Тема 7

Изучение и оценка качества питания населения по состоянию здоровья

Цель - ознакомиться с методом оценки качества питания населения

по состоянию здоровья. Учебное задание: изучить представленную информацию.

Методические указания

Состояние здоровья населения теснейшим образом связано с ка­чеством питания людей. Питание, неадекватное физиологическим по­требностям человека, непременно отражается на показателях его физи­ческого и психического развития, его состоянии, обмене веществ, фи­зиологических функциях, а в ряде случаев приводит к возникновению алиментарных заболеваний.

Основная задача исследования состояния здоровья населения в связи с характером питания заключается в своевременном выявлении предболезненных состояний, обусловленных неправильным питанием, и предупреждении возникновения и развития алиментарных заболеваний.

По современной классификации статусы питания подразделяются на обычный, оптимальный, избыточный и недостаточный.

При обычном пищевом статусе человек питается по нормам, дос­таточным для нормальных условий существования.

Оптимальный статус характерен для питания по специальным нормам с учетом экстремальных условий.

Избыточный пищевой статус связан с избыточным поступлением пищевых веществ.

88

Недостаточный пищевой статус формируется при количествен­ной и качественной недостаточности пищи.

Изучение состояния здоровья населения проводится обычно в два этапа.

Первый этап включает общее медицинское обследование населе­ния, при котором изучается физическое развитие обследуемых, выяв­ляются клинически выраженные симптомы недостаточного или неадек­ватного питания и отбираются здоровые лица для проведения дальней­ших, более углубленных исследований.

На первом этапе обследование проводится группой медицинских работников, в которую входят врачи разных специальностей (терапев­ты, педиатры, окулисты, дерматологи и др.). При этом предварительно изучается вся медицинская документация, относящаяся к обследуемым.

Результаты заносятся в карту медицинского обследования.

На втором этапе изучаются различные стороны обмена веществ у отобранных лиц, выявляются скрытые, доклинические нарушения в организме, связанные с питанием.

При изучении статуса питания коллективов необходимо также исследовать социально-демографические показатели: заболеваемость по материалам медсанчасти (МЧС), трудопотери, производительность тру­да, продолжительность жизни, смертность.

Для оценки пищевого статуса используются клинические и антро­пометрические показатели, а также избранные биохимические и гемато­логические тесты для изучения обмена веществ.

Общее медицинское обследование

Обследование проводится каждой парой студентов на себе. Оп­ределяются антропометрические показатели: рост, масса тела, толщина кожных складок, производится их оценка, выявляются клинические симптомы пищевой недостаточности.

Общее медицинское обследование и исследования состояния ор­ганов и систем проводятся по общепринятой схеме, но особое внимание должно быть уделено тем органам и системам, которые страдают при алиментарных нарушениях.

Для выявления клинических симптомов необходимо обследовать состояние органов, перечисленных в медицинской карте. При заполне­нии карты выявленные симптомы отмечаются знаком (+), а отсутствие симптомов отмечается знаком (—).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ и методическими указа­ниями, утвержденными МЗ РФ, учитываются следующие симптомы пи­щевой недостаточности и неадекватности питания (табл. 21, группа 1).

89

Симптомы группы 3, согласно современным данным, не имеют отношения к расстройствам питания, но в некоторых случаях приходит­ся дифференцировать их с симптомами, имеющими прямое отношение к алиментарной недостаточности, т.е. с симптомами группы 1.

Классификация подобного типа может помочь выбрать наиболее целесообразный перечень симптомов, подлежащих регистрации, в зави­симости от того, проводится ли данное конкретное обследование в огра­ниченном масштабе с целью быстрой клинической оценки состояния пи­тания населения или оно предпринято в рамках научных исследований с целью оценки некоторых менее определенных симптомов (группа 2). Выявление и исключение из перечня симптомов, не имеющих отноше­ния к алиментарной недостаточности (группа 3), позволит облегчить ин­терпретацию результатов и сэкономить много сил и времени.

Как правило, лучше ограничить перечень симптомов, подлежащих регистрации при обследовании, лишь наиболее существенными. Опыт показывает, что точность и надежность обследования обычно обратно пропорциональны числу включенных симптомов.

Ниже приводится описание некоторых клинических симптомов неадекватного питания, которые могут указывать на алиментарную не­достаточность.

Увеличение щитовидной железы. В условиях «йодного голода­ния» при недостаточном содержании йода в питании возникает увеличе­ние щитовидной железы (рис. 1). Первоначально оно расценивается как физиологическая реакция организма на недостаточное поступление йода. Если «йодное голодание» продолжается, возникает зоб. Увеличение щи­товидной железы определяется при осмотре и пальпации, может быть диффузным и узелковым. Для выявления этого симптома достаточно простого осмотра и пальпации при глотании.

