная от места соединения рукоятки грудины с ее телом до межпозвоночного хряща между телами IV и V грудных позвонков, делит средостение на верхнее и нижнее. В верхнем средостении (mediastinum superius) располагаются тимус, правая и левая плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии, трахея, верхняя часть пищевода, соответствующие отделы грудного лимфатического протока, симпатические стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы. Тимус расположен в верхнем межплевральном поле позади рукоятки грудины. Нижнее средостение (mediastinum inferius), в свою очередь, подразделяется на три отдела: переднее, среднее и заднее средостения. В переднем средостении (mediastinum anterius), расположенном между телом грудины и передней стенкой перикарда, находятся внутренние грудные артерии, вены и лимфатические узлы. В среднем средостении (mediastinum medius) расположены сердце, покрытое перикардом, внутриперикардиальные отделы крупных сосудов, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, нижние трахеобронхиальные и латеральные перикардиальные лимфатические узлы. В заднем средостении (mediastinum posterius), расположенном между задней стенкой перикарда спереди и позвоночником сзади, проходит грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, пищевод, грудной лимфатический проток, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

148. Мочевые органы. Почка, её внешнее строение, топография, фиксирующий аппарат. Возрастные особенности.

Мочевые органы (organa urinaria) состоят из парных почек, вырабатывающих мочу, и мочевыводящих путей (почечных чашек, лоханок и мочеточников, непарного мочевого пузыря, в котором накапливается моча, мочеиспускательного канала, по которому моча выводится из организма).

Почка (ren) - парный орган бобовидной формы, темно-красного цвета, плотной консистенции. Почки расположены забрюшинно в поясничной области по обе стороны от позвоночного столба, на внутренней поверхности задней брюшной стенки. Верхние концы почек находятся ближе друг к другу (расстояние между ними до 8 см), чем нижние (11 см). Левая почка располагается несколько выше, чем правая. Верхний конец левой почки находится на уровне середины XI грудного позвонка, нижний - на уровне верхнего края III поясничного позвонка. Верхний конец правой почки расположен на уровне нижнего края XI грудного позвонка. XII ребро пересекает заднюю поверхность левой почки почти на середине ее длины, а правую - ближе к ее верхнему концу. Положение почек имеет индивидуальные особенности. Задняя поверхность почки прилежит к ножкам диафрагмы, квадратной мышце поясницы, поперечной мышце живота и большой поясничной мышце, которые формируют почечное ложе. На верхнем полюсе почки лежит надпочечник. Передняя поверхность почек на большем протяжении покрыта листком париетальной брюшины, с которым, в свою очередь, соприкасаются некоторые внутренние органы. К передней поверхности правой почки прилежат печень и правый (печеночный) изгиб ободочной кишки, к медиальному краю правой почки - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Передняя поверхность левой почки соприкасается с желудком, поджелудочной железой и с петлями тощей кишки. К латеральному краю левой почки прилежат селезенка и левый (селезеночный) изгиб ободочной кишки. Почка фиксирована посредством почечного ложа, почечной ножки и ее оболочек. Внутрибрюшинное давление также относится к числу факторов, обеспечивающих нормальное положение почек в брюшной полости. Размеры почки у взрослого человека, следующие: длина - 10-12 см, ширина - 5-6 см, толщина - до 4 см, масса - 120-200 г; обычно правая почка несколько меньше левой. У почки различают две более или менее выпуклые поверхности - переднюю и заднюю, два края - выпуклый латеральный и вогнутый медиальный. На медиальном крае находится углубление - почечные ворота (hilum renalis), которые ведут в небольшую почечную пазуху. Почечная пазуха (sinus renalis) является местом расположения больших и малых чашек, почечной лоханки, начала мочеточника и жировой ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, нервов. Снаружи почка покрыта фиброзной капсулой (capsula fibrosa), в которой много миоцитов и эластических волокон. Капсула легко снимается с почки. К капсуле снаружи прилежит слой жировой клетчатки, образующий жировую капсулу (capsula adiposa), ткань которой через почечные ворота проникает в почечную пазуху. На задней поверхности почки утолщенная жировая капсула образует околопочечное жировое тело (corpus adiposum pararenale). На фронтальном разрезе почки различают наружное более светлое корковое вещество толщиной 0,4-0,7 см и расположенное кнутри от него более темное мозговое вещество толщиной 2-2,5 см. Корковое вещество (cortex renalis) состоит из почечных телец, проксимальных и дистальных извитых канальцев нефронов. В корковом веществе на разрезе видны чередующиеся более светлые и более темные участки. Более светлые участки называют лучистой частью (pars radiata). Здесь находятся прямые почечные канальцы нефронов и начальные отделы собирательных почечных трубочек. Более темные участки получили название свернутой части (pars convoluta), поскольку в них располагаются почечные тельца и извитые почечные канальцы. Мозговое вещество (medulla renalis) на разрезе почке имеет вид темных участков конусовидной формы - почечных пирамид (pyramides renales), число которых в одной почке от 10 до 13. Основание пирамид обращено к корковому веществу, а их верхушки в виде почечных сосочков (papilla renalis) направлены в сторону почечной пазухи. Почечные пирамиды состоят из прямых почечных канальцев, образующих петли нефронов, и из проходящих через мозговое вещество собирательных трубочек. Собирательные почечные трубочки (tubuli renales colligentes) на своем пути объединяются и образуют сосочковые протоки (ductus papillares),которые открываются на вершинах почечных сосочков сосочковыми отверстиями (foramina papillares). Благодаря этим отверстиям поверхность почечных сосочков называют решетчатым полем (area cribrosa). Между пирамидами находятся узкие участки - почечные столбы (columnae renales), образованные небольшим количеством соединительной ткани и проходящими в ней кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами. Одна почечная пирамида с прилежащим к ней корковым веществом почки, ограниченная междолевыми артериями и венами, залегающими в почечных столбах, образует одну почечную долю. Каждая почечная доля в корковом веществе включает до 600 корковых долек. Корковая долька, ограниченная соседними междольковыми артериями и венами, состоит из одной лучистой части, окруженной свернутой частью. Иными словами, корковая долька образована мозговым лучом с прилежащими к нему со всех сторон клубочками и извитыми проксимальными и дистальными отделами нефронов. Вещество почки человека подразделяют на пять сегментов: верхний, верхний передний, нижний передний, нижний и задний. Каждый сегмент объединяет в себе 2-3 почечные доли. Нервы почки происходят из узлов симпатического ствола, блуждающих нервов и чревного сплетения. Возрастные особенности почки. У новорожденных и детей до 2 лет очень часто сохраняется дольчатость почек, поэтому поверхность почки бугристая. Почечные лоханки у новорожденного относительно широкие, имеют форму ампулы. Длина почки у новорожденного ребенка составляет 3,8-4,2 см, масса - 12-14 г. На 1-м году жизни почки быстро растут. К началу 2-го года масса почки достигает 35-40 г. Со 2-го по 7-й год жизни рост почек замедлен. Впервые 3 года масса почки увеличивается в 3 раза и составляет 52-60 г. Существенное увеличение почек происходит в возрасте 13-14 лет, когда масса почки увеличивается до 120 г, а длина - до 10-11 см. К 20 годам масса почки достигает средней массы почки взрослого человека. Почки продолжают расти до 30-40 лет. У новорожденного толщина коркового вещества почки не превышает 2 мм, а мозгового - 8 мм; их отношение составляет 1:4, у взрослого - 1:2. Масса коркового вещества почек увеличивается благодаря росту в длину и ширину извитых канальцев и восходящей части петли нефрона.