26Диастолическое дрожание

пальпаторно определяемое дрожание грудной клетки в прекордиальной области в фазе диастолы при некоторых пороках сердца, обусловленное турбулентным током крови через пораженные клапаны или аномальные отверстия.

СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДРОЖАНИЕ

ощущается ладонью во время систолы желудочков при стенозе устьев аорты и легочной артерии, открытом боталловом протоке у основания сердца, а также при дефекте и разрыве межжелудочковои перегородки на грудине на уровне четвертого ребра. 

27недостаточность митрального клапана функциональ­ную (относительную) и органическую.

При функциональной митральной недостаточности неполное за­мыкание митрального отверстия может явиться следствием:

1) расширения полости левого желудочка ("митрализация") при заболеваниях миокарда, ведущих к гемодинамической перегрузке этого отдела сердца;

2) изменения тонуса папиллярных мышц и ускорения кровотока при вегетативных дистониях.

Органическая митральная недостаточность - это следствие анатомического поражения самого клапана или сухожильных нитей, удерживающих клапан.

Этиология.  ревматизм, значительно реже - атеросклероз и затяжной септический эндокардит. Патогенез и изменения гемодинамики. Неполное смыкание створок митрального клапана обусловливает обратный ток крови из же­лудочка в предсердие во время систолы желудочков. Величина обрат­ного тока крови (регургитация) определяет тяжесть митральной недо­статочности.

Вследствие обратного заброса крови в левое предсердие в нем накапливается большее, чем в норме, количество крови. Избыточное количество крови, слагающееся из регургитационного и нормально поступающего из малого круга в левое предсердие, растягивает его стенки и вызывает гипертрофию.

При ослаблении левого предсердия под влиянием мощных толч­ков регургитационной волны предсердие теряет свой тонус и дилатируется. Давление в полости левого предсердия повышается и далее ретроградно передается на легочные вены. Возникает пассивная (ве­нозная) легочная гипертензия, при которой значительного подъема давления в легочной артерии не наступает и соответственно не дос­тигает высоких степеней гипертрофия и дилатация правого желудоч­ка, а так как в левый желудочек кровь поступает в большем объеме, то он тоже вначале гипертрофируется, а затем и дилатируется. В тер­минальной стадии вследствие ослабления сократительной функции левого желудочка, увеличения застойных явлений в малом круге кро­вообращения наступает декомпенсация и правого желудочка с разви­тием застойных явлений в большом круге кровообращения.

Клиническая картинаВнача­ле одышка и сердцебиение возникают при физической нагрузке, а при нарастании застойных явлений в малом круге появляется одышка в покое и могут быть приступы сердечной астмы.

У некоторых больных с легочной гипертензией наблюдается ка­шель, сухой или с отделением небольшого количества мокроты, часто с примесью крови. При развитии правожелудочковой недостаточнос­ти появляются отеки и боли в правом подреберье вследствие увеличе­ния печени и растяжения ее капсулы. Нередко возникают ноющие, колющие, давящие боли в области сердца без четкой связи с физи­ческой нагрузкой. У больных с большой регургитацией наблюдается акроцианозУ больных с выраженной гипертрофией и дилатацией левого желудочка наблюдается слева от грудины "сердечный горб", усиленный и разлитой верхушечный толчок, локализующийся в пятом межреберье кнаружи от среднеключичной линии, и увеличение относитель­ной тупости сердца влево, а также увеличение границ сердца вверх за счет гипертрофированного и дилатированного левого предсердия (его ушка). Увеличение относительной тупости вправо вследствие дилатации правого предсердия наблюдается обычно в терминальной стадии тотальной сердечной недостаточности.

аускультация сердца. первый тон ослаблен или полностью отсутствует, так как отсутствует "период замкнутых клапанов".

С развитием застойных явлений в малом круге возникает акцент

II тона над легочной артерией. Часто там же выслушивается расщеп­ление II тона вследствие того, что период изгнания увеличенного ко­личества крови из левого желудочка становится более продолжитель­ным и аортальный компонент II тона запаздывает.

