Шов сухожилий, расположенных в синовиальных влагалищах

П-образный шов Ланге накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают периферический конец, а затем центральный. На центральном конце шов накладывают поперечно и выводят лигатуру к месту вкола иглы на периферическом конце, где завязывают узел. Швом Ланге хорошо адаптируются концы сухожилий. Однако узел размещается на поверхности сухожилия, что мешает его скольжению.

8-образный шов Кюнео накладывают двумя прямыми иглами, надетыми на концы одной лигатуры. Прошив центральный конец в поперечном направлении на 2 см от среза сухожилия, далее последовательно прокалывают его косо так, что один стежок препятствует разволокнению сухожилия другой иглой. Иглы выкалывают через центр среза центрального конца. Таким же образом прошивают с выколом игл на срезе периферический конец сухожилия. Концы лигатур связывают между собой. Большим преимуществом шва Кюнео является то, что шовный материал и узлы расположены в толще сухожилия и не мешают его скольжению.

При восстановлении целости сухожилий сгибателей пальцев кисти возникают особые трудности. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей заполняют синовиальные влагалища, располагаясь в тесных костно-фиброзных каналах, целость которых после сшивания сухожилий должна быть восстановлена. Стенки костнофиброзного канала и синовиального влагалища ушивают тонким кетгутом.

Нередко при вторичном шве сухожилий сгибателей пальцев на ладонной поверхности удается соединить только одно (глубокого сгибателя) из находящихся в канале сухожилий, а сухожилие поверхностного сгибателя иссекают и используют для замещения дефекта.

Концы сухожилий сгибателей сшивают очень тонким, прочным шелком, капроновыми, лавсановыми лигатурами или тонкой танталовой проволокой. Для того чтобы тонкие лигатуры не расслаивали концы сухожилий, на проксимальный конец сухожилия, обычно ускользающий от места ранения на несколько сантиметров, накладывают временный проволочный шов Беннела. Им проксимальный конец сухожилия подтягивают до полной адаптации концов рассеченного сухожилия. Проволочный шов по Беннелу накладывают на участок сухожилия, не заключенный в синовиальное влагалище, и выводят через кожу, связывая концы этого шва над пуговицей, чтобы проволока не давила на кожу ладони. После сращения сухожилия этот временный шов удаляют. Для удержания хорошо адаптированных концов сухожилия при этом достаточно соединить их до соприкосновения одним узловым швом тонкой капроновой нитью.

Повреждения сухожилий кисти

Шов поврежденных сухожилий один из сложнейших моментов хирургии кисти. Наложением швов на сухожилие устанавливаются не только анатомические взаимоотношения, но и движения, свободное скольжение сухожилий в их влагалищах. В интересах выполнения этой двойной задачи следует оперировать сухожилия и окружающие их влагалища аккуратно и атравматично, чтобы возникало как можно меньше сращений и оптимально восстанавливалась функция.

В результате экспериментальных исследований стало известно, что трансплантированное сухожилие через три недели после операции срастается с окружающими тканями, так как регенерация происходит в первую очередь за счет окружающих тканей, а не через линию анастомоза сухожилий. По ходу сухожилия кровоснабжение восстанавливается только через несколько недель. К этому времени жизнеспособное сухожилие должно получить подвижность. Путем осторожных и регулярных активных движений постепенно, спустя месяцы после операции восстанавливается скользящая способность сухожилий, их подвижность.

На практике установлено, что кисть после операции на сухожилиях должна быть в течение трех недель неподвижной. После этого вплоть до полного восстановления движений применяются активная гимнастика и физиотерапия. Таким образом, необходимость в сотрудничестве между больным и специалистами по лечебной физкультуре и физиотерапии важна в такой же степени, как и действия хирурга, направленные на восстановление анатомической целостности.

Препаровка и сшивание сухожилий имеют ряд особенностей. Сухожилий можно касаться только тупфером, увлажненным раствором Рингера, пинцетом касаются только удаляемой части. Наименее травматичными являются тупые крючки и подъемники. Для работы на сухожилиях, кроме этого, применяются специальные атравматичные инструменты, в частности анатомические пинцеты с широкими концевыми частями, обеспечивающими щадящий захват тканей.

Для наложения шва на сухожилия применяются атравматичные иглы с тонкими синтетическими нитями 4/0—5/0 (EP-I: 1,5—1). Эти швы погружаются в ткани сухожилий, чтобы скользящая поверхность оставалась гладкой. Кетгут для этих целей не подходит, скорее может быть применена импрегнированная шелковая или льняная нить. Наименьшую реакцию тканей вызывает проволочная нить. Хорошие результаты дает применение предложенной Bunnell удаляемой проволочной нити. После заживления сухожилий эти проволочные нити извлекаются и, таким образом, не препятствуют дальнейшей регенерации и образованию скользящей поверхности.

При свежих повреждениях кисти, связанных с чистым и ровным порезом, можно накладывать первичные швы и получать хорошие результаты. В более поздние периоды, когда сухожилия уже окружены и заращены рубцовой тканью, а мышцы в какой-то мере потеряли свою подвижность, восстановление функции сухожилий значительно сложнее. Если спустя определенные сроки после повреждения приходится вмешиваться на сухожилиях, то эту операцию следует производить в специализированном отделении хирургии кисти.

Если повреждение сухожилий мало сказалось на функции кисти, то эти сухожилия не следует сшивать. Хуже результаты и от сшивания нескольких сухожилий, лежащих одно над другим, как, например, поверхностных и глубоких сгибателей пальцев. Поэтому в таких случаях резецируют сухожилия поверхностных сгибателей, чтобы восстановить функцию глубоких сгибателей швом, без сращения с наружными сгибателями. Исключением являются операции у больных детского возраста, когда хорошая регенерация, большая эластичность тканей позволяют сшивать многие сухожилия одно над другим, без опасения, что возникнут их сращения.