1. Мудров - За годы практики сформировал архив историй болезни людей, с которыми приходилось сталкиваться, и выработал особую систему занесения сведений о больных и средствах их лечения. заложил основы - анамнеза. Его называют отцом русской клинической медицины.

Захарин.- принадлежит творческая разработка предложенного еще основоположником русской клинической медицины М.Я. Мудровым «метода опроса» больного (т.е. анамнез). Наибольшую известность принесла разработка вопроса о зонах повышенной чувствительности кожи при заболеваниях внутренних органов, впоследствии

деленных областей кожи, имеющих диагностическое значение, в которых при заболевании внутренних органов часто проявляются отраженнытое боли, а также болевая и температурная гиперестезия.

Ланг Г.Ф.-  учение о гипертонической болезни как неврозе высших центров регуляции сосудистого тонуса; Л. предложил систему профилактических мероприятий при этом заболевании. Создал крупную школу терапевтов.

Мясников

известнейший отечественныйтерапевт. наибольшую известность приобрели его труды по про-блемам атеросклероза, ИБС, инфаркта миокарда, гипертонической болез-ни. Им и возглавляемым им коллективом заложены научные основы профилактики ИБС и гипертонической болезни, предложены новые формы организации кардиологи-ческой службы в стране

3. Диагноз (распознавание)— медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, обозначающих названия болезней (травм), их формы, варианты течения и т. п.

Формулировка диагноза может быть сложной и состоять из названий:

основного заболевания,осложнения,сопутствующей патологии.Основное заболевание — это то, с которым больной обратился за помощью. Его название должно соответствовать общепринятой действующей классификации данной нозологии.Осложнение — это вторично возникшая, патогенетически связанная с основным заболеванием патология.Сопутствующие заболевания патогенетически не связаны с основным и уже имеются в анамнезе у данного конкретного больного. .. Виды ДиагнозаНа этапах поступления больного, углубленного клинико-лабораторного обследования и при выписке после лечения (смерти) формулировка диагноза может уточняться. В связи с чем, соответственно, различают:предварительный диагноз,клинический диагноз,окончательный диагноз.

Диагноз предварительный — Диагноз, формулируемый непосредственно при обращении больного за медицинской помощью на основании данных, полученных до начала систематического обследования больного; Д. п. необходим для разработки плана обследования и начальных этапов лечения.

Диагноз клинический (d. clinicalis) — Диагноз, устанавливаемый на сновании клинического обследования.

Диагноз окончательный — Диагноз, формулируемый при завершении обследования больного, а также в связи с его убытием из лечебного учреждения или смертью.

Семио́тика —признак) Первое — направление в медицине, в котором изучаются знаки и симптомы различных заболеваний. Второе — Обобщенное название симптомов болезни.СинонимыСимптоматология, семиотика, семиология, симптоматика.

Различают общую и частную семиотику. Предмет изучения общей семиотики — признаки, относящиеся к общей характеристике больного (пол, возраст, национальность, профессия, наследственность, перенесённые заболевания, телосложение) и его состояния (изменение сознания; положение тела, выражение лица; лихорадка и т. д.). Предмет частной семиотики — симптомы конкретных заболеваний, их диагностическое значение, механизмы возникновения, причины возможного отсутствия, особенности их сочетания

4. В клинике различают 5 степеней тяжести общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и терминальное.Удовлетворительное состояние — сознание ясное. Жизненно важные функции не нарушены.Состояние средней тяжести — сознание ясное или имеется умеренное оглушение. Жизненно важные функции нарушены незначительно.Тяжелое состояние — сознание нарушено до глубокого оглушения или сопора. Имеются выраженные нарушения дыхательной либо сердечно-сосудистой систем.Состояние крайне тяжелое — умеренная или глубокая кома, фубо выраженные симптомы поражения дыхательной и/или сердечнососудистой систем.Терминальное состояние — запредельная кома с грубыми признаками поражения ствола и нарушениями витальных функций.

положение больного в постели может быть:

Активным. Такой вид положения подразумевает способность больного самостоятельно ходить, садиться и т.д.

Пассивным. Этот вид положения в постели подразумевает полную беспомощность больного, когда он не может самостоятельно сделать ни одного движения.

Вынужденным. Вынужденным называется такой вид положения больного в постели, которое он сам занимает, стараясь облегчить свои страдания. Например, больной с одышкой занимает вынужденное сидячее положение с опущенными вниз ногами, опираясь на край кровати.

5. Астенический тип

характеризуется значительным преобладанием продольных размеровтела над поперечными, конечностей — над туловищем, грудной клетки — над животом. Сердце ипаренхиматозные органы у астеника относительно малых размеров, легкие удлинены, кишечниккороткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление часто не-сколько снижено, уменьшены секреция и перистальтика желудка, всасывательная способность ки-шечника, содержание гемоглобина крови, а также число эритроцитов, уровень холестерина, каль-ция, мочевой кислоты, глюкозы. Отмечаются гипофункция надпочечников и половых желез, ги-перфункция щитовидной железы и гипофиза.

 Гиперстенический тип

характеризуется относительным преобладанием поперечных разме- ров тела (по сравнению с нормостенической конституцией). Туловище относительно длинное, ко-нечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние орга-ны, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник болеедлинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое ар-териальное давление, большее содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, ги-пермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие. Часто наблюдаются гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции половых же-лез и надпочечников.

 Нормостенический тип

отличается пропорциональностью телосложения и занимает проме-жуточное положение между астеническим и гиперстеническим

Антропометрия (от греч. Ανθρωπος — человек и μετρεω — мерить) — один из основных методов антропологического исследования, который заключается в измерении тела человека и его частей с целью установления возрастных, половых, расовых и других особенностей физического строения, позволяющий дать количественную характеристику их изменчивости.

В зависимости от объекта исследования различают соматометрию (измерение живого человека), краниометрию (измерение черепа), остеометрию (измерение костей скелета). К антропометрии относят также антропоскопию — качественную (описательную) характеристику форм частей тела, формы головы, черт лица, пигментации кожи, волос, радужной оболочки глаз и т. 

Формула Брока.

Это самый простой и легкий способ: рост в см – 100 (если ваш рост ниже 165 см) = оптимальный вес. Если ваш рост от 165 до 175 см, отнимать нужно 105, если выше 175  - 110 см

Индекс Кетле – это индекс массы тела, с помощью которого можно определить степень ожирения и оценить возможный риск развития заболеваний, связанных с избыточной массой тела.

Индекс Кетле определяется по следующей формуле:

ИМТ = вес (кг) : {рост (м)}² Полученный результата сравнивают табличными данными

6. Перкуссия (от лат. percussio — "постукивание") — выстукивание больного (пальцем или молоточком) для определения по характеру звука состояния внутренних органов.

Различают два вида перкуссии: непосредственную ипосредственную. В первом случае постукивание пальцами производится непосредственно по телу больного, во втором — по какому-либо предмету (плессиметру), приложенному к телу. (В настоящее время чаще применяется посредственная перкуссия пальцем по пальцу). Плессиметр придавливает мягкие ткани, ограничивает распространение действия перкуторного удара в стороны и тем самым направляет почти всю силу его вглубь. Это обеспечивает более громкий перкуторный звук. При выстукивании в области ключицы применяется непосредственная перкуссия, так как в данном случае сама ключица играет роль плессиметра. Непосредственная перкуссия проводится по способу либо Яновского (мякотью концевой фаланги указательного или среднего пальца правой руки), либо Образцова (мякотью концевой фаланги указательного пальца правой руки, соскальзывающего с тыльной поверхности третьего пальца;  Различают несколько видов перкуторного звука, отличающихся по физической характеристике.

Тихий, короткий и высокий тон, возникающий при перкуссии над плотными и напряженными тканями, называется тупым звуком. Такой звук выслушивается, например, у здорового человека при перкуссии над печенью.

Громкий, продолжительный, низкий звук, который выслушивается при перкуссии над здоровой легочной тканью, называется ясным легочным звуком.

Сравнительно более громкий, более продолжительный и низкий звук с музыкальным оттенком называется тимпаническим или барабанным. Он напоминает звук, возникающий при ударе в барабан, и выслушивается в норме над полыми органами, содержащими воздух (над желудком, кишечником). Над здоровыми легкими, также содержащими воздух, этот звук не определяется ввиду неоднородности структуры органа (воздух плюс плотные ткани). В патологических случаях тимпанический звук или тимпанический оттенок звука возникает над гладкостенными полостями в легких (каверны), над плевральной полостью, содержащей воздух (пневмоторакс).