Часто у верхушки сердца выслушивается III тон. Как известно, III тон в норме может появляться у людей молодого возраста и у де­тей. Этот тон обусловлен колебаниями стенок левого желудочка при поступлении в него крови из предсердий. При митральной недостаточности появлению III тона способствует увеличенное количество крови, поступающее из левого предсердия.

Наиболее характерным аускультативным симптомом митральной недостаточности является систолический шум. Этот шум возникает при прохождении обратной волны крови (волны регургитации) из ле­вого желудочка в левое предсердие через относительно узкое отвер­стие между неплотно сомкнутыми створками митрального Чем громче и продолжительней систо­лический шум, тем тяжелее митральная недостаточность. Рентгенологическое исследование. В передне-задней проекции на­блюдается закругление 4-й дуги на левом контуре сердца вследствие дилатации и гипертрофии левого желудока.

Изменения со стороны малого круга проявляются симптомами венозно-легочной гипертензии: расширением корней легких с нечет­кими контурами и прослеживаемостью сосудистого рисунка до пери­ферии легочных полей.

ЭКГ- В более выраженных случаях наблюдаются признаки гипертрофии левого предсердия. Обнаруживаются также признаки гипертрофии левого желудочка:

1) в отведениях V_5-6 увеличивается зубец R,

2) в отведениях V_1-2 увеличивается зубец S,

ФКГ с верхушки сердца в выраженных случаях по­рока амплитуда I тона значительно уменьшается. Первый тон может сливаться с систолическим шумом, и тогда более четко он обнаружи­вается на низкочастотном канале.

. Допплерэхокардиография (ДЭхоКГ) выявляет поток регургитации через митральное отверстие, его интенсивность и величина позволя­ют судить о степени митральной недостаточности.

28Стеноз митрального клапанах-часто встречающийся приобретенный по­рок сердца. Он может быть изолированным или сочетается с недоста­точностью митрального клапана и с поражением других клапанов.

Этиология.  ревматизма и обычно формируется в молодом возрасте и чаще у женщин..

На стадии пассивной легочной гипертен­зии появляются жалобы на одышку при физической нагрузке.

кашель, сухой или с отделением небольшого количе­ства слизистой мокроты, нередко с примесью крови.

При высокой легочной гипертензии больные предъявляют жа­лобы на быстро возникающую слабость, повышенную утомляемость и сердцебиение. Значительно реже бывают боли в области сердца но­ющего или колющего характера, без четкой связи с физической на­грузкой. у некоторых типичные приступы стенокардии.

Однако при увеличении степени стеноза и нарастании симпто­мов легочной гипертензии наблюдается типичное facies mitralis; на фоне бледной кожи резко очерченный румянец щек с несколько цианотическим оттенком, цианоз губ и кончика носа. У больных с высо­кой легочной гипертензией при физической нагрузке увеличивается цианоз и появляется сероватое окрашивание кожи ("пепельный" ци­аноз).

При выраженном пороке наблюдается выбухание области сердца ("сердечный горб"),Верхушечный толчок отсутствует, так как левый желудочек от­теснен гипертрофированным правым желудочком.

При перкуссии сердца определяется увеличенная тупость вверх за счет ушка левого предсердия и вправо за счет правого предсердия. Увеличения сердца влево не бывает.

Аускультация Первый тон усилен (хлопающий). Хлопающий I тон выслушивается лишь при отсутствии грубых дефор­маций створок.На верхушке, а иногда в IV межреберье слева от грудины, выслушивается тон открытия митрального клапана ("щелчок открытия")

Рентген в переднезадней проекции наблю­дается сглаживание "талии" сердца, иногда выбухание третьей дуги левого контура сердца за счет увеличения левого предсердия в первой косой или левой боковой проекциях. (ЭКГ). Признаки гипертрофии левого предсердия следующие:

1) появление двухвершинного зубца Р в отведениях I,  По мере увеличения степени гипертрофии левого предсердия возрастает амплитуда зубца Р

Признаки гипертрофии правого желудочка:

1) отклонение электрической оси сердца вправо в сочетании со смещением интервала S-T и изменением зубца Т в отведениях aVF, III (реже II); (ФКГ). На верхушке сердца I тон имеет боль­шую амплитуду колебаний. Как правило, регистрируются различные диастолические шумы (пресистолический, мезо- и протодиастолический).Диастолический (протодиастолический) шум начинатеся сразу после "тона открытия" или через некоторый интервал после этого тона.Эхокардиограмма. Признаками митрального стеноза будут: а) од­нонаправленное диастолическое движение створок митрального кла­пана; б) выраженное снижение скорости раннего диастолического зак­рытия передней митральной створки; в) снижение общей экскурсии движения митрального клапана; г) увеличение размера полости лево­го предсердия.