Для более специализированных обследований, цель которых со­стоит в выявлении распространенности зоба, существует методика и классификация, предложенные Perez, Scrimshaw и Munoz (1960). Со­гласно этой классификации, различают три степени увеличения щито­видной железы.

Степень 1 - пальпируется зоб. В этих случаях щитовидная железа может быть увеличена более чем в 4-5 раз, но она не видна при нор­мальном положение головы. В большинстве случаев такое увеличение видно на глаз при откинутой голове, при пальпации обследователь дол­жен встать или сесть напротив больного и мягко наложить большие пальцы обеих рук с двух сторон на щитовидную железу.

Степень 2 - видимый зоб. У лиц этой группы зоб хорошо виден при нормальном положении головы; он, однако, меньше, чем в случаях, относимых к группе 3.

Степень 3 - очень большой зоб. В этих случаях зоб виден на рас­стоянии. Такой зоб существенно изменяет форму шеи, затрудняет дыха­ние, мешает носить одежду.

Антропометрические показатели физического развития

Показатели физического развития являются наиболее информа­тивными критериями соответствия энергетической ценности пищевых продуктов потребностям организма. Уровень и степень гармоничности физического развития определяются антропометрическими исследова­ниями.

Антропометрия основана на учете количественных величин мор­фологических показателей. Для антропометрических исследований ис­пользуются соответствующие приборы.

Оценка массы тела. Масса тела определяется взвешиванием. Данные следует сопоставить с опубликованными стандартами для дан­ного пола, роста и возраста (табл. 22-25). В настоящее время использу­ется две таблицы, в которых приведены данные об идеальной (рекомен­дуемой как норма) и максимально нормальной (предельно допустимой) массе тела (табл. 22, 23).

Рис. 1. Увеличение щитовидной железы:

а - методика обследования щитовидной железы; б-увеличение щитовидной железы 1-й степени; в - увеличение щитовидной железы 2-й степени; г - увеличение щитовидной железы 3-й степени

94

95

Таблица 22

Идеальная масса тела в возрасте 25-30 лет, кг

	Мужчины				Женщины
Роет, см	Узкая грудная клетка	Нормальная грудная	Широкая грудная клетка	Рост, см	Узкая грудная клетка	Нормальная грудная	Широка» грудная клетка
	(астеник)	клсткэ	(гиперстен и к)		(астеник!	клетка	(пшерстеиик)
155,0	49,3	56,0	62,2	152,5	47,8	54,0	59,0
157,5	51,7	58,0	64,0	155,0	49,2	55,2	61,6
160,0	53,5	60,0	66,0	157,5	50,8	57,0	63,1
162,5	55,3	61,7	68,0	160,0	52,1	58,5	64,8
165,0	57,1	63,5	69,5	162,5	53,8	60,1	66,3
165,5	59,3	65,8	71,8	165,0	55,3	61,8	67,8
170,0	60,5	67,8	73,8	167,5	56,6	63,0	69,0
172,5	63,3	69,7	76,8	170,0	57,8	64,0	70,0
175,0	65,3	71,7	77,8	172,5	59,0	65,2	71,2
180,0	6S,9	75,2	81,2	175,0	60,3	66,5	72,5
182,5	70,9	77,2	83,6	177,5	61,5	67,7	74,9
185,0	72,8	79,2	85,2	180,0	62,7	68,9	73,7

Примечание: свыше 30 лет допустимо увеличение массы по сравнению с таблич­ной для мужчин на 2,5-6 кг, для женщин - 2,5-5 кг.

При использовании таблицы идеальной массы тела следует учи­тывать, что если масса тела увеличена на 10-15%, то говорят об «избы­точной массе тела», но не об ожирешш как болезни. Ожирением считают увеличение массы тела на 15% и более. В этих случаях I степень ожире­ния - это избыток массы тела на 15-29%, Ы степень - на 30-49%, Ш сте­пень - на 50-99% и IV степень - на 100% и более.

Таблица 2 3

Максимально нормальная масса тела в зависимости от пола, роста и возраста при нормальном телосложении, кг

Рост, см		20-29 лет			)0 ■■<; пе
	мужнины		женщины	мужчины		женшины
148	50,8		48,4	55,0		52,3
150	51,3		48,9	56,7		53,9
152	53,1		51,0	58,7		55,0
154	55,3		53,0	61,6		59,1
156	58,5		55,8	64,4		61,5
158	61,2		58,1	67,3		64,1
160	62,9		59,8	69,2		65,8
162	64,6		61,6	71,0		68,5
164	67,3		63,6	73,9		70,8
166	68,8		65,2	74,5		71,8
168	70,8		68,5	76,2		73,7
170	72,7		69,2	77,7		75,8
172	74,1		72,8	79,3		75,8
174	77,5		74,3	80,8		79,0
176	80,8		76,8	83,6		79,9

Окончание табл. 23

		20-29 лет		30-39 лет
Рост, см	мужчины		женщины	мужчины		женшины
178	83,0		78,2	85,6		82,4
180	85,1		80,9	88,0		83,9
182	87,2		83,3	90,6		87,7
184	89,1		85,5	92,0		89,4
186	93,1		89,2	95,0		91,0
188	95,8		91,8	97,0		94,4
190	97,1		92,3	99,5		95,6

Примечание: для лиц с астенической конституцией вычитают 3-5% от массы, ука­занной в таблице, с гипертонической - прибавляют 1-2%.