При проведении перкуссии надо соблюдать следующие правила.Руки врача должны быть теплыми.В помещении, где проводится перкуссия, должно быть тепло. Больной должен находиться в удобном положении (лучше всего в положении сидя или стоя, за исключением случаев, когда тяжесть его состояния не позволяет этого).При перкуссии задней поверхности грудной клетки голова больного должна быть слегка наклонена вперед, а руки скрещены на груди.Для получения чистого перкуторного звука при перкуссии необходимо придерживаться определенной техники исполнения.В качестве плессиметра следует использовать 2-й или 3-й палец левой руки.Перкуторные удары надо наносить мякотью концевой фаланги 2-го или 3-го пальца правой руки по средней фаланге или по сочленению между концевой и средней фалангой пальца-плессиметра.Палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности на всем протяжении. Перкуторные удары должны наноситься строго перперпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра.Перкуторный удар должен наноситься только движением кисти в лучезапястном суставе и быть коротким, отрывистым, одинаковой силы.

При проведении топографической перкуссии палец-плессиметр надо ставить параллельно границе органа и отметку ее делать по краю плессиметра (пальца), обращенного к более громкому звуку (если перкутировать от более громкого звука к более тихому).

7. Различают два вида аускультации: непосредственную (производится путем прикладывания уха к грудной клетке; и посредственную (производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа рис. Последняя удобнее в гигиеническом отношении и, кроме того, позволяет выслушивать звуки, возникающие на меньшем участке, и более точно их локализовать. С ее помощью можно выслушать у тяжело больного такие участки легких, которые недоступны выслушиванию непосредственно ухом (например, при остром инфаркте миокарда, когда больной лежит на спине и ему нельзя поворачиваться, в послеоперационном периоде при вынужденном положении и т. д.). Поэтому посредственная аускультация применяется чаще и только в некоторых случаях дополняется непосредственной.

При аускультации легких соблюдают общие и частные правила.

Легкие лучше всего выслушивать в положении больного сидя или стоя. Следует обязательно проводить сравнительную аускультацию (сравнивают симметричные участки на обеих половинах грудной клетки).

Необходимо соблюдать определенную последовательность: начинают с верхушек, выслушивая переднюю поверхность грудной клетки, затем боковые, далее — заднюю. При выслушивании легких по подмышечным линиям больной должен занести руки за голову, по лопаточным и околопозвоночным — слегка наклонить голову вперед и скрестить руки на груди. При этом он должен дышать через открытый рот.

Вначале обращают внимание на основные дыхательные шумы:

везикулярное (альвеолярное) дыхание, которое всегда выслушивается над легочной тканью, и

бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание, выслушиваемое над гортанью, трахеей и крупными бронхами.

В случае патологического процесса в трахее, бронхах, альвеолах или плевре, кроме основных, могут выслушиваться и добавочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Методом аускультации определяется также проведение голоса с гортани по воздушному столбу трахеи и бронхов через слой альвеол на поверхность грудной клетки (бронхофония). С этой целью исследуемый шепотом произносит слова, содержащие буквы «р» или «ч». У здорового человека в таких случаях с помощью фонендоскопа выслушиваются тихие звуки или шелест, т. е. бронхофония отсутствует, в патологических же случаях произносимые слова слышны отчетливо (усиление бронхофонии). Это наблюдается при уплотнении легочной ткани (лучше проводит звуковые волны) или при наличии в легком полостей, резонирующих и усиливающих звуки.

9. При обследовании кожного покрова обращают внимание на его окраску, наличие на коже сыпей, рубцов, расчесов, шелушений, язв, на эластичность, упругость (тургор), влажность, на характер волосяного покрова и ногтей. Кожные изменения часто отражают патологию внутренних органов. Например, расчесы на коже, вызываемые зудом, бывают при заболеваниях печени (иногда до появления желтушного окрашивания), уремии, возникающей при почечной недостаточности, лимфогрануломатозе (может быть упорный зуд без кожных проявлений), лейкозах (зуд с лейкемическими кожными инфильтратами), сахарном диабете и т. д.

40. Выделяют следующие типы грудной клетки: а) нормостенический тип наблюдается у лиц нормостенического телосложения. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми размерами, над- и подключичные ямки умеренно выражены, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки неплотно прилегают к грудной клетке, надчревный угол прямой; б) астенический тип наблюдается у лиц астенического телосложения. Грудная клетка удлиненная за счет уменьшения переднезаднего и боковых размеров, иногда плоская, над- и подключичные пространства западают, ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное положение, лопатки отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, край Х ребра свободен и легко определяется при пальпации, надчревный угол острый; в) гиперстенический тип наблюдается у лиц гиперстенического телосложения. Грудная клетка укорочена, переднезадние размеры приближаются к боковым, надключичные ямки сглажены, ребра в боковых отделах приобретают горизонтальное направление, межреберные промежутки сужены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надчревный угол тупой; г) эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка, при которой размеры переднезаднего и бокового диаметров приближаются друг к другу вследствие чего по форме грудная клетка напоминает бочку (широкая и короткая); ребра располагаются горизонтально, над- и подключичные ямки не выделяются, лопатки очень тесно прилегают к грудной клетке и почти не контурируются, эпигастральный угол тупой. Наблюдается при эмфиземе легких и во время приступа бронхиальной астмы; д) паралитическая грудная клетка напоминает астеническую (удлиненная и уплощенная). Переднезадние размеры значительно меньше поперечных, резко обрисовываются ключицы, над- и подключичные пространства западают. Лопатки резко отстают от грудной клетки, эпигастральный угол острый. Паралитическая грудная клетка наблюдается у больных туберкулезом, хроническими заболеваниями легких и плевры, при синдроме Марфана, у истощенных людей; е) рахитическая грудная клетка (килевидная) - так называемая куриная грудь, при которой резко увеличен переднезадний размер за счет выступающей вперед в виде киля грудины, а также имеются четкообразные утолщения на местах перехода реберных хрящей в кость ("рахитические четки"); ж) воронкообразная грудная клетка имеет воронкообразное вдавление или углубление в нижней трети грудины и области мечевидного отростка. Такая форма грудной клетки наблюдается у сапожников вследствие постоянного давления колодки, упирающейся в нижнюю часть еще податливой грудины ("грудь сапожника"); з) ладьевидная грудная клетка имеет ладьевидное продолговатое вдавление в средней и верхней частях грудины (при сирингомиелии). Кроме того оцениваются показатели дыхания: как дышит больной - носом или ртом; тип дыхания: грудной (реберный), брюшной (диафрагмальный или смешанный); ритм дыхания (ритмичное или аритмичное); глубина дыхания (поверхностное, средней глубины, глубокое); частота дыхания (число дыхательных движений в 1 мин).

41. Определение подвижности нижнего легочного края относится к топографической перкуссии грудной клетки.

Различают активную и пассивную подвижность нижнего легочного края. Активная подвижность — это способность легочных краев менять свое положение в зависимости от фаз дыхания. Пассивная подвижность легочных краев заключается в их способности смещаться в зависимости от перемены положения тела.

Обычно определяют подвижность только нижнего края легких (причем справа) по трем линиям — срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной (слева—по двум последним). При определении активной подвижности нижнего легочного края вначале находят нижнюю границу легкого при нормальном дыхании и отмечают ее на коже дермографом. Затем исследуемому предлагают сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание, после чего приступают к перкутированию вниз от первоначально найденной границы легких до появления абсолютно тупого звука и делают вторую отметку по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку. Далее исследуемого просят сделать максимальный выдох, задержать дыхание и вновь определяют положение края легкого, перкутируя снизу вверх от первоначально найденной границы до появления ясного легочного звука; третью отметку делают по нижнему краю пальца-плессиметра (рис. 33, а). Подвижность нижнего легочного края на выдохе можно определить, перкутируя сверху вниз, т. е. от ясного легочного звука к тупому.

Расстояние между средней и нижней отметками (подвижность нижнего края на вдохе), а также между средней и верхней (подвижность нижнего края на выдохе) измеряют в сантиметрах. Подвижность нижнего легочного края по линиям срединно-ключичной (справа) и лопаточной в среднем составляет 2—3 см, по средним подмышечным линиям — 3—4 см как на вдохе, так и на выдохе.

Расстояние между крайними отметками (верхней и нижней) составляет максимальную (дыхательную) экскурсию нижнего края легкого (рис. 33, б). По срединно-ключичной (справа) и лопаточным линиям она составляет 4—6 см, по средним подмышечным 6—8 см. У женщин величина дыхательной экскурсии нижнего легочного края несколько меньше, чем у мужчин, поскольку диафрагма меньше участвует в акте дыхания.