29 Недостаточность клапанов аорты развивается в результате укорочения, сморщивания аортальных клапанов при ревматизме бактериальном эндокардите, сифилисе, тупой травме грудной клетки, атеросклерозе аорты или вследствие расширения устья аорты (относительная аортальная недостаточность) при артери­альной гипертензии.Гемодинамические наруше­ния при данном пороке обусловлены обратным током крови из аорты в левый желудочек в период его диастолы из-за неполного смыкания клапанов аорты.

. При декомпенсации порока больные отмечают усиленную пульсацию сонных артерий, сердцебиение, а вследствие снижения коронарного и мозгового кровоснабжения - боли стенокардитического характера, головокружение, чувство дурноты, наклонность к обморокам.Одышка возникает только при снижении сократительной функ­ции левого желудочка, вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, часто принимая характер приступов сердечной астмы. При раз­витии правожелудочковой недостаточности появляются отеки на но­гах, тяжесть и боли в правом подреберье.

Внешний вид больных при умеренном клапанном дефекте без особенностей. При выраженной аортальной недостаточности могут быть симптомы, связанные с резким колебанием давления в артери­альной системе и быстрым оттоком крови из мелких артериол: пуль­сация подключичных, плечевых, височных артерий, реже пульсация зрачков, синхронная с пульсацией сонных артерий, сотрясение голо­вы (симптом Мюссе), капиллярный пульс - синхронные с пульсом изменения интенсивности окраски ногтевого ложа и кожи лба (если вызвать гиперемию путем трения).

У больных с резкой гипертрофией и дилатацией левого желудоч­ка верхушечный толчок разлитой, часто опущен в шестое межреберье и смещен влево к среднеподмышечной линии. При пальпации в яремной ямке определяется пульсация дуги аорты, в эпигастрии - пульсация брюшной аорты.

Перкуссией выявляются расширение границы относительной ту­пости сосудистого пучка (вследствие расширения восходящей дуги аорты).

"Прямой" симптом аортальной недостаточности - диастолический шум. Он обусловлен обратной волной крови из аорты в левый желудочек. Возникает сразу после II тона, выслушивается лучше все­го в горизонтальном положении на выходе.

Систолическое давление повы­шается, а диастолическое снижается, амплитуда пульсового давления возрастает. Пульс высокий и скорый, что зависит от быстрого подъема давления в артериальной системе и такого же быстрого его снижения.

РентгенВ периоде компенсации и при небольшом клапанном дефекте размеры сердца не увеличены или от­мечается незначительное увеличение левого желудочка.

У больных с выраженной аортальной недостаточностью сердце значительно увеличено за счет левого желудочка. Талия сердца резко выражена. Тень аорты обычно диффузно расширена,ЭКГ. При нерезко выраженной аортальной недостаточности ЭКГ может оставаться нормальной. В случае выражен­ного порока появляются признаки изменений левого желудочка:

1) увеличивается амплитуда зубцов Rv_5,6 и Sv_1,2 так, что Sv₁ + Rv_5-6 >35 мм;

2) появляются высокие, заостренные зубцы Т в отведениях V_4-6

3) глубокие, но не уширенные зубцы Q в отведениях V_5-6

Фонокардиограмма регистрирует изменения тонов сердца и на­личие шумов. Характерный для порока высокочастотный (500-800 Гц) диастолический шум начинается непосредственно за II тоном и убывает к концу диастолы..ЭхоКГ в ДМ-режиме (двухмерное) позволяет зарегистрировать диастолическое несмыкание аортального клапана, объемную перегруз­ку левого желудочка и гипертрофию его стенок, а допплерЭхоКГ -аномальный диастолический поток в выносящем тракте левого желу­дочка.