При использовании таблицы максимально нормальной массы тела ожирением считается увеличение массы тела на 10% и более.

Известно, что взрослые люди имеют значительные различия в ро­сте, но вместе с тем нет никаких оснований предполагать, что различия в росте создают определенный риск для здоровья (исключения - перио­ды беременности и родов). Однако масса тела, соотнесенная с ростом, определяет состояние здоровья, в связи с чем комитетом экспертов ФАО/ВОЗ/УООН был предложен диапазон колебаний массы тела в зави­симости от роста для всех популяций (табл. 24, 25).

Табл ица 24

Средняя величина и диапазон желательной массы тела

соответственно росту у взрослых мужчин, кг

(рекомендации ФЛО/ВОЗ/УООН)

	Масса тела
Рост, м	Желательная средняя величина	Желательный диапазон	Ожирение
1,58	55,8	51-64	77
1,60	57,6	52-65	78
1,62	58,6	55-66	79
1,64	59,6	54-67	80
1,66	60,6	55-69	83
1,68	61,7	56-71	85
1,70	63,5	58-73	88
1,72	65,0	59-74	89
1,74	66,5	60-75	90
1,76	68,0	62-77	92
1,78	69,4	64-79	95
1,80	71,0	65-80	96
1,82	72,6	66-82	98
1,84	74,2	67-84	101
1,86	75,8	69-86	103
1,88	77,6	71-88	106
1,90	79,3	73-90	108
1,92	81,0	75-93	112
ИМТ	22,0	20,1-25,0	30

96

97

Таблица 25

Средняя величина и диапазон желательной массы тела

соответственно росту у взрослых женщин, кг

(рекомендации ФАО/ВОЗ/УООН)

Рост, м	Масса тела
	Желательная средня и величина	Желательный диапазон	Ожирение
1,45	46,0	42-53	64
1,48	46,5	42-54	65
1,50	47,0	43-55	66
1,52	48,5	44-57	68
1,54	49,5	44-58	70
1,56	50,4	44-58	70
1,58	51,3	46-59	71
1,60	52,6	48-61	73
1,62	54,0	49-62	74
1,64	55,4	50-64	77
1,66	56,8	51-65	78
1,68	58,1	52-66	79
1,70	60,0	53-67	80
1,72	61,3	55-69	83
1,74	62,6	56-70	84
1,76	64,0	58-72	86
1,78	65,3	59-74	89
имт	20,8	18,7-23,8	2S.6

Если оценочные таблицы физического развития для данного ре­гиона (популяции) не разработаны, то энергетический статус может быть оценен с использованием специальных индексов.

К индексам, по которым определяется нормальная масса тела, от­носятся следующие.

1. Индекс Брока.

Масса тела = рост - 100 (при росте 155-166 см).

Масса тела = рост - 105 (при росте 166-175 см).

Масса тела = рост - 110 (при росте более 175 см).

После 20 лет на каждое последующее десятилетие до 60-летнего возраста включительно добавляется 3% к полученной величине индекса Брока.

2. Индекс Бонгарда.

Масса тела =

рост (см) х окружность груди (см)

240

Окружность груди определяется в покое. Измерение проводят сантиметровой лентой, которая должна охватывать грудную клетку сза­ди под нижним углами лопаток, спереди под сосками, слегка прикрывая сегменты околососковых кружков. У женщин сантиметровая лента спе-

98

реди должна проходить под корнем грудной железы на уровне верхнего края четвертого ребра. 3. Индекс Пендс.

Масса тела ~

рост (см)

2,4

4. Индекс Поттена.

рост (см) 10

рост (см) 20

Масса тела (для мужчин) = рост (см)-100-

Масса тела (для женщин) - рост (см) — 100 —

Наиболее признанной в мировой практике методикой определе­ния идеальной массы тела является определение индекса массы тела (ИМТ) по формуле

ИМТ =

масса тела, кг (рост, м)²

Низкие показатели ИМТ расцениваются как индексы недостаточ­ного питания (состояние худобы):

1-я степень-ИМТ- 17,0-18,49 -легкая;

2-я степень - ИМТ = 16,0-16,99 - средняя;

3-я степень - ИМТ < 16 - тяжелая.