Когда из-за тяжести состояния больной не может задерживать дыхание, определяют пассивную подвижность краев легких. При этом следует помнить, что при смене вертикального положения больного на горизонтальное (на спине) передний край печени смещается кзади. В результате в костно-диафрагмальном синусе создается отрицательное давление и нижний край легкого опускается на 1—2 см.

При эмфиземе легких, очагах уплотнения в области легочных краев и сморщивании их активная и пассивная подвижность краев легких частично или полностью отсутствует, что связано с изменением способности легочной ткани к расправлению и эластическому спадению. Это может быть при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность), плевральных сращениях (спайках), при заполнении плеврального синуса экссудатом, транссудатом или кровью и вызывается не патологическими изменениями легочной ткани, а препятствием к ее расправлению при вдохе.

45. Сравнительная перкуссия применяется для выявления патологических изменений в каком-либо участке легкого.

Сравнительную перкуссию следует проводить строго на симметричных участках грудной клетки. При этом сравнивают полученный на данном участке перкуторный звук с таковым на симметричном участке другой половины грудной клетки (о патологических изменениях свидетельствует не столько характер перкуторного звука, сколько различие его на симметричных участках грудной клетки). Разница между перкуторными звуками лучше улавливается, если сначала слышен нормальный, а затем измененный звук. Поэтому прежде надо перкутировать на здоровой, а потом на больной стороне грудной клетки. Чем сильнее перкуторный удар, тем больше глубина его проникновения. Однако всякий раз, приступая к сравнительной перкуссии, следует оценить степень толщины грудной стенки и наносить перкуторные удары соответствующей силы. Нужно помнить, что даже самый сильный удар не проникает глубже 6—7 см. Сотрясения, вызываемые перкуторным ударом, распространяются как в глубину, так и в стороны от перкутируемого участка. Поэтому при перкуссии колеблются ткани не только под пальцем-плессиметром, но и расположенные по бокам от него. Вся эта область называется перкуторной сферой. Перкуссию следует проводить по межреберным промежуткам, так как костная ткань способна к значительным колебаниям и поэтому перкуторная сфера при перкуссии по ребру расширяется.

Сравнительная перкуссия всегда проводится в определенной последовательности.

Сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди (рис. 29, г). Палец-плессиметр в данном случае кладут параллельно ключице.

Пальцем-молоточком наносят равномерные удары по ключице (непосредственная перкуссия по Яновскому или Образцову; рис. 29, д).

При перкуссии легких ниже ключицы (рис. 29, е) палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам в строго симметричных участках правой и левой половин грудной клетки.

Перкуторный звук по окологрудинным линиям сравнивают с обеих сторон до уровня III ребра. Далее перкутируют только по правой окологрудинной линии (слева находится сердце), сравнивая звуки, получаемые при перкуссии ниже расположенных участков, т. е. III, IV, V межреберий.

Если левая граница сердца смещена кнаружи, сравнительную перкуссию грудной клетки по срединно-ключичной линии проводят так же, как по окологрудинной.

При проведении сравнительной перкуссии по подмышечным линиям (рис. 29, ж) больному предлагают поднять руки вверх и заложить ладони за голову; по лопаточной и околопозвоночной — скрестить руки на груди, чтобы отвести лопатки от позвоночника.

При перкуссии над- и подлопаточных областей палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, т. е. горизонтально, межлопаточных—вертикально (рис. 29, з, и, к, л).

При проведении сравнительной перкуссии целесообразно наносить удары разной силы для обнаружения патологических участков на различной глубине: вначале перкутируют тихо, чтобы выявить поверхностные очаги, а затем более громко — для выявления глубоко расположенных очагов.

При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкуторный звук и в симметричных участках может быть не совсем одинаковым, что зависит от массы или толщины легочного слоя, развития мышц, от влияния на перкуторный звук соседних органов. Более тихий и короткий перкуторный звук определяется:

1) над правой верхушкой — за счет более короткого правого верхнего бронха, что уменьшает ее воздушность, и большего развития мышц правого плечевого пояса;

2) над верхними долями легких благодаря меньшей толщине ее альвеолярной ткани по сравнению с нижними;

3) в правой подмышечной области, поскольку рядом располагается печень, снижающая громкость и продолжительность звука, а слева к диафрагме прилегает желудок, дно которого заполнено воздухом, дающим при перкуссии громкий тимпанический звук. Это так называемое пространство Траубе. Оно ограничено справа нижним краем левой доли печени и отчасти нижним краем тупости сердца, сверху — нижним краем левого легкого, слева — передним краем селезенки, снизу — левой реберной дугой. Пространство Траубе отсутствует при левостороннем экссудативном плеврите, при котором плевральный синус заполнен экссудатом. Поэтому перкуторный удар в таком случае не доходит до газового пузыря желудка. Пространство Траубе может уменьшиться за счет изменений в органах, образующих его границы.

При патологических состояниях перкуторный легочный звук может становиться тупым или притупленным. Это бывает при уменьшении воздушности легкого, образовании в каком-либо отделе его безвоздушной ткани, при заполнении плевральной полости жидкостью или другой плотной средой.

Уменьшение воздушности легкого может быть, когда альвеолы заполнены плотными массами (экссудатом — при воспалении легкого, транссудатом — при отеке, кровью — при инфаркте легкого), при рубцевании легких, спадении их — ателектазе (при закупорке приводящего бронха с последующим рассасыванием воздуха из выключенной части легкого — обтурационный ателектаз — либо при сдавлении легочной ткани плевральной жидкостью или расширенным сердцем — компрессионный ателектаз — в той его стадии, когда воздух в альвеолах отсутствует).

Образование в легких какой-то другой безвоздушной ткани наблюдается при опухолях, вытесняющих легочную ткань, при абсцессе легкого, заполненного жидкостью. Заполнение плевральной полости плотной средой наблюдается при скоплении жидкости в полости плевры, при воспалительном утолщении листков плевры, при развитии в плевре опухоли.

Притупление перкуторного звука определяется также при воспалении или отеке тканей грудной стенки (подкожная клетчатка, мышцы и т. д.).

Тимпанический звук или тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими появляется при образовании в ткани легкого полостей, содержащих воздух, при больших бронхоэктазах (расширении бронхов), скоплении в плевральной полости воздуха, снижении напряжения эластических элементов легочной ткани, что бывает в начальной стадии компрессионного или обтурационного ателектаза, когда воздух еще полностью не вытеснен из альвеол, а также в первой стадии пневмонии, когда напряжение альвеол и, следовательно, способность их к колебаниям уменьшается вследствие пропитывания их стенок экссудатом. В последующих двух случаях тимпанический оттенок перкуторного звука обусловливается главным образом колебаниями воздуха в альвеолах.

В зависимости от изменения тембра легочного перкуторного звука различают несколько его разновидностей: коробочный, металлический, шум треснувшего горшка.

Коробочный звук громкий, с тимпаническим оттенком. Название получил из-за сходства со звуком, возникающим при поколачивании по пустой коробке. Наблюдается при резком ослаблении эластичности легких с одновременным расширением и вздутием альвеол, что отмечается при эмфиземе легких.

Металлический звук напоминает звук при ударе по металлическому сосуду. Возникает при перкуссии над большой поверхностно располагающейся гладкостенной полостью, содержащей воздух (над каверной).

Шум треснувшего горшка прерывистый дребезжащий. Возникает при вытеснении воздуха из полости через узкое щелевидное отверстие. Выслушивается над большой каверной, сообщающейся с бронхом узким отверстием

46. Везикулярное дыхание

Везикулярное дыхание возникает в результате колебания эластических элементов альвеолярных

стенок в момент наполнения альвеол воздухом в фазу вдоха. Заполнение всех альвеол воздухом

при вдохе происходит последовательно. Суммация огромного количества звуков при колебании

альвеолярных стенок дает продолжительный мягкий дующий шум, который прослушивается на

протяжении всей фазы вдоха, постепенно усиливаясь. Этот шум напоминает звук, который образу-

ется при произношении буквы «ф» в момент вдыхания воздуха или при питье чая из блюдца иприсасывании жидкости губами. Колебание альвеолярных стенок продолжается и в начале выдо-

ха, образуя более короткую вторую фазу везикулярного дыхания, выслушиваемую только в пер-

вой трети фазы выдоха (рис. 22), так как в результате понижения напряжения альвеолярных сте-

нок колебания их эластических элементов быстро гаснут и дыхательный шум в последующие две

трети фазы выдоха не прослушивается.

В физиологических условиях везикулярное дыхание лучше выслушивается на передней поверх-

ности грудной клетки ниже II ребра и латеральнее окологрудинной линии, а также в подмышечных

областях и ниже углов лопаток, т. е. там, где в грудной полости располагается наибольшая масса

легочной ткани. В области верхушек и в самых нижних отделах легких, где слой легочной ткани

уменьшен, везикулярное дыхание ослаблено. Кроме того, при проведении сравнительной

аускультации нужно иметь в виду, что справа выдох несколько громче и продолжительнее, чем

слева, за счет лучшего проведения ларингеального дыхания по правому главному бронху, более

короткому и широкому. Над правой верхушкой дыхательный шум иногда становится бронховези-

кулярным, или смешанным, вследствие более поверхностного и горизонтального расположения

правого верхушечного бронха.

Нормальное бронхиальное дыхание. Бронхиальное дыхание в физиологических условиях хо-

рошо выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации

трахеи (спереди — в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади —

в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков). Над другими участкамигрудной клетки, где расположен массивный слой легочной ткани, оно заглушается и не достигает

ее поверхности.

47. Изменение везикулярного дыхания. Везикулярное дыхание может изменяться в сторону как

ослабления, так и усиления. Эти изменения бывают физиологическими и патологическими.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной

стенки за счет чрезмерного развития ее мышц или повышенного отложения жира в подкожной жи-

ровой клетчатке.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у лиц с тонкой грудной клеткой

преимущественно астенического телосложения, как правило, со слабо развитыми мышцами и под-

кожным жировым слоем. Усиленное везикулярное дыхание всегда выслушивается у детей с более

тонкой стенкой грудной клетки, хорошей эластичностью легких. Такое дыхание называют пуэ-

рильным (от лат. Puer — мальчик). Везикулярное дыхание усиливается и при тяжелой физической

работе; дыхательные движения при этом становятся более глубокими и частыми. Физиологиче-

ское изменение везикулярного дыхания в сторону ослабления или усиления его всегда происходит

одновременно в правой и левой половинах грудной клетки, и в симметричных областях ее ды-

хание одинаково.

Везикулярное дыхание, более глубокое по характеру, при котором усилены фазы вдоха и выдо-

ха, носит название жесткого дыхания. Оно наблюдается при сужении просвета мелких бронхов и

бронхиол вследствие воспалительного отека их слизистой оболочки (при бронхитах).

Различают также прерывистое, или саккадированное, дыхание. Это везикулярное дыхание, фаза

вдоха которого состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незначительными паузами

между ними. Выдох при этом дыхании обычно не изменяется. Саккадированное дыхание наблю-

дается при неравномерном сокращении дыхательных мышц, например при прослушивании бо-

льного в холодном помещении, при патологии дыхательных мышц, нервной дрожи и т. д. Появле-

ние саккадированного дыхания на ограниченном участке легкого свидетельствует о затруднении

прохождения воздуха в этом участке из мелких бронхов и бронхиол в альвеолы и неодновремен-

ном их расправлении. Такое дыхание указывает на воспалительный процесс в мелких бронхах и

чаще выявляется в верхушках при туберкулезном инфильтрате.

48. Бронхофония — проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность

грудной клетки. Оценивается с помощью аускультации. В отличие от определения голосового

дрожания слова, содержащие букву «р» или «ч», при исследовании бронхофонии произносят ше-

потом. В физиологических условиях голос, проводимый на поверхность кожи грудной клетки, вы-

слушивается очень слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках. Усиление про-

ведения голоса — усиленная бронхофония, как и усиленное голосовое дрожание, появляется при

наличии уплотнения легочной ткани, которая лучше проводит звуковые волны, и полостей в лег-

ком, резонирующих и усиливающих звуки. Бронхофония позволяет лучше, чем голосовое дрожа-

ние, выявлять очаги уплотнения в легких у ослабленных лиц с тихим и высоким голосом

49. Хрипы, крепитация и шум трения плевры относятся к побочным дыхательным шумам, они никогда не выслушиваются у здорового человека.Хрипы образуются в бронхах и выслушиваются над проекцией их на стенку грудной клетки.Если на пути воздуха встречается сужение бронха, воздух, проходя через сужение, вызывает появление звука, напоминающего свист. Это сухие хрипы. Если в бронхах накапливается жидкое отделяемое, при прохождении воздуха через него возникают влажные хрипы. По отношению к фазам дыхания хрипы (как сухие, так и влажные) выслушиваются в обе фазы дыхания. Сухие хрипы вызывают различной высоты звуки (в зависимости от диаметра бронхов), на уровне которых имеется сужение. Мелкие бронхи – источник высоких хрипов, хрипы при этом свистящие, а крупные – низких, они гудящие.Влажные хрипы в зависимости от диаметра бронхов, в которых скапливается жидкое содержимое, разделяются на мелкопузырчатые (возникают в мелких бронхах и бронхиолах), среднепузырчатые (возникают в средних бронхах) и крупнопузырчатые (возникают в крупных бронхах). Причиной появления влажных хрипов является прохождение воздуха через жидкость, содержащуюся в бронхах.Звучность хрипов зависит от эффекта резонанса звука. Известно, что плотная ткань лучше проводит звук. Если жидкое содержимое в бронхах окружено уплотненной тканью легкого, то возникает резонанс, и звук усиливается. Если же бронх, содержащий жидкое содержимое, окружен воздушной тканью легкого, возникают незвучные хрипы.Для отличия хрипов от других дыхательных шумов после выслушивания их больного просят покашлять. После кашля мокрота – причина появления хрипов – удаляется из бронхов, и сами хрипы исчезают. Хрипы можно отличить от крепитации по признаку отношения дыхательного шума к фазам дыхания. Хрипы выслушиваются и во время выдоха, и во время вдоха, а крепитация – только в момент вдоха. По характеру звука влажные хрипы напоминают бульканье или потрескивание, а крепитация – сухой треск.

51. Крепитация возникает, если легочные альвеолы содержат скудное количество экссудата. Экссудат, содержащийся в альвеолах, разлепляет альвеолы, спавшие и слипшиеся на выдохе. Поскольку воздух неодновременно попадает в альвеолы, звуковые эффекты разлипающихся альвеол накладываются друг на друга, и возникает эффект крепитации. Крепитация выслушивается в нижних отделах легких на вдохе. Шум трения плевры наиболее часто возникает при отложении в плевральной полости воспалительного экссудата. Листки плевральной полости задевают друг друга при движении, это и воспринимается как характерный шум. Шум трения плевры возникает в обе фазы дыхания. Кроме того, даже при имитации дыхательных движений при сомкнутом рте и закрытом носе (т. е. когда воздух в дыхательные пути не поступает), шум трения плевры определяется. Это является характерным признаком при дифференцировке шума трения плевры от хрипов и крепитации. В зависимости от характера процесса шум может быть грубым (при массивных отложениях фибрина на стенках плевры) или мягким – в начале процесса. Усиление шума трения плевры может возникать при надавливании стетоскопом на грудную клетку, при этом листки плевры сближаются, и их взаимное трение усиливается.

57. Синдром образования полости в легком встречается при абсцессе или туберкулезной каверне,

распаде опухоли легкого, когда крупная полость свободна от содержимого, сообщается с бронхом

и окружена воспалительным «валиком». При осмотре грудной клетки отмечается отставание в

акте дыхания «больной» половины, голосовое дрожание усилено; перкуторно определяется при-

тупленно-тимпанический или (при крупной полости, расположенной на периферии) тимпаниче-

ский звук, иногда с металлическим оттенком, а аускультативно — амфорическое дыхание, усиле-

ние бронхофонии и нередко звучные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Рентгенологическое ис-

следование подтверждает наличие полости в легком.

58. Острый бронхит (bronchitis acuta) служит в большинстве случаев проявлением острых респи-

раторных заболеваний (ОРЗ), как правило, острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). На

его долю приходится 20—25% всех острых неспецифических заболеваний органов дыхания.

Этиология и патогенез. В роли предрасполагающих факторов

(переохлаждение, вдыхание пыли), химические агенты (пары кислот и щело-

чей), курение, злоупотребление алкоголем, заболевания сердца, сопровождающиеся застоем в ма-

лом круге кровообращения, а также наличие очагов хронической инфекции в носоглотке, минда-

линах, полости рта.

Непосредственными возбудителями,

вирусы (респираторно-синцитиальные, риновирусы, аденовирусы) или бакте-

рии (пневмококки, палочки Пфейффера и др.). При этом воспалительный процесс начинается, как

правило, с поражения носоглотки, распространяясь далее на слизистую оболочку гортани, трахеи

и бронхов. В ряде случаев отмечается «содружественное» действие различных возбудителей. Так,

вирус, первоначально внедряясь в эпителиальные клетки, вызывает их гибель, после чего на этом

фоне (обычно на 2—3-й день с момента начала заболевания) присоединяется бактериальная ин-

фекция.

При перкуссии грудной клетки у больных острым бронхитом получаемый звук чаще всего оста-

ется ясным легочным.

При аускулътации выявляют жесткое дыхание, сухие хрипы различной высоты и тембра. Когда

начинает выделяться достаточное количество жидкой мокроты, удается выслушать и небольшое

количество влажных незвучных хрипов.

Повышенная в начале заболевания температура нормализуется обычно через несколько дней.

Более длительная лихорадка (особенно высокая) должна настораживать в плане возможного

присоединения осложнений, чаще всего бронхопневмонии.

В анализах крови у больных острым бронхитом какие-либо изменения, как правило, отсутствуют

При рентгенологическом исследовании

лишь иногда у некоторых пациентов

выявляется небольшое усиление легочного рисунка.

Острый бронхит продолжается обычно 10 — 14 дней и заканчивается,

как правило, полным выздоровлением. У ослабленных больных при сопутствующих заболеваниях

сердечно-сосудистой системы заболевание может принимать затяжное течение, продолжаясь до

месяца и более.

Наиболее частым осложнением является присоединение бронхопневмонии,

При рецидивирую-

щем течении острого бронхита (3 раза и более в течение года) часто наблюдается последующее

формирование хронического бронхита.

Лечение. В разгар заболевания больным назначают обычно обильное питье (чай с лимоном,

медом, малиновым вареньем, подогретые минеральные воды), горчичники, круговые банки или

перцовый пластырь; отхаркивающие и муколитические препараты (отвар или настой термопсиса,

мукалтин, ингаляции 2% раствора гидрокарбоната натрия, бромгексин). При наличии слизисто-

гнойной мокроты, указывающей обычно на бактериальную этиологию бронхитов, назначают до-

полнительно антибиотики: ампициллин по 0,5 г 4 раза или эритромицин по 0,25 г 4 раза в день

либо бактрим (бисептол) по 0,96 г (2 таблетки) 2 раза в день, что позволяет предупредить развитие

бронхопневмонии.

Хронический бронхит (bronchitis chronica) представляет собой хронически протекающее вос-

палительное заболевание, которое характеризуется диффузным поражением бронхиального дерева

с изменением его структуры, гиперсекрецией слизи и нарушением дренажной функции бронхов.

Этиология и патогенез. Среди основных факторов риска

ведущее место следует отвести курению.

Неблагоприятную роль играют также производственные

вредности (хлопковая, мучная, угольная, цементная пыль, пары аммиака; резкий перепад внешней

температуры при работе в горячих цехах и т. д.), загрязнение атмосферы (например, оксидами

серы, продуктами неполного сгорания каменного угля, нефти, природного газа).

К предрасполагающим факторам хронического бронхита относятся повторно перенесенные

острые респираторные заболевания, острые бронхиты и пневмонии, наличие очагов хронической

инфекции в носоглотке и затрудненного дыхания через нос (в частности, при искривлении носо-

вой перегородки), наследственная предрасположенность.

Инфекционные агенты (бактерии, вирусы и др.) в развитии хронического бронхита имеют, как

правило, вторичное значение и поражают слизистую оболочку бронхов, поврежденную в ре-

зультате какого-либо воздействия (например, курения), вызывая чаще всего обострение заболева-

ния.

Длительное воздействие различных внешних неблагоприятных факторов приводит со временем

к структурным изменениям слизистой оболочки бронхов, увеличению количества бронхиальной

слизи и изменению ее реологических свойств, нарушению дренажной функции бронхов, измене-

ниям местного иммунитета.

Лечение. При обострении хронического бронхита, особенно при гнойном характере мокроты,

показаны антибактериальные препараты. Антибиотики (тетрациклин в дозе 2 г в сутки, эритроми-

цин в дозе 1—2 г в сутки, ампициллин и др.) желательно назначать после предварительного опре-

деления чувствительности к ним микрофлоры. Хороший эффект дает также использование бак-

трима (бисептола). При гнойном бронхите применяют лечебные бронхоскопии с эндобронхиаль-

ным введением лекарственных средств. Необходима санация очагов хронической инфекции (око-

лоносовые пазухи, миндалины, кариозные корни зубов). При хроническом обструктивном бронхи-

те используют лекарственные средства, улучшающие бронхиальную проходимость: β-ад-реноми-

метики (орципреналина сульфат, или астмопент, фенотерол, или беротек), спазмолитические сред-

ства миотропного ряда (эуфиллин). При обострении хронического бронхита в качестве симптома-

тического лечения назначают также отхаркивающие и муколитические препарат

52. При очаговой пневмонии (pneumonia focalis, sin. catarrhalis) чаще всего отмечается переход вос-

палительного процесса со слизистой оболочки бронхов на легочную ткань, а очаг формирующего-

ся воспаления ограничивается обычно одной или несколькими дольками.

В развитии роль придается пневмококкам

грамотрицательной палочке Пфейффера, кишечной палочке, протею.

Микроорганизмы проникают в альвеолы бронхогенным путем. При этом большое значение имеет

закупорка бронхиол слизью, способствующая развитию ателектазов. Гематогенный и лимфоген-

ный путь инфицирования возможен у больных с вторичными пневмониями, возникающими,

например, при сепсисе, после операций. Предрасполагающими факторами очаговой пневмонии

служат переохлаждение, переутомление, вирусные инфекции, хронические заболевания органов

дыхания (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь).

При очаговой пневмонии обнаруживаются очаги воспаления различной ве-

личины, иногда сливающиеся друг с другом (сливная пневмония) и захватывающие значительную часть доли. Экссу-

дат содержит большое количество лейкоцитов и склонен к организации, приводящей к облитерации бронхиол и запу-

стеванию соответствующих участков легких.

Клиническая картина. В некоторых случаях очаговая пневмония может начинаться остро, но

чаще все же развивается на фоне острых респираторных (в том числе и вирусных) инфекций или

трахеобронхита.

Основным симптомом острой очаговой пневмонии является кашель со слизисто-гнойной мо-

кротой. У многих больных отмечается субфебрильная или умеренно высокая лихорадка, которая,

однако, может исчезнуть уже в первые 1—2 дня заболевания, если была рано начата антибактери-

альная терапия. Боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе, наблю-

даются лишь при близком расположении очага воспаления к плевре. Одышка при очаговой пнев-

монии отмечается редко, в основном у пациентов пожилого возраста.

При наличии доста-

точно крупного пневмонического очага, особенно расположенного поверхностно, палъпаторно

можно обнаружить усиление голосового дрожания, при перкуссии — притупление перкуторного

звука, при аускулътации — бронховезикулярное дыхание, усиление бронхофонии и влажные

звучные хрипы, локализованные на определенном участке.

Мокрота больных содержит много лейкоцитов, макрофагов, клеток цилиндрического эпителия,

а также разнообразную бактериальную флору.

При рентгенологическом исследовании удается обнаружить очаги воспалительной инфильтра-

ции легочной ткани (в тех случаях, когда диаметр этих очагов не менее 1—1,5 см), изменения ле-

гочного рисунка в пораженном сегменте. При небольших размерах очагов воспаления характер-

ные рентгенологические признаки могут отсутствовать.

при очаговой пневмонии часто

формируется затяжное течение заболевания. Этому могут способствовать резистентность штам-

мов микроорганизмов к применяемым антибиотикам, несвоевременное начало лечения, осла-

бление защитных сил организма (например, при хроническом алкоголизме) и т.д.

53. Крупозная пневмония (pneumonia cruposa) характеризуется гиперергическим типом воспали-

тельной реакции, что проявляется остротой и цикличностью заболевания, поражением доли или

сегмента легкого, обязательным вовлечением в процесс плевры, резким нарушением проницаемо-

сти сосудов и высоким содержанием фибрина в экссудате.отсюда названия

: доле-

вая, лобарная, сегментарная, фибринозная, плевропневмония и др.

чаще всего вызывается пневмококками (преиму-

щественно I и III типа), реже диплобациллами Фридлендера, стафилококками и другими микроор-

ганизмами. Предрасполагающими факторами могут служить

: нарушение мукоцилиарного клиренса, дефекты сурфактантной системы легких, недоста-

точная фагоцитарная активность нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, изменения общего и

местного иммунитета, а также переохлаждение организма, раздражение дыхательных путей газа-

ми и пылью, опьянение и т. д. В респираторные отделы легких микроорганизмы поступают в

основном бронхогенным путем. Пневмококки, попадая непосредственно в альвеолы, вызывают се-

розный отек, который служит им хорошей средой для размножения и быстрого последующего

проникновения в соседние альвеолы

В течении крупозной пневмонии можно выделить три стадии.

Стадия началаЗаболевание возникает

остро. Среди полного здоровья внезапно появляется озноб, отмечается повышение температуры

тела до 39—40 °С. Быстро присоединяются колющие боли в грудной клетке, головная боль, не-

большой сухой кашель, общая слабость. При поражении диафрагмальной плевры боли могут ир-

радиировать в различные области живота, имитируя картину острого аппендицита, острого холе-

цистита, прободной язвы желудка или острого панкреатита («торакоабдоминальный синдром»).

К концу первых суток болезни или на второй день кашель усиливается, появляется мокрота с

примесью крови («ржавая»). Общее состояние больных становится тяжелым. При осмотре часто

обнаруживается румянец на щеках, больше выраженный на стороне поражения, отмечаются гер-

петические высыпания на губах и в области носа, участие в дыхании крыльев носа, цианоз носо-

губного треугольника.

Лечение. Больным назначают постельный режим, в период лихорадки — обильное питье при

отсутствии явлений сердечной недостаточности, при необходимости— ингаляции кислорода. Сра-

зу после установления диагноза заболевания начинают антибактериальную терапию. При легком и

среднетяжелом течении пневмонии предпочтение отдают препаратам группы пенициллина (бен-

зилпенициллина натриевая или калиевая соль внутримышечно через 3-4 ч до 3000000 — 6000000

ЕД в сутки), при их непереносимости используют макролиды (олеандомицина фосфат, эритроми-

цин). При пневмониях тяжелого течения применяют аминогликозиды

Проводят дезинтоксикационную терапию (капельное введение гемодеза, 5% раствора глюкозы),

назначают препараты, улучшающие состояние сердечнососудистой системы (камфора, кордиамин,

сердечные гликозиды).

При уменьшении явлений интоксикации

с целью улучшения рассасывания применяют дыхательную гимнастику и физиотерапевтическое

лечение.

54. Бронхиальная астма – инфекционно-аллергическое заболевание, основным признаком которого является появление приступов бронхоспазма (удушья).

Непосредственно причиной заболевания является измененная реактивность бронхов. Это означает, что под воздействием аллергических или иных неспецифических факторов происходят активация прессорных механизмов гладких мышц бронхов и бронхоспазм, что клинически проявляется классическим приступом удушья. Помимо аллергических механизмов, у больного нарушается баланс между прессорными и депрессорными механизмами, в гладких мышцах происходит накопление цГМФ, простагландинов F2a, Са, повышается тонус парасимпатической нервной системы. Все это может привести к развитию бронхоспазма. Как правило, у одного больного преобладает какой-то один механизм.

 Основным проявлением заболевания является приступ бронхоспазма. Он имеет три периода: период предвестников, период разгара и период разрешения. Первый период возникает после контакта организма с веществом-аллергеном либо неспецифическим провоцирующим агентом. Появляются жалобы на заложенность и (или) зуд носа, возможны кашель, чиханье, появляются затруднение дыхания, ощущение нехватки воздуха. Постепенно появляется кашель, мокрота не отходит, она очень вязкая. Фаза разгара приступа: грудная клетка находится в положении максимального вдоха, появляется одышка, больной шумно выдыхает воздух, так что хрипы становятся слышны на расстоянии от больного. Кожные покровы больного цианотичны, в акте дыхания участвуют дополнительные мышцы – межреберные, шеи, шейные вены наполняются кровью, крылья носа раздуваются, лицо становится одутловатым. В период обратного развития приступа состояние больного облегчается, начинает отходить мокрота, имеющая стекловидный характер, однако ощущение нехватки воздуха проходит, дыхание облегчается.

Перкуссия. В момент разгара приступа отмечается коробочный звук вследствие максимального наполнения легких воздухом. Границы легких смещены книзу, подвижность нижнего легочного края значительно снижена, что объясняется нахождением легких в положении максимального вдоха. За счет этого границы относительной тупости сердца смещаются, зона абсолютной тупости сердца значительно уменьшается.

Аускультация. Определяются ослабленное везикулярное дыхание за счет повышенной воздушности легочной ткани, значительное количество сухих свистящих хрипов.

Классификация. В зависимости от вида аллергена, вызвавшего сенсибилизацию организма

(инфекционный или неинфекционный), различают атоническую (неинфекционно-аллергическую)

и инфекционно-аллергическую формы бронхиальной астмы. При выявлении сенсибилизации как к

инфекционным, так и к неинфекционным аллергенам говорят о смешанной форме заболевания. В

зарубежной литературе атопическую форму бронхиальной астмы принято называть экзогенной, а

инфекционно-аллергическую форму — эндогенной бронхиальной астмой.

Лечение. Проводят мероприятия, направленные на возможное прекращение воздействия на ор-

ганизм больного тех или иных аллергенов

Для купирования приступов применяют аэрозоли селектив-

ных β-адреномиметиков, оказывающих быстрое бронхорасширяющее действие:

тербуталин, сальбутамол, фенотерол (беротек) и также аэрозоли м-холинолитиков (ипратропиум бромид, ксантиновые производные. медленное в/в

раствора эуфиллина.

55. Выпотный плеврит  воспаление плевры с образованием выпота (экссудата).

является следствием туберкулезной инфекции или присоединяется к воспалению легочной ткани (в начале или в исходе пневмонии). Экссудативный плеврит может наблюдаться при ревматизме. При поражении плевры злокачественной опухолью выпот принимает геморрагический характер. жалуются на боль при дыхании, сухой и болезненный кашель, лихорадку, недомогание. Чаще всего начало заболевания  острое, с ознобом и высокой температурой, которая может держаться 2 - 3 недели. По мере того как количество жидкости в плевральной полости возрастает, боль стихает, а одышка усиливается. Одновременно возрастает недомогание и общая слабость. При осмотре кожные покровы бледны. Положение больного может быть вынужденным. В самом начале развития экссудативного плеврита больной лежит преимущественно на здоровой стороне, при наличии же выпота предпочитает положение на больном боку, что уменьшает боль при дыхании. Вынужденное сидячее положение больного может служить указанием на смещение средостения или наличие экссудата в перикарде. Нередко при осмотре можно отметить, что пораженная сторона увеличена в объеме, особенно в нижних отделах грудной клетки, и заметно отстает при дыхании. Дыхание учащено и часто прерывается сухим болезненным кашлем. Межреберные промежутки расширены, не втягиваются при дыхании, как на здоровой стороне, а сглажены или даже выбухают. важным симптомом является смещение сердца в здоровую сторону. может сопровождаться нарастающей цианозом, пульсацией яремных вен. Перкуссия позволяет. Отмечается ограничение подвижности нижнего края легкого на больной стороне при дыхании. При нарастании экссудата определяется притупление, переходящее книзу в абсолютную тупость (бедренная тупость). Верхняя граница притупления приобретает форму выпуклой кверху дуги (линия Дамуазо - Соколова), наивысшая точка которой расположена по средней или задней подмышечной линии. Скопление жидкости в левой плевральной полости дает притупление в области полулунного пространства Траубе, ограниченного сверху сердечной тупостью, снизу - реберной дугой, с боков - печенью и селезенкой (обычно здесь отмечается тимпанический звук, так как в эту область проецируется газовый пузырь желудка). В начале развития плеврита и при рассасывании экссудата может выслушиваться шум трения плевры. При накоплении жидкости дыхание в нижней части грудной клетки ослаблено. Бронхофония над нижними частями экссудата не определяется, выше шепотная речь проводится яснее и у верхней границы она ясно выражена. При рентгенологическом исследовании при скоплении экссудата обнаруживается густая однородная тень с косой верхней границей.О характере экссудата (серозном, геморрагическом, гнойном и т. д.) позволяет судить плевральная пункция. Так, при опухолях плевры в плевральной жидкости обнаруживают пласты атипичных опухолевых клеток. Рассасывание экссудата заканчивается в различные сроки в течение 1 - 2 месяцев от начала заболевания. Лечение.

При туберкулезном плеврите необходимо назначение стрептомицина Удаление экссудата из полости плевры Жидкость откачивать медленно приблизительно 1 л за 30 минут. Важно постельный режим в течение всего лихорадочного периода в безупречных гигиенических условиях и полноценное питание. Под влиянием насыщения кислородом у больных углубляется дыхание, уменьшается одышка, исчезает головная боль, увеличивается продолжительность сна. В период выздоровления назначают активные дыхательные упражнения в виде глубоких вдохов показано санаторное лечение в местных условиях.

59. Рак легкого опухоль из незрелых эпителиальных клеток. Рак легких мо-

жет возникать из покровного эпителия бронхов или из эпителия слизистых желез стенки бронхов

—бронхогенного рака. может возникать и из эпителия

альвеол и бронхиол- «собственно легочном раке»., различают метастатический, рак.

факторы: 1) с курением,

2) с загрязнением атмосферного воз-

духа (мышьяк, радий и 3,4-бензпирен); 3) с влиянием других профессиональных вредностей,на предприятиях по производству асбеста

немаловажная роль принадлежит наследственной предрасположенности и

ослаблению механизмов иммунной защиты, хроническим воспалительным процессам в бронхах и

легких — хроническому бронхиту, бронхоэктатической болезни,

В очагах хронического воспаления,

происходят нарушение нормального регенераторного процесса, возникают процессы клеточной

метаплазии с последующим ростом злокачественных клеток.

Из общих симптомов могут наблюдаться беспричинная слабость, утомляемость, извращение

вкуса, понижение или отсутствие аппетита, а в более позднем периоде течения болезни похудание.

Важным симптомом рака легких является лихорадкаПричиной ее чаще бывает местное вторичное воспаление стенки бронха.

В более поздней стадии течения кожные покровы приобретают бледную с желтушным оттенком

окраску; видимые слизистые оболочки становятся цианотичными; при сдавлении опухолью верх-

ней полой вены может наблюдаться отек шеи; развитие подкожно-жировой клетчатки часто быва-

ет снижено (похудание).

Нередко может на довольно ранних стадиях пальпироваться не-

большой шейный лимфатический узел размером с просяное зерно или горошину над левой или

правой надключичной областью.

над областью расположения

опухоли может отмечаться притупленно-тимпанический звук, а в случае закупорки просвета брон-

ха и образования ателектаза — тупой звук. Однако голосовое дрожание над областью тупого звука

будет резко ослаблено, так как у звуковых волн, распространяющихся по бронхам и попадающих

в другую среду (опухоль), изменяются сила и амплитуда колебаний.

В случае расположения опухоли в

главном бронхе и значительного сужения просвета его дыхание бывает стенотическим, при пол-

ной закупорке просвета бронха и образовании ателектаза — резко ослабленным.

Лечение. Зависит главным образом от ранней диагностики рака легкого, клеточной формы

(мелкоклеточный, немелкоклеточный) и его локализации. При своевременном выявлении опухоли

и локализации ее в бронхах II и III порядка или на периферии показано хирургическое лечение

(лобэктомия, пульмонэктомия), которое при отсутствии метастазирования может быть радикальным. Временный терапевтический эффект могут давать лучевая терапия и химиотерапия

(тиофосфамид, допан, коллоидное золото и др.)При осложнении рака легких воспалительным процессом показано назначение антибиотиков.

Профилактика рака легкого включает в себя борьбу с курением, оздоровление атмосферы горо-

дов, предотвращение профессиональных вредностей, диспансерное наблюдение больных с хроническими заболеваниями легких.

50. Плевральная пункция применяется для определения характера плевральной жидкости с целью

уточнения диагноза, а также для удаления жидкости из плевральной полости и (при необходимо-

сти) последующего введения в нее лекарственных веществ. Во время пункции больной сидит на

стуле, лицом к спинке, со скрещенными на груди руками. Перед пункцией производят обработку

спиртовым раствором йода и местную анестезию предполагаемого места прокола. Пункцию дела-

ют по задней подмышечной линии в зоне максимальной тупости перкуторного звука, которую

предварительно определяют перкуссией, обычно в седьмом или восьмом межреберье по верхнему

краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю проходят межреберные сосуды (рис. 26). Для

пробной пункции пользуются шприцем емкостью 10 мл с насаженной на него довольно толстой и

длинной иглой, а для извлечения большого количества жидкости — аппаратом Потена или элек-

троотсосом. При попадании иглы в плевральную полость появляется ощущение «свободного про-

странства»; иногда при проколе ощущается препятствие, что обычно связано с утолщением плев-

ры. С диагностической целью берут 50—150 мл жидкости и направляют ее на физико-химическое,

цитологическое и бактериологическое исследования. В случае скопления значительного количе-

ства жидкости в плевральной полости с лечебной целью удаляют 800—1200 мл. Удаление из плев-

ральной полости большего количества жидкости приводит к быстрому смещению органов средо-

стения в больную сторону и может сопровождаться коллапсом. После извлечения иглы место про-

кола смазывают 5% спиртовым раствором йода

10. Осмотр области сердцаПри осмотре прекардиальной области можно обнаружить верхушечный толчок и патологические пульсации. У половины здоровых лиц в V межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (в области верхушки сердца) видна ограниченная ритмическая пульсация - верхушечный толчок. При заболеваниях сердца верхушечный толчок может быть смещен, давать более сильную и разлитую пульсацию. Выпячивание грудной клетки в области сердца ("сердечный горб") можно обнаружить у лиц, страдающих пороком сердца с детства. У больных с заболеваниями сердца можно увидеть пульсацию в области III-IV межреберий слева от грудины, обусловленную гипертрофией правого желудочка (сердечный толчок). При повышенном выбросе крови в аорту, а также при ее расширении и удлинении в яремной ямке отмечается ретростернальная пульсация. У астеников и худощавых лиц в норме наблюдается эпигастральная пульсация (передаточная пульсация брюшного отдела аорты). Патологическая пульсация в эпигастральной области определяется при гипертрофии правого желудочка, недостаточности трикуспидального клапана (пульсации печени), аневризме брюшной аорты.

11. Набухание и пульсация венВ вертикальном положении больного на шее иногда обнаруживается пульсация и набухание яремных вен, возникающая вследствие затруднения оттока венозной крови в правое предсердие. При затруднении оттока через верхнюю полую вену расширяются вены головы, шеи, верхних конечностей, передней поверхности туловища и кровь направляется сверху вниз, в систему нижней полой вены. При затруднении оттока через нижнюю полую вену расширяются вены нижних конечностей, а также боковых поверхностей брюшной стенки и кровь направляется снизу вверх, в систему верхней полой вены. При затруднении оттока через воротную вену развивается сеть коллатералей вокруг пупка и кровь через расширенные поверхностные вены направляется в систему верхней и нижней полых вен.

На шее можно заметить пульсацию и яремных вен (венный пульс). Попеременные набухания и спадения их отражают колебания давления в правом предсердии в зависимости от деятельности сердца. Замедление оттока крови из вен к правому предсердию при повышении давления в нем во время систолы предсердий ведет к набуханию вен. Ускоренный же отток крови из вен в правое предсердие при понижении в нем давления во время систолы желудочков вызывает спадение вен. Следовательно, во время систолического расширения артерий вены спадаются — отрицательный венный пульс.

У здорового человека набухание вен хорошо видно, если он находится в лежачем положении. При изменении положения на вертикальное набухание вен исчезает. Однако в случаях недостаточности трехстворчатого клапана, экссудативного и слипчивого перикардита, эмфиземы легких, пневмоторакса отчетливо видно набухание вен в вертикальном положении больного. Оно обусловлено застоем в них крови. Например, при недостаточности трехстворчатого клапана правый желудочек с каждым сокращением выбрасывает часть крови обратно в правое предсердие, что вызывает в нем повышение давления, замедление притока в него крови из вен, сильное набухание яремных вен. В таких случаях пульсация последних совпадает по времени с систолой желудочков и пульсацией сонных артерий. Это так называемый положительный венный пульс. Для его выявления необходимо из верхней части яремной вены движением пальца вытолкнуть кровь и прижать вену. Если вена быстро заполняется кровью, то это свидетельствует о ретроградном токе ее во время систолы из правого желудочка в правое предсердие.

12. Отеки при заболеваниях сердца развиваются при выраженной сердечной недостаточности. Сердце не справляется с нагрузкой, что приводит к замедлению кровотока в сосудистом русле и накоплению жидкости в тканях, в первую очередь – на ногах. Простая проба: надавите пальцем на переднюю область голени над костью и подержите 1-2 сек. Если после надавливания остается медленно исчезающая ямка, значит - есть отек. Другой признак - нарастание веса за счет задержки жидкости в организме.

СЕРДЕЧНЫЕ ОТЕКИ

Начинаются с ног и нижней части живота, у лежачих больных – с поясницы и крестца, располагаются симметрично

Сердечные отеки развиваются медленно, постепенно, в течение недель, месяцев

Отеки плотные, оставляющие ямку при надавливании

Сопровождаются увеличением печени

В тяжелых случаях сердечные отеки сопровождаются асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости), распространяются по всему телу

Сочетаются с другими симптомами сердечной недостаточности – одышкой, усиливающейся в положении лежа, тахикардией, бледностью, даже синюшностью губ, плохой переносимостью малейшей физической нагрузки

Исчезают при достижении компенсации сердечной недостаточности

ПОЧЕЧНЫЕ ОТЕКИ

Сначала появляются отеки на лице, под глазами

Отеки мягкие, рыхлые, кожа бледная

Почечные отеки возникают очень быстро, за одну ночь или несколько дней

Печень не страдает

Одышки и других симптомов сердечной недостаточности нет

Появляются симптомы поражения почек - общая слабость, головная боль, боль в пояснице, возможно изменение цвета мочи, уменьшение количества выделяемой мочи

В моче появляется белок и кровь (определяется по анализу мочи)

Могут развиваться через несколько дней или недель после перенесенной инфекции (ангины, ОРВИ)

13. Перкуссия сердца Относит.Тупость

Для выявления правой границы относительной тупости сердца по правой срединно-ключичной линии устанавливают верхнюю границу абсолютной тупости печени (или нижнюю границу легкого), которая в норме находится в VI межреберье. После этого, поднявшись вверх до IV межреберья (чтобы уйти от печеночной тупости, маскирующей сердечную тупость), палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и передвигают по направлению к сердцу по IV межреберному промежутку. Изменение перкуторного звука от ясного легочного до притупленного укажет на достижение границы относительной тупости сердца. Необходимо заметить, что палец-плессиметр каждый раз следует передвигать на небольшое расстояние, чтобы не пропустить границы сердечной тупости. Первое появление притупления указывает на то, что внутренний край пальца перешагнул через границу и находится уже в пределах расположения сердца. Правую границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. Она образуется правым предсердием и в норме располагается в IV межреберье, на 1 —1,5 см выступая за пределы правого края грудины.

Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить верхушечный толчок, который служит ориентиром. Если его не удается обнаружить, перкуссию производят в V межреберье начиная от передней подмышечной линии в направлении к грудине. Отметку левой границы относительной тупости ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. В норме она образуется левым желудочком, находится в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.

При определении верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр ставят около левого края грудины параллельно ребрам и, перемещая его вниз по межреберным промежуткам, наносят удары средней силы до появления притупления. Отметку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. Верхняя граница относительной тупости сердца образуется контуром легочной артерии и ушком левого предсердия и в норме располагается на III ребре по левой окологрудинной линии.

В норме расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии составляет 3—4 см, а от левой - 8—9 см. Сумма этих расстояний (11—13 см) представляет собой размеры поперечника относительной тупости сердца (рис. 39, д).

Увеличение правой границы относительной тупости сердца наиболее часто наблюдается при расширении правого желудочка и правого предсердия, что встречается при недостаточности трехстворчатого клапана, сужении устья легочной артерии. При стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия граница смещается не только вправо, но и вверх.

Смещение левой границы относительной тупости сердца влево происходит при стойком повышении артериального давления в большом круге кровообращения, например при гипертонической болезни

Перкуссия сердца Абсолют.тупостьДля определения следует пользоваться тихой перкуссией. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. Перкуссию ведут от границ относительной тупости к границам абсолютной до получения абсолютно тупого звука. Сначала определяют правую, затем левую и, наконец, верхнюю границы абсолютной тупости сердца.

С целью определения правой границы абсолютной тупости сердцапалец-плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца параллельно правому краю грудины и, нанося тихий перкуторный удар, передвигают его постепенно кнутри до появления абсолютно тупого звука. На этом месте делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к границе относительной тупости. В норме правая граница абсолютной тупости сердца идет вдоль левого края грудины.

При определении левой границы абсолютной тупости сердцапалец-плессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости, несколько отступив от нее кнаружи. Наносят тихий перкуторный удар, постепенно передвигая палец кнутри до появления тупого звука. Левую границу абсолютной тупости сердца проводят по наружному краю пальца-плессиметра. В норме она находится в V межреберье и на 1,5—2 см смещена кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Для установления верхней границы абсолютной тупости сердцапалец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца у края грудины параллельно ребрам и, производя тихую перкуссию, спускаются вниз до появления тупого звука (с целью лучшей дифференциации перкуторного звука перкуссию начинают на I межреберье выше относительной тупости). Отметку верхней границы абсолютной тупости делают по краю пальца, обращенному кверху. В норме она располагается на IV ребре по левой окологрудинной линии.

Изменение площади абсолютной тупости сердца как в сторону увеличения, так и уменьшения зависит от трех факторов: от изменений в легких, от высоты стояния диафрагмы и от величины сердца. Например, уменьшение площади абсолютной тупости сердца отмечается при низком стоянии диафрагмы, эмфиземе легких, пневмотораксе, накоплении воздуха в околосердечной сумке, приступе бронхиальной астмы и др. Увеличение площади абсолютной тупости сердца наблюдается при высоком стоянии диафрагмы, сморщивании или при воспалительном уплотнении передних краев легких, при экссудативном плеврите, больших опухолях заднего средостения, при экссудативном перикардите. В случае значительного накопления экссудата в плевральной полости передние края легких совершенно отходят от поверхности сердца, и тогда абсолютная тупость обусловливается самим сердцем и принимает форму трапеции.

Увеличение размеров сердца, как правило, приводит к увеличению площади абсолютной тупости. Например, при недостаточности трехстворчатого клапана или при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия увеличение правого желудочка вызывает значительное увеличение площади абсолютной тупости сердца, что нередко предшествует увеличению относительной тупости. Когда в перикарде скапливается жидкость, создается впечатление, что границы относительной и абсолютной тупости сердца сливаются и оно приобретает трапециевидную или треугольную форму.

17. Точки выслушивания сердца:1-я - точка верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия); 2-я - точка во II межреберьи непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты); 3-я - точка во II межреберьи непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии); 4-я - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия); 5-я - на уровне III межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов).  Аускультация сердца в 1-й точке:  пальпаторно определяет локализацию верхушечного толчка Исследуемому сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, вторым - тон после короткой паузы. Кроме того I тон совпадает с верхушечным толчком или пульсовым толчком сонной артерии. Это проверяется пальпацией правой сонной артерии У здорового человека соотношение I и II тонов по громкости в этой точке таково, что I тон громче II, но не более чем в 2 раза. Если звучность I тона более чем в 2 раза превышает громкость II тона, то констатируется усиление I тона (хлопающий I тон) в этой точке. Если соотношение I тона и II тона таково, что громкость I тона равна или слабее звучания II тона, то констатируется ослабление I тона в этой точке. В ряде случаев на верхушке выслушивается ритм, состоящий из 3-х тонов. III тон здорового сердца часто выслушивается у детей, с возрастом он исчезает. У взрослых людей в клинике чаще приходится иметь дело с раздвоением тона или дополнительными тонами, образующими трехчленный ритм сердца (ритм перепела, ритм галопа, раздвоение I тона). Ритм перепела ("спать пора") обусловлен появлением дополнительного тона в диастолу (тон открытия митрального клапана) и сочетается обычно с хлопающим I тоном. Аускультация сердца во 2-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберьи у правого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание.. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание I и II тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке II тон громче первого. Аускультация в 3-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберьи у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание I и II тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке II тон громче I. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и во 2-й точке аускультации. После окончания выслушивания сердца в 3-й точке производится повторное прослушивание сердца во 2-й и 3-й точках с целью сравнения громкости II тона в этих двух точках. У здоровых людей громкость II тона в этих точках одинакова. В случае преобладания громкости II тона в одной из этих точек (при условии, что в каждой точке II тон громче I, т. е. нет его ослабления) констатируется акцент II тона над аортой или легочной артерией соответственно.Аускультация сердца в 4-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит основание мечевидного отростка и ставит фонендоскоп над правым краем нижней трети грудины дыхание. Как правило, слышна мелодия двух тонов. У здорового человека в этой точке I тон громче IIАускультация сердца в 5-й точке: . Громкость обоих тонов в этой точке у здорового человека примерно одинаковая.