Высокие показатели ИМТ характеризуют избыток веса (ожирение):

1-я степень - ИМТ = 25,0-29,99;

2-я степень - ИМТ = 30,0-39,99;

3-я степень - ИМТ > 40,0.

Оценка ИМТ может быть проведена также по данным массы тела и роста.

Следует иметь в виду, что фактическая масса тела не всегда явля­ется показателем ожирения, она может быть увеличена за счет хорошо развитой мускулатуры или отеков различного происхождения.

Известно также, что у взрослых лиц обоего пола наблюдается снижение тощей массы тела, это становится заметным к 40 годам. Лица старше 70 лет имеют на 40% меньше мышечной ткани, чем молодые взрослые люди. Поэтому в старших возрастных группах повышение массы тела в большинстве случаев связано с избытком жировой ткани.

99

Таким образом, при оценке энергетического статуса недостаточно ориентироваться только на определение массы тела, необходимо опреде­лять также количество жировых запасов в организме.

Наиболее простым является измерение толщины кожной складки (ТКС) с помощью калипера. Общепризнанным является измерение ТКС в области трицепса.

Измерение ТКС в области трицепса. Место измерения находится на задней поверхности плеча посередине расстояния между плечевым отростком лопатки (акромион) и локтевым отростком локтевой кости (олекранон). Во время измерения рука должна свободно висеть вдоль туловища. Кожно-жировую складку зажимают в продольном направле­нии между большим и указательным пальцами на 1 см выше места при­кладывания ножек калипера.

При нормальной упитанности ТКС у мужчин не превышает 15 мм, а у женщин - 25 мм.

Измерение ТКС на животе, ТКС на животе измеряется под мече­видным отростком грудины и на 5 см влево от стернальной линии. Кожа и подкожная клетчатка захватываются пальцами в горизонтальном по­ложении на расстоянии 5 см и собираются в складку без усилий. Толщи­на складки определяется над се основанием путем легкого соприкосно­вения ножек циркуля с кожей (без надавливания).

Измерение ТКС над лопаткой. Кожная складка над лопаткой из­меряется над серединой верхнего края лопатки. Складка собирается в го­ризонтальном направлении, так же, как на животе.

Измерение ТКС под лопаткой. Кожная складка под лопаткой из­меряется у нижнего ее угла. Складка собирается в вертикальном на­правлении. По трем измерениям определяют среднее значение. За нор­му принимается толщина кожной складки 6-11 мм.

Инструментальные исследования

К инструментальным методам оценки адекватности или неадек­ватности питания относят определение резистентности кровеносных капилляров к отрицательному или повышенному давлению и адапто-метрию.

Для определения резистентности применяется проба Нестерова. Студентами для этой цели используется стандартный шприц типа «Рекорд» со съемной канюлей объемом 5 cm^j и диаметром сечения на конце 1 см.

Методика определения. На смазанную вазелином кожу предпле­чья в области локтевого сгиба приставляют шприц без канюли и отса-

сывают воздух поршнем до отметки 5 мл (соответствует отрицательно­му давлению 150 мм рт. ст.) на 2 мин.

Оценка:

1-я стадия (нормальное состояние организма) - на бледном фоне мелкие точечные кровоизлияния в количестве до 20.

2-я стадия (прегиповитаминозное состояние организма) - на слегка гиперемированном фоне мелкие и средние кровоизлияния в ко­личестве от 20 до 40.

3-я стадия (гиповитаминознос состояние организма) - на интен­сивно гиперемированном фоне большое количество мелких, средних и крупных (сливных) кровоизлияний, которые трудно подсчитать.

4-я стадия (авитаминозное состояние организма) - сливные кро­воизлияния в виде сплошного красного пятна.

Обеспеченность организма витамином А определяется методом адаптометрии. Для этой цели может быть использован адаптометр Спа-сокукотского.

Порядок работы на адаптометре:

а) включить в сеть прибор, включить подсветку, поворотом ручки закрыть отверстие шара заслонкой;

б) прижать лицо к резиновой полумаске;

в) перевести переключатель в положение «шар» (освещение ша­ ра) и включить секундомер. Выдержать 2 мин, выключить секундомер и сбросить его показания;

г) перевести переключатель в положение «измерение» (отключе­ ние освещения шара), одновременно включить секундомер и поворотом ручки отвести заслонку в положение «открыто»;

д) при появлении в поле зрения испытуемого геометрической фи­ гуры отключить секундомер и отметить время, прошедшее с момента появления фигуры до отключения освещения шара.

Оценка: обычно лица, обладающие нормальным зрением, заме­чают геометрическую фигуру не более чем через 45±5 с после выклю­чения освещения шара.

Увеличение времени на 20 с и более показывает, что исследуе­мый обладает пониженным «ночным зрением».

Нарушение темновой адаптации может быть признаком недоста­точности витаминов А, Вг и С.

100